内科护理学教案-脑血管疾病护理

第四节脑血管疾病教学目标：1、掌握脑血管疾病的主要护理诊断和护理措施。

2、理解脑血管疾病的主要的危险因素。

3、了解各种脑血管疾病的病因和发病机制。

4、掌握各种脑血管疾病的主要临床特点。

5、理解脑血管疾病的诊治要点和保健措施。

三、脑血管疾病的危险因素和病因：（一）危险因素可干预的：高血压、糖尿病、心脏病、高同型半胱氨酸血症、TIA或脑卒中病史、肥胖、无症状性颈动脉狭窄、酗酒、吸烟、抗凝治疗、脑动脉炎等。

不可干预的：年龄、性别、种族、遗传因素等。

其中高血压是改类脑卒中最重要的独立危险因素。

（二）基本病因1、血管壁病变1）高血压性脑细小动脉硬化2）脑动脉粥样硬化为最常见。

3）血管先天性发育异常和遗传性疾病4）各种感染和非感染性动、静脉炎5）中毒、代谢及全身性疾病导致的血管壁病变2、心脏病：风湿性心脏病、先天性心脏病、细菌性心内膜炎、心房纤颤等3、其他原因：血管内异物如空气、脂肪等（三）促发因素2）血液成分改变及血液流变学异常：如血液粘稠度增高、凝血机制异常。

3）心脏疾病和血流动力学改变：如高血压、低血压、血压的急骤波动、心瓣膜病、心房颤动。

4）其他病因：如空气、脂肪、癌细胞的栓子，脑血管受压、外伤、痉挛等。

5）与急性脑血管疾病的发生及发展有密切关系的危险因素有高年龄、高血压、高血糖、高血脂、肥胖、吸烟、酗酒、不良饮食习惯（如高盐、高动物脂肪、缺钙饮食）及体力活动减少、长期服用含雌激素的避孕药、药物滥用、寒冷的环境气候等。

在众多可干预的危险因素中，高血压、心脏病、糖尿病和短暂性脑缺血发作是脑血管病发病的最重要的四大危险因素。

脑血管病一旦发生，不论何种类型，迄今均缺乏有效的治疗方法，且死亡率和致残率较高，因此，预防非常重要，除了对危险因素进行非药物性干预外，主要的预防性药物有阿司匹林、噻氯匹啶和华法林等。

一、短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack,TIA）是颈动脉系统或椎－基底动脉系统历时短暂但反复发作的供血障碍，导致供血区局限性神经功能缺失症状。

一般每次发作持续数分钟至数小时，24小时内完全恢复。

短暂性脑缺血发作好发于50～70岁，男性多于女性。

其病因与发病机理尚不完全清楚，多数认为与动脉硬化、动脉狭窄、血液成分改变及血流动力学变化等多种因素有关。

治疗上以去除病因、减少和预防复发、保护脑功能为主，对有明确的颈部血管动脉硬化斑块引起明显狭窄或闭塞者可选用手术治疗。

【护理评估】（一）健康史应向病人询问既往有无动脉粥样硬化、高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病及以前类似发作的病史，本次起病的形式及症状持续时间，生活习惯及家族史等。

（二）身体状况短暂性脑缺血发作按其供血障碍区域不同而出现不同的临床表现。

颈内动脉系统的TIA常见症状为病灶对侧单肢无力或不完全性瘫痪，对侧感觉障碍，眼动脉缺血时出现短暂的单眼失明，优势半球缺血时可有失语；椎－基底动脉系统TIA则以眩晕、平衡失调为常见症状，其特征性的症状有跌倒发作、短暂性全面遗忘症、双眼视力障碍发作等。

（三）实验室和其他检查血常规及生化检查有助于病因明确，而CT或MRI检查大多正常，数字减影血管造影（DSA）或彩色经颅多普勒（TCD）可发现血管狭窄、动脉粥样硬化斑。

（四）心理、社会评估多数病人因神经定位症状而产生恐惧心理，部分病人可因反复发作但未产生后遗症而疏忽大意。

【主要护理诊断／问题】1．恐惧与突发神经定位症状而致组织器官功能障碍有关。

2．潜在并发症脑卒中【预期结果/评价】1．病人心理状态稳定，认识并正视疾病。

2．TIA发作次数减少。

【护理措施】1．给予低脂、低胆固醇、低盐饮食，生活规律，忌刺激性及辛辣食物，根据身体情况适当参加体育锻炼。

2．向病人解释疾病知识，帮助病人消除的恐惧心理。

3．在抗凝药物治疗期间，应密切观察有无出血倾向，及时测定出凝血时间及凝血酶原时间，一旦出现情况及时给予相应的处理。

4．应避免各种引起循环血量减少、血液浓缩的因素，如大量呕吐、腹泻、高热、大汗等，以防诱发脑血栓形成。

5．积极治疗原发病，坚持按医嘱服药，不可随意停药或换药，戒烟少饮酒，定期门诊复查。

二、脑梗死脑梗死（cerebral infarction,CI）又称缺血性脑卒中（cerebral ischemic stroke，CIS），是指局部脑组织由于血液供应中断而发生的缺血性坏死或脑软化。

临床最常见的类型为脑血栓形成和脑栓塞（cerebral embolism）。

脑血栓形成（cerebral thrombosis,CT）为脑血管疾病中最常见的一种，常指颅内外供应脑部的动脉血管壁因各种原因而发生狭窄或闭塞，在此基础上形成血栓，引起该血管供血范围内的脑组织梗塞性坏死，出现相应的神经系统症状和体征。

本病最常见的病因是脑动脉硬化，由于其动脉粥样硬化斑导致颈内动脉和椎-基底动脉系统的任何部位管腔狭窄和血栓形成而发病；其次为各种病因所致的脑动脉炎、红细胞增多症、弥漫性血管内凝血的早期等。

该病的治疗以挽救生命、降低病残、预防复发为目的，除应及时进行病因治疗外，常选用阿司匹林、噻氯匹定、低分子右旋糖酐等疏通微循环和抗血小板的聚集；尼莫地平、尼卡地平、盐酸氟桂嗪等钙拮抗剂以降低钙离子向细胞内转移，减轻脑血管痉挛；根据病情适当采用脑保护治疗、抗凝治疗，必要时外科手术治疗。

另外在脑血栓形成的超早期（起病6小时内），可选用尿激酶、链激酶等药物溶栓治疗。

因血管扩张剂可加重脑水肿或使病灶区的血流量降低，故一般不主张使用。

脑栓塞（cerebral embolism）是指各种栓子随血流进入颅内动脉系统使血管腔急性闭塞引起相应供血区脑组缺血坏死及脑功能障碍。

脑栓塞的栓子来源不同，可分为心源性（多见于风湿性心瓣膜病）、非心源性（多为主动脉弓及其发出的大血管的动脉粥样硬化斑块和附着物脱落）、来源不明3大类，其中心源性为最常见的原因，占脑栓塞的60%～75%。

本病的治疗包括脑部病变和原发病的治疗两方面，脑部病变的治疗与脑血栓形成基本相同，但部分心源性栓塞的病人可选用较强的血管扩张剂，如罂粟碱、亚硝酸异戊酯等治疗。

【护理评估】（一）健康史注意询问病人有无动脉粥样硬化、高血压、风心病、冠心病、糖尿病等病史；本次起病的方式、发病时间及有无明显的诱因；病前有无头痛、头晕、肢体麻木、无力等前驱症状；病人的生活习惯及有无本病的家族史。

（二）身体状况1．脑血栓形成好发于中年以后，多见于50~60岁以上的病人。

起病较缓，常在安静或休息状态下发病，部分病人在发作前有前驱症状。

神经系统局灶性表现视脑血管闭塞的部位及梗塞的范围而定，常在发病后10多小时或1～2日内达到高峰，多数病人无意识障碍及生命体征的改变。

颈内动脉闭塞可出现病灶侧单眼一过性黑蒙或病灶侧Horner征，大脑中动脉主干闭塞时出现三偏症状和不同程度的意识障碍，大脑前动脉主干闭塞时可出现对侧中枢性面瘫及偏瘫、尿潴留或尿急、精神障碍等。

依据症状和体征的进展速度可分为完全性卒中（complete stroke）、进展性卒中（progressive stroke）、可逆性缺血性神经功能缺失（reversibe ischemic neurological deficit RIND）三种临床类型。

2．脑栓塞任何年龄均可发病，以青壮年多见。

常在活动中突然发病，起病急骤是本病的主要特征，局限性神经缺失症状多在数秒至数分钟内发展到高峰，为脑血管疾病中起病最快的一种。

常见的脑部症状为局限性抽搐、偏盲、偏瘫、失语等，意识障碍较轻，个别病人在发病后数天内呈进行性加重，多因栓塞反复发生或继发出血所致。

大多数病人有栓子来源的原发疾病，部分病人有其他部位血管栓塞的表现。

（三）实验室和其他检查1．脑脊液脑脊液检查多正常，大面积梗死时压力可增高。

2．血液脑血栓形成病人血液流变学检查，可发现血粘度及血小板聚集性增高。

3．超声彩色多普勒超声检查（TCD）可发现颈动脉及颈内动脉的狭窄、动脉粥样硬化斑或血栓形成；超声心动图检查可发现心腔内附壁血栓，有助于证实心源性栓子的存在。

4．CT和MRI脑CT扫描在24～48小时后可见低密度梗死灶；MRI可在数小时内检出脑梗死病灶。

（四）心理、社会评估因突然出现感觉与运动障碍、生活质量下降以及担忧今后生活能否自理，病人常表现为情绪不稳、自卑、甚至悲哀、恐惧等。

【主要护理诊断／问题】1．躯体移动障碍与脑血管闭塞，脑组织缺血、缺氧使锥体束受损导致肢体瘫痪有关。

2．自理能力缺陷综合征与脑血管闭塞所致一侧肢体瘫痪，肢体活动能力丧失有关。

3．语言沟通障碍与病变累及大脑优势半球，语言中枢受损有关。

4．有废用综合征的危险与肢体瘫痪及未能及时进行肢体康复锻炼有关。

【预期结果/评价】1．病人学会摆放瘫痪肢体的位置，保持身体平衡，躯体活动能力增强。

2．生活自理能力逐步提高或恢复原来日常生活自理水平。

3．能用简短文字或其他方式有效地表达基本需要，保持沟通能力。

4．坚持进行肢体功能锻炼，无并发症的发生。

【护理措施】（一）防止脑部血流量减少急性期病人绝对卧床休息，取平卧位，避免搬动，以使有较多血液供给脑组织。

头部禁用冰袋或冷敷，以免血管收缩，血流缓慢而使脑血流量减少。

及时测量以发现血压的变化，若血压过高或过低应及时通知医师并配合处理。

（二）饮食护理低盐低脂饮食，如有吞咽困难、呛咳者，可予糊状流质或半流质小口慢慢喂食，必要时给予鼻饲。

（三）心理护理为病人创造安静、舒适的环境，给予精神上的安慰和支持。

加强与病人交流，尤其对失语病人，应鼓励并指导病人用非语言方式来表达自己的需求及情感。

指导家庭成员积极参与病人的康复训练，鼓励或组织病友之间康复训练的经验交流，帮助病人树立恢复生活自理的信心，积极配合治疗。

（四）用药护理遵医嘱用药，并注意药物的副作用。

如静滴扩血管药物时，滴速宜慢，并随时观察血压的变化，根据血压情况调整滴速；低分子右旋糖酐应用时，可出现发热、荨麻疹等过敏反应，应注意观察，必要时须做过敏试验；如服用阿司匹林后出现黑便，使用抗凝剂和溶栓剂期间，有全身皮肤粘膜出血时，应立即报告医生处理。

（五）康复训练1．告知病人康复训练应在病情稳定、心功能良好、无出血倾向时及早进行，给病人及家属讲解早期活动的必要性及重要性，并指导功能训练。

2．训练时不可操之过急，要循序渐进，活动量应由小渐大、时间由短到长、被动与主动运动、床上与床下运动相结合，语言训练与肢体锻练相结合。

3．教会病人及家属保持关节功能位置：上肢，手关节保持轻微背屈，手中可握一手帕，肘关节微屈曲，上臂高于肩部水平，避免关节内收、下垂，可采用夹板或三角巾托起；下肢，足底垫起，使足背与小腿呈90°角，防止足下垂；预防膝关节伸展性挛缩，将膝关节下放一小枕垫起，使腿微屈，外侧放枕头垫好，以防止下肢外旋。