特殊申请表
特殊门诊慢病申请表
户主姓名 患者姓名 合疗证号 患病名称 家庭住址 本人申请
镇新型农村合作医疗特殊门诊慢病申请表
序号 家庭人数 性别 身份证号 联系电话 参合人数 年 龄
患者（或家属）签字： 年 月 村委会意见： 乡镇领导意见：
日
签字（盖章）： 年 月 日 合疗科意见： 户 口 所 在 地 卫 主管院长意见： 生 院 审 核 县 合 疗 办 审 核 意 见 业务股意见：
签字（盖章）： 年 月 日
签字（盖章）： 年 月 日
签字（盖章）： 年 月 日 主任或分管领导意见：
签字（盖章）： 签字（盖章）： 年 月 日 年 月 日 说明：1、每年度6月30日前申请，第四季度12月10日之前报销，逾期不予受理。 2、患者需提供资料：合疗本、户口本、身份证、一卡（折）通（原件与复印件），申 请慢病病种的诊断证明，门诊病历，县二级以上协议医院支持诊断的相关检查资料或住院病历 复印件，2寸照片两张。 3、报销时需持协议医院年度内门诊两联票据及门诊处方。
特殊疾病办证申请表
性别
年龄
一
寸
免
冠
照
片
社保卡号
身份证号பைடு நூலகம்
申报特殊
疾病病种
家庭住址
联系电话
申报特殊疾病检查医院
本人选定就医医院
病
情
介
绍
申报人（或家属）签字：
年月日
鉴定
医院
意见
专家签名：
鉴定医院盖章
年月日
社会
保险
经办
机构
意见
签名（章）：
年月日
备注：1、体检医院只能选择一所区县内指定具有特殊疾病资格的医疗机构；
2、就诊医院可选择医保定点一级和二级医疗机构各一所。
姓名
性别
年龄
社保卡号
人员类别
病史简介
诊断部门意见
医疗机构医疗保险工作部门意见
年月日
重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病诊断证明书
注：1、此表由基本医疗保险市级统筹特殊疾病诊断机构相应专科副主任以上的医师填写。
2、“病史简介”应简要记录病史、病状、体征、及辅助检查结果。
重庆市城乡居民合作医疗保险特殊疾病申请表
特殊医疗补助申请表
特殊医疗补助申请表申请人信息：
姓名：
性别：
出生日期：
身份证号码：
家庭住址：
联系电话：
医疗补助分类（请在下面选项前打"√"）：
□ 慢性疾病治疗费用补助
□ 重大疾病治疗费用补助
□ 特殊手术费用补助
□ 生育费用补助
□ 其他（请注明具体原因）：
疾病/手术信息：
疾病/手术名称：
就诊医院名称：
医疗费用总额：
已支付费用总额：
家庭经济状况：
家庭总收入：
家庭人口数：
家庭人均月收入：
家庭困难程度（请在下面选项前打"√"）：□ 低保户
□ 五保户
□ 特困人员
□ 一般贫困户
□其他（请注明具体情况）：
其他材料：
请提供以下材料（请在下面选项前打"√"）：□ 身份证复印件
□ 医疗费用发票复印件
□ 就诊医院诊断证明复印件
□ 家庭收入证明（如工资条、银行流水等）□ 其他（请注明具体材料名称）：
申请人签名：
日期：。
特殊病门诊申请表
合肥市基本医疗保险特殊病种门诊申请表1、参保人员所患疾病应是下列所含病种，方可提出申请：（1）冠心病（8）肾移植手术后（15）癫痫（22）前列腺癌（内分泌治疗）（2）精神病（9）类风湿关节炎（16）膀胱肿瘤（灌注治疗）（23）再生障碍性贫血（3）高血压三期（10）系统性红斑狼疮（17）甲状腺功能亢进（24）冠脉支架植入术后（仅限职工）（4）肝硬化（11）帕金森综合症（18）丙型肝炎（25）（5）糖尿病（12）乳腺癌（内分泌治疗）（19）慢性肾功能不全（26）慢性乙型肝炎（6）肾透析13）肝豆状核变性（20）肝移植术后（27）血友病（仅限居民）（7）恶性肿瘤（14）慢性心力衰竭（21）造血干细胞移植术后（28）小儿脑瘫（仅限居民）2、此表由本人填写并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告，报市医保中心特殊病管理科。
合肥市基本医疗保险申请特殊病种门诊办理程序1、参保人员患我市医保政策规定门诊特殊病的，可提出办理特殊病门诊申请。
2、参保人员申请须填写《合肥市基本医疗保险特殊病种门诊申请表》（申请表可以从市人力资源和社会保障局网站下载，网址），并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告和一张一寸彩照，报送合肥市医保中心特殊病管理科。
地址：庐江路与金寨路交叉口合肥市人力资源和社会保障局（老局）三楼，电话：6。
3、合肥市医保中心定期组织（每3 个月组织一次）市医疗保险专家咨询委员会鉴定专家，按照《合肥市基本医疗保险门诊特殊病准入标准》对参保人员报送的申请材料进行鉴定。
鉴定专家从专家库中随机抽取，组成鉴定专家组。
4、专家组成员现场鉴定，形成专家组鉴定意见，并签字确认。
经鉴定符合特殊病准入标准的，由合肥市医保中心特殊病管理科办理《特殊病门诊医疗卡》；经鉴定不符合特殊病准入标准的，申报材料退还本人。
5、在鉴定过程中如专家组认为需要进一步进行医学检查的，申请人应到专家组指定医院指定专家门诊进行检查，并将有关检查结果尽快提交合肥市医保中心特殊病管理科。
特殊困难补助申请表
二级学院： 专业： 班级：
本人情况
姓 名
性别
出生年月
照片
民 族
政治面貌
学 号
是否建档立
卡学生
联系电话
身份证号码
家长联系电话
已获资助情况
家庭住址
申请事由：
本人保证以上内容真实无误，并予以认可。如有虚假，自愿接受处罚
申请人（签字）：
年 月 日
二级学院意见
辅导员签Байду номын сангаас：
年 月 日
学生
资助
中心
意见
负责人签字：
（加盖公章）
年 月 日
二级学院负责人签字：
（加盖公章）
年 月 日
学生工作部审核意见
负责人签字：
（加盖公章）
年 月 日
分管院领导审批
负责人签字：
年 月 日
说明：1.申请人必须如实填写相关信息，并提供相应的佐证材料；
2.二级学院必须严格审核学生的基本信息和申请资格。
深圳市残疾人特殊困难救助申请表范本
本年度领取特殊
困难救助金情况
已申请项目
已领
次数
累计金额
（元）
本次申请补助类别及金额
护理补助
重度残疾□
一户多残□
老残一体□
元
生活补助
低保□
低保边缘□
元
学杂费补助
大专□
本科□
研究生□
自学考试□
元
住房补助
元
临时补助
元
申请补助相关材料
街道办
审核意见
（盖公章）
年月日
区民政局
审核意见
（涉及残疾军人申请）
深圳市残疾人特殊困难救助申请表
年月日
姓名
性别
出生年月
文化程度
残疾类别
残疾
等级
重度残疾
是□
残疾人证（残疾军人证）号码
否 □
户籍地址
身份证号码
详细住址
联系电话
家
庭
成
员
状
况
称谓
姓名
工作单位或住址
联系电话
残疾
残疾等级
是□ 否□
是□ 否□
是பைடு நூலகம் 否□
是□ 否□
是□ 否□
低保家庭
是□否 □
低保证号码
低保边缘家庭
是□ 否 □
（盖公章）
年月日
区残联核定意见
（盖公章）
年月日
本次救助金
核定金额（元）
备注：
说明：1、请申请人根据申请时实际状况，在申请表各栏对应□内划“√”。
2、残疾类别包括肢体、视力、听力、言语、精神、智力、多重和军残等。
特殊婚姻补贴金申请表
特殊婚姻补贴金申请表个人信息：
姓名：
性别：
出生日期：
婚姻状况：
联系地址：
联系电话：
配偶信息：
姓名：
性别：
出生日期：
婚姻状况：
联系地址：
联系电话：
家庭成员信息：
（请依次填写配偶以外的家庭成员信息）
姓名：
性别：
出生日期：
与申请人关系：
是否独居老人：
特殊情况说明：
请简要描述您申请特殊婚姻补贴金的原因，包括但不限于以下特殊情况：
1. 丧偶：
2. 单亲家庭：
3. 异地结婚：
4. 残疾婚姻：
5. 跨国婚姻：
6. 军人婚姻：
7. 其他特殊情况（请具体描述）：
财务状况：
请提供申请人及配偶的收入情况，包括但不限于以下信息：
1. 申请人及配偶的职业：
2. 申请人及配偶的月收入：
3. 申请人及配偶的固定支出（如房贷、车贷等）：
4. 申请人及配偶的其他负债情况：
5. 申请人及配偶的储蓄：
6. 申请人及配偶的社保、医保等保险情况：
申请补贴金额：
请填写您期望的特殊婚姻补贴金金额（注：须符合相关规定）：申请人签名：
日期：
配偶签名：
日期：。
特殊考勤申请表
申请时间 月 分管领导意见:
日
时止
签字:
日期:
签字:
日期:
部门 职务 表格适用范围: 1﹑因工作需要无法准时打卡。 2﹑因打卡机故障无法准时打卡。 3、经领导批准的其他特殊原因未打卡。 申请理由: 姓名
申请时间: 部门领导意见:
年
月
日
时至 年 月 分管领导意见:
日
时止
签字:
日期:
签字:
日期:
特殊考勤申请表
部门 职务 表格适用范围: 1﹑因工作需要无法准时打卡。 2﹑因打卡机故障无法准时打卡。 3、经领导批准的其他特殊原因未打卡。 申请理由: 姓名
年月日时至年月日时止特殊考勤申请表签字
特殊考勤申请表
部门 职务 表格适用范围: 1﹑因工作需要无法准时打卡。 2﹑因打卡机故障无法准时打卡。 3、经领导批准的其他特殊原因未打卡。 申请理由: 姓名
申请时间: 部门领导意见:
年
月
日
时至 年 月 分管领导意见:
日
时止
签字:
日期:
签字:
日期:
特殊考勤申请表