运行病历高质量检查实用标准

附件3：2017年德江县民族中医院运行病历质量检查标准

说明： 1、病历质量缺陷判定标准共10个部分100项容，18个核心否决项，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。

2、总分》98分，不扣款，总扣分＞30分或有三项以上为否决的，死亡病人病历无死亡记录，因病历记载有误而导致严重医疗差错，上述情况为丙级病历。

3、每一个否决按5分计算，各项标准分扣完为止，不进行倒扣分。

4、每扣1分按50元罚款，按所扣分值累加进行罚款，丙级病历罚款2000元/次,并扣科主任科室病历扣款的20%；。

5、不合格处方、不合格辅助检查申请单按100元/罚款。

6、麻醉文书参照《麻醉记录单书写规》，书写不合格、漏填写者0.5分/项。

7、留观病历参照运行病历检查标准，但有以下特别说明的地方：

1）、留观后及时与患者（或家属）进行医患沟通并记录，之后根据病情若有必要则再向患者及家属交代相关事项并记录他们的意愿。

2）、病人留观后2小时至少应有一次以上经治疗后观察到的病情变化情况记录，继后每日必有一次病程记录，危重、疑难病人随时记录。

3）、疑难危重病例应有上级医师查房记录。

4）、所有病人于留观次日均应有上级医师或科主任查房记录，可以不要中医容。 5)、患者结束留观时必须记录当时症状、体征、要有注意事项交代及写出医嘱等。