公共卫生指导员责任团队工作基层反馈意见表
结核病患者健康管理服务项目实施基本公共卫生及附表推介单反馈记录单随访记录表工作督导登记表考核提纲指标
附件1肺结核可疑症状者或疑似肺结核患者推介单医生1份。
附件2基层医疗卫生机构医师追踪通知及反馈记录单信息一致。
附件3肺结核患者第一次入户随访记录表患者姓名：编号□□□-□□□□□乡镇医生签名：村医签名：患者或家属签名：附件4肺结核患者随访服务记录表附件5村级结核病防治工作督导意见反馈单注：此表一式两份，一份村级卫生室留存，一份乡镇级卫生院留存。
附件6结核病患者交通营养补助发放登记表患者姓名：性别：年龄：电话号码：户籍地址：登记号：居民身份号：始治日期：诊断：符合条件：□耐多药肺结核□贫困肺结核患者附件7基本公共卫生项目结核病防治工作督导考核提纲（供县级督导考核乡镇用）卫生院（卫生服务站）考核期间：年月至月考核日期：年月日考核人员：总得分：实得经费额度：元。
一、疑似病人推介转诊工作本期病人推介指标完成率%，得分；检出活动性病人比例/ ，得分。
二、患者追踪工作三、患者管理注：*指本期结束治疗患者名单。
（1）本期上级通知应管理患者数，实际管理患者数,患者管理率：%。
（2）本期结束治疗患者数，漏服率小于5%患者数，规则服药率：%。
（3）本期结束治疗患者数，判定及时随访患者数，随访及时率：%。
四、健康教育工作本期共抽查群众名，正确条目总数是，群众核心知识知晓率%。
五、督导培训六、患者关怀注：患者类型指普通患者或耐药患者。
七、档案管理是否完整保存病人推荐转诊、大疫情报告疑似病人或中断治疗病人追踪、病人健康管理、健康教育宣传、定期督导等工作档案，档案资料真实、完整，分类清楚。
八、其他工作卫生院领导重视结核病防治工作，各项工作落实到位。
工作总体评价：基本公共卫生项目结核病防治工作督导考核提纲（供县、乡级督导考核村卫生室用）乡镇村村医姓名：考核期间：年月至月考核人员：考核日期：年月日得分：应得经费元一、疑似病人推介转诊工作注：*诊断结果填写“排除”“涂阳”或“涂阴”。
本期应推介可疑者数人，实际推介数人，推介指标完成率。
基本公共卫生服务项目组织管理督导表
被督导单 位
内容
标准
督导记录
工作部署和调度 （6分）
查看会议纪要或记录 是 否 有局班子或党组研究基本
局班子或党组研究基本公共卫生服务事项 得3分，制定的工作方案或通知完全涵盖原 12项所有工作内容得0.5分， 目标任务数 与州级工作通知内容一致得0.5分，进行了 责任分解的0.5分， 定期调度项目进展得 1.5分，
题和困难 是 否 得到解决。
资金管理和预算 （4分）
资金管理办法基于（黔财社〔2020〕157号 制定或转发得1分； 与财政局联合下发的1 分；预算了2021年度基本公共卫生服务项 目经费得1分，预算县级补助经费 足额得1 分。
资金管理办法 是（制定 转发） ；是 否 与财政局 联合下发；是 否 预算了2021年度基本公共卫生服务项 目经费，预算县级补助经费 是 否 足额。
患者纳入管理情况得1分，抽查上转患者服 况，是 否 抽查上转患者服务情况。
务情况得1分。
所负责项目年度工作计划目标任务与县卫 所负责项目年度工作目标任务 是 否 与县卫生健康局一
妇幼保健 院（4 分）
部门协作（4分）
生健康局一致的1分；定期向县卫生健康局 反馈项目进展情况得1分，所负责项目存在 问题明确整改责任人得0.5分，按时限全部
所负责项目年度工作目标任务 是 否 与县卫生健康局一 致；是（频率： ） 否 向县卫生健康局反馈项目进展 情况；所负责项目存在问题 是 否 明确整改责任人， 存在问题按时限开展整改： 全部整改 部分整改 尚未
整改得1分， 部分整改得0.5分；抽查下转 整改；是 否 抽查下转高血压、糖尿病患者纳入管理情
分，明确整改时限得1分， 按时限全部整 明确整改时限， 按时限开展整改： 全部整改 部分整改
《基本公共卫生服务督导检查反馈表》
《基本公共卫生服务督导检查反馈表》社区卫生服务中心（站）督导时间：年月日督导项目：存在主要问题：整改意见：社区卫生服务中心（站）负责人：督导人员：注。
本反馈表一式三份，专业公卫机构和社区卫生服务机构各一份，由专业公卫机构督导结束后交市卫计委基妇科一份。
第二篇：基本公共卫生服务督导检查反馈表基本公共卫生服务督导检查反馈行政村督导时间：年月日存在主要问题0整改意见：0卫生所负责人：督导人员：第三篇：基本公共卫生服务督导记录表基本公共卫生服务督导记录表督导组织单位：玉龙纳西族自治县黎明傈僳族乡卫生院督导时间：年月日督导地点：村卫生室督导内容：1.35岁以上高血压患者管理及随访情况。
2.35岁以上糖尿病患者筛查、管理及随访情况。
3.65岁以上老年人建档及更新情况。
4.居民健康档案资料管理及相关报表填报情况督导结果：督导意见：督导人员签字：督导人员签字：玉龙纳西族自治县黎明傈僳族乡卫生院第四篇：基本公共卫生服务项目日常督导检查制度观音堂卫生院基本公共卫生服务项目日常督导检查制度为进一步深化医药卫生体制改革，加强对全乡基本公共卫生服务项目的管理，保证基本公共卫生服务的公平性及可及性，推动全乡基本公共卫生服务均等化，根据《国家基本公共卫生服务规范》，制定本监督检查方案。
一、监督检查的目的逐步建立全乡基本公共卫生工作监督检查制度，指导和督促相关科室、社区卫生室认真履行公共卫生服务职能，规范基本公共卫生服务行为，提高服务质量，保障居民获得基本公共卫生服务，促进基本公共卫生服务逐步均等化。
同时将监督检查结果作为核拨基本公共卫生服务补助经费的依据，充分发挥资金使用效益。
二、监督检查原则㈠、坚持科学、合理、有效。
根据基本公共卫生服务的有关要求科学合理制定了本辖区监督检查实施细则，有效地开展监督检查工作。
㈡、坚持客观、真实、公平、公正。
公开监督检查程序、内容、标准，监督检查过程要坚持实事求是，监督检查结果要客观反映出基本公共卫生服务落实的真实情况。
公共卫生服务项目督导工作记录表
公共卫生服务项目督导工作记录表
督导日期：XXXX年XX月XX日
一、基本信息
项目名称：公共卫生服务项目
督导地点：XX社区卫生服务中心
被督导单位：XX社区卫生服务中心
督导人员：XXX、XXX、XXX
二、督导内容
服务质量：对公共卫生服务项目的服务质量进行了评估，包括预防接种、健康教育、慢性病管理等。
人员配备：检查了工作人员的资质和数量，确保符合项目要求。
物资储备：核实了必要的药品、器材等物资储备情况。
工作流程：查看了服务流程和操作规范，确保服务质量和安全。
记录管理：对服务记录、台账等进行了检查，确保记录真实、完整。
三、问题与建议
部分预防接种操作不规范，需加强培训。
部分健康教育资料内容陈旧，需及时更新。
慢性病管理档案不完整，需进一步完善。
四、结论与建议
本次督导发现XX社区卫生服务中心在公共卫生服务项目方面存在一些不足，建议加强培训、更新资料、完善档案，提高服务质量。
同时，建议定期开展督导检查，确保项目顺利实施。
五、签字确认
被督导单位负责人（签字）：XXX（盖章）
督导人员（签字）：XXX、XXX、XXX（盖章）
以上为公共卫生服务项目督导工作记录表的大致内容，具体内容根据实际情况进行填写。
乡镇卫生院公共卫生督导表（共5篇）
乡镇卫生院公共卫生督导表（共5篇）第一篇：乡镇卫生院公共卫生督导表姚庄回族乡卫生院公共卫生督导表督导单位督导时间督导人员被督导单位负责人签字督导项目：本次督导工作完成情况：本次督导存在的问题：督导单位意见：第二篇：表3乡镇卫生院督导表表3乡镇卫生院督导表被督导单位名称：一、组织管理1.消除疟疾工作技术领导小组：（有□无□）人，组长职务2.专人负责消除疟疾工作：（有□无□）人，所属科室3.制定本单位消除疟疾相关文件和方案：有□（）无□。
4.接受外来消除疟疾相关文件和方案（省□市□县□）：有□（）无□。
二、培训1.接受人员专项培训情况：（接受过□未接受过□）；培训级别（省□市□县□）；培训日期：年月日；培训人数：医生人，检验人，其它人员人；培训资料：有□（）无□。
2.组织本单位相关科室人员专项培训情况：（开展□未开展□）；培训日期：年月日；培训人数：医生人，检验人，其它人员人，涉及科室：；培训资料：有□（）无□。
三、督导与检查是否接受过外来人员技术指导或督导检查：（接受过□未接受过□）；级别（省□市□）；最近一次日期：年月日；相关材料：有□（）无□。
五、宣传今年是否开展了疟疾防治知识和相关政策宣传？是□否□宣传场所：单位、公共场所、其它：；相关材料：有□（宣传品、影像材料等）无□六、存在主要问题及整改建议（可另附页）督导员签字：督导日期：年月日第三篇：乡镇卫生院公共卫生年末工作汇报XX乡卫生院2011年公共卫生工作汇报各位领导、同志们：上午好，首先，我代表XX卫生院对财政局卫生局领导不辞辛苦来我院指导工作，表示热烈欢迎！现在，我就辛义乡卫生院一年来的公共卫生工作汇报如下：一、基本概况XX位于县城东南15公里处，辛义乡政府所在地，所辖12个村，总人口数18659人，全乡共有集体办卫生室14个，个体诊所4个，共有乡村医生39名，卫生院现有在职职工26名，其中公共卫生人员8名。
二、公共卫生组织机构建设辛义乡卫生院在上级有关部门的大力支持下，根据省市县公共卫生服务要求，成立了由副乡长崔丽英任组长的公卫领导小组，各相关部门参与。
督办任务落实情况反馈表5
后及时清理；2、一名医务人员工作期间未佩戴胸卡，通知后及时佩戴。
超声科：一名医务人员工作期间未佩戴胸卡，通知后及时佩戴。
收费室：一名医务人员工作期间未佩戴胸卡，通知后及时佩戴。
产 房：信息公布未及时更新，通知后及时更新。
药 房：药柜顶部随意摆放杂物，通知后及时清理。
住院部大厅一楼卫生间有烟头，通知后来自时清理。督办任务落实情况反馈表
科 室
院 办
主 任
**
任务名称
行为规范质量与卫生管理评价
日 期
2024.11.10
任务完成情况：
产一科：1、一名医务人员工作期间未佩戴胸卡，通知后
及时佩戴；2、医生办公室墙面无序悬挂医疗文书，办公桌面物品摆放凌乱；3、公共卫生间便池有烟头存在，通知后及时清理。
产二科：1、医生办公室资料柜顶部随意摆放杂物，通知
卫生督导工作表格
基本公共卫生服务项目督导工作记录表督导时间：202X年月日督导组人员签字：被督导单位负责人签字：_____年季度基本公共卫生服务项目工作督导表被督导单位：年月日督导人员：一、基本情形1、是否肯定相干科室与人员（见文件）（是□否□）2、是否制定了相应的项目实行方案、计划（是□否□）3、是否召开了项目培训、工作会议（培训教材、签到、会议记录）（是□否□）4、月报表是否上报、是否齐全（是□否□）二、项目督导内容1、当年是否印制、发放相干健康教育资料（是□否□），共发放份；是否设有永久性宣传栏（是否）面积 m2，，是否展开了公众健康咨询活动（是□否□），展开次；是否举行健康教育讲座（是□否□），展开次；健康教育工作资料是否完全（包括文字、图像、影音文件等），（是□否□）；是否配备有相干健康影音设备（是□否□）2、当年已纳入项目管理高血压病人人，已接受体检人，健康随访人次。
健康检查表格是否填写完全（是□否□）（随机抽取10份查看）3、当年已纳入项目管理糖尿病病人人，已接受体检人，健康随访人次。
健康检查表格是否填写完全（是□否□）（随机抽取10份查看）4、是否召开过沾染病防治知识技能的培训（是□否□）（查会议记录、图片），5、全年累计上报沾染病例，有无漏报、迟报现象（是□否□）6、当年辖区内诞生儿童名，实际建卡名，活动儿童建卡名，扩大免疫计划疫苗累计接种针次；儿童预防接种信息化系统是否正常运行（是□否□），儿童接种信息资料是否录入完全（是□否□）；7、当年辖区内已纳入项目管理重性精神病病人人，已接受体检人，健康随访人次。
健康检查表格是否填写完全（是□否□）（随机抽取10份查看）被督导单位负责人签字：年月日年季度基本公共卫生服务项目工作督导表（服务机构）（健康教育）被督导单位：年月日1、是否有专兼职健康教育人员（查文件）（是□否□）；2、是否制定有健康教育工作计划（是□否□）。
3、当年发放健康教育资料有种，总计份。
基本公共卫生服务工作督导表完整
基本公共卫生服务工作督导表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）**镇卫生院基本公共卫生服务工作督导表被督导单位：卫生所督导时间：被督导人签字：督导人员签字：督导日期：督导单位：**镇卫生院高血压患者健康管理真实性和血压控制情况核查表1.被考核的样本机构共随机抽查5 名被管理的高血压患者，原则上不超过2份高血压和糖尿病双患患者。
核查真实性，并现场测量患者血压。
2.被访谈者核实姓名后，依据底册填写档案编号，按照核查表要求进行面对面访谈和现场测量，并如实记录。
根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。
3.返回被考核机构后，调阅访谈人员的档案，根据2021年档案记录和核查表访谈记录进行比对，核查档案真实性，填写完整核查表。
问卷序号：（）考核人（签字）：考核时间：年月日高血压患者健康管理规范性核查表双患患者，核查规范性。
2.根据 2021年档案记录，核查其档案填写是否符合 2021 年国家规范要求。
3. 根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。
问卷序号：（）考核人（签字）：考核时间：年月日考核单位负责人：2型糖尿病患者真实性与血糖控制情况核查表双患患者，核查真实性，并现场测量患者血糖。
2.被访谈者核实姓名后，依据底册填写档案编号，按照核查表要求进行面对面访谈和现场测量，并如实记录。
根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。
3.返回被考核机构后，调阅访谈人员的档案，根据 2021年档案记录和核查表访谈记录进行比对，核查档案真实性，填写完整核查表。
问卷序号：（）考核人（签字）：考核时间：年月日2 型糖尿病患者健康管理规范性核查表1. 被考核的样本机构随机抽查 10 名被管理的糖尿病患者，原则上不超过 2 份高血压和糖尿病双患患者，核查规范性。
2. 根据 2021年档案记录，核查其档案填写是否符合 2021 年国家规范要求。
201年公共卫生考核情况反馈
2014年第二季度基本和重大公共卫生服务项目督导考核结果反馈宝丰镇韩溪河：为全面掌握我镇基本和重大公共卫生服务项目任务完成情况，查找工作中存在的问题和不足，总结推广先进工作经验，2013年6月4日，经对你村基本和重大公共卫生服务项目工作督导考核，现将情况反馈如下：一、工作进展（一）基本公共卫生服务项目1、居民健康档案：全村常住人口2701 人，2013年新建电子居民健康档案 15 份，累计建档数 2878 份，累计建档率 106.5 %，抽查合格率 80 %、使用率 0.6 %；当年建体检表 148 人；累计完成重点人群随访服务 794 人，当年共完成重点人群随访服务 1177 人次。
2、健康教育：村共设置宣传专栏 1个，更新3 次，村级知识讲座2次。
现场走访调查居民10 人，应回答健康知识问题10人次，正确回答9人次，知晓率90%，应正确回答健康行为问题10人次，正确回答9人次，行为形成率90%。
3、免疫规划：1～5月共出生43 人，应接种 250 人次，实接种231 人次，接种率92.4 %,现场走访调查1～3岁儿童 5名，应种 93 针次，实种90 针次，调查接种率94 %，校正系数为 0.9 。
4、传染病管理：1～5月查出法定传染病 0 例，报告 0 例，报告率0%,及时率0%，准确率0%。
5、老年人管理：估算65岁以上老年人206 人，应建档 206 ，实建档227人，建档率110.2 %。
，当年体检 130 人次，累计当年随访 130 人次，有114 人未随访。
6、慢性病管理：估算高血压患者 354 人，实际管理 347 人，估算管理率98 %；累计随访 694 人次，规范管理率 100 %（7373/(3228*4)*100）,有 0 人未随访。
当年随访694 人次。
估算糖尿病患者 30 人，实际管理32 人，管理率106 %，累计随访64 人次，当年当年无新增随访，规范管理率100 %（671/(308*4)*100）。
基本公共卫生服务工作督导表之欧阳音创编
协助开展婴幼儿健康管理
新生儿访视
4、孕产妇保健
产后访视
叶酸发放人数（次）
协助开展孕期健康管理
5、老年人保以上
老年人体检情况
65岁以上老年人管理情况
6、高血压管理
高血压患者建档人数
高血压患者随访情况
35岁以上人群首诊
测血压人数
高血压患者健康体检情况
**镇卫生院基本公共卫生服务工作督导表
时间：2021.03.11
创作：欧阳音
被督导单位：卫生所 督导时间：
督导内容
工作进展情况
存在问题
建议
1、建立居民
健康档案
居民规范建档人数、建档率
电子档案建档人数、建档率
2、健康教育
发放健康教育宣传资料
健康教育宣传更新次数
开展公众健康咨询
活动次数
举办健康知识教育讲座次数
时间：2021.03.11
创作：欧阳音
7、2型糖尿病管理
2型糖尿病患者建档人数
2型糖尿病随访情况
糖尿病患者年度体检情况
8、重性精神病管理
重性精神病患者建档人数
提供4次随访的
重性精神病管理情况
重性精神病患者体检情况
9、预防接种
协助适龄儿童建卡建证
通知适龄儿童按时搁免疫规划疫苗
协助开展预防接种管理
协助开展预防接种异常反应报告及处理
10、传染病防治及突发公共卫生事件处理
配合做好本村传染病或空发公共卫生事件工作
配合专业机构治疗管理结核病人数
可疑传染病的报告
协助做好疫点处理等防治工作
11、卫生监督协管服务
本村内食品安全相关信息报告
配合开展职业卫生、饮用水安全、学校卫生、非法行医和非法采供血等事件报告
基本公共卫生服务工作督导表之欧阳学创编
创作：欧阳学
配合做好本村传染病或空发公共卫生事件工作
配合专业机构治疗管理结核病人数
可疑传染病的报告
协助做好疫点处理等防治工作
11、卫生监督协管服务
本村内食品安全相关信息报告
配合开展职业卫生、饮用水安全、学校卫生、非法行医和非法采供血等事件报告
协助开展巡查工作
被督导人签字：
督导人员签字：
督导日期：
督导单位：**镇卫生院
7、2型糖尿病管理
2型糖尿病患者建档人数
2型糖尿病随访情况
糖尿病患者年度体检情况
8、重性精神病管理
重性精神病患者建档人数
提供4次随访的
重性精神病管理情况
重性精病患者体检情况
9、预防接种
协助适龄儿童建卡建证
通知适龄儿童按时搁免疫规划疫苗
协助开展预防接种管理
协助开展预防接种异常反应报告及处理
10、传染病防治及突发公共卫生事件处理
3、儿童保健
协助开展婴幼儿健康管理
新生儿访视
4、孕产妇保健
产后访视
叶酸发放人数（次）
协助开展孕期健康管理
5、老年人保健
65岁以上老年人建档数
当年度协助开展65岁以上
老年人体检情况
65岁以上老年人管理情况
6、高血压管理
高血压患者建档人数
高血压患者随访情况
35岁以上人群首诊
测血压人数
高血压患者健康体检情况
**镇卫生院基本公共卫生服务工作督导表
时间：2021.03.03
创作：欧阳学
被督导单位：卫生所 督导时间：
督导内容
工作进展情况
存在问题
建议
1、建立居民