高血压患者随访服务记录表(填写样本)电子教案
高血压患者随访服务记录表(填写样本)
(应以当年度为完整一张，不能夸年度)高血压患者随访服务记录表填表说明1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。
“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。
高血压随访个体化健康教育记录
根据患者病情变 化及时调整随访 频率
针对患者需求提 供相应健康教育 资料
鼓励患者积极参 与随访过程，提 高随访效果
根据患者需求者的健康状况、 生活习惯、心理 需求等，为制定 个性化健康教育 计划提供依据。
制定个性化计划： 根据患者需求， 制定符合患者实 际情况的健康教 育计划，包括饮 食、运动、用药 等方面的指导。
随访内容：包括健康指导、用药指导、生活建议等，全面关注患者的健康状况
随访效果：通过随访，患者能够更好地了解自己的健康状况，及时调整生活方式和用药方 案
患者满意度：大部分患者对随访表示满意，认为医生关心自己的健康，提供了有效的指导 和帮助
06
随访建议与计划
根据患者情况调整随访计划
针对不同患者制 定个性化随访计 划
01
添加章节标题
02
患者基本信息
姓名、性别、年龄、联系方式
姓名 性别 年龄 联系方式
身高、体重、BMI
身高：记录患者的 身高信息
体重：记录患者的 体重信息
BMI：记录患者的 BMI指数信息
家族史、既往病史
家族成员中有无高血压、心血管疾病等病史
单击此处输入你的智能图形项正文，文字是您思想的提炼，请尽量言简意赅的阐述观点
患者有无其他急性疾病，如肺炎、肾炎等
单击此处输入你的智能图形项正文，文字是您思想的提炼，请尽量言简意赅的阐述观点
患者有无接受过其他治疗，如药物治疗、手术治疗等
单击此处输入你的智能图形项正文，文字是您思想的提炼，请尽量言简意赅的阐述观点
03
随访评估
血压监测结果
血压监测频率：根 据患者病情和医生 建议确定
调整教育内容： 根据患者的反馈 和实际情况，及 时调整健康教育 内容，确保教育 内容符合患者的 需求和实际情况。
高血压患者随访服务记录表
此次随访分类
药物名称 1
用法用量
用 药物名称 2 药 用法用量
情 药物名称 3 况
用法用量
其他药物
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
用法用量
转
原因
诊 机构及科别
下次随访日期
随访医生签名
1 规律 2 间断 3 不服药□ 1 规律 2 间断 3 不服药□ 1 规律 2 间断 3 不服药□ 1 规律 2 间断 3 不服药□
1无 2有
□
1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反 4 并发症 □
1无 2有
□
1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反4 并发症 □
1无 2有
□
1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反 4 并发症 □
1无 2有
□
1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反 4 并发症 □
每日 次 每次
每日 次 每次
每日 次 每次
每日 次 每次
每日 次 每次
每日 次 每次
每日 次 每次
导 心理调整 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好 2 一般 3 差 □
遵医行为 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好 2 一般 3 差 □
辅助检查*
服药依从性 药物不良反应
1 门诊 2 家庭 3 电话□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他：
1 门诊 2 家庭 3 电话□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他：
1 门诊 2 家庭 3 电话□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他：
高血压随访服务记录表及填表说明
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □
用
药
情
况
药物名称1
用法用量
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
药物名称2
用法用量
每日次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
药物名称3
用法用量
每日次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
摄盐情况（咸淡）
轻/中/重／轻/中/重
轻/中/重／轻/中/重
轻/中/重／轻/中/重
轻/中/重／轻/中/重
心理调整
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般 3差□
1良好 2一般 3差□
遵医行为
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般 3差□
其他药物
用法用量
每日次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
高血压患者随访服务记录表
姓名：
随访日期 随访方式
1无症状 2头痛头晕 3恶心呕吐 4眼花耳鸣 5呼吸困难 6心悸胸闷 7鼻 衄 出 血不
止
编号:
症 状
8四肢发麻
其他
பைடு நூலகம்
体 征
9下肢水肿 血压 （mmHg） 体重（kg) 体质指数 心 率 其 他 日吸烟量 （支） 日饮酒量 （两） 运 动
生 活 方 式 指 导
用 药 情 况
药物名称2 用法 药物名称3 用法 其他药物 用法
转 诊
原因 机构及科别
下次随访日期 随访医生签名
摄盐情况 克/天 心理调整 遵医行为 辅助检查*
服药依从性 药物不良反应 此次随访分类 药物名称1 用法 每日次数 每日次数 每日次数 每日次数 每次mg 每次mg 每次mg 每次mg 每日次数 每日次数 每日次数 每日次数 每次mg 每次mg 每次mg 每次mg 每日次数 每日次数 每日次数 每日次数 每次mg 每次mg 每次mg 每次mg
高血压随访个体化健康教育记录表格模板
4.性格：①易激怒□；②情绪变化大□；③其他□
5.遗传≥25）□；②肥胖（BMI≥27）□
7.吸烟：①从不吸烟□；②吸烟支/天，烟龄年□；③已戒烟□
8.饮酒：①从不□；②偶尔□；③经常□；④每天□③④平均日饮酒量两
贵州省健康教育服务资料
附表14随访个体化健康教育记录表
单位名称：初诊/复诊
责任医生/护士（签名）：
姓名：性别：年龄：（高血压）
档案编号：
A询问：1.年龄：①＜55岁□；②55~65岁□；③66~75岁□；④76~85岁□；⑤86~95岁□；⑥95岁以上□
2.不良生活习惯：①高盐饮食□；②嗜烟酒□；③膳食中过多脂肪的摄入□；④经常熬夜□；⑤其他□
A安排：定期监测血压及规律服用降压药，少吃盐，适量运动。
日期：
A评估：高血压Ⅰ级□；高血压Ⅱ级□；高血压Ⅲ级□
是否有其它并发症
A建议：（包括知识与技能）：□□□□□□□□
1.定期监测血压及规律服用降压药；
2.限盐：摄盐量控制在6g/天以下；
3.控制体重；
4.合理膳食；
5.戒烟、限酒。
A帮助：建议男性每日饮白酒量不超过25g，女性不超过15g,适量运动：根据自身情况选择体操、游泳、慢跑或步行等活动，合理膳食，按时参加卫生院组织的高血压病防治知识讲座等活动。
高血压、糖尿病患者随访服务记录表
个人收集整理仅供参考学习高血压患者随访服务记录表姓名：编号□□□□□□□填表说明1 •本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的健康体检后填写城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。
资料个人收集整理，勿做商业用途2•体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）,体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征，请填写在“其他” 一栏。
资料个人收集整理，勿做商业用途3•生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“ 0”吸烟者写出每天的吸烟量“xx支”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“xx支”。
资料个人收集整理，勿做商业用途日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“xx两斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“xx两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
资料个人收集整理，勿做商业用途运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“xx次/周，xx分钟/次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
资料个人收集整理，勿做商业用途摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。
根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划V”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。
资料个人收集整理，勿做商业用途心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4•辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。
5•服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
高血压患者随访服务记录表(1)
药物不良反应
1无2有□
1无2有□
1无2有□
1无2有□
此次随访分类
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
用
药
情
况
药物名称1
用法
每日次
每次mg
每日次
每次mg
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
摄盐情况
（克/天）
／
／
／
／
心理调整
1良好2一般3差
□
1良好2一般3差
□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
遵医行为
1良好2一般3差
□
1良好2一般3差
□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
辅助检查*
服药依从性
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
每日次
每次mg
每日次
每次mg
药物名称2
用法
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
药物名称3
用法
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
其他药物
用法
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
转
诊
原因
机构及科别
高血压患者随访服务记录表(填写样本)
(应以当年度为完整一张，不能夸年度)高血压患者随访服务记录表姓名：张三编号□□-□□□□□填表说明1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。
高血压患者随访服务记录表(填写样本)
(应以当年度为完整一张，不能夸年度)高血压患者随访服务记录表姓名：张三编号□□-□□□□□随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□症状1无症状2头痛头晕3恶心呕吐4眼花耳鸣5呼吸困难6心悸胸闷7鼻衄出血不止8四肢发麻9下肢水肿□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：与2009年规范相比，对空腹血糖的检测为最硬性要求其他：其他：其他：体征血压（mmHg）170/100150/90130/80血压值尾数应为偶数体重（kg) 70／65 69／65 68／65／体质指数25.124.724.4心率 85／80 78／75 75／75／其他生活方式指导日吸烟量（支） 20 ／0 15／0 12／0 10／0日饮酒量（两） 3／0 0／0 0 ／0／运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次/周分钟/次次/周分钟/次摄盐情况（克/天）10／6食盐的摄入量由定量转 8／6／心理调整1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵医行为1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□辅助检查* 建议增加眼底检查服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无 2有□1无 2有□1无 2有□1无 2有□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□用药情况药物名称1 缬纱坦片缬纱坦片根据中国高血压防治指南的要求，采取小剂量、长效制剂、联合用药、个体化的原则，合理用药用法每日2 次每次80 mg 每日2 次每次80 mg 每日2 次每80 mg 每日2 次每次80 mg 药物名称2 辛伐他汀片辛伐他汀片辛伐他汀片辛伐他汀片用法每日 1 次每次100mg 每日 1 次每次100mg 每日1 次每次100mg 每日1 次每次100mg 药物名称3 阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林用法每日1 次每次100mg 每日1 次每次100mg 每日1 次每次100mg 每日1 次每次100mg 其他药物用法每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名填表说明1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
高血压患者随访服务记录表
编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□高血压患者随访记录表姓名：现住址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：年月日高血压患者随访服务记录表填表说明1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的健康体检后填写城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。
根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
高血压患者随访服务记录表(填写样本)
(应以当年度为完整一张，不能夸年度) 高血压患者随访效劳记录表填表说明1．本表为高血压患者在承受随访效劳时由医生填写。
每年的综合评估后填写居民安康档案的安康体检表。
2．体征：体质指数=体重〔kg〕/身高的平方〔m2〕，如有其他阳性体征，请填写在“其他〞一栏。
体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进展生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0〞，吸烟者写出每天的吸烟量“××支〞，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支〞。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0〞，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两〞，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两〞。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次〞。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应到达的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／天〞，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进展的辅助检查结果。
5．服药依从性：“规律〞为按医嘱服药，“连续〞为未按医嘱服药，频次或数量缺乏，“不服药〞即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反响：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反响，具体描述哪种药物，何种不良反响。
7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□〞中填上相应的数字。
“控制满意〞意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意〞意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反响〞意为存在药物不良反响、“并发症〞意为出现新的并发症或并发症出现异常。
双核卫生院高血压患者随访服务记录表
随访日期 随访方式
0.没有症状 症 1.头痛头晕 2.恶心呕吐 状 3.眼花耳鸣 4.呼吸困难 5.心悸胸闷 6.鼻衄出血不止 7.四肢发麻 8.下肢水肿 血压 mmHg 体重 Kg BMI 心率 其 吸 他 烟 酒 动
年 月
□□□□□□□□ 其他：
日
年 月
□□□□□□□□ 其他：
日
年 月
□□□□□□□□ 其他：
日
年 月
□□□□□□□□ 其他：
日
1 门诊 2 家庭 3 电话□
1 门诊 2 家庭 3 电话□
1 门诊 2 家庭 3 电话□
1 门诊 2 家庭 3 电话□
／ ／
mmHg
／ ／
mmHg
／ ／
mmHg
／ ／
mmHg
体 征
／
／
／
／
/ / 次/周 次/周 /
支/天 两/天 分钟/次 分钟/次
1 良好 2 一般 3 差□ 1 良好 2 一般 3 差□
1 良好 2 一般 3 差□ 1 良好 2 一般 3 差□
1 良好 2 一般 3 差□ 1 良好 2 一般 3 差□
血糖___ （ mmol/Lmg/dl） 血糖___ （ mmol/Lmg/dl）血糖___ （ mmol/Lmg/dl）血糖___ （ mmol/Lmg/dl） 其他： 其他： 其他： 其他： 1 规律 2 间断 3 不服药□ 1 规律 2 间断 3 不服药□ 1 规律 2 间断 3 不服药□ 1 规律 2 间断 3 不服药□ 每 mg 每 mg 每 mg 次 每 mg 每 mg 每 mg 次
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg 每日 次
高血压病人专项表随访记录
高血压分级 1）一级管理 2）二级管理 3）三级管理
姓名
高血压病人专项表随访记录
1是否定期测量血压
1)有规律 2)很少(转至3) 3)不测(转至3)
2平均测压间隔时间多少天
3本次随访测量的血压值(mmHg)
4本次随访测量的心率( 次/分)
5本次随访测量的体重(KG)
*6目前主要症状
1)头晕 2)头痛 3)烦躁 4)面色苍白或潮红
5)视力模糊 6)其他 7)以上情况全无
7你是否服降压药
1)不服(转至10) 2)不规律服药(转至9) 3)规律服药
8你目前服用降压药物情况
1)有月经 2)服用雌激素 3)口服或注射避孕药 4)以上情况都无
*10采取非药物方法治疗高血压情况:
1)限盐 2)减少吸烟量或戒烟 3)减少饮酒量或戒酒 4)减少膳食脂肪 5)减轻体重6)有规律体育运动 7)放松情绪 8)其他措施 9)以上情况全无
预约下次随访时间; 年月日
被调查者：____________ 调查者：____________ 复核者：____________ 签名日期：____________ 调查日期：____________ 复核日期：。
高血压随访表模板定稿
高血压患者中医药健康管理服务记录表姓名：编号：□□□-□□□□□辩证分型□阴虚阳亢证□气血两虚证□痰瘀互结证□肾精不足证□肾阳亏虚证□冲任失调证主症□头部胀痛□烦躁易怒□腰膝酸软□头晕时作□少气乏力□头重或痛□心烦不寐□耳鸣腰酸□背寒恶风□腰膝酸软□妇女月经来潮或更年期前后出现头痛、头晕次症□面红目赤□胁痛口苦□便秘溲黄□五心烦热□口干口渴□失眠梦遗□动则气短□头部空痛□自汗或盗汗□心悸失眠□头重如裹□胸脘痞闷□胸痛心悸□纳呆恶心□身重困倦□手足麻木□心悸健忘□失眠梦遗□口干口喝□头痛遇冷加重□手足发冷□夜尿频数□心烦□失眠□胁痛舌脉□舌红少苔□脉细数或弦细□舌质淡□脉沉细无力□苔腻□脉滑□舌淡暗□脉细大无力□舌淡□脉沉细□舌淡暗□脉弦细中医药健康指导1.情志调摄2.饮食调养3.运动调治4.顺应季节5.其它：1.情志调摄2.饮食调养3.运动调治4.顺应季节5.其它：1.情志调摄2.饮食调养3.运动调治4.顺应季节5.其它：1.情志调摄2.饮食调养3.运动调治4.顺应季节5.其它：1.情志调摄2.饮食调养3.运动调治4.顺应季节5.其它：1.情志调摄2.饮食调养3.运动调治4.顺应季节5.其它：随访日期年月日医生签名填表说明：1、凡具备一项主症和两项次症症状，即可诊断该证候，在相应的选项上打勾。
2、中医药健康管理服务：请在所提供服务对应的选项上划“√”，可多选，其他服务请注明。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
高血压患者随访服务记录表(填写样本)
(应以当年度为完整一张，不能夸年度) 高血压患者随访服务记录表
填表说明
1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。
“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。
如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。
8．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降压药物名称，写明用法。
9．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。
10．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。