夹层动脉瘤

主动脉夹层动脉瘤的急诊诊断

男性，65岁，主因胸疼3小时于2003、9、8收入院。

现病史：3小时前，患者无明显诱因出现胸部疼痛，为胀痛，无出汗，吸气时疼痛加重，疼痛部位正中偏下，向两肩部放射。

既往史：体建。

查体：BP：100/60mmHg （双上肢）110/70 mmHg （双下肢）P68次/分R20次/分T：36.8℃

一般状况可，皮肤无出汗，神志清楚，表情平静，口唇无紫绀，胸骨、肋骨及肋软骨无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心界不大，心音有力，心率：68次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，剑下轻压痛，无反跳痛及肌紧张。肠鸣音正常，未闻及血管杂音。四肢肌力正常。

化验及辅助检查：WBC 12×109，HB 12．7g/dl

尿常规：正常

血凝分析：正常；D-二聚体〉2000；

血气分析：PO2 76㎜Hg PCO2 38㎜Hg

ECG：正常

胸片：双肺未见异常，纵隔无增宽。

B超：肝胆胰脾肾未见异常。

诊治：抗炎、静点硝甘、抑酸

第二天，患者症状无好转，疼痛位置未变，但放射至两侧腰部，故行腹部血管超声检查。腹部血管超声示腹主动脉夹层动脉瘤。而后做主动脉增强CT扫描示降主动脉、腹主动脉夹层动脉瘤。收入血管外科行支架治疗后病愈出院。

诊断体会：不典型之处：疼痛不剧烈，血压不高，胸片纵隔无增宽。

有提示之处：疼痛放射位置下移。腹部血管超声提示阳性率多少？

病历（二）

男性，65岁，主因“突然胸痛伴意识不清”而于2003、9、9入抢救室。9月9日晨，患者突然觉胸痛、胸闷，即来急诊就诊，作心电图正常，在就诊过程中，突然意识不清，呼吸节律不规整，入抢救室。既往有高血压病史。

入院查体：BP 80/50㎜Hg 昏迷，呼吸不规律，HR 58次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部未闻及血管杂音。即刻行气管插管，插管后，患者即清醒，发现左侧肢体不能活动，查体，右上肢肌力5级，右下肢肌力5级，左上肢肌力0级，左下肢肌力0级，双侧巴氏征（—）。考虑脑梗。

在随后两天，患者肾功能急剧恶化，11日，因患者多系统受损，考虑是否存在夹层，行床旁彩超怀疑夹层，进一步行主动脉增强CT扫描示DeBakeyⅠ型夹层动脉瘤。收入血管外科第二天死亡。补充查体，左下肢足背动脉搏动消失。

诊断体会：胸痛伴偏瘫，急性肾衰是夹层的多系统受累的典型表现，如对夹层的表现掌握很好，不难想到。

病历（三）

男性，36岁，主因“胸背痛三天”而由门诊转来。三天前，患者无诱因出现胸痛，左后背痛，为隐痛，无出汗，侧卧睡眠不受影响，不能仰卧，到心内门诊就诊，心电图正常，胸片正常未发现异常而回家，二天前，再次就诊于心内门诊，行超声心动检查示主动脉增宽，因怀疑夹层动脉瘤而转来急诊。既往有高血压，未规律用药。

查体：BP 210/120 ㎜Hg（双上肢），一般状况可，皮肤无出汗，神志清楚，表情平静，胸骨、肋骨及肋软骨无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心界不大，心音有力，心率：76次。/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音腹部未闻及血管杂音。四肢肌力正常。主动脉增强CT 扫描示降主动脉、腹主动脉夹层动脉瘤。收入血管外科第二天死亡。

诊断体会：不典型之处：疼痛不剧烈，睡眠不受影响，坐位可以谈笑自如，不敢仰卧。

有提示之处：血压高，超声示主动脉增宽

病历（四）

女性，65岁，主因“右侧胸痛伴右背痛6小时”而由门诊转来。6小时前，患者于上厕所时突感右侧胸痛、右背痛、后颈部疼痛，伴大汗，同时，右上肢不能活动，疼痛性质为揪着痛，5小时前，右上肢活动恢复正常，疼痛减轻，2小时前到心内门诊就诊，心电图正常胸片正常，因主动脉瓣听诊区可闻及粗糙的收缩期Ⅴ/6级杂音，而行超声心动图未发现异常，为排除夹层动脉瘤而来急诊。既往有高血压病史。

查体：BP 110/70㎜Hg（右上肢），180/100㎜Hg（左上肢）P 52次/分，—般状况可，皮肤无出汗，神志清楚，表情平静，第5、6颈椎棘突压痛，右肩胛间区压痛，HR：52次/分，心音减低，主动脉瓣第一、二听诊区均可闻及粗糙的收缩期Ⅴ/6级杂音，四肢肌力正常，右上肢桡动脉搏动减弱。ECG：结区心律，广泛T波倒置，主动脉增强CT扫描示升主动脉、主动脉弓夹层动脉瘤。收入血管外科，当天夜里突然死亡。

诊断体会：不典型之处：疼痛性质为揪着疼，初起重，随后减轻。颈椎及肩胛间区压痛。

有提示之处：胸背痛伴右上肢活动不利，主动脉瓣第一、二听诊区均可闻及粗糙

的收缩期Ⅴ/6级杂音。

病历（五）

男性，40岁，主因“右侧胸痛半小时”而来急诊，半小时前，患者下楼时突然右侧胸疼

为酸疼，无出汗，无憋气，到急诊就诊。既往有高血压病史。

查体：BP 180/100㎜Hg（左上肢），190/100㎜Hg（右上肢）痛苦表情，无汗，心率102次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部未闻及血管杂音。ECG正常，胸片正常，血WBC18×10/L，HB13g/dl，主动脉增强CT扫描示降主动脉、腹主动脉夹层动脉瘤。

诊断体会：胸部酸痛难忍，无憋气，高血压，ECG正常，胸片正常，考虑夹层动脉瘤。

急诊科夹层动脉瘤的诊断

夹层动脉瘤起病急，病情重，进展快，死亡率高，：未经治疗的急性夹层预后很差，发病后15分钟死亡率20%，40%的患者于发病后24小时内死亡，50%的患者于1周内死亡，70%死于2周内，90%在1年内死亡。经治疗后死亡率降至25－35％，故早期诊断非常重要，但临床上常常误诊，国外报道首诊误诊率在有经验的医院最低37％，中国报道首诊误诊率高达62%。

诊断误区：血压正常不考虑夹层；

四肢血压对称不考虑夹层

疼痛轻，可忍受不考虑夹层

疼痛与呼吸有关，不考虑夹层

颈椎，肩胛区有压痛，不考虑夹层

胸片纵隔无增宽，不考虑夹层