夹层动脉瘤

主动脉夹层动脉瘤的急诊诊断男性，65岁，主因胸疼3小时于2003、9、8收入院。

现病史：3小时前，患者无明显诱因出现胸部疼痛，为胀痛，无出汗，吸气时疼痛加重，疼痛部位正中偏下，向两肩部放射。

既往史：体建。

查体：BP：100/60mmHg （双上肢）110/70 mmHg （双下肢）P68次/分R20次/分T：36.8℃一般状况可，皮肤无出汗，神志清楚，表情平静，口唇无紫绀，胸骨、肋骨及肋软骨无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心界不大，心音有力，心率：68次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹软，剑下轻压痛，无反跳痛及肌紧张。

肠鸣音正常，未闻及血管杂音。

四肢肌力正常。

化验及辅助检查：WBC 12×109，HB 12．7g/dl尿常规：正常血凝分析：正常；D-二聚体〉2000；血气分析：PO2 76㎜Hg PCO2 38㎜HgECG：正常胸片：双肺未见异常，纵隔无增宽。

B超：肝胆胰脾肾未见异常。

诊治：抗炎、静点硝甘、抑酸第二天，患者症状无好转，疼痛位置未变，但放射至两侧腰部，故行腹部血管超声检查。

腹部血管超声示腹主动脉夹层动脉瘤。

而后做主动脉增强CT扫描示降主动脉、腹主动脉夹层动脉瘤。

收入血管外科行支架治疗后病愈出院。

诊断体会：不典型之处：疼痛不剧烈，血压不高，胸片纵隔无增宽。

有提示之处：疼痛放射位置下移。

腹部血管超声提示阳性率多少？病历（二）男性，65岁，主因“突然胸痛伴意识不清”而于2003、9、9入抢救室。

9月9日晨，患者突然觉胸痛、胸闷，即来急诊就诊，作心电图正常，在就诊过程中，突然意识不清，呼吸节律不规整，入抢救室。

既往有高血压病史。

入院查体：BP 80/50㎜Hg 昏迷，呼吸不规律，HR 58次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部未闻及血管杂音。

即刻行气管插管，插管后，患者即清醒，发现左侧肢体不能活动，查体，右上肢肌力5级，右下肢肌力5级，左上肢肌力0级，左下肢肌力0级，双侧巴氏征（—）。

考虑脑梗。

在随后两天，患者肾功能急剧恶化，11日，因患者多系统受损，考虑是否存在夹层，行床旁彩超怀疑夹层，进一步行主动脉增强CT扫描示DeBakeyⅠ型夹层动脉瘤。

收入血管外科第二天死亡。

补充查体，左下肢足背动脉搏动消失。

诊断体会：胸痛伴偏瘫，急性肾衰是夹层的多系统受累的典型表现，如对夹层的表现掌握很好，不难想到。

病历（三）男性，36岁，主因“胸背痛三天”而由门诊转来。

三天前，患者无诱因出现胸痛，左后背痛，为隐痛，无出汗，侧卧睡眠不受影响，不能仰卧，到心内门诊就诊，心电图正常，胸片正常未发现异常而回家，二天前，再次就诊于心内门诊，行超声心动检查示主动脉增宽，因怀疑夹层动脉瘤而转来急诊。

既往有高血压，未规律用药。

查体：BP 210/120 ㎜Hg（双上肢），一般状况可，皮肤无出汗，神志清楚，表情平静，胸骨、肋骨及肋软骨无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心界不大，心音有力，心率：76次。

/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音腹部未闻及血管杂音。

四肢肌力正常。

主动脉增强CT 扫描示降主动脉、腹主动脉夹层动脉瘤。

收入血管外科第二天死亡。

诊断体会：不典型之处：疼痛不剧烈，睡眠不受影响，坐位可以谈笑自如，不敢仰卧。

有提示之处：血压高，超声示主动脉增宽病历（四）女性，65岁，主因“右侧胸痛伴右背痛6小时”而由门诊转来。

6小时前，患者于上厕所时突感右侧胸痛、右背痛、后颈部疼痛，伴大汗，同时，右上肢不能活动，疼痛性质为揪着痛，5小时前，右上肢活动恢复正常，疼痛减轻，2小时前到心内门诊就诊，心电图正常胸片正常，因主动脉瓣听诊区可闻及粗糙的收缩期Ⅴ/6级杂音，而行超声心动图未发现异常，为排除夹层动脉瘤而来急诊。

既往有高血压病史。

查体：BP 110/70㎜Hg（右上肢），180/100㎜Hg（左上肢）P 52次/分，—般状况可，皮肤无出汗，神志清楚，表情平静，第5、6颈椎棘突压痛，右肩胛间区压痛，HR：52次/分，心音减低，主动脉瓣第一、二听诊区均可闻及粗糙的收缩期Ⅴ/6级杂音，四肢肌力正常，右上肢桡动脉搏动减弱。

ECG：结区心律，广泛T波倒置，主动脉增强CT扫描示升主动脉、主动脉弓夹层动脉瘤。

收入血管外科，当天夜里突然死亡。

诊断体会：不典型之处：疼痛性质为揪着疼，初起重，随后减轻。

颈椎及肩胛间区压痛。

有提示之处：胸背痛伴右上肢活动不利，主动脉瓣第一、二听诊区均可闻及粗糙的收缩期Ⅴ/6级杂音。

病历（五）男性，40岁，主因“右侧胸痛半小时”而来急诊，半小时前，患者下楼时突然右侧胸疼为酸疼，无出汗，无憋气，到急诊就诊。

既往有高血压病史。

查体：BP 180/100㎜Hg（左上肢），190/100㎜Hg（右上肢）痛苦表情，无汗，心率102次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部未闻及血管杂音。

ECG正常，胸片正常，血WBC18×10/L，HB13g/dl，主动脉增强CT扫描示降主动脉、腹主动脉夹层动脉瘤。

诊断体会：胸部酸痛难忍，无憋气，高血压，ECG正常，胸片正常，考虑夹层动脉瘤。

急诊科夹层动脉瘤的诊断夹层动脉瘤起病急，病情重，进展快，死亡率高，：未经治疗的急性夹层预后很差，发病后15分钟死亡率20%，40%的患者于发病后24小时内死亡，50%的患者于1周内死亡，70%死于2周内，90%在1年内死亡。

经治疗后死亡率降至25－35％，故早期诊断非常重要，但临床上常常误诊，国外报道首诊误诊率在有经验的医院最低37％，中国报道首诊误诊率高达62%。

诊断误区：血压正常不考虑夹层；四肢血压对称不考虑夹层疼痛轻，可忍受不考虑夹层疼痛与呼吸有关，不考虑夹层颈椎，肩胛区有压痛，不考虑夹层胸片纵隔无增宽，不考虑夹层意识模糊，烦躁，单侧血压低，只考虑休克而不考虑夹层。

胸疼合并心电图改变的只考虑心肌梗塞而不考虑夹层。

夹层的临床表现是多种多样的，而不是全部表现为胸背痛大汗并高血压我院55例夹层动脉瘤临床表现统计结果：过去一直认为主动脉夹层的临床80-92%主要表现为突发胸痛为撕裂样或刀割样。

对我院55例夹层动脉瘤的统计，其表现为典型胸痛28（51%）例，背痛15（27.3%）例，腹痛10（18.2%）例，腰痛4（7.3%）例，疼痛呈撕裂样16（29.1%）例，大多表现为不典型胸痛。

主动脉疼痛主要与其位置及程度有关，也与个人的耐受程度有关。

呈迁移性疼痛，表明夹层进展。

由于主动脉夹层累及部位、范围不同，其病情复杂。

本文合并胸闷气短9（16.4%）例，咳嗽、咳血4例（7。

3%），血尿1例, 晕厥3（5.5%）例。

据统计没有任何神经系综合征的晕厥4-5%见于主动脉夹层患者，系由于夹层破入心包所至。

常见的体征双侧血压不对称16（29.1%）例，血压明显升高15（27.3%）例，血压明显下降3（5。

5%）例，无脉2（3.6%）例，伴有主动脉区舒张期杂音12（21.8%）例，血管杂音4（7.3%）例。

容易误诊的原因1、夹层的临床表现不典型：以腹痛、腰痛起病；疼痛轻；2、对夹层临床表现的多样性掌握不够3、体格检查不细致如以偏瘫为首发症状，不注意外周血管搏动，轻易诊为脑梗。

夹层搏动减弱或消失，脑梗正常。

4、临床医生诊断思路窄，尤其对以腹痛起病者，只考虑常见的疾病；胸痛伴心电图改变者只考虑心肌梗塞。

容易误诊的疾病冠心病最常见，其它为胰腺炎，肾结石，肠梗阻，胆结石，左心衰，脑血管病等。

我院的55例病例初诊误诊结果统计如下：冠心病12例，急性左心衰2例、胰腺炎6例、肾结石2例、脑血管病3例、下肢动脉栓塞3例、肺栓塞2例如何提高早期临床诊断1掌握夹层动脉瘤的多种多样的临床表现多系统受累是关键，2仔细问病史，查体，3思路放宽，对于任何用现有诊断不能解释的症状，体征及疗效，都应考虑是否诊断错误，促使医生为此进一步检查，寻找更合理的证据，作出最正确的诊断。

典型的临床表现1剧烈胸痛，刀割样，撕裂样，大汗，疼痛由胸至腹部，血压高，两侧血压差别大，突发主动脉瓣区的舒张期粗糙的杂音。

行CT检查，诊断不难。

2胸疼伴神经系统症状：昏迷，晕厥，偏瘫，截瘫，肢体麻木，大小便障碍，注意血管的搏动。

3胸腹痛伴血尿，尿少，急性肾衰。

不典型表现：4疼痛不剧烈，疼痛性质（酸痛，揪着疼，吸气时加重）血压正常，四肢血压对称，但疼痛持续不缓解，同时注意其他有提示意义的症状和体征。

如：疼痛或放射位置下移；对血压高者，收缩压降至120㎜Hg时，疼痛缓解；5胸疼伴心电图改变，（尤其是下壁心梗的心电图表现），除了考虑心梗或心绞痛，还要注意是否有其他表现如血压不对称，胸锁关节处出现搏动或胸骨上窝可触到搏动性肿块，主动脉瓣听诊区舒张期的杂音等。

可拍床旁片了解纵隔有无增宽。

6背疼，出汗，上肢抬举时疼痛加重，颈椎，肩胛区有压痛，应先考虑夹层而后考虑骨骼，肌肉的原因。

7腹痛，出汗，血压高而腹部体征不明显，注意腹部听诊是否有血管杂音，常规检查WBC升高，血、尿淀粉酶轻度升高（低于正常高线的两倍），常规治疗后疼痛持续不缓解，强力止痛药不能使疼痛完全缓解，应行腹部血管B超检查。

8腰疼，血尿，考虑肾结石，如出现急性肾衰而泌尿系统B超无梗阻表现，则应行腹部血管B超检查。

9对于胸，背，腹疼痛轻，但短时间（当日或次日）内再次就诊，主诉疼痛未缓解的，应予以重视。

诊断步骤：症状典型，直接做主动脉增强CT，确诊症状不典型的胸腹交接处的疼痛，或患者危重，不宜搬动，可先行床旁腹部血管B超或超声心动图检查，怀疑夹层，再行CT检查。

胸，背，腹疼伴高血压的患者，应在治疗的同时，（包括扩冠脉，抗炎，降压，），完善各项检查，如收缩压降至120㎜Hg以下，胸疼缓解，提示夹层。

文献复习主动脉夹层动脉瘤病因与发病机理病因至今未明，80%以上患者有高血压，不少患者有囊性中层坏死，高血压并非引起囊性中层坏死的原因但可促进其发展。

造成夹层裂开的先决条件是动脉壁缺陷，马凡氏综合征中主动脉囊性中层坏死很常见，发生夹层的机会也多。

合并存在动脉粥样硬化有助于夹层的发生。

分型DeBakey分型：Ⅰ型：起至升主动脉并延至降主动脉，Ⅱ型：局限于升主动脉，Ⅲ型：起至降主动脉并向远端延伸。

Daily和Millet分型凡升主动脉受累者为A型，病变在左锁骨下动脉远端开口为B型临床表现疼痛起病剧烈，难以忍受，起病后即达高峰，73%患者诉胸部疼痛，A型多在前胸，B型多在背部和腹部。

少数起病缓慢者疼痛可以不显著。

高血压初诊时B型有70%患者有高血压，患者常呈休克外貌而血压增高。

心血管症状1、主动脉瓣关闭不全：主动脉瓣区突然出现舒张期杂音急性主动脉瓣返流可以引起左心衰竭2、脉搏改变一般见于颈、肱或股动脉，一侧脉搏减弱或消失，主动脉分支受压迫或内膜片堵塞其起源。

3、胸锁关节处出现搏动或胸骨上窝可触到搏动性肿块。

4、可有心包摩擦音，夹层破裂入心包可引起心包填塞。