医疗质量管理持续改进方案、配套制度、考核标准和质量指标
持续改进医疗质量实施方案及考核标准和质量指标
医疗质量管理持续改进方案、配套制度、考核标准和质量指标一、质量管理相关目标及相关评价指标( 一) 质量管理相关目标1.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度, 包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、等。
实行医疗质量责任追究制。
2.门诊布局合理, 符合医院感染预防与控制要求。
3.依据工作量及需求, 合理配置专业技术人员, 落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责, 提高门诊确诊能力, 保障门诊诊疗质量。
4.规范门诊医疗文书, 有书写质量监控措施。
5.制定突发事件预警机制和处理预案, 提高快速反应能力。
6.开展多种形式的门诊诊疗服务, 满足患者不同就医需要, 方便患者就医。
7.严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。
( 二) 相关评价指标1.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％。
2.合格病历率≥90％。
3.处方合格率≥95％。
4.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟。
( 三) 门诊质量考核标准医疗质量指标:1.门诊医师(1)严格执行首诊医师负责制。
(2)询问病史详细、物理检查认真, 要有初步诊断。
(3)门诊病历书写完整、规范、准确。
(4)合理检查, 申请单书写规范。
(5)具体用药在病历中记载。
(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。
(7)处方书写合格。
(8)第二次就诊诊断未明确者, 接诊医师应: a. 建议专科就诊;b.请上级医师诊视;c. 收住院。
(9)第三次就诊诊断仍未明确者, 接诊医师应: a. 收住院;b. 患者拒绝住院需履行签字手续。
(10)按专科收治病人。
(11)按病情需要, 注明特殊入院方式: 车送或陪护。
2.病房住院医师(1)病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。
(2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
医疗质量管理持续改进方案、配套制度、 考核标准与质量指标
xx医院医疗质量管理持续改进方案、配套制度、考核标准和质量指标一、质量管理相关目标及相关评价指标（一）质量管理相关目标1.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。
实行医疗质量责任追究制。
2.门诊布局合理，符合医院感染预防与控制要求。
3.有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。
4.依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。
5.规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施。
6.制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。
7.开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。
8.严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。
（二）相关评价指标1.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％。
2.合格病历率≥90％。
3.处方合格率≥95％。
4.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟。
（三）门诊质量考核标准四、医院感染管理八、患者安全目标管理医疗质量指标：过程控制指标如下：1.门诊医师(1)严格执行首诊医师负责制。
(2)询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。
(3)门诊病历书写完整、规范、准确。
(4)合理检查，申请单书写规范。
(5)具体用药在病历中记载。
(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。
(7)处方书写合格。
(8)第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a. 建议专科就诊;b.请上级医师诊视;c. 收住院。
(9)第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a. 收住院;b. 患者拒绝住院需履行签字手续。
(10)按专科收治病人。
(11)按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。
2.病房住院医师(1)病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。
医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度
医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度随着我国医疗事业的快速发展，医疗质量已经成为人民群众关注的焦点。
为了提高医疗质量，保障人民群众的健康权益，我国政府高度重视医疗质量管理，并将其作为医疗改革的重要内容。
本文将结合我国医疗质量管理的现状，提出，以期为我国医疗质量的提升提供参考。
一、医疗质量管理现状近年来，我国医疗质量管理取得了显著成果，但仍存在一些问题和不足。
主要表现在以下几个方面：1. 医疗质量管理体系建设不完善。
虽然我国已经建立了医疗质量管理的框架，但部分医疗机构在实际操作中仍然存在制度不健全、执行不力等问题。
2. 医疗质量安全监管力度不足。
目前，我国医疗质量安全监管主要依靠卫生行政部门的定期检查和医疗机构的自查，缺乏长效监管机制。
3. 医疗质量信息透明度不高。
医疗质量信息不对称，患者难以获取医疗机构的医疗质量数据，影响了患者的选择权和参与权。
4. 医疗质量改进机制不健全。
医疗机构在医疗质量改进方面缺乏有效的激励和约束机制，导致医疗质量改进工作难以深入推进。
二、医疗质量管理和持续改进实施方案针对我国医疗质量管理存在的问题，本文提出以下医疗质量管理和持续改进实施方案：1. 完善医疗质量管理体系。
医疗机构应建立健全医疗质量管理体系，明确各级领导和部门的责任，确保医疗质量管理工作落到实处。
2. 加强医疗质量安全监管。
卫生行政部门应加大对医疗质量安全监管力度，建立长效监管机制，对医疗机构进行定期和不定期检查，确保医疗质量安全。
3. 提高医疗质量信息透明度。
医疗机构应建立健全医疗质量信息公开制度，定期向社会公布医疗质量数据，提高医疗质量信息的透明度。
4. 建立健全医疗质量改进机制。
医疗机构应建立医疗质量改进激励和约束机制，对医疗质量改进工作取得显著成效的单位和个人给予奖励，对医疗质量问题进行责任追究。
三、相配套制度为确保医疗质量管理和持续改进实施方案的顺利实施，需要建立以下相配套制度：1. 医疗质量考核制度。
医疗质量管理持续改进方案、配套制度、考核标准
医疗质量管理持续改进方案、配套制度、考核标准一、引言医疗质量管理是医院管理的核心内容，直接关系到患者的生命安全和医疗服务的质量。
为了提高医疗质量，保障患者权益，医院必须不断进行医疗质量管理的持续改进。
本方案旨在建立一套完善的医疗质量管理持续改进体系，通过制定配套制度和考核标准，确保医疗质量管理工作的有效实施。
二、医疗质量管理持续改进方案1. 建立医疗质量管理组织架构设立医疗质量管理委员会，负责制定医疗质量管理政策和策略，监督医疗质量管理的实施情况。
下设医疗质量管理办公室，负责具体实施医疗质量管理相关工作。
2. 制定医疗质量管理计划根据医院实际情况，制定医疗质量管理计划，明确医疗质量管理的目标、任务和措施。
医疗质量管理计划应包括以下内容：（1）提高医疗质量意识：通过培训、宣传等方式，提高医务人员对医疗质量的认识和重视程度。
（2）完善医疗管理制度：建立健全各项医疗管理制度，确保医疗活动的规范性和有序性。
（3）优化医疗流程：通过流程再造，简化医疗流程，提高医疗效率。
（4）提高医疗技术水平：通过引进新技术、新设备，提高医疗技术水平。
（5）加强医疗安全：制定医疗安全管理措施，预防医疗事故的发生。
3. 实施医疗质量管理措施（1）定期开展医疗质量检查：对医疗活动进行定期检查，发现问题及时整改。
（2）建立医疗质量监测指标体系：通过监测指标，实时了解医疗质量状况，为改进提供依据。
（3）开展医疗质量培训：定期对医务人员进行医疗质量管理培训，提高医疗质量意识。
（4）加强医疗质量信息化建设：利用信息化手段，提高医疗质量管理效率。
（5）建立医疗质量奖惩制度：对医疗质量管理优秀的人员给予奖励，对存在问题的个人或科室进行处罚。
三、医疗质量管理配套制度1. 医疗质量管理制度明确医疗质量管理的责任、权利和义务，规定医疗质量管理的具体内容和程序。
2. 医疗质量监测制度建立医疗质量监测指标体系，定期对医疗质量进行监测和分析。
3. 医疗质量培训制度制定医疗质量管理培训计划，定期对医务人员进行医疗质量管理培训。
医疗质量管理与持续改进实施方案及相配套制度
医疗质量管理与持续改进实施方案及相配套制度一、实施方案1.明确目标：制定医疗质量管理与持续改进的总体目标，包括提高医疗服务质量、提升患者满意度、降低医疗风险等。
2.建立质量管理团队：成立由医疗机构领导和相关部门负责人组成的管理团队，负责全面领导和指导医疗质量管理工作。
3.开展质量管理培训：对医疗机构的医务人员进行医疗质量管理知识和技能培训，提高员工的质量意识和专业素养。
4.建立质量管理体系：根据现有的法规和标准，制定医疗质量管理体系文件，包括制度、程序、规范、检查表等。
5.实施质量管理指标：根据医疗机构的特点和实际情况，制定相应的质量管理指标，用于对医疗质量进行定量评估和监控。
6.开展质量评审与改进：定期组织质量评审会议，对医疗质量进行评估，找出问题和不足，并制定改进措施，确保医疗质量的持续改进。
1.质量管理责任制度：明确医疗机构各级领导职责，将质量管理作为各级领导的重要职责，并建立相应的考核机制。
2.医疗纠纷处理制度：建立快速、公正、有效的医疗纠纷处理机制，及时解决医患纠纷，保护医务人员的合法权益。
3.医疗质量审计制度：开展医疗质量审计工作，对医疗过程进行全面、客观、准确的评估，发现问题和不足，并提出改进意见。
4.医疗风险管理制度：建立医疗风险管理体系，及时识别和防范医疗风险，减少医疗事故发生的可能性。
5.医疗质量监测制度：建立医疗质量监测体系，定期抽查患者满意度和医疗服务质量，及时发现问题并采取措施改进。
6.医疗质量信披制度：建立医疗机构医疗质量信息发布制度，及时公开医疗质量信息，提升透明度和公信力。
以上是一份医疗质量管理与持续改进的实施方案及相配套制度的示例，医疗机构可以根据自身情况进行具体的调整和完善。
通过实施医疗质量管理与持续改进，医疗机构可以提升医疗服务质量，加强风险控制，提高患者满意度，为患者提供更安全、高效的医疗服务。
有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。
对应项次
序号
文件名称
科室/负责人
C1
1
《医疗质量管理和持续改进实施方案》
医务科
C1ห้องสมุดไป่ตู้
2
《医疗质量管理和持续改进制度》
医务科
C1
3
《医疗质量管理和持续改进考核标准》
医务科
C1
4
《医疗质量管理和持续改进考核办法》
医务科
C1
5
《医疗质量管理和持续改进质量指标》
医务科
C2
1
《医疗质量管理考核体系和管理流程》
医务科
B1
1
2019年培训记录，培训后考核内容及成绩，现场考核记录
医务科
B2
1
*年度查检计划及查检表
医务科
A1
1
2019年医疗质量持续改进分析报告
医务科
C2:医务科（时间）制定了《医疗质量管理考核体系和管理流程》（C2-1）
B1：医务科每年初有培训记录，培训后考核内容及成绩，现场考核记录（B1-1）
B2：医务科（人员）制定年度查检计划及查检表，对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施记录（B1-2）
A1：医务科督查、总结、反馈、改进及效果评价资料（图表）
条款
4.2.1.1
自评分数
责任科室
条款内容
有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。
C1:医务科（时间）制定《医疗质量管理和持续改进实施方案》（C1-1）（每年修订）、《医疗质量管理和持续改进制度》(C1-2)、《医疗质量管理和持续改进考核标准》(C1-3)、《医疗质量管理和持续改进考核办法》(C1-4)、《医疗质量管理和持续改进质量指标》(C1-5)（每年修订）
医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度
医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度一、引言随着社会的发展和人们对健康需求的不断提高，医疗质量成为了衡量医院综合实力的重要指标。
为了提高医疗质量，保障患者安全，我国政府和社会各界对医疗质量管理和持续改进工作提出了更高的要求。
本方案旨在制定一套全面的医疗质量管理和持续改进实施方案，以及相配套的制度，以期在医院内部形成一套科学、规范、高效的医疗质量管理体系。
二、医疗质量管理和持续改进实施方案1. 明确医疗质量管理目标医院应根据国家卫生健康委员会的要求，结合自身实际情况，明确医疗质量管理目标。
目标应包括提高医疗技术水平、优化服务流程、保障患者安全、提高患者满意度等方面。
2. 建立医疗质量管理组织架构医院应成立医疗质量管理委员会，负责制定医疗质量管理政策和规划，指导医疗质量管理工作。
同时，各科室应设立医疗质量管理工作小组，负责本科室的医疗质量管理工作。
3. 完善医疗质量管理制度医院应制定一系列医疗质量管理制度，包括医疗质量监测制度、医疗质量评估制度、医疗质量改进制度、医疗质量信息报告制度等。
这些制度应涵盖医疗服务的全过程，确保医疗质量管理的全面性。
4. 加强医疗质量监测和评估医院应建立医疗质量监测体系，对医疗质量进行实时监控。
同时，应定期开展医疗质量评估工作，对医疗质量进行综合评价，找出存在的问题，为改进工作提供依据。
5. 推进医疗质量改进项目医院应根据医疗质量评估结果，制定医疗质量改进项目，针对存在的问题进行整改。
同时，应鼓励医务人员积极参与医疗质量改进项目，提高医疗质量管理的针对性和实效性。
6. 加强医疗质量培训和教育医院应定期开展医疗质量培训和教育，提高医务人员对医疗质量管理的认识和能力。
通过培训，使医务人员掌握医疗质量管理的方法和技巧，提高医疗质量管理的水平。
7. 建立医疗质量信息报告制度医院应建立医疗质量信息报告制度，要求各科室定期报告医疗质量情况。
同时，应建立医疗质量信息共享平台，实现医疗质量信息的互联互通，为医疗质量管理工作提供数据支持。
医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度
医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度一、引言医疗质量是医院的核心竞争力，关系到人民群众的生命安全和身体健康。
为提高我院医疗质量，保障患者安全，提升医疗服务水平，特制定本医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度。
二、目标和原则1. 目标（1）建立健全医疗质量管理体系，实现医疗质量的持续改进。
（2）提高医务人员医疗质量意识，规范医疗行为，确保患者安全。
（3）提高医疗技术水平，提升医疗服务质量，满足人民群众健康需求。
（4）加强医疗质量管理，确保医疗质量指标达到国家规定标准。
2. 原则（1）坚持以人为本，以患者为中心，关注患者需求。
（2）坚持预防为主，防治结合，加强医疗风险防控。
（3）坚持质量第一，提高医疗技术水平，提升医疗服务质量。
（4）坚持持续改进，不断完善医疗质量管理体系。
三、组织架构1. 成立医疗质量管理委员会，负责全院医疗质量管理工作。
2. 设立医疗质量管理办公室，负责日常医疗质量管理工作。
3. 各临床、医技科室设立医疗质量小组，负责本科室医疗质量管理工作。
四、制度建设1. 制定医疗质量管理制度，包括医疗质量监控、病历管理、手术管理、药品管理、医疗设备管理、医疗安全管理等。
2. 制定医疗质量考核办法，对各科室医疗质量进行定期考核。
3. 制定医疗质量改进措施，针对医疗质量问题制定整改措施。
4. 制定医务人员培训计划，提高医务人员医疗质量意识和技术水平。
五、医疗质量监控1. 加强对医疗质量指标的监控，包括病历书写质量、手术安全、药品使用、医疗设备使用、医疗事故发生率等。
2. 定期开展医疗质量检查，对发现问题及时整改。
3. 加强病历质量管理，规范病历书写，提高病历质量。
4. 加强对医疗设备的维护和管理，确保设备正常运行。
六、医疗安全管理1. 加强医疗安全管理，预防医疗事故的发生。
2. 开展医疗安全教育，提高医务人员医疗安全意识。
3. 建立健全医疗安全事件应急预案，提高应急处理能力。
4. 加强对医疗纠纷的预防和处理，维护医疗秩序。
医疗质量管理与改进和持续改进实施方案及相关配套制度
医疗质量管理与改进和持续改进实施方案及相关配套制度随着医疗技术的不断发展，医学质量管理已经成为医疗机构必须面对的问题。
医疗质量管理不仅直接关系到病人的生命安全和健康，更关系到医疗机构的声誉和长远发展。
因此，制订实施医疗质量管理与改进和持续改进方案与制定相关配套制度尤为重要。
一、医疗质量管理与改进方案医疗质量管理与改进方案是医疗机构开展医疗质量管理的重要指导标准。
该方案应包含以下内容：1.明确医疗质量目标、任务、要求和指标体系医疗机构应根据国家或地方卫生行政部门颁布的标准，结合自身的特点和实际情况，制定适合本机构的医疗质量目标、任务、要求和指标体系，明确主管领导对医疗质量工作的要求。
2.建立医疗质量管理制度医疗机构应制订医疗质量管理文件、制度和规范，明确医疗质量管理的组织结构、职责分工、工作流程和监督管理机制，确保医疗质量管理的顺利推进，发挥医疗质量管理的效果。
3.开展医疗质量评价与监测医疗机构应定期开展医疗质量评价与监测工作，采集医疗质量数据，分析医疗质量问题和短板，不断优化和完善医疗质量管理体系，提高医疗质量管理的科学性和效益性。
4.开展医疗安全管理医疗机构应建立健全医疗安全管理机制，加强对医疗风险的识别、评估和防范，确保医疗过程中安全的进行，预防医疗事故的发生。
5.推进医疗质量信息化医疗机构应依托信息技术提高医疗质量管理的效率和水平，通过医疗质量信息化系统实现医疗质量数据的实时采集、分析和反馈，优化医疗质量管理流程，提高医疗质量管理的信息化水平。
6.开展医疗质量管理和持续改进培训医疗机构应加强医疗质量管理和持续改进知识的学习和传授，提高医疗质量管理和持续改进的专业能力，提升医疗质量管理和持续改进的水平。
二、相关配套制度建立完善的医疗质量管理配套制度，是保证医疗质量管理与持续改进有序、高效进行的重要保障。
医疗机构应建立以下配套制度：1.医疗质量评价与监测制度医疗机构应建立医疗质量评价与监测制度，确保医疗质量数据的真实性和完整性，提升评价和监测工作的科学性和有效性。
医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度考核标准考核办法质量指标
医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度.考核标准.考核办法.质量指标医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度.考核标准. 考核办法•质量指标一. 医学影像专业质量安全管理与持续改进评价标准项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分一. 质量管理（20） 81.科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，制定科室质量控制标准，定期进行质量评价，体现全面质量管理与持续改进。
建立完善的影像信息管理系统1.科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性2.缺科室质量管理小组及制度3.缺科室质量控制标准4.缺定期进行质量评价的记录5.科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动6.科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进7.未建立完善的信息管理系统111112132.每月召开1次科室质量与安全工作会议，每半年召开1次临床科室联席会，内容要体现全面.全过程质量管理，有记录1.未按规定召开科室质量与安全工作会议或临床科室联席会2.缺改进工作措施及督办记录3.未体现全面.全过程质量管理11143.制定全员培训计划，有业务学习年度计划，有记录，突出“以患者为屮心”的服务理念，全员参与质量管理与持续改进的全过程1.缺全员培训计划2.缺业务学习年度计划3.员工对总体质量监控指标与持续改进的措施4.缺培训记录111154.制定专业人员的继续教育计划，做到知识不断更新。
诊断医师具备本科及以上学历，开展新技术新业务要进行事先培训，有代表科室特色及水平的技术项目。
有本科工作统计数据资料，有与院外先进水平比较的项目1.无人员知识更新继续教育内容2.缺乏代表科室特色及水平的技术项目3.缺本科工作统计数据资料4.无与院外先进水平比较的诊治项目5.新技术新业务未进行事先培训&诊断医师学历不符合要求111 0.51 0.5二工作规范(50) 51.有常规.急诊的医学影像专业检查服务项目清单，能够提供24h急诊服务，专业设置及设备能够满足临床工作需要1.缺科室检查服务项目清单2.缺急诊服务项目清单3.不能提供24h急诊服务4.不能满足临床工作需要111262.有报告签发制度，有复核制度，能够按规定时间•中文形式出具正确报告。
医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准
医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准(药剂科)一、质量管理相关目标及评价指标（一）质量管理相关目标1.贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。
2.药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。
3.建立突发事件药品供应与药事管理机制。
4.建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。
制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。
5.建立临床药师制，开展临床药学工作。
健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。
提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。
6.加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。
7.加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。
8.不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。
9.患者、医师与护理人员对药学部门服务满意。
.1（二）相关评价指标1.处方合格率≥95％。
2.药品帐物相符率100%。
3.处方调配差错率＜1/10000。
4.取药服务窗口等候时间≤10分钟。
5.抗菌药物销售比率占全院药品销售≤25％。
6.药品报损率（按金额计）：中成药与西药＜0.2%，饮片＜0.5%。
7.患者对服务满意度≥90％。
.2.3.4.5.6.7.8二、患者安全目标管理.9.10.11.12.13.14三、医院药事管理委员会职责.151.认真贯彻执行《药品管理法》。
按照《药品管理法》等有关法律、法规制定本院有关药事管理工作的规章制度并监督实施；2.确定本院用药目录和处方集；3.审核本院拟购入药品的品种、规格、新制剂及新药上市后临床观察的申请；4.建立新药引进评审制度，制定本机构新药引进规则，建立评审专家库组成评委，负责对新药引进的评审工作；5.定期分析本院药物使用情况，组织专家评价药物的临床疗效与安全性，提出淘汰药品品种意见；6.组织检查毒、麻、精神及放射性等药品的使用和管理情况，发现问题及时纠正；注：药剂科作为医院药事管理委员会下设办公室，每项职责履行不到位扣分。
医疗质量管理持续改进方案、配套制度、 考核标准和质量指标.pptx
二、核心制度及其他重要制度
质量考核内容及标准
评分方法
核心制度
（一）首诊负责制
1.是否推诿病人
推诿病人扣 30 分；
2.危重病人是否派专人护送
危重病人未派专人护送扣 30 分；
3.执行是否到位
执行不到位，每次扣 30 分；
4.是否书写门诊病历
未书写门诊病历扣 10 分；
（二）三级医师查房制度 1.是否及时查房
3
学海无 涯
和总结，并定期向医疗质量管理委员会 和质控科汇报质量管理工作。
科室医院感染管理小组职责
1.对有关预防和控制医院感染管理规 章制度的落实情况进行检查和指导；
2.对医院感染及其相关危险因素进行 监测、分析和反馈，针对问题提出控制
措施并指导实施；
3.对医院感染发生状况进行调查、统计 分析，并向医院感染管理委员会或者医 疗机构负责人报告；
4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无 菌操作技术、医疗废物管理等工作提供
指导；
5.对传染病的医院感染控制工作提供
指导；
科室所发生的院感扣分，院感小组成
6.对医务人员有关预防医院感染的职 员承担 50%。
业卫生安全防护工作提供指导；
年终院感扣分，末五名扣除该科科主
7.对医院织有
未落实三级医师负责制分别扣住院医 师、主治医师 5 分，副主任医师以上
职责及经常性工作。
年终质控扣分，末五名扣除该科科主
2.科室质量管理小组负责组织本科室 任院长基金的 35% 各级人员落实质量管理的各项规章
制 度，并结合本科室的质量教育、检
查等 与质量管理有关的规章制度执行 ， 情况 发现问题，及时纠正。
3.科室质量管理小组负责收集汇总本 科质量管理的有关资料，进行分析研究
医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度
医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度篇一：医疗质量管理与持续改进实施方案及相配套制度医疗质量管理与持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标一、医疗质量管理和持续改进方案及实施1. 、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。
（1）医疗质量管理和持续改进实施方案及相关配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。
（2）医疗质量管理考核体系和管理流程。
（3）落实医疗质量考核。
（4）对方案执行、制度落实、考核结果等内容的分析、总结、反馈及改进措施。
2. 医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。
（1）医疗质量关键环节管理标准与措施。
（2）重点部门的管理标准与措施。
（3）主管职能部门监督。
（4）相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。
（5）职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。
二、建立与执行医疗质量管理制度，将操作规范、诊疗指南。
1. 根据法律法规、规整规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。
（1）医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际。
（2）有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。
（3）能够覆盖本院医疗全过程。
（4）对制度的管理规范，对制度、审核、批准、发布、作废等有统一流程。
（5）对制度能够定期修订和及时更新。
2. 执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。
有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。
有主管职能部门监督。
院科两级对制度的执行情况有监督检查与整改措施。
3. 有临床技术操作规范和临床诊疗指南。
有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。
对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。
对规范、指南的执行情况有监督检查及整改措施。
三、坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核；每二年一次组织卫生技术人员考核。
医疗质量管理与持续改进实施方案及相配套制度
医疗质量管理与持续改进实施方案及相配套制度医疗质量管理与持续改进实施方案是为了提高医疗服务质量和安全水平，保障患者权益而制定的一系列措施和活动。
以下是一个可能的医疗质量管理与持续改进的实施方案及相配套制度的示例：一、医疗质量管理实施方案：1. 确立质量管理责任人：设立医疗质量管理部门，明确负责人和相关人员的岗位职责。
2. 建立质量管理框架：制定质量政策和目标，明确质量管理方法和工具。
3. 开展质量评估：定期对医疗服务进行客观评价和监测，采集和分析数据，发现问题并及时改进。
4. 制定质量控制措施：建立和完善各项质量控制措施，包括标准化操作流程、高风险操作的控制措施等。
5. 开展持续改进活动：通过培训、会议、研讨等形式，推动医务人员参与持续改进活动，提高医疗服务质量。
6. 建立反馈机制：设立患者满意度调查，确保患者的声音得到及时回应和处理。
二、相配套制度：1. 质量管理制度：制定医疗质量管理制度，明确各项标准和规定，规范医疗服务流程。
2. 事件报告制度：建立医疗事故和不良事件报告制度，要求及时报告，并进行调查和分析，采取相应的纠正措施。
3. 培训制度：建立医务人员培训制度，包括新员工培训、岗前培训、持续教育等，确保医务人员具备专业知识和技能。
4. 绩效考核制度：建立医务人员绩效考核制度，将医疗质量和安全作为考核指标之一，激励医务人员积极提高服务质量。
5. 监督与评估制度：建立医疗质量监督与评估制度，由专业机构对医疗机构进行定期评估，发现问题并提出改进建议。
6. 不良事件处理制度：建立医疗不良事件处理制度，明确责任人，制定处理流程和措施，确保事件得到妥善处理。
以上是医疗质量管理与持续改进实施方案及相配套制度的示例，具体内容可根据实际情况进行调整和完善。
《医疗质量管理与改进和持续改进实施方案及相关配套制度》
《医疗质量管理与改进和持续改进实施方案及相关配套制度》1、健全医疗质量管理组织，以科主任及主要临床医师、护士长、药剂科负责人组成。
2、完善各项相关规章制度1）执行以岗位责任制并履行岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程、常规。
2）实行职业资格准入，严格执行《执业医师法》3）强化“三基”“三严”培训，达到人人参与，人人过关，并将其贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终3、加强医疗安全管理1）牢固树立“安全第一，防范为先”的观念，本着对病人生命高度负责的精神做好每一项诊疗工作，构建和谐的医患关系，实施零缺陷管理，防止差错事故的发生。
2）严格执行新技术，新项目准入，有效安全，降低医疗安全隐患。
3）确保医疗设施，处于正常盒安全的功能状态，以确保患者的诊断，治疗。
4）严格药品的采购质量及保管，发放。
4、建立健全医疗技术风险防范，控制及追溯机制。
5、坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，实现医疗服务规范化、人性化。
医疗技术管理制度一、档案管理范围，凡是以下材料应手机归档。
1、医疗新技术的法令标准和规章制度。
2、医疗新技术的计划、总结。
3、医疗新技术常规、操作规程、质量标准等文件。
4、医疗新技术质量调查和监督检查中形成的文件。
5、医疗事故或医疗纠纷的来信来访，调查分析，医疗事故鉴定书和处理意见。
6、新疗法、新技术的鉴定及实施中形成的文件材料。
二、材料必须真实反映情况、证书、文章、批文有原件，档案不得随便修改。
三、档案资料应注意完整、规范、保密、不得用圆珠笔书写不得用热敏打印纸，不得任意抽样或遗失、不得问无关人员泄露。
四、所有档案资料应登记，分类、编号、并由专人保管、保存安全、防虫、防潮、防遗失。
五、归档资料中的质控资料及操作规程至少应保存五年，销毁前必须经科主任批准。
六、过期作废的档案必须收回，防止误用，科室档案包括科室人员档案，质控档案、技术档案、行政档案和档案管理条例。
执业范围内新技术应用专家诊治评估制度一、新技术、新业务经审批后必须按计划实施，以增加或撤销项目需经医疗技术管理委员会同意，方可进行。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
xx医院制度、医疗质量管理持续改进方案、配套标考核标准和质量指一、质量管理相关目标及相关评价指标（一）质量管理相关目标1.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医术分级制制度、手师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、病历书写度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。
实行医疗质量责任追究制。
2.门诊布局合理，符合医院感染预防与控制要求。
3.有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。
4.依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、障门诊诊疗质量。
保专家门诊职责，提高门诊确诊能力，5.规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施。
6.制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。
7.开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。
8.严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。
标（二）相关评价指1.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％。
2.合格病历率≥90％。
3.处方合格率≥95％。
4.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟。
（三）门诊质量考核标准质量考核内容及标准评分方法质量管理相关目标1.门诊布局是否合理，是否符合医院感一处布局不合理扣2分；染预防与控制要求。
9.是否有分诊、导诊服务；无分诊、导诊服务每项扣2分；10.是否落实首诊负责制违反首诊负责制一次扣30分；11.是否落实科间会诊制度。
科间会诊执行不到位一次扣10分；12.是否依据工作量及需求，合理配置专专业技术人员配备不合理扣2分；业技术人员13.是否按规定设置普通门诊、专科门未按规定设置专科、专家门诊扣5分；诊、专家门诊；14.是否落实普通门诊、专科门诊、专家职责不到位扣10分；门诊职责；15.门诊诊断与住院诊断符合率是否低每低于一1%扣5分；于95%。
16.是否违反门诊会诊或收入院制度。
违反门诊会诊或收入院制度每次扣10分；17.是否按规范门诊书写医疗文书；门诊医疗文书书写一处不规范扣2分；18.是否有书写质量监控措施。
无质量控制措施扣5分；19.是否制定突发事件预警机制和处理无突发事件预警机制和处理预案扣5预案。
分；20.是否开展多种形式的门诊诊疗服门诊诊疗服务形式不能满足患者需务，满足患者不同就医需要，方便患者要扣2分；就医。
21.是否建立传染病预检分诊制度和报无制度扣5分；未分诊扣10分；传告制度；是否按制度进分诊。
是否按规染病漏报1例扣20分，不明原因肺定进行报告炎病例1例未报告扣30分。
上述病例报告不及时或卡片填写不规范每例扣5分。
相关评价指标5.普通门诊具有副主任医师以上专业达不到要求扣2分；技术职务任职资格的本院医师比例≥60％。
22. 合格病历率≥90％。
每下降1%扣5 分；23. 处方合格率≥95％。
每下降1%扣5 分；24. 挂号、划价、收费、取药等服务窗口超过等候时间扣 2 分；等候时间≤10 分钟。
其他评价指标医疗服务安全6. 每季度至少开展一次科室医疗服务少开展一次扣10 分；安全教育，提高医疗服务安全意识。
7. 及时报告、妥善处理医疗过失行为和未及时报告和处理扣20 分；医患纠纷。
8. 认真完成政府指令性及卫生支农任未完成政府指令性及卫生支农任务务，积极参加政府组织的社会公益性活扣20 分；动。
科室质量管理小组职责2. 医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成了一个复杂的技术系统。
科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室的质量水平。
除同行专家评审，作为一般业务行政职能部门是没有能力直接控制质量形成的全过程。
环节质量控制、终末质量控制、科室所发生的质控扣分，质控小组成评价是科主任及科室质量管理小组的员承担50%。
职责及经常性工作。
年终质控扣分，末五名扣除该科科主3. 科室质量管理小组负责组织本科室任院长基金的35%各级人员落实质量管理的各项规章制度，并结合本科室的质量教育、检查等与质量管理有关的规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。
4. 科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关资料，进行分析研究和总结，并定期向医疗质量管理委员会和质控科汇报质量管理工作。
科室医院感染管理小组职责25. 对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；26. 对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；27. 对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；28. 对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；29. 对传染病的医院感染控制工作提供指导；30. 对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；31. 对医院感染暴发事件进行报告和调科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50%。
年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15%查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；32. 对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；33. 参与抗菌药物临床应用的管理工作；34. 对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；35. 组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；36. 完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。
二、核心制度及其他重要制度质量考核内容及标准评分方法核心制度（一）首诊负责制37.是否推诿病人推诿病人扣30分；38.危重病人是否派专人护送危重病人未派专人护送扣30分；39.执行是否到位执行不到位，每次扣30分；40.是否书写门诊病历未书写门诊病历扣10分；（二）三级医师查房制度9.是否及时查房未落实三级医师负责制分别扣住院医师、主治医师5分，副主任医师以上扣10分；10.查房是否规范查房不规范扣3分11.疑难、危重患者住院期间是否有科无科主任（外出时为科副主任或副主主任（外出时为科副主任或副主任医任医师以上的医师）查房记录扣10师以上的医师）查房记录分（三）疑难病例讨论制度5.是否进行疑难病例讨论未进行疑难病例讨论扣20分6.是否及时进行疑难病例讨论未及时进行疑难病例讨论扣10分7.疑难病例讨论内容是否规范疑难病例讨论内容不规范每项扣5分8.讨论记录本记录的内容与病历是讨论记录本记录的内容与病历不一致否一致扣5分（四）会诊制度1.是否私自外出会诊发现私自外出会诊扣50分2.是否按规定带回会诊邀请单和会未按规定带回会诊邀请单和会诊费扣诊费5分3.院内会诊是否按规定时限到位院内会诊未按规定时限到位扣5分41. 记录内容是否规范记录内容不规范扣 3 分42. 邀请外院专家会诊是否覆行相关邀请外院专家会诊未覆行相关手续扣手续10 分（五）危重患者抢救制度12. 抢救是否规范抢救不规范扣10 分，造成后果另行处理13. 危重病人抢救登记本是否有漏登危重病人抢救登记本漏登或有登记病或有登记病历中未记录历中未记录，每项扣 3 分14. 病危通知书是否上交临管部病危通知书未上交临管部每例扣 3 分15. 病危通知书内容不规范或未书写病危通知书内容不规范扣 2 分，一次未书写扣10 分（六）手术分级制度内容略。
每项不符合要求扣10 分（七）术前讨论制度9. 术前是否进行讨论术前未进行讨论扣20 分10. 术前讨论内容是否规范内容不规范扣 5 分（八）死亡病例讨论制度4. 是否进行死亡病例讨论未讨论扣20 分5. 是否按规定时间讨论每延迟1 天扣5 分6. 讨论内容是否规范内容不规范每处扣 3 分（九）分级护理制度1. 是否按要求分级未按要求分级扣 5 分2. 分级与病情是否相符分级与病情不符扣 3 分（十）查对制度执行是否到位执行不到位每次扣 5 分，造成后果的按相关条例另作处理。
（十一）病历书写基本规范与管理制度1. 病历甲级率≥90% 每发现一份乙级病历扣20 分，每发现一份丙级病历扣50 分。
43.是否及时书写首次病程记录、入院每发现一例不及时扣10分，记录不规记录、手术记录、抢救记录范每处扣3分44.病程记录是否及时书写与整改病程记录未及时书写与整改，每次扣5分；45.出院小结与病程记录内容是否规出院小结与病程记录内容每处不规范范扣1分。
46.病历中是否有粘、贴、涂改情况病历中发现粘、贴、涂改，属重大缺陷，按乙级病历处罚。
47.是否及时完成常规检查和必做检未及时完成常规检查和必做检查的查的（拒检应有患方签字）（拒检应有患方签字），每次扣5分。
48.门诊病历、门诊日誌合格率100%，每发现一份不合格扣5分。
门诊处方合格率≥95％。
49.各种检查申请单合格率100%。
每发现一份不合格扣3分。
50.出院病历及时归档率100%。
每推迟一天扣10分（每周二前归档，上周五出院以前病历）。
51.是否知晓病历复印程序病历复印程序（含客观病历）知晓知识考核：不知晓每人扣2分。
52.拒绝、放弃抢救、检查、治疗或拒绝、放弃抢救、检查、治疗或病重病重以上自动要求出、转院等，是否以上自动要求出、转院等，缺患者（近有患者（近亲属）意见及签名亲属）意见及签名，发现一次扣10分。
（十二）交接班制度是否执行到位，是否执行双签字一次不到位扣5分；未执行双签字扣2分（十三）临床用血审核制度----见临床用血项其他重要制度（一）随诊制度16.是否执行到位执行不到位扣10分；17.是否有虚假行为有虚假行为扣20分。
（二）知情同意制度53.实施手术、麻醉、输血及血制品、实施手术、麻醉、输血及血制品、有有创操作、危重病情告知等是否签署创操作、危重病情告知等每发现一次知情同意书未签署知情同意书扣10分54.实行CT、MRI、介入及内窥镜等高未履行告知手续每次扣3分额项目检查，使用高值医用耗材以及自费或高价药（最小包装>100元），是否履行告知手续55.知情同意手续是否规范及完整知情同意手续不规范、不完整每处扣2分。
三、临床合理用药质量考核内容及标准评分方法贯彻落实《药品管理法》、《医疗机违反有关法律法规和规范，每次扣20构药事管理暂行规定》、《处方管理分；办法》、《抗菌药物临床应用指导原每少于一次培训扣10分。
则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。
每年至少进行2次医护人员合理用药培训。
健全临床用药的监督、指导、评价制每一环节不到位扣5分；度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。
提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。
加强处方管理，落实处方点评制度，每一环节不到位扣5分；提高处方质量，保障合理用药。
加强特殊药品的管理，包括毒性药品、每一环节不到位扣10 分；麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。