慢性乙型肝炎和抗病毒治疗参考课件

1、乙肝定义标准化（NIH，2000）
（1）非活动的HBsAg携带者 ➢ 血清HBsAg及抗-Hbe阳性，HBeAg阴性 ➢ 血清HBV DNA<105拷贝/mL ➢ 血清ALT持续正常超过6个月 ➢ 肝脏持续存在HBV感染，但组织学检查无明显
的坏死炎症病变发生，（非必须）HAI分级<3
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(2)慢性乙肝 ➢ 血清HBsAg阳性 ➢ 血清HBV DNA>105拷贝/ml（不用PCR法表示
➢ 内镜检查：静脉曲张，门脉高压性胃病
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7、慢性乙肝患者在治疗前是否 要做肝脏活检
目的 （1）明确慢性乙肝引起的肝病-排除其它因素，特别是酒
精与非酒精性脂肪肝所致的肝病 （2）诊断慢性肝炎肝硬化/3期-预后；监测肝细胞肝癌，
静脉曲张
每次都需要？ ➢ 当临床或影像学已证实肝硬化时则不需要 ➢ 若病人年龄<25岁？需要作肝脏活检
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3、肝脏与血清中的HBV DNA定量
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与各种血清学检查结果相应的肝脏
HBV DNA含量
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4、如何对待未患肝炎的慢性乙肝病毒感染者 （“健康携带者”）
HBeAg阳性-可发展为肝炎
➢ ALT正常水平3倍（6个月以上） ➢ 若ALT正常，每6个月复查一次 ➢ 在12个月检查一次血清学指标
HBeAg阴性（检测不到HBV DNA）-稳定
➢ 肝脏影像学评估 ➢ 肝脏活检
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6、慢性乙肝患者肝硬化的临床与 影像学证据
➢ 临床：失代偿（腹水、肌萎缩、脑病、黄疸、 瘀斑）；脾肿大
➢ 实验室：白蛋白降低，球蛋白升高，胆红素升 高，凝血酶原时间延长，血小板降低， AST/ALT比值低下，纤维化指标低下
➢ 影像学：CT/MRI-边缘不光滑，有结节，脾肿 大，静脉曲张，腹水；超声检查的可靠性稍差
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8、对慢性乙肝病情和预后的预测
（1）病程预测
➢ 肝活检提示桥样坏死 ➢ HBeAg持续阳性 ➢ HBeAg血清转换后HBV DNA持续阳性及ALT
水平升高（HBeAg阴性的前C区突变慢性乙肝 患者）
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（2）对乙型肝炎严重程度的评估
➢ 轻度 仅ALT和/或AST升高
➢ 较严重 ALT和/AST与胆红素升高
➢ 预后耐药：抗病毒药物联合用药 ➢ 治疗已存在的耐药株
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10、乙肝疫苗普遍接种计划
（1）策略
➢ 给所有18月龄以下的儿童接种疫苗-给所有国家
➢ 1998年已有80个国家达到了该目标
（2）经验
➢ 其他供儿童用的疫苗不会干扰乙肝疫苗的效果 ➢ 保护时间超过10年，不需要进行加强接种 ➢ 对孕妇进行HBV标志筛查，保证HBsAg阳性母亲生育的孩子
➢ 潜伏期：
➢ 临床发病期（黄疸）：
➢ 急性病例死亡率： ➢ 慢性化率：
➢ 慢性肝病引起的过早死 亡：
平均60-90天 范围45-180天 <5岁，<10% >5岁，30%-50% 0.5%-1% <6岁，90% >6岁，3-10%
15%-25%
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慢型乙肝感染的自然史
4源自文库
慢乙肝的自然病程
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（四）对慢性乙肝若干再认识
慢性乙型肝炎和抗病毒治疗
上海市传染病医院 巫善明
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概述
（一）乙肝：一个全球性的健康问题
➢ 目前HBV携带者达4.0亿，每年死亡200 万
➢ 25-40%的HBsAg携带者将死亡于肝硬化 或肝细胞肝癌
➢ 在全球4.0亿的HBV携带者中,75%的患者 居住在亚洲
➢ 乙型肝炎占人类死因的第10位
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（二）乙肝感染的临床特点
➢ 每12个月查肝功能一次 ➢ 若ALT升高，重复查HBV DNA（不用PCR法） ➢ 若超过40岁，考虑作肝细胞肝癌筛查
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5、慢性乙肝评估
（1）对‘活动性HBV感染’的评估
➢ HBsAg与HBeAg ➢ 若HBeAg阴性，但ALT升高，定量检测HBVDNA
（2）对肝炎的评估
➢ 评估临床特征与ALT水平6个月以上，检测胆红素，白 蛋白，凝血酶原时间，血小板
➢ 阻止进展性肝脏损害的发生，阻止向肝硬化发展 ➢ 降低肝硬化患者的失代偿发生率 ➢ 预防HBV相关的肝细胞癌的发生 ➢ 延长生命
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乙肝治疗药物进展
➢ 70年代--保肝药：降低ALT，退黄 ➢ 80年代--α-干扰素：20-30%血清转换 ➢ 90年代后期--拉米夫定：
➢ 1年治疗血清转换率=IFN ➢ 大多数病人肝组织学改善 ➢ 大多数病人ALT复常 ➢ 延长治疗>50%病人可达血清转换 ➢ 问题：选择性压力使YMDD变异出现
在出生后即刻接受疫苗接种
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抗乙肝病毒治疗
➢ 全球公认：
➢ 干扰素 ➢ 拉米夫丁
➢ 亚洲
➢ α胸腺素
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抗乙肝治疗六大难点
➢ 药物进入肝细胞内浓度不够 ➢ HBV高变异性 ➢ HBV泛嗜性 ➢ HBV免疫耐受性 ➢ HBV整合 ➢ cccDNA难以清除
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慢性乙肝治疗目标
➢ 持续抑制HBV的复制 ➢ 改善肝炎：实现ALT正常，HBeAg血清转换 ➢ 阻止/逆转肝纤维化 ➢ 改善长期预后
测因子
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9、慢性乙肝面临的挑战
（1）HBV感染仍在全球高度流行，是引起肝病 与肝癌的首要原因
（2）如何最有效地应用新的治疗方法 （3）普遍接种乙肝疫苗仍是目前及将来的目标
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➢ 持续抑制HBV-DNA，降低肝脏并发症的发生 ➢ 提高对病毒的永久抑制率
➢ 具有更强的抗病毒作用从而清除cccHBV DNA ➢ 兼有抗病毒与免疫调节作用
阳性/阴性）或肝脏中含HBcAg ➢ 血清ALT持续或间断升高6个月 ➢ 肝脏组织学检查证实为慢性肝炎，HAI 分级4
（并非每次都需要），病程多样化，病程进展 与HBV持续高复制相关
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2、乙肝抗病毒治疗的反应标准化（NIH，2000）
生化学反应 病毒学反应
组织学反应 完全反应
=ALT正常 =HBV DNA<105拷贝/mL或较 基线水平降低超过2个对数级 HBeAg转阴 =肝脏组织学改善 （HAI>2分，且HAI低于7分） =生化学+病毒学+HBsAg转阴
➢ 严重，将发生肝衰竭 白蛋白降低 凝血酶原时间延长
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（3）预后改善的预测
➢ HBeAg转阴
➢ 伴病毒复制水平降低 ➢ 生存率改善 ➢ HBV DNA持续阳性提示前C区突变以及病情持续状
态
➢ ALT正常化提示生存时间可得到延长 ➢ 病期越短预示生存时间越得到延长 ➢ 对肝脏损害的组织学评估程度也是生存期的预