主要诊断和主要手术操作选择与编码存在的问题及分析
主要诊断和主要手术操作选择与编码存在的问题及分析
发表时间：2016-06-23T11:54:38.170Z 来源：《医药前沿》2016年5月第15期作者：黄舟
[导读] 医院医疗质量水平的高低，其中一个关键所在就体现于病案首页主要诊断和主要手术操作的填写质量，它还直接关系到了医院经济利益。
黄舟
（广西南宁市第一人民医院病案科广西南宁 530022）
【摘要】目的：提高病案首页主要诊断和主要手术的编码准确率。方法：抽检2014年1万份住院病案。结果：检查的1万份病案中，主要诊断的填写有缺陷的1426份，占总检查数的14.3%，主要手术与操作的填写有缺陷的1375份，占总检查数的13.8%。结论：病案管理人员在不断提高自身业务水平的同时要多与临床医师沟通，健全逐层督查机制，努力提高病案首页质量。
【关键词】主要诊断；主要手术操作；分析
【中图分类号】R44 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）15-0396-02 医院医疗质量水平的高低，其中一个关键所在就体现于病案首页主要诊断和主要手术操作的填写质量，它还直接关系到了医院经济利益。2015年5月，广西卫计委邀请中国病案委员会的专家对广西13家医院进行了一次专门针对病案首页质量的调研活动。为了提高我院病案首页主要诊断与主要手术的填写质量，我院按照卫计委的要求，随机抽取2014年10个病种共计1万份病案，进行了自查。
1.资料来源
本院2014年1万份住院病案。
2.方法
根据国际疾病分类第十次修订本（ICD10）与国际疾病分类第九版临床修订本手术与操作（ICD-9-CM-3）的填写要求与选择原则，对这1万份住院病案的主要诊断和主要手术操作进行进行认真地检查与核对，并将发现的问题进行汇总和计算。
3.结果
在一万份住院病案中，病案首页主要诊断填写存在问题的共1426份，占14.3%；主要手术操作存在问题的共1375 份，占13.8%。
4.讨论
4.1主要诊断缺陷主要有以下几个方面
原则上患者一次住院只能有一个主要诊断，而这个主要诊断是指患者本次住院就医的主要原因的疾病。因此，主要诊断选择的总则是在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为患者的主要诊断。外科主要诊断一般与主要手术相对应。产科主要诊断主要是并发症或伴随疾病[1]。
4.1.1医师问题
4.1.1.1医师对选择主要诊断规则掌握不透彻
例1：主要诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病
其他诊断：急性下壁心肌梗死
应选择：急性下壁心肌梗死
例2：主要诊断：急性冠脉综合征
急性冠脉综合征是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，包括急性心肌梗死及不稳定型心绞痛，其中急性心肌梗死又分为ST段抬高的心肌梗死及非ST段抬高的心肌梗死。临床上由于某种原因不能判定是急性心肌梗死或不稳定型心绞痛时，急性冠脉综合征诊断成立。
4.1.1.2病灶部位未能指明
例1：脑出血未能指明具体出血部位
例2：乳腺恶性肿瘤未能指明肿瘤的具体象限
4.1.1.3诊断未能体现诊疗目的
例1：肺癌术后未具体体现此次来院目的是化疗、免疫治疗还是其他治疗。
例2：胆总管结石术后未具体体现此次来院目的是进行手术的后续治疗还是只是说明一种状态。
4.1.1.4症状、体征、临床表现一般不能做主要诊断
例1：梗阻性黄疸
胆总管结石
要选择引起梗阻性黄疸的病因胆总管结石作为主要诊断
例2：早产儿，新生儿肺炎
要选择新生儿肺炎作为主要诊断
4.1.2编码员问题
4.1.2.1合并编码在ICD的编码原则中规定，当两个疾病诊断或者一个疾病诊断有相关的临床表现被分类到一个编码时，这个编码称之为合并编码。
例1：高血压性肾病I12.9和高血压性心脏病I11.9应合并为高血压性肾病合并心脏病I13.9
例2：急性上消化道出血K92.2和十二指肠球部溃疡K26.7应合并为十二指肠球部溃疡伴急性出血K26.0 4.1.2.2综合编码
例:系统性红斑狼疮 M32.9合并干燥综合征M35.0
应编重叠综合征M35.1
4.1.2.3编码员对医师书写的诊断习惯不了解
例1:2型糖尿病e11.9
糖尿病肾病E14.2+N08.3*
主要诊断和主要手术操作选择与编码存在的问题及分析
主要诊断和主要手术操作选择与编码存在的问题及分析 发表时间：2016-06-23T11:54:38.170Z 来源：《医药前沿》2016年5月第15期作者：黄舟 [导读] 医院医疗质量水平的高低，其中一个关键所在就体现于病案首页主要诊断和主要手术操作的填写质量，它还直接关系到了医院经济利益。 黄舟 （广西南宁市第一人民医院病案科广西南宁 530022） 【摘要】目的：提高病案首页主要诊断和主要手术的编码准确率。方法：抽检2014年1万份住院病案。结果：检查的1万份病案中，主要诊断的填写有缺陷的1426份，占总检查数的14.3%，主要手术与操作的填写有缺陷的1375份，占总检查数的13.8%。结论：病案管理人员在不断提高自身业务水平的同时要多与临床医师沟通，健全逐层督查机制，努力提高病案首页质量。 【关键词】主要诊断；主要手术操作；分析 【中图分类号】R44 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）15-0396-02 医院医疗质量水平的高低，其中一个关键所在就体现于病案首页主要诊断和主要手术操作的填写质量，它还直接关系到了医院经济利益。2015年5月，广西卫计委邀请中国病案委员会的专家对广西13家医院进行了一次专门针对病案首页质量的调研活动。为了提高我院病案首页主要诊断与主要手术的填写质量，我院按照卫计委的要求，随机抽取2014年10个病种共计1万份病案，进行了自查。 1.资料来源 本院2014年1万份住院病案。 2.方法 根据国际疾病分类第十次修订本（ICD10）与国际疾病分类第九版临床修订本手术与操作（ICD-9-CM-3）的填写要求与选择原则，对这1万份住院病案的主要诊断和主要手术操作进行进行认真地检查与核对，并将发现的问题进行汇总和计算。 3.结果 在一万份住院病案中，病案首页主要诊断填写存在问题的共1426份，占14.3%；主要手术操作存在问题的共1375 份，占13.8%。 4.讨论 4.1主要诊断缺陷主要有以下几个方面 原则上患者一次住院只能有一个主要诊断，而这个主要诊断是指患者本次住院就医的主要原因的疾病。因此，主要诊断选择的总则是在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为患者的主要诊断。外科主要诊断一般与主要手术相对应。产科主要诊断主要是并发症或伴随疾病[1]。 4.1.1医师问题 4.1.1.1医师对选择主要诊断规则掌握不透彻 例1：主要诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 其他诊断：急性下壁心肌梗死 应选择：急性下壁心肌梗死 例2：主要诊断：急性冠脉综合征 急性冠脉综合征是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，包括急性心肌梗死及不稳定型心绞痛，其中急性心肌梗死又分为ST段抬高的心肌梗死及非ST段抬高的心肌梗死。临床上由于某种原因不能判定是急性心肌梗死或不稳定型心绞痛时，急性冠脉综合征诊断成立。 4.1.1.2病灶部位未能指明 例1：脑出血未能指明具体出血部位 例2：乳腺恶性肿瘤未能指明肿瘤的具体象限 4.1.1.3诊断未能体现诊疗目的 例1：肺癌术后未具体体现此次来院目的是化疗、免疫治疗还是其他治疗。 例2：胆总管结石术后未具体体现此次来院目的是进行手术的后续治疗还是只是说明一种状态。 4.1.1.4症状、体征、临床表现一般不能做主要诊断 例1：梗阻性黄疸 胆总管结石 要选择引起梗阻性黄疸的病因胆总管结石作为主要诊断 例2：早产儿，新生儿肺炎 要选择新生儿肺炎作为主要诊断 4.1.2编码员问题 4.1.2.1合并编码在ICD的编码原则中规定，当两个疾病诊断或者一个疾病诊断有相关的临床表现被分类到一个编码时，这个编码称之为合并编码。 例1：高血压性肾病I12.9和高血压性心脏病I11.9应合并为高血压性肾病合并心脏病I13.9 例2：急性上消化道出血K92.2和十二指肠球部溃疡K26.7应合并为十二指肠球部溃疡伴急性出血K26.0 4.1.2.2综合编码 例:系统性红斑狼疮 M32.9合并干燥综合征M35.0 应编重叠综合征M35.1 4.1.2.3编码员对医师书写的诊断习惯不了解 例1:2型糖尿病e11.9 糖尿病肾病E14.2+N08.3*
最新国际疾病分类及手术与操作编码指导原则
国际疾病分类及手术与操作编码指导原则 疾病分类 （一）编码查找方法、主导词查找方法 第一步：确定主导词； 第二步：在索引中查找编码； 第三步：核对编码。 确定主导词有九种方法： 1.主要是由疾病诊断中的临床表现担任，常被置于诊断术语尾部； 2.疾病的病因常可作为主导词，不过细菌、病毒虽然是病因，但不 能作为主导词，因此要以临床表现作为主导词； 3.以人名、地名命名的疾病（包括综合症）可以直接查找 4.寄生虫病直接查“侵染”； 5.“综合症”可以直接作为主导词，但以下的修饰词不含有人名、 地名； 6.以“病”结尾的诊断，首先要按全名称查找（去除明显的修饰词）， 如果查不到可以将“病”作为主导词； 7.第15章妊娠、分娩、产褥期是对其并发症的分类，从时间上可分 为三个阶段，妊娠阶段的并发症主要以“妊娠”作为主导词，分娩阶段的主导词主要以“妊娠”为主导词，产后阶段的并发症主要以“产褥期”为主导词； 8.损伤如果指出了类型如：脱位、撕裂，就要以损伤的类型为主导 词，如果指出的是砍伤、穿刺伤等具有开放性的损伤，要以“伤
口”为主导词，没有指出任何情况的以“损伤”为主导词； 9.解剖部位一般不做主导词，但部位作为被修饰词时，可作主导词。 10.ICD—10三部分索引常见主导词： 疾病和损伤性质索引：常采用医学术语、名词或形容词、疾病的临床表现词汇为主导词。 药物和化学制剂表索引：采用药物和化学制剂的名称为主导词。（二）基本编码规则 1、单一编码与多数编码：统计报表只要求一个主要编码，三级医院 至少采用5个疾病诊断编码和3个手术操作名称编码才可以满足各方面的需要。 2、编码级别：有亚目的必须编码至亚目。统计报表只要求编码到亚 目。ICD-10中有一些类目没有亚目编码，如：新生儿破伤风(A33),这时只有编码至类目。对三级医院要求编6位数扩展码，对于手册中没有的疾病编码各医院可以采用临时增加六位数编码。 3、慢性病急性发作：原则上按急性病编码，但对于一些在治疗中没 有其他特异性治疗的，仍将按慢性病编码。例如：慢性支气管炎急性加重要编码于：J44.1(未特指的慢性支气管炎中)。 4、怀疑诊断：在病人出院后仍不能做出肯定诊断时，按下列方法处 理： ①只有一个怀疑诊断，要假定为实际情况编码，如可疑肝炎，按 肝炎编码。 ②当一个症状或体征后面跟随一个和多个怀疑诊断时，只编症状
疾病及手术操作的分类编码
疾病及手术操作的分类编码 疾病、手术操作分类编码应按卫生部“卫医[2001]286号”文件执行，首页中的出院诊断按国际疾病分类(ICD一 10)编码，手术操作按(ICD一9一cM一3)编码。 (一)编码人员要求 1、必须掌握国际疾病分类(ICD—10)、(ICD一9一CM 一3)的编码原则和编码技能。 2、接受过国际疾病分类(ICD一10)和手术操作分类(ICD 一9一CM一3)培训。 3、有一定的医学基础知识和临床医学知识。 4、有严谨的科学态度和高度的责任感。 5、不断更新观念、更新知识，经常和临床医师进行沟通与交流。 (二)编目工作要求 1、建立国际疾病分类(ICD—l0)和手术操作(ICD一9一CM一3)系统库。 2、掌握国际疾病分类(ICD一10)每章节的编码规则、注释和定义。 3、每份病案首页中的出院诊断和手术名称必须按要求编码并签名。 4、对疑难病、少见病及时与临床医师联系，确保编码
的准确。 5、对主次诊断不清，手术名称不正确、诊断术语不全或遗漏，应及时通知医师修改、补缺后再编码。 6、掌握各种术式的内涵，对新术式应用扩展码加以补充，以弥补(ICD一9一CM一3)原著编码的不足。 7、编目的准确率大于95%。 8、在编码中要结合第一卷核对，重点看第一卷中包括与不包括的注释及指示性说明，采用多编码方法，保证编码的准确性、完整性。 (三)编码的原则 遵循(ICD一9一CM一3)、(ICD—l0)编目的总规则： 1、单一编码和多编码：医院各种报表均采用单一编码，对于因其他目的使用疾病分类的情况一般采用多编码方法，要求必须对3个疾病诊断和2个手术操作名称进行编码。 2、编码级别：(ICD一9一CM一3)、(ICD一10)有类目、亚目和细目之分，如有亚目、细目者必须编码至亚目或细目(对于开放性闭合性骨折的细目必须使用)，(ICU一10)前3～4位数有统一要求，3位数编码是核心分类，5—6位数可根据需要而扩展。 3、星剑号编码系统：星剑号双重分类涉及统计编码的选择，由于剑号编码是明确的病因编码，要严格选择剑号编码为统计编码，星号编码是附加编码，要求一起使用，剑号
恶性肿瘤术后主要诊断选择与编码
恶性肿瘤术后主要诊断选择与编码 1. 术后切口感染 案例1： 某患者结肠癌术后10d，既往有2型糖尿病史，切口红肿、渗出，考虑为切口感染，入院后清创换药，肉芽组织新鲜后给予二期缝合，好转出院。 分析： 患者是因为手术切口感染而入院，入院后所行的清创及二期缝合也是针对切口感染进行的治疗，因此主要诊断应选择手术后切口感染。 编码时应注意以下几点： ①注意损伤中毒的外部因素编码，该处属于医疗并发症，应采用Y83编码对外部原因进行说明； ②清创分为切除性清创和非切除性清创，该处属于非切除性清创，故编码为86.28； ③2型糖尿病虽然是一个伴随疾病，但是该疾病的存在对伤口的愈合会产生影响，应对该疾病给予编码E11.9，作为其他诊断。
2 .术后再行手术 案例2： 某患者直肠癌Hartmann术后6个月入院，经查无复发转移表现，行乙状结肠造瘘口还纳术，术后1w出院。 分析： 患者入院目的是行乙状结肠造瘘口还纳，入院后如期进行了该手术，属于为特殊操作而与保健机构接触，因此主要诊断应选择结肠造口闭合。 编码时应注意两点： ①肠造口闭合术46.5有另编码的注释，应对任何同时进行的肠切除术进行编码，编码时要查看手术记录； ②可采用Z85.0编码附加说明肿瘤情况。 使用Z85编码的目的将恶性肿瘤首诊和死亡信息与后续医疗信息进行有效的连接，方便资料检索。Z85任何情况下都不可以作为主要编码。 3.术后复发 案例3：
升结肠癌术后2年，患者因便血就诊，入院后查结肠镜及腹部CT，证实为局部复发。剖腹探查后因局部切除困难，行回肠--横结肠侧侧吻合。 分析： 患者入院后经查证实为升结肠癌术后复发，根据恶性肿瘤编码原则，复发癌按原发癌处理，因此主要诊断选择升结肠癌复发，按升结肠癌编码C18.4。 编码时应注意两点： ①肠吻合术45.9有另编码的注释，应对任何同时进行的肠切除术进行编码； ②病案首页中如果有剖腹探查术，应查看手术记录，区分是手术操作的步骤还是手术术式。当剖腹探查为手术步骤时无需对其进行编码，但如果是手术术式则必须对其进行编码。 本案例为手术术式，所以对其进行了编码54.11。对于那些肿瘤术后随诊而发现复发的病例，主要诊断也应选择原发癌，可参照澳大利亚的编码方法，采用恶性肿瘤治疗后的随诊检查Z08做附加编码。 4. 术后化疗 案例4：
妇产科疾病诊断书写与ICD-10编码
妇产科疾病诊断书写与ICD-10编码【关键词】妇产科疾病诊断 【摘要】本文总结了妇产科疾病的分类方法和原则，讨论了几类常见疾病诊断书写不规范对编码的影响，强调了疾病分类人员的专业知识及编码时详细阅读病史内容的重要性，旨在改进妇产科疾病诊断书写质量，提高疾病分类ICD-10的准确性。 关键词妇产科疾病诊断 ICD-10编码 妇产科疾病因涉及到孕产妇产前情况、产时情况、婴儿情况、妊娠并发疾病或由于妊娠加重了他章疾病，故诊断比较复杂。医生容易漏填一些诊断，或对诊断缺少进一步的描述，也容易把主要诊断与次要诊断颠倒。编码人员要做到准确的ICD-10分类也较困难。下面结合一些实际工作中碰到的例子进行分析。 1 妇产科疾病主要诊断选择原则 1.1 人工流产伴绝育者，选择绝育为主要情况;分娩伴绝育者，选择分娩为主要情况;以流产为结局的妊娠，选择流产为主要情 况;若因流产的并发症而再次就诊者，应选择并发症为主要情况编码。 1.2 当孕产妇有多种情况分不出轻重时，以分娩中出现的情况为主要情况，突出疾病分类统计报表所列序号的疾病。 1.3 妊娠合并他科疾病，或由于妊娠加重了他科疾病，只要是向妇产科求医，就应以此合并疾病为主要情况，他科疾病为辅助诊断。 1.4 当产科病人进行某种操作，如:剖腹产，产钳分娩。此时如果出了操作原因，则要以疾病的原因作为主要编码，操作的疾病编码作为附加编码，只有当未提及操作的疾病原因时，操作的疾病编码才能作为主要编码。 2 常用主导词及编码查找方法
2.1 妇产科疾病编码最常见的主导词是“妊娠”和“分娩”，当疾病或异常情况并发于分娩时，主导词查找“分娩”，当并发于妊娠期时，则查找“妊娠”。 2.2 当妊娠伴有可分类于他章的疾病时，如果从索引中不能直接找到妊娠合并疾病的编码，可查妊娠―并发―在下列类目中的情况。产后阶段的并发症主要以“产褥期”为主导词。 3 几类常见疾病的诊断不规范对ICD-10编码的影响 3.1 流产的疾病诊断书写对分类的影响 3.1.1 自然流产O03包括完全性、不完全性和难免性流产，是否伴有并发症，分别用亚目(.0,.9)区分。例:出院诊断:早孕 流产，编码O03.9，但查阅病案得知，患者为完全性自然流产，且并发盆腔感染，故修正诊断:完全性自然流产并盆腔感染，编码O03.5。 3.1.2 人工流产根据不同目的详细分类为:医疗性流产O04、计划性流产O04、宗教性流产O05、自已不要的流产O05、其他特指原因的流产O05、未特指原因的流产O06(一般不使用此编码)。医生应明确指明流产的方式才能正确分类。例:出院诊断:中孕引产，查阅病史知道是因计划生育而来院引产，而且胎膜残留行清宫术，故修正诊断:计划性流产并胎膜残留，编码O0 4.4。 3.2 流产后并发症的诊断书写与分类 3.2.1 即时并发症是指患者在同一次住院医疗期间内产生的并发症。属于 O00,O02中情况的并发症，用O08作为附加编码来说明。例:出院诊断:异位妊娠破裂伴有休克，编码O00.9，但首页手术栏填左侧输卵管切除，经向医生询问得知是左侧输卵管妊娠破裂，故修正诊断:左侧输卵管妊娠破裂伴休克，编码O00.1， O08.3作为附加编码。 3.2.2 过时并发症是指病人经医疗出院后又产生的并发症，并因此再住院治疗并发症，编码用O08。例:出院诊断:流产并弥漫性血管内凝血，编码于O03,O05
十八种重点手术及ICD-9-CM-3编码内容
十八种重点手术及ICD-9-CM-3编码内容 参考标准：三级综合医院评审标准实施细则（2011版） 一、髋、膝关节置换术：手术/操作编码为ＩＣＤ-9-ＣＭ-3：81．51-55髋、膝关节置换术的所有出院患者。 81．51全部髖关节置换 双股骨头和髋臼用假体置换 髋关节全部重建术 另编码：任何明确类型轴面（00.74—00.78) 81．52髖关节部分置换 双极内用假体 另编码：；任何明确类型轴面（0074-00.78) 81．53关节置换修正术NOS 髋置换修正术，未指出替换的成分，（髋臼的，股骨的或两者）另编码任何： 去除填充物（水泥）（关节）（84．57） 任何明确类型轴面（00．74－00．78） 不包括：髋置换修正术，特指成分（00．70-00.73) 81．54全部膝关节置换 双间隔的 部分膝置换 三间隔的
单间隔的（半关节） 81．55膝关节置换修正术NOS 另编码：去除任何填充物（水泥）（关节）(84.57) 不包括：膝关节固定术（81．22） 膝置换修正术，特指成分（00．80－00.84) 二、椎板切除术或脊柱融合相关手术：手术/操作为ＩＣＤ-9-ＣＭ-3编码为03．01、02、09，80.50、51、59,81.00、01-08,81.30、31-39,81.62-66,84.60、61-69,03.0、03.1-2、03．4-7椎板切除术或脊柱融合术等相关手术的所有出院患者。 03．01去除椎管异物 03．02椎板切除术部位再切开 03．09椎管其他探查术和减压术 减压术椎板切除术椎板切开术 80．50椎间盘切除术或破坏术，未特指的未特指切除术或破坏术 80．51椎间盘切除术 推间盘切除术 去除疝出的髓核 颈的 胸的 腰（腰骶部）的 椎板切开或半椎板切除的椎间盘切除术
第二批医疗机构医院日间手术(操作)试点病种及术式推荐目录(76种)
第二批医院日间手术（操作）试点病种及术式推荐目录 序号专业 疾病名称 （对应疾病分类代码 国家临床版2.0） 疾病编码 （对应疾病分类代码 国家临床版2.0） 手术名称 （对应手术操作代码 国家临床版2.0） ICD-9-CM-3编码 （对应手术操作代码 国家临床版2.0） 2012年版价格项目规范名称 与编码（CCHI） 1 眼科上睑下垂H02.400 上睑下垂修补术，用 额肌法伴筋膜吊带法 08.32 额肌筋膜瓣悬吊上睑下垂矫正术 HEV83301/上睑下垂矫正联合 眦整形术HEV83304 2 青光眼H40.200x002 外路小梁切除术12.64 小梁切除术HEJ73301 3 虹膜周边切除术12.1403 虹膜周边切除术HEL73305 4 麻痹性斜视H49.900 眼外肌手术后的修复术15.6x00 眼外肌探查+斜视矫正术 HEV83311 5 麻痹性斜视/会聚性共同性 斜视/散开性共同性斜视/垂 直斜视/间歇性斜视/斜视， 其他和未特指的/机械性斜 视/斜视，其他特指的 H49.900/H50.000/H5 0.100/H50.200/H50.3 00/H50.400/H50.600/ H50.800 眼外肌手术 15.1/15.2/15.3/15.4/15. 5/15.9 直肌减弱联合眶壁固定术 HEV71301/双眼水平垂直直肌后 徙缩短术HEV81301/水平直肌减 弱术HEV83305/水平直肌加强术 HEV83306/非水平肌减弱术 HEV83307/非水平肌加强术 HEV83308/单眼两条直肌移位联 结术HEV83309/直肌调整缝线术 HEV83310/眼外肌探查+ 斜视矫正术HEV83311
病案编码知识点
国际疾病分类与手术操作编码培训考试题 一填空（３０分） 1．双重分类指星号和剑号编码。剑号表示疾病的原因，星号表示疾病的临 床表现。 2．在编码中，如果遇到编码尾数为．９时，都是说明疾病资料不够完整。 ３．负有医疗、研究、教学任务的医院或者三级医院都应尽量将所有影响患 者医疗的情况进行编码，至少要编码５个疾病诊断和３个手术操作名称， 除非患者没有存在那么复杂的疾病情况。 ４．肿瘤编码包括部位编码和形态学编码。形态学编码的特点是有Ｍ字母并 在其后跟随４个数字，然后是一斜线加一个数字。 ５．多处损伤应以最严重的损伤作为主要编码，其他损伤则尽可能采用多数编码的原则逐个编码。当多处损伤不能确定哪一处损伤更严重时，以综合编码作为主要编码。 ６．在手术与操作之间，主要编码一般是选择与主要疾病有关的手术作为主要编码。在治疗与检查之间，一般要采用治疗作为主要编码。 二选择（１５分） １．对病例主要诊断的指定，应由医治患者的负责填写于病案首页主要诊 断栏内（列为第一条） Ａ临床医师 Ｂ主治医师 Ｃ主任医师 Ｄ进修医师 ２．的编码在医院中应不被使用，否则说明医师对患者做人工流产的目的不明确，同时也反映出医院的管理状况，另一方面也反映了编码人员的水平。 Ａ计划生育性流产Ｏ04 Ｂ自己不要的流产Ｏ05 Ｃ未特指原因的流产Ｏ06 Ｄ其他特指原因的流产Ｏ05 ３．消化道间置手术至少要编码的个数是 Ａ二个 Ｂ三个 Ｃ四个 Ｄ五个 ４．复发癌指经过手术治疗或其他方法治疗后再次发生的肿瘤，在编码时按处理。 Ａ继发癌 Ｂ原发癌 Ｃ恶性变 Ｄ复合癌 ５．构成手术名称的主要成分主要有 Ａ（范围）部位＋术式 Ｂ（范围）部位＋术式＋入路 Ｃ（范围）部位＋术式＋入路＋麻醉方式 Ｄ（范围）部位＋术式＋入路＋疾病性质
疾病主要诊断编码错误分析及对策
!疾病分类! 疾病主要诊断编码错误分析及对策 姜波 "摘要#目的通过对病案的主要诊断编码错误分析#找出问题#以提高疾病主要诊断编码的准确性$方法根据 疾病分类的编码原则#对3012份出院电子病案进行主要诊断编码检查$结果3012份病案中有746份病案主要诊断 编码存在问题#错误率为24.77%$主要问题是主要诊断与次要诊断颠倒"未按病理报告编码"未应用合并编码原则"合 并症未编码"出院诊断不完整$结论加强对临床医师的培训#提高编码员的素质#建立疾病主要诊断核查记录本#以提 高疾病主要诊断编码水平$ "关键词#疾病主要诊断编码错误对策 国际疾病分类是医疗管理和医院统计的基础a随着D R G s-P P S(诊断相关组-预付费制度)的全面展开a 疾病分类直接涉及到医院的经济效益O电子病历以主要诊断进行检索的a因此主要诊断的正确与否是非常重要的O现对某院出院病案主要诊断编码进行检查a 找出问题a采取相应的措施a以提高疾病主要诊断的编码水平O" !"资料来源与方法 资料来源于某院2012年7月~9月出院电子病案随机抽取3012份a根据国际疾病分类编码原则对3012份病案主要诊断编码分析a找出主要诊断编码存在的问题a确定主要诊断编码控制的具体内容O #"结果 3012份病案中主要诊断编码正确的2266份a正确率为75.23%a编码错误的746份a错误率为24.77%O746份主要编码错误中主要诊断与其他诊断顺序颠倒243次a占32.6%O #.!"电子病案主要诊断编码错误统计与错误编码项D统计 电子病案主要诊断编码错误统计见表1a可见通过及时反馈a错误率逐月降低O错误编码项D统计见表2O 表1 某院主要诊断编码错误统计 月份病案数错误数错误率/% 7月89327931.24 8月94025326.91 9月117921418.15 合计301274624.77 注2+2:50-12a.<0.01a三个月错误率的差别有统计学意义O 表2 主要诊断编码错误项目统计表 问题次数构成比/%主要诊断与次要诊断颠倒24332.6 未按病理报告编码20427.3 未应用合并编码原则17523.5 合并症未编码8211.0 出院诊断不完整42 5.6 合计746100.0 #.#"影响疾病编码准确性的因素 #.#.!"主要诊断与其他诊断颠倒 有些临床医师为了追求治愈率a把上消化道出血K92.2这一症状作为第一诊断a把十二肠球部溃疡K26.9作为次要诊断O依据主要诊断编码选择原则a 应选择十二指肠球部溃疡伴出血K26.4作为主要诊断O #.#.#"未按病理报告编码 由于一些编码员没有看病理报告的习惯a或者病理报告迟归a而病理又是影响疾病诊断的重要因素O 如医师诊断为左肺癌a行肺叶切除后a病理报告为小细胞癌O若按医师的诊断进行编码a则严重影响疾病统计检索利用及肿瘤上报的准确性O #.#.$"未应用合并编码原则 电子病案中医生每录入一个诊断a计算机就自动出现一个相应的编码a有的医生只把诊断录进去a没有核对编码正确与否O如有一患者病案第一诊断是+型糖尿病E11.9a其他诊断是糖尿病视网膜病变\糖尿病周围神经病变a医生应把+型糖尿病伴多个并发症E11.7作为主要诊断O "D O I210.3969/j.i s s n.1006-5253.2012.06.034 作者单位2163453 大庆龙南医院病案室黑龙江省大庆市 万方数据
国际疾病分类与手术操作编码培训考试题11
国际疾病分类与手术操作编码培训考试题一填空（３０分） 1．双重分类指和编码。表示疾病的原因，表示疾病的临床表现。 2．在编码中，如果遇到编码尾数为．９时，都是说明。 ３．负有医疗、研究、教学任务的医院或者三级医院都应尽量将所有影响患者医疗的情况进行编码，至少要编码个疾病诊断和个手术操作名称，除非患者没有存在那么复杂的疾病情况。 ４．肿瘤编码包括编码和形态学编码。形态学编码的特点是有字母并在其后跟随个数字，然后是一斜线加一个数字。 ５．多处损伤应以作为主要编码，其他损伤则尽可能采用的原则逐个编码。当多处损伤不能确定哪一处损伤更严重时，以作为主要编码。 ６．在手术与操作之间，主要编码一般是选择作为主要编码。在治疗与检查之间，一般要采用作为主要编码。 二选择（１５分） １．对病例主要诊断的指定，应由医治患者的负责填写于病案首页主要诊断栏内（列为第一条） Ａ临床医师Ｂ主治医师Ｃ主任医师Ｄ进修医师 ２．的编码在医院中应不被使用，否则说明医师对患者做人工流产的目的不明确，同时也反映出医院的管理状况，另一方面也反映了编码人员的水平。 Ａ计划生育性流产Ｏ04Ｂ自己不要的流产Ｏ05Ｃ未特指原因的流产Ｏ06Ｄ其他特指原因的流产Ｏ05 ３．消化道间置手术至少要编码的个数是 Ａ二个Ｂ三个Ｃ四个Ｄ五个 ４．复发癌指经过手术治疗或其他方法治疗后再次发生的肿瘤，在编码时按处理。 Ａ继发癌Ｂ原发癌Ｃ恶性变Ｄ复合癌 ５．构成手术名称的主要成分主要有 Ａ（范围）部位＋术式Ｂ（范围）部位＋术式＋入路Ｃ（范围）部位＋术式＋入路＋麻醉方式Ｄ（范围）部位＋术式＋入路＋疾病性质 三判断（１５分） １．糖尿病的并发症需要指出糖尿病的性质才能准备编码。 ２．在手术与操作之间，主要编码一般是选择与主要疾病相关的手术作为主要编码，在治疗与检查之间，一般要采用操作作为主要编码。 ３．在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重、花费医疗精力最多、住院
肿瘤疾病诊断分类及编码规则汇总
第二章肿瘤（C00-D48） 本章包括肿瘤的下列几大组： C00-C97 恶性肿瘤 C00-C75 特指部位述及或假定为原发性的恶性肿瘤，除外淋巴、造血和有关组织 C00-C14 唇、口腔和咽 C15-C26 消化器官 C30-C39 呼吸和胸腔内器官 C40-C41 骨和关节软骨 C43-C44 皮肤 C45-C49 间皮组织和软组织 C50 乳房 C51-C58 女性生殖器官 C60-C63 男性生殖器官 C64-C68 泌尿道 C69-C72 眼、脑和中枢神经系统其他部位 C73-C75 甲状腺和其他内分泌腺 C76-C80 不明确、继发和部位未特指的恶性肿瘤 C81-C96 淋巴、造血和有关组织的述及或假定为原发性的恶性肿瘤 C97 独立（原发）多个部位恶性肿瘤 D00-D09 原位肿瘤 D10-D36 良性肿瘤 D37-D48 动态未定或动态未知的肿瘤 [见D37前的注释] 注：类目D37-D48按照部位分类动态未定或动态未 知的肿瘤，即：良性恶性尚未确定的肿瘤。它们 在肿瘤形态学分类中被指定的动态编码为/1。
注释： 1.原发、不明确、继发和未特指部位的恶性肿瘤 类目C76-C80包括的恶性肿瘤是没有明确指出其起源部位或未提及原发部位而被描述为“播散的”、“分散的”或“扩散的”癌瘤。在这两种情况下，都认为原发部位是未知的。 2.功能活性 不论肿瘤是否具有功能活性，所有肿瘤均归类在本章。需要时，使用第四章的附加编码标明那种伴随肿瘤的功能活性，例如产生儿茶酚胺的肾上腺恶性嗜铬细胞瘤应编码C74伴有附加编码E27.5；垂体嗜碱性腺瘤伴有库欣[柯兴]综合征应编码于D35.2伴有附加编码E24.0。 3.形态学 恶性肿瘤有许多主要的形态学（组织学）分组：癌（包括鳞状细胞癌和腺癌）、肉瘤、其他软组织瘤（包括间皮瘤）、淋巴瘤[霍奇金（何杰金）和非霍奇金（非何杰金）]、白血病、其他特指的和部位特异的类型及未特指的癌瘤。癌瘤是个一般性术语，可以用于上面任何一组，不过它很少用于淋巴、造血和有关组织的恶性肿瘤。“癌”有时被不正确地当做“癌瘤”的同义语。 第二章中，肿瘤主要是在动态的大组内按部位分类。在少数例外情况下，类目和亚目标题中指出肿瘤的形态学。 如欲标明肿瘤的组织学类型，提供有全面的分开的形态学编码（见肿瘤的形态学一节）。这些形态学编码是从《国际疾病分类肿瘤学专辑》（ICD-0）第二版中得到的，此分类是一个双重轴心分类，分别对局部解剖和形态学提供独立的编码系统。这种编码有六位数字：前四位数标明组织学类型，第五位是动态编码（恶性原发性、恶性继发性（转移的）、原位、良性、未确定是否恶性或良性），而第六位数是实体肿瘤的分级（分化）编码，也作为一个特殊编码用于淋巴瘤和白血病。 4.第二章中亚目的使用 本章中亚目.8的特殊作用应引起注意[见注释5]。在有必要对“其他”提供亚目的场合下，通常指定.7作为这种亚
ICD-10以多处损伤为主要诊断编码的体会
ICD-10以多处损伤为主要诊断编码的体会《中国病案))2005年第6卷第5期?35? 方法有全面了解外还要掌握一定的解剖学及疾病诊断名称和医学基础知识,踏实,严谨的科学态度和认真细致的工作作风,也是编码人员必须具备的素质,稍有疏忽,便有可能出错.我们在编码过程中,就遇到过这样一种情况.疾病诊断名称:卵巢皮样囊肿,我们以"囊肿"做主导词,查得ICD一10编码为"D27 M9084/0属良性肿瘤,而口腔皮样囊肿ICD一10编码为 K09.8,属消化系统疾病.同样是皮样囊肿,解剖部位不同,编码却大相径庭.原因仍在于病因的不同而 由此,我们认识到,编码人员对ICD一10 分散他处. 的熟悉程度以及工作上的细心认真,在编目工作中起着至关重要的作用.只有不断总结经验,提高业务水平,才能为医疗,教学,科研提供更为准确的信息资料.也才能更好地为其服务. 参考文献 1崔玉兰等.谈疾病编码中应用ICD一10的体会.中国医院统计. 2004.11.f2,.177-178. 2胡长珠.ICD一10分类法应用探讨.中国医院统 计.2004.11.(1)89—90 ICD一10以多处损伤为主要诊断编码的体会 528000佛山市广东佛山市中医院汪满仙 我院是以骨伤科为主的全国示范中医院,拥有近 1200张床位,其中骨伤科的病人占60%,尤其是车祸所致的骨折病例,骨折和损伤并非单一,表现为"多处" 和"多发"的复合性损伤.为了提高疾病诊断编码的准确性,保证病案管理和统计数据的质量,要求临床医师
配合把好疾病诊断书写质量关,而编码员要想正确的编码,除正确熟练地掌握 运用ICD一10编码外,还必须学会核对编码,在工作中积累经验,摸索方法,为医疗, 教学,科研提供更为完整准确的信息资料,现将工作中一 些以多发骨折和复合损伤为主要诊断的选择谈几点体会. 1主要诊断的选择 1.1当有多个部位的骨折损伤时,以多发性骨折为主要诊断,具体部位的骨折分 别填写于其他诊断栏.例如:当病人有耻骨骨折,髋臼骨折,及下肢骨骨折时.我们 主要诊断应选下肢及骨盆的多发性骨折T02.7为主要诊断,其他诊断耻骨骨折,骨 盆骨折,下肢骨骨折可分别给予附加编码表明骨折的部位. 1.2骨折伴有同一部位的开放性伤口,以骨折为主要诊断.例:胫腓骨骨折伴小 腿撕脱伤,主要诊断应选胫腓骨骨折$82.2,次要诊断为小腿开放性外伤$81.9. 1.3颅骨和面骨骨折伴颅内损伤.以颅内损伤为主要诊断.例:颅顶骨折,颧骨骨折伴蛛 网膜下腔出血.主要诊断为蛛网膜下腔出血,创伤性S06.6,次要诊断为颅顶骨折 S02.0和颧骨骨折S02.4 1.4内部损伤伴有浅表性损伤或开放性损伤时,以内部损伤为主要诊断.例:头 面部挫伤,蛛网膜下腔出血, 锁骨骨折.主要诊断为蛛网膜下腔出血,创伤性S06.6. 其他诊断为锁骨骨折,头面部挫伤. 1.5当有多处损伤时,以综合诊断为主要诊断,并按损伤情况逐个编码.例:头皮 挫伤,颅骨闭合性骨折,脑震荡,视神经损伤.主要诊断为头部多发性损伤S09.7,其 他诊断为头皮裂伤,颅骨闭合性骨折,视神经损伤,脑 震荡. 1.6当有上肢骨折,同时有下肢骨折等多部位骨折时, 应选累及上肢和下肢多发 生性骨折为主要诊断,例:肱骨骨折,尺骨骨折,股骨骨折,胫腓骨骨折,主要诊断为
疾病ICD10编码试题一
一、填空题 1、某种病原微生物的感染，都要以（）为主导词。 2、呼吸道结核的分类轴心：（）和（）检查。 3、高血压病分为（）和（）。 4、一些特殊部位的骨不分类于肌肉骨骼系统，比如（）,（）。 5、肌肉骨骼系统一直拥有大量的共用（）。 6、脊柱融合术是脊柱关节的（） ,分类时应当注意融合（），手术（） ,手术（），融合的（）。 7、髋关节置换术分为（） ,（） ,（）。 8、皮肤化学外科疗法又称（）。 9、亚目86.6有两个分类轴心，（）和（）轴心。 10、皮肤清创术分为（）和（）。 二、单项选择题 1、由美国医学会1928年编写并广泛在医院使用，权威性和影响力在医学界影响极大的疾病分类方案是（）。 A 国际疾病分类（ICD） B 疾病和手术标准命名（SNOD） C 医学系统命名（SNOM） D 系统性病理命名（SNOP） E 最新操作命名（CPT） 2、对于疾病和手术标准命名（SNDO）来说，下列哪一项是错误的（）。 A 是一个双重分类系统 B 是一个疾病分类表 C 每一疾病和手术均分为两部分 D 1928年后广泛在医院中使用 E 我国医院也一直在使用 3、国际疾病分类表示疾病分组情况是采用（）。 A 按一定的规则 B 编码的方法 C 根据疾病的发生频率 D 根据疾病的严重程度 E 以上都不是 4、ICD—10第一章某些传染病和寄生虫病的各个类目的分类轴心是（）。 A 解剖部位 B 病理 C 临床表现 D 病因 E 以上都不是 5、A19粟粒性结核病这个类目的主要分类轴心是临床表现的（）。 A 症状体征 B 性别年龄 C 急慢性 D 分期分型 E 发病时间
6、“肝癌根治术，未做器官移植”的编码方法是（）。 A 按全肝切除术分类 B 按肝病损摘除术分类 C 按全肝叶切除术分类 D 按肝叶部分切除术分类 E 按肝部分切除术分类 7、脐尿管切除术应分类于（）。 A 膀胱的其他切除术 B 输尿管的其他切除术 C 腹壁切除术 D 脐切除术 E 尿道切除术 8、“眼前房导管术”的主导词是（）。 A 引流术 B 导管 C 前房 D 插入术 E 眼 9、“乳房造影”应归于（）。 A 第1章 B 第14章 C 第15章 D 第16章 E 第18章 10、根治性膀胱切除术包括（）。 A 回肠或乙状结肠代膀胱术 B 膀胱重建术 C 肠部分切除术 D 以上A、B、C均包括 E 全膀胱切除术 三、多项选择题 1、疾病分类是根据疾病下列哪些特性，将疾病分门别类成为一个有序的组合（）。 A 临床表现 B 病理 C 病因 D 生理 E 解剖部位 2、疾病命名是给疾病起一个特定的名称，使之可以区别于其它疾病，理想的疾病名称应（）。 A 反映疾病的本质 B 反映疾病的外在表现 C 反映疾病的发现者或发生地 D 具有唯一性 E 医学术语标准化
疾病编码主要诊断、主要手术及操作选择原则
主要诊断选择原则： 患者一次住院只能有一个主要诊断。 1、主要诊断指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病； 2、诊断可以包括疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现或者其他影响健康状态的因素。 3、手术治疗患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病一致。 4、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况正确选择主要诊断。 5、产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。 6、多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。 7、中毒：以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其他诊断。 8、肿瘤：当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断；当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断；当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），并做术后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断；即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度或是为了进行某些操作（如穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤；当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断；当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造成的并发症进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做为其他诊断首选。
主要手术及操作选择原则： 主要手术和操作的选择要与主要诊断相对应，一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。 1、填写手术和操作时，优先填写主要手术（操作）。 2、住院期间多次手术及操作的选择原则：首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。 3、对于仅有操作的选择原则：患者住院期间进行多个操作，填写的顺序是：治疗性操作优先，先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作）；依日期顺序逐一填写其他的治疗性操作；再依日期顺序逐一填写诊断性操作。如果仅有诊断性操作，先选择重要的诊断性操作（特别是有创的诊断性操作），依日期顺序逐一填写其他的诊断性操作。
国际疾病分类及手术与操作编码指导原则
国际疾病分类及手术与操作编码指导原则 标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]
国际疾病分类及手术与操作编码指导原则 疾病分类 （一）编码查找方法、主导词查找方法 第一步：确定主导词； 第二步：在索引中查找编码； 第三步：核对编码。 确定主导词有九种方法： 1.主要是由疾病诊断中的临床表现担任，常被置于诊断术语尾部； 2.疾病的病因常可作为主导词，不过细菌、病毒虽然是病因，但不能作为主导词，因此 要以临床表现作为主导词； 3.以人名、地名命名的疾病（包括综合症）可以直接查找 4.寄生虫病直接查“侵染”； 5.“综合症”可以直接作为主导词，但以下的修饰词不含有人名、地名； 6.以“病”结尾的诊断，首先要按全名称查找（去除明显的修饰词），如果查不到可以 将“病”作为主导词； 7.第15章妊娠、分娩、产褥期是对其并发症的分类，从时间上可分为三个阶段，妊娠阶 段的并发症主要以“妊娠”作为主导词，分娩阶段的主导词主要以“妊娠”为主导词，产后阶段的并发症主要以“产褥期”为主导词；
8.损伤如果指出了类型如：脱位、撕裂，就要以损伤的类型为主导词，如果指出的是砍 伤、穿刺伤等具有开放性的损伤，要以“伤口”为主导词，没有指出任何情况的以“损伤”为主导词； 9.解剖部位一般不做主导词，但部位作为被修饰词时，可作主导词。 10.ICD—10三部分索引常见主导词： 疾病和损伤性质索引：常采用医学术语、名词或形容词、疾病的临床表现词汇为主导词。药物和化学制剂表索引：采用药物和化学制剂的名称为主导词。 （二）基本编码规则 1、单一编码与多数编码：统计报表只要求一个主要编码，三级医院至少采用5个疾病诊 断编码和3个手术操作名称编码才可以满足各方面的需要。 2、编码级别：有亚目的必须编码至亚目。统计报表只要求编码到亚目。ICD-10中有一些 类目没有亚目编码，如：新生儿破伤风(A33),这时只有编码至类目。对三级医院要求编6位数扩展码，对于手册中没有的疾病编码各医院可以采用临时增加六位数编码。 3、慢性病急性发作：原则上按急性病编码，但对于一些在治疗中没有其他特异性治疗 的，仍将按慢性病编码。例如：慢性支气管炎急性加重要编码于：(未特指的慢性支气管炎中)。 4、怀疑诊断：在病人出院后仍不能做出肯定诊断时，按下列方法处理： ①只有一个怀疑诊断，要假定为实际情况编码，如可疑肝炎，按肝炎编码。
疾病诊断的书写与主要诊断选择
疾病诊断的书写与主要诊断选择 一、疾病诊断的填写 1．医师对填写疾病诊断的责任 疾病分类是根据疾病诊断名称进行的，也就是说疾病诊断名称是分类的基础，没有诊断名称就没有疾病分类，诊断名称填写不好，疾病编码也必然好不了。因此，临床医师填写诊断是疾病分类工作一个关键步骤。 疾病诊断由医师负责填写，这是毫无疑问的。各级临床医师对疾病诊断书写都负有责任，经治医师负责诊断填写，是直接责任人。上级医师对青年医师负有严格要求和指导的责任，科主任负有检查、审修的责任。 2．疾病诊断的构成 传统的疾病诊断书写方式是按病因诊断、病理生理诊断和临床表现顺序。现在的实际情况比较混乱，大多数情况仍然按照传统的方式在填写诊断名称，但也有不这样填写的。 例1：慢性肾衰竭，尿毒症前期 慢性肾小球肾炎 肾性贫血 肾性骨病 例2：心功能Ⅲ级 风湿性二尖瓣狭窄 上述两个例子医师先强调的是心功能和肾功能，然后再按传统方式记录，这样的填写方式在一些大型医院已不难见到。从疾病分类方面考虑，我们更欢迎的是传统的填写方式，因为疾病分类主要也是强调病因分类，对于并非由于病因诊断而住院的病人，疾病分类还有相应的主要诊断选择规则。不管疾病诊断采用何种填写方式，疾病诊断的完整性是最为重要的，根据ICD的编码情况，影响疾病编码的因素有如下几个方面： 病因+病理+部位+临床表现 这就说明疾病诊断的构成应包括这些成分，但并不是每一个疾病诊断都必须含有这些成分。病理只是对肿瘤形态学和肾病综合征分类有影响，换言之，对于一般的诊断就不必含有病理诊断。对于病因不清、部位不确定的诊断或者全身性的表现，有时单一个临床表现也可以作为诊断名称，例如：腹痛，发热。一般的疾病诊断都含有的成分是部位+临床表现，例如：脑膜炎，脊柱前凸。这两个主要成分称之为核心成分。有些诊断还包括病因+部位+临床表现三个部分，例如：结核性胸膜炎，肠病毒性脑脊髓炎。医师在填写诊断名称时，一定要尽量将上述的成分描述清楚，不能只写类似“心肌梗死”这样的诊断，因为“急性”、“慢性”“复发性”、“透壁性”、“心内膜下”和具体的部位都直接影响编码的结果。当然，在无法确诊的情况下，“心肌梗死”也是可以编码的，只是编码的特异性
病案首页手术及操作编码要点汇总
病案首页手术及操作编码要点汇总 在DRGs应用中，主要手术及操作与主要诊断具有同等重要的地位，是直接用于DRGs 分组的核心信息，是区分ADRGs的重要依据。因此，主要手术操作的选择和编码对分组的准确性至关重要。本文根据病案首页手术及操作填写规则，实例讲解手术及操作的编码要点。 一、广义手术包括： 1、外科手术（通常在手术室完成的）； 2、内科非手术性诊断和治疗性操作； 3、实验室检查及少量对标本诊断性操作。 二、主要手术与操作的选择原则 1、针对主要诊断疾病而施行的手术和操作； 2、风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作； 3、手术与操作之间，以手术为主；以治疗性操作为主； 4、多个手术与操作，以手术目的为主。 三、病案首页填写手术及操作顺序 1、主要手术或操作：应与主要诊断相对应； 2、其他手术及操作： （1）手术优先，依日期顺序逐一填写； （2）操作在后，依日期顺序逐一填写； （3）治疗性操作在前，诊断性操作在后，依日期顺序逐一填写。 四、影响手术及操作编码的因素 手术及操作名称的各个组成部分都有可能影响到编码，构成手术名称的主要成分有：部位+术式+入路+疾病性质。 例如： 阑尾切除术——部位+术式 肺部分切除术——部位+术式 肛门瘘关闭术——部位+术式+疾病性质 垂体腺瘤切除术，经额针刺——部位+术式+入路+疾病性质 1、解剖部位——手术核心部分 例1： 肺癌切除术 肺病损切除术32.29--开放，32.2003--胸腔镜的 肺节段切除术32.39--开放，32.30--胸腔镜的 肺叶切除术32.49--开放，32.41--胸腔镜的 全肺切除伴纵隔淋巴结清扫32.59--开放，32.50--胸腔镜的 例2： 肝癌切除术 肝病损切除术50.29 肝叶切除术 50.3 全肝切除术 50.4 肝移植50.5 另编：与供者有关的活体移植（有亲缘关系）00.91