病历书写中的常见错误分析
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗机构记录患者诊疗过程和结果的重要文件，对于医疗质量和患者安全具有重要意义。
然而，在实际应用中，病历存在一些常见问题，包括不规范的书写、信息不完整、错误的记录等。
为了提高病历质量和规范化管理，需要采取相应的整改措施。
问题一：不规范的书写病历书写不规范是导致病历质量下降的主要原因之一。
不规范的书写可能包括字迹潦草、书写不清晰、缺乏规范的术语和缩写等。
这些问题会影响医务人员之间的沟通和理解，也可能给后续的医疗决策和患者治疗带来难点。
整改措施：1. 加强医务人员书写规范化的培训和教育，提高他们的书写质量和规范意识。
2. 提供书写规范的模板和指南，指导医务人员正确书写病历。
3. 引入电子病历系统，提供自动化的书写辅助工具，减少书写错误和不规范的问题。
问题二：信息不完整病历信息的完整性对于医生的诊断和治疗决策至关重要。
然而，存在信息不完整的情况，如患者的个人信息、病史、过敏史、用药史等缺失或者不许确。
这可能导致医生无法全面了解患者的病情，影响诊断和治疗效果。
整改措施：1. 加强医务人员对病历信息完整性的重视和培训，强调信息采集的重要性。
2. 设立专门的信息采集岗位，负责患者信息的采集和整理工作。
3. 引入电子病历系统，设置必填项和提醒功能，确保关键信息的完整性。
问题三：错误的记录病历中存在错误的记录可能导致医疗过程的混乱和患者治疗的风险。
错误的记录可能包括诊断错误、治疗方案错误、用药错误等。
这些错误可能是医务人员的疏忽，也可能是信息传递和沟通不畅造成的。
整改措施：1. 强调医务人员对病历记录准确性的重视，加强培训和教育。
2. 建立严格的病历审核制度，确保病历的准确性和一致性。
3. 引入电子病历系统，提供自动化的错误检测和纠正功能，减少人为错误的发生。
问题四：病历安全性问题病历包含患者的隐私信息，如个人身份信息、病史、检查结果等。
因此，病历安全性是一个重要的问题。
存在病历被泄露、篡改或者丢失的风险，可能导致患者隐私泄露和医疗纠纷。
病历中容易出现的错误及防范措施
未能严格执行查阅规定导致信息泄露
纸质病历
由于纸质病历的查阅需要手动完成， 如果未能严格执行查阅规定，可能会 导致信息泄露。例如，医护人员未经 过授权就查阅了患者的敏感信息。
电子病历
电子病历虽然方便查阅，但如果未能 严格执行查阅规定，也可能会导致信 息泄露。例如，医护人员未经过授权 就查阅了患者的敏感信息。
总结词
病历填写信息与实际病情不符可能导致医生 对患者的诊断和治疗方案出现误差。
详细描述
这种错误可能由多种原因导致，例如，患者 隐瞒病史、误报病情等。如果病历中填写的 内容与实际病情不符，医生可能无法准确诊 断患者的疾病，从而制定错误的治疗方案。
04
防范措施
加强病历书写规范培训
确保医生熟悉并掌握病历书写规范，包括纸质病历和电子病历的书写要求，避免出 现格式错误、漏填信息或信息不准确等问题。
03
病历填写错误
填写不规范
总结词
不规范填写是病历中常见的错误之一，包括字迹潦草、涂改、使用不规范的缩写或术语等。
详细描述
不规范填写可能导致医生难以理解病历内容，从而影响诊断和治疗。有些医生可能会使用非标准缩写 或术语，这可能导致其他医生难以理解病历。此外，字迹潦草或涂改可能使病历信息不准确或误导。
纸质病历
由于纸质病历的更新需要手动完成，如果未能及时更新，可 能会导致信息不一致。例如，医生在纸质病历上做了修改， 但未及时通知其他医护人员，导致信息不一致。
电子病历
虽然电子病历可以方便地进行更新和共享，但如果医护人员 未能及时更新信息，也可能会导致信息不一致。例如，医生 在电子病历上做了修改，但未及时通知其他医护人员，导致 信息不一致。
02
病历保管不当
保管不善导致损坏或丢失
病案书写常见错误汇总分析
病案书写常见错误汇总分析病案书写常见错误及缺陷具体表现1、错写、错填；2、漏写、漏填；3、不写、不填（空白）；4、书写不完整；5、书写字迹草不易辨认；6、违章替他人签字；7、表达不完整；8、逻辑关系不准确；9、描述不规范；10、非医学术语；11、法律、法规的应用；12、行业标准的表达。
病案书写常见错误及缺陷举例分析一、住院病案首页住院病案首页的信息是经医务人员从整份病案中提取的核心医疗信息，相当于病案内容的摘要，是医学统计、病案管理、疾病和手术/操作分类必定采用的文件。
住院病案首页依信息项不同，可以分为：⑴自然信息项；⑵医疗信息项；⑶其他信息项。
分析：住院病案首页的填写实际上是依法完成的。
而填写完整的住院病案首页有非常清晰的填表说明。
仔细阅读后，每位医师都可以熟练掌握。
1、主要诊断的选择原则：在ICD-10（国际疾病分类第10版）中明确规定：要选择对健康危害最大、花费医疗精力最高、住院时间最长的疾病。
主要诊断的选择不可以是多种，出现在病案首页中原则上只允许书写一种疾病的诊断。
2、标准的疾病诊断由四个主要基本成分构成：病因+解剖部位+病理改变+临床表现。
3、出院诊断中其他诊断的顺序写出原则为：⑴本科疾病在前，他科疾病在后；⑵主要疾病在前，次要疾病在后；⑶原发疾病在前，继发疾病在后；⑷急性疾病在前，慢性疾病在后；⑸后遗症在前，原手术或疾病在后；⑹危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后；⑺花费医疗时间多的在前，少的在后。
临床医师应在正确的临床疾病诊断产生后，还应正规地、准确地书写。
便于病案信息专业人员准确地做出ICD编码，以利于今后的临床医师对病案的再利用。
4、其他项填写原则：损伤、中毒的外部因素，常常因医师描述的不清晰而失去了此项目的意义。
因此，按类分别写出详细的损伤、中毒原因，对全国统计是有临床意义的。
抢救几次、成功几次，应填写清楚，符合逻辑，北京地区的抢救次数是以24小时记录的，是与医院收抢救费被市物价局规定有关，显然不合理，但仍需这样记录。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗机构记录患者就诊情况和诊疗过程的重要文书，对于医疗质量和患者安全具有重要意义。
然而，在实际操作中，病历存在一些常见问题，包括信息不完整、错误记录、书写不规范等，这些问题可能影响到医疗质量和患者的权益。
因此，有必要对病历存在的问题进行整改，并采取相应的措施来提高病历质量。
一、病历存在的问题1. 信息不完整：病历中有时会浮现患者个人信息不完整或者缺失的情况。
例如，患者的年龄、性别、联系方式等信息未填写或者填写不许确，这可能导致医务人员无法及时联系到患者或者无法准确了解患者的基本情况。
2. 错误记录：有时医务人员在记录病历时可能存在错误记录的情况。
例如，将患者的症状、体征、诊断等信息填写错误，导致医务人员在后续的诊疗过程中无法准确判断患者的病情，从而影响到治疗效果。
3. 书写不规范：病历中的文字描述可能存在书写不规范的问题，包括字迹潦草、字体含糊、书写不清晰等。
这可能导致医务人员在阅读病历时产生困惑，甚至无法正确理解患者的病情和治疗过程。
4. 信息重复：有时在病历中可能浮现信息重复的情况，即同一内容在不同部份多次浮现。
这不仅浪费了医务人员的时间和精力，还可能导致信息的混乱和错误。
5. 信息安全问题：病历中包含患者的个人隐私信息，如身份证号码、病史等。
如果病历管理不当，可能造成患者个人信息泄露的风险，对患者的权益造成伤害。
二、整改措施为了解决病历存在的问题，提高病历质量，以下是一些整改措施的建议：1. 完善病历信息：医务人员在填写病历时应确保患者个人信息的准确性和完整性，包括姓名、年龄、性别、联系方式等。
同时，还需注意及时更新患者的基本信息，确保病历中的信息与实际情况保持一致。
2. 标准化记录：医务人员在记录病历时应遵循一定的规范和标准，确保病历中的内容准确无误。
例如，对于症状和体征的描述，应尽量使用专业术语，并注意描述的客观性和准确性。
3. 规范书写：医务人员在填写病历时应注意书写的规范性和清晰度，确保字迹清晰、字体规范，避免浮现含糊不清的情况。
病历书写常见的问题
详细描述
手术记录包括手术操作过程、术中发现、手术效果等内 容，对于评估手术效果和制定术后治疗方案具有重要意 义。未及时书写手术记录可能导致医生无法及时了解手 术效果和术后治疗方案，影响患者的康复和治疗效果。
05
病历书写不真实
伪造病历
记录不准确
总结词
记录不准确是指病历中记录的内容与实际情 况存在差异。
详细描述
记录不准确可能是由于医生书写时疏忽、笔 误或记忆错误等原因造成的。这种问题可能 导致医疗纠纷或法律责任。为了解决记录不 准确的问题，医生应该仔细核对病历内容， 确保记录与实际情况一致。同时，医疗机构 也应该建立病历质量控制体系，定期对病历
病历书写常见问题
目录
• 病历内容不完整 • 病历书写不规范 • 病历内容不准确 • 病历书写不及时 • 病历书写不真实
01
病历内容不完整
漏写重要病史
总结词
重要病史是病历书写中不可或缺的部分，包括患者的主诉、现病史、既往史、 家族史等，这些信息对于医生诊断疾病和制定治疗方案至关重要。
详细描述
在病历书写过程中，医生应全面了解患者的病情，包括发病时间、症状表现、 病情变化等，并详细记录在病历中。如果漏写了重要病史，可能导致医生对病 情的误判，影响治疗效果。
描ห้องสมุดไป่ตู้不准确
总结词
病历中描述不准确的问题主要表现在对病情、症状、体查和实验室检查结果的描述过于 简单或模糊。
详细描述
描述不准确可能导致其他医生无法理解或误解病情，从而影响治疗和诊断的准确性。为 了解决这个问题，医生在书写病历时应该使用准确、详细的描述，尽可能避免使用模糊
病历问题反馈及整改措施
病历问题反馈及整改措施一、问题描述：在医疗服务中，病历是重要的医疗文书，记录了患者的病情、诊断和治疗等关键信息。
然而，病历中可能存在一些问题，如错误、遗漏、不规范等，这些问题可能对医疗质量和患者安全产生负面影响。
因此，我们需要及时发现和整改这些问题，以提高医疗服务的质量和安全性。
二、问题反馈：1. 病历错误：有时候医务人员可能会在填写病历时浮现错误，如错写患者的年龄、性别、病情描述等。
这些错误可能导致后续医疗过程中的混淆和误诊。
2. 病历遗漏：有时候医务人员可能会忽略一些重要的信息，如患者的过敏史、既往病史、用药情况等。
这些遗漏可能导致医生在制定治疗方案时缺乏必要的依据，从而影响治疗效果。
3. 病历不规范：有时候医务人员可能在书写病历时不规范，如语言不清晰、用词不许确、格式混乱等。
这些不规范可能导致病历的可读性降低，增加了医生和其他医务人员的阅读难度。
三、整改措施：为了解决上述问题，并提高病历的质量和安全性，我们将采取以下整改措施：1. 加强培训：我们将加强对医务人员的培训，提高他们在病历书写方面的专业知识和技能。
培训内容包括正确填写病历的要求、常见错误和遗漏的防范措施、病历书写的规范要求等。
2. 强化审核：我们将建立病历审核机制，确保每一份病历都经过专业人员的审核。
审核人员将对病历进行全面检查，发现错误和遗漏，并及时指导医务人员进行修改和补充。
3. 使用电子病历系统：我们将推行电子病历系统的使用，以取代传统的纸质病历。
电子病历系统具有自动检查和提醒功能，可以匡助医务人员及时发现和纠正错误和遗漏。
此外，电子病历系统还可以提供规范的模板和格式，减少病历书写的不规范性。
4. 强调团队合作：我们将强调医疗团队的合作和沟通，确保病历中的信息准确传递。
医生、护士、药师等各个环节的医务人员应加强交流，共同完善病历中的信息，避免遗漏和错误。
5. 定期评估和反馈：我们将定期对病历进行评估和反馈，以监测整改效果。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗机构记录患者诊疗过程和结果的重要文书，对于医疗质量和患者安全具有重要意义。
然而，病历存在一些常见问题，如记录不完整、不许确、不规范等，这些问题可能影响医疗质量和患者安全。
为了解决这些问题，需要采取一系列整改措施。
一、病历存在的问题1. 记录不完整：有时医生在记录病历时可能会遗漏一些重要信息，如患者的过敏史、既往病史、家族病史等。
这可能导致医生在诊疗过程中缺乏必要的信息，影响诊断和治疗的准确性。
2. 记录不许确：医生在记录病历时可能存在一些错误，如错写患者的年龄、性别、病情描述等。
这些错误可能导致后续医生在诊疗过程中产生误解，影响医疗决策的准确性。
3. 记录不规范：病历中的记录应该符合一定的规范，包括使用统一的术语和缩写、按照时间顺序记录诊疗过程等。
然而，有时医生可能存在使用非规范术语、缩写不统一等问题，这可能导致其他医生在阅读病历时产生困惑，影响医疗沟通和协作。
4. 病历书写不清晰：有时医生在书写病历时可能存在字迹潦草、书写不清晰的问题，这可能导致其他医生在阅读病历时无法准确理解内容，影响医疗质量和患者安全。
二、整改措施1. 加强病历培训：医疗机构应该加强对医生的病历书写培训，提高医生的病历记录水平。
培训内容可以包括病历记录的规范要求、常见问题及解决方法等。
通过培训，可以提高医生对病历记录的重视程度，减少错误和遗漏。
2. 引入电子病历系统：电子病历系统可以提供规范的病历记录模板和提示，减少医生的书写错误和遗漏。
医疗机构可以考虑引入电子病历系统，并对医生进行培训，以确保正确使用和记录病历。
3. 设置病历审核机制：医疗机构可以设置病历审核机制，对医生的病历进行定期或者随机审核。
通过审核，可以及时发现问题，纠正错误和不规范的记录，提高病历质量。
4. 强化病历质量管理：医疗机构应该建立病历质量管理制度，明确责任和流程。
可以通过定期组织病历质量评估、开展病历质量巡查等方式，监督和改进病历质量。
病历问题反馈及整改措施
病历问题反馈及整改措施引言概述：病历是医疗工作中非常重要的文件，对于患者的治疗和疾病的诊断都起着至关重要的作用。
然而，在实际工作中，病历中可能存在一些问题，这些问题可能会影响到医疗质量和患者的治疗效果。
因此，及时发现病历问题并采取整改措施是非常必要的。
一、病历问题反馈1.1 病历内容不完整病历中的内容不完整是一个常见的问题，可能会导致医生无法全面了解患者的病情，影响到治疗效果。
1.2 病历中的错误信息有时候病历中会出现错误信息，比如患者的年龄、病史等，这会给医生带来误导，影响到治疗方案的制定。
1.3 病历书写不规范病历的书写不规范可能会导致信息混乱，医生难以理解，从而影响到治疗效果。
二、整改措施2.1 定期组织病历质量检查医院可以定期组织病历质量检查，发现问题及时整改，确保病历的准确性和完整性。
2.2 加强医生培训医院可以加强医生的培训，提高医生的病历书写水平，确保病历的规范性和准确性。
2.3 引入电子病历系统引入电子病历系统可以有效减少病历书写错误和不规范的情况，提高病历的质量和准确性。
三、建立反馈机制3.1 设立专门的病历问题反馈渠道医院可以设立专门的病历问题反馈渠道，让医护人员及时反馈问题，以便及时整改。
3.2 加强沟通协调医院可以加强医护人员之间的沟通协调，及时沟通病历问题，并共同商讨解决方案。
3.3 定期召开病历质量会议定期召开病历质量会议，总结问题，提出改进意见，确保病历质量得到有效提升。
四、建立激励机制4.1 建立病历质量考核制度医院可以建立病历质量考核制度，对医护人员的病历质量进行考核，对表现优秀者给予奖励。
4.2 设立病历质量奖励机制设立病历质量奖励机制，对病历质量优秀的医护人员进行奖励，激励医护人员提高病历质量。
4.3 加强病历质量宣传教育加强对病历质量的宣传教育，提高医护人员对病历质量的重视程度，促进病历质量的提升。
五、总结病历问题反馈及整改措施是医院提高医疗质量的重要环节，通过建立反馈机制、整改措施和激励机制，可以有效提升病历质量，保障患者的治疗效果和医疗安全。
病历书写
▪腹部检查
▪ 1 ，缺失肝区叩击痛、肾区叩击痛。缺失移动性 浊音。
▪ 2，压痛反跳痛颠倒，腹部压痛反跳痛不明显， 不科学，缺乏严谨性。
▪ 神经系统检查 ▪ 颅神经检查缺项较多，眼球运动、面神经检查缺
项。感觉检查、 共济运动缺失。肌力肌张力描述 不规范，位置颠倒。如：先写肌张力，后写肌力， 又如：左上肢肌力2级，左下肢肌力2级。应：左 侧肢体肌力2级。病理反射描述不规范，生理反 射存，病理反射未引出。
▪ 专科情况，针对本病的概述。如：冠心病，要描 述心脏方面的症状体征。脑血管病要针对神经系 统检查的描述。突出主题含糊不清。
▪ 初步诊断
▪ 1，常见错误，初步诊断3个，补充诊断8个 ▪ 尽量减少补充诊断。 ▪ 2，诊断不分期、不分级、不分型。 ▪ 诊断不规范。如：诊断，高血压，即没分级，病名又
不全。
20mg， 静滴，为什么？没描述。 ▪ 应：由于患者胸闷症状消失5天，且单硝酸山梨
酯已静滴10天，心电图心肌缺血好转，故今日 暂停单硝酸山梨酯注射液，静滴，改为口服，密 切进一步观察病情变化。 ▪ 7，病程记录与实际临床不符。如，患者已经昏 睡，但记录神智清。 ▪ 8,对于病情描述记录缺失。如：脑血管管病，病 程无肢体肌力描述，高血压病始终没有血压情况 的描述，血压是否稳定？ ▪ 9抢救记录不规范，呼吸停止立即行体外心脏按 摩。
4主诉与现病史时间不符。如：主诉是气喘3年， 现病史：患者2个月来开始气喘。应：患者3年 前开始出现气喘。如：主诉是左侧肢体偏瘫6年。 现病史：患者2年前感觉左侧肢体无力。
▪ 5 缺少发病诱因。如果无诱因，可写患者无明 显诱因~~
▪ 错误：因工作不顺诱发脑出血。 ▪ 6缺少对症状的描述，如:患者右侧肢体无力伴头
▪ 10，观察病情不细心。病人已经出现血压 下降到邻近休克，仍在口服降压药。对于 病人的用药不了解。所以，病程记录言之 无物。
病历中容易出现的错误及防范措施
建立多学科会诊制度
对于涉及多学科的复杂病例，应建立多学科会诊制度，共 同讨论制定诊疗方案，提高诊疗水平和病历质量。
建立完善的监管机制
设立专门的质控部门
医院应设立专门的质控部门，负责病历质量的监督和管理工作，定期对病历进行抽查和评 估。
诊断信息错误
诊断名称错误
疾病名称使用不规范，与医学术 语不符。
诊断依据不足
缺乏必要的检查、检验结果或患者 症状描述，导致诊断依据不充分。
诊断与病情不符
诊断结果与患者实际病情不一致， 可能导致治疗方向错误。
治疗信息错误
治疗方案不合理
治疗记录不完整
选用的药物、治疗方法等不符合患者 病情或医学规范。
治疗过程中的重要信息如手术记录、 护理记录等未详细记录或遗漏。
患者因素
患者提供的信息不准确或不完整，如隐瞒病史、提供错误的个人 信息等，也可能导致病历出现错误。
外部干扰
外部因素如噪音、干扰等可能影响医务人员的注意力，导致在记 录病历时犯错。
04
防范措施建议
加强人员培训和管理
提高医务人员病历书写能力
通过定期举办病历书写规范培训班，加强医务人员对病历书写基 本规范的理解和掌握。
沟通因素
医患沟通不足
01
医生在与患者沟通时，可能未充分了解患者的病情、病史等信
息，导致病历记录不准确。
医医沟通不畅
02
医生之间沟通不畅或信息传递不及时，可能导致病历信息遗漏
或重复记录。
医护沟通不足
03
医生与护士之间的沟通不足，可能导致护理记录与医生诊断不
一致，影响病历的完整性。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗机构记录患者就诊情况、诊断和治疗过程的重要文书，对于医疗质量和患者安全具有重要意义。
然而，病历中存在着一些常见的问题，如信息不完整、错误和不准确的记录等，这些问题可能导致医疗事故和医疗纠纷的发生。
为了提高病历质量，下面将详细介绍病历存在的问题及相应的整改措施。
一、信息不完整的问题1. 主诉不清：病历中的主诉应该包括患者的症状和就诊目的，但有时候主诉表达不清，导致医生无法准确理解患者的病情。
解决这个问题的措施是要求医生在记录主诉时，尽量使用简洁明了的语言，确保表达准确。
2. 病史不详：病历中的病史应该包括患者的既往病史、家族病史和个人史等，但有时候病史记录不详细，导致医生无法全面了解患者的病情。
解决这个问题的措施是要求医生在记录病史时，尽量详细询问患者的病史，并将其准确记录在病历中。
3. 检查结果缺失：病历中应该包括患者的各种检查结果，但有时候检查结果没有及时记录或者遗漏，导致医生无法综合判断患者的病情。
解决这个问题的措施是要求医生在接收检查结果后，及时将其记录在病历中，并确保准确无误。
二、错误和不准确的记录问题1. 用词不规范：病历中有时候会出现用词不规范的情况，如使用模糊的词语或者缩写，导致医生和其他医护人员无法准确理解。
解决这个问题的措施是要求医生在记录病历时，使用规范的医学术语，并避免使用缩写。
2. 记录错误：病历中有时候会出现记录错误的情况，如患者的基本信息、药物剂量等记录错误，导致医疗错误的发生。
解决这个问题的措施是要求医生在记录病历时，仔细核对患者的基本信息和药物剂量，并确保准确无误。
3. 诊断不准确：病历中的诊断应该准确明确，但有时候会出现诊断不准确的情况，导致治疗方案的选择错误。
解决这个问题的措施是要求医生在记录诊断时，结合患者的病史和检查结果，进行准确的诊断，并将其记录在病历中。
三、整改措施1. 加强医生培训：医疗机构应该加强对医生的培训，提高其病历书写和记录的能力。
病历书写常见问题及改进措施总
病历书写常见问题及改进措施总病历书写是医学工作中一项重要的技能，对于确保患者安全、提高医疗质量具有不可忽视的作用。
然而，目前医生在病历书写中常常存在一些常见问题，如信息不准确、记录不完整、用词不规范等，这些问题会影响医疗质量和沟通效果。
为了改进这些问题，本文将对病历书写中的常见问题进行总结，并提出相应的改进措施。
一、信息不准确许多医生在忙碌的工作环境中容易出现信息不准确的问题。
病历中的信息不准确可能导致诊断错误和错误的治疗方案。
为了解决这个问题，医生需要在记录病历时保持专注，尽量减少干扰和中断。
同时，医生需要与患者进行充分的沟通，确保正确理解患者的主诉和症状。
在记录过程中，医生应遵循标准化的书写格式，将重要的信息清晰地记录下来。
二、记录不完整记录不完整是病历书写中常见的问题之一。
许多医生在忙碌的工作环境中可能会遗漏某些重要信息。
为了解决记录不完整的问题，医生需要在书写病历前进行充分的信息收集和患者评估，确保记录到所有必要的信息。
此外，医生还需注意将患者的病史、体格检查、实验室检查结果、诊断和治疗计划等信息逐一记录，确保病历的完整性。
三、用词不规范用词不规范是病历书写中常见问题之一。
医学术语繁多且复杂，医生在书写病历时往往会使用一些专业术语。
然而，使用过多的专业术语可能导致患者和其他医护人员的难以理解。
为了解决这个问题，医生应尽量使用通俗易懂的语言来描述病情和诊断结果。
如果一些专业术语无法避免使用，医生应该解释清楚这些术语的意思，以便患者和其他医护人员能够理解。
四、医生个人偏好每个医生都有自己的习惯和偏好，在病历书写时也可能出现个人偏好的问题。
一些医生可能倾向于记录一些主观的评价，而忽略了客观的病情描述。
为了改善这个问题，医生应遵循病历书写的规范要求，将客观的病情描述和检查结果作为主要内容，减少个人主观评价的记录。
此外，医生还需注意书写的客观性和中立性，不应夸大或低估病情。
总之，病历书写是医学工作中一项重要的技能，对于确保患者安全、提高医疗质量具有重要意义。
病历书写常见错误
(2）当患者患有两种以上疾病时，其诊断排列前 后顺序书写时要主次分明：①一般情况下，应将 患者本次诊断的主要疾病排列在第一位。②当器 质性疾病和功能性疾病并存时，要以器质性疾病 为首。③传染性疾病，尤以急性传染病和非传染 病并存时，要传染性病为主。④恶性肿瘤和非肿 瘤性疾病，要以恶性肿瘤为主。⑤当遇到危重病 患者同时伴有其他轻的疾病时，要以危重病为主。 ⑥当患有既有原发病又有继发病时，一般以原发 病为主。⑦经常遇到患有某种急性病同时伴有慢 性病，要以急性病为主。⑧当遇到病和症均需书 写诊断时，要病放在前，症放在后。如；急性心 肌梗塞、II度房室传导阻滞并室性早搏。⑨由于 某种原因或当时的条件所限，诊断一时尚不能肯 定，可以症在前，并将引起该症的病按其可能性 大小分别列于后。如“急性上消化道出血：①消 化性溃疡?②肝硬变并门脉高压?③胃癌?”。当肯定 诊断后，再进行修正诊断并规范化书写。
七、病程记录没有内容，起码影响到人们阅读。
有的医生说空行是为以后补充病程记录应包括病 人自觉怎样，主要阳性体征的改变和发现，辅助 检查的报告结果和分析，有无指导意义，使用药 物的疗效观察，诊断和治疗有无更改，与患者和 家属关于病情的交流等等。不是没什么好写的， 而是要写的内容很多。记录中最常见的现象是： 无病人具体症状的变化 ，或只写近几日做什么特
l）要完整准确书写：①书写诊断时，根据疾病不 同，必要时要有主要疾病，并发病和伴发病。如： 右下肺大叶性肺炎并右侧胸膜炎，少量胸腔积液， 伴发慢性前列腺炎。②根据疾病的病因、解剖病 理生理及功能方面的情况，在书写诊断时也应包 括在内。如：风湿性心脏病，左房室瓣狭窄及关 闭不全、心脏扩大、心房纤颤及心功能三级，依 次概括了病因、解剖、病理生理及功能四个方面 的情况。③有些疾病需要时，要包括病和症的分 型、分期及分度。如：日本血吸虫病，重度感染、 继发性重度贫血。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历作为医疗机构记录患者病情和治疗过程的重要文书，对于医疗质量和医疗安全具有至关重要的作用。
然而，在实际操作中，病历存在一些常见问题，如不完整、不规范、不准确等，这些问题可能会对医疗质量产生负面影响。
为了提高病历的质量和规范化程度，需要采取一系列的整改措施。
一、病历存在的问题：1. 不完整的病历记录：有些病历中缺少必要的信息，如患者的基本信息、病史、体格检查、诊断和治疗方案等。
这样的病历无法提供完整的病情和治疗过程，给后续医疗工作带来困扰。
2. 病历书写不规范：有些医护人员在书写病历时存在字迹潦草、书写不工整的问题，造成病历难以辨认和理解。
此外，还有一些医护人员在书写病历时使用缩写、简写或专业术语，导致其他医护人员难以理解。
3. 病历内容不准确：有些病历中的诊断和治疗方案可能存在错误或不准确的情况，这可能会导致患者得不到正确的治疗，甚至造成医疗事故。
4. 病历缺乏时间顺序：有些病历中记录的诊断和治疗过程缺乏时间顺序，无法准确反映患者的病情变化和治疗效果。
二、整改措施：1. 完善病历记录流程：医疗机构应建立完善的病历记录流程，确保每位医护人员都能按照规定的流程记录病历，包括患者的基本信息、病史、体格检查、诊断和治疗方案等。
同时，医疗机构还应提供培训和指导，帮助医护人员掌握正确的病历记录技巧。
2. 规范病历书写要求：医疗机构应制定规范的病历书写要求，包括字迹工整、书写规范、不使用缩写等。
同时，医护人员应加强自身的书写能力培养，保证病历的可读性和准确性。
3. 强化病历审核机制：医疗机构应建立病历审核机制，确保病历的准确性和完整性。
审核人员应仔细检查病历中的各项内容，包括患者的基本信息、病史、体格检查、诊断和治疗方案等，及时发现和纠正错误和缺漏。
4. 加强病历质量监控：医疗机构应建立病历质量监控机制，定期对病历进行质量评估和检查。
评估人员应根据一定的评分标准对病历进行评估，发现问题后及时采取整改措施，并对整改效果进行跟踪和监督。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗机构记录患者诊疗过程和结果的重要文件，对于患者的健康和医疗质量具有重要影响。
然而，病历中存在一些常见问题，如不完整、不许确、不规范等，这些问题可能会导致医疗过程中的风险和错误。
为了提高病历质量，以下是一些常见问题及相应的整改措施。
问题一：病历不完整病历不完整是指病历中缺少重要信息或者信息不全面。
这可能导致医生无法全面了解患者的病情，从而影响准确的诊断和治疗。
整改措施：1. 医疗机构应制定明确的病历书写规范，要求医生在书写病历时必须包含必要的信息，如患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等。
2. 医生应严格按照规范要求书写病历，确保每一个环节都得到充分记录。
3. 医疗机构可以采用电子病历系统，提供必填项和必选项的设置，确保病历的完整性。
问题二：病历不许确病历不许确是指病历中的信息与实际情况不符。
这可能导致误诊、漏诊或者错误治疗，给患者带来风险和伤害。
整改措施：1. 医生应在书写病历时准确记录患者的病情、病史、诊断和治疗等信息，避免主观臆断和不许确的描述。
2. 医生应及时核实和更新患者的病情，确保病历中的信息与实际情况保持一致。
3. 医疗机构可以建立病历审核制度，对病历进行定期或者随机审核，发现不许确的病历及时纠正并进行教育。
问题三：病历不规范病历不规范是指病历中的书写格式、用词不规范，难以理解和阅读。
这可能导致信息传递不清晰，增加医疗错误的风险。
整改措施：1. 医疗机构应制定统一的病历书写规范，规定病历的格式、字体、用词等，确保病历的可读性和一致性。
2. 医生应按照规范要求书写病历，注意语言简洁明了，避免使用专业术语和缩写，如有必要，应解释清晰。
3. 医疗机构可以提供培训和指导，匡助医生改善病历书写的规范性和可读性。
问题四：病历存档和保密不当病历存档和保密不当是指病历的存储、传输和使用过程中存在的问题，可能导致患者隐私泄露和信息安全风险。
病历书写易错问题最全汇总
病历书写易错问题最全汇总一、在我们平时病案书写中常见的错误主要为以下几个方面：1、字迹潦草；2、涂改；3、空项；4、填写不准确；5、填写错误和填写不全二、首页填写常见的问题：1、损伤、中毒的外部原因：强调原因。
如“车祸”；“摔伤”；“药物中毒”2、抢救次数：病情平稳24小时以上，再次出现危重情况需抢救，可按第二次计算，病程、医嘱要相符。
3、出院诊断及手术名称的错误更为突出。
4、诊断名称书写不规范5、费别忽略；抗生素是否使用；三、入院记录部分时限：入院记录应当于患者入院后24小时内完成。
四、入院记录书写要求：1、要重点突出、简明扼要，能反映出疾病的本质。
2、避免直接使用疾病名称，应使用症状学名词。
3、描述准确，尽量将部位写具体，时间要明确。
五、现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果。
睡眠、饮食等一般情况的变比，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
六、现病史的主要问题1、现病史对症状的描述不够具体，缺少重要的阴性症状和体征。
2、语言不够简练，重点不突出，不能够反映疾病特点及演变过程。
3、有鉴别意义的阴性症状没有引起重视。
4、发病后治疗中的药物剂量不详。
5、比较复杂的病史主线不清，简单的病史内容空洞。
6、现病史与主诉、体格检查、入院诊断不符。
7、入院记录时间和病历书写时间不符。
七、既往史、个人史、家族史要求：在评价既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史以及婴幼儿喂养史和生长发育史的书写质量方面，主要是不要遗漏与患者发病有关联的重要病史，不要遗漏输血史。
存在问题：既往史缺药物过敏史及输血史；女性月经史随意编写，绝经期在死亡日期之后。
八、体格检查1、应按各系统要求循序书写，注意重点体征不得遗漏。
并注意某些部位的书写特点，如胸、腹部要按视、触、叩、听的步骤书写。
2、对于有诊断及鉴别诊断意义的阴性体征不得忽略。
病历书写存在问题,原因及整改措施
病历书写是医疗工作中非常重要的一环，准确、清晰的病历记录对于医生的诊断和治疗决策至关重要。
如果存在病历书写问题，可能会导致信息不准确、理解困难、沟通障碍以及潜在的医疗风险。
以下是一些常见的问题、原因和整改措施：
常见问题：
字迹潦草或难以辨认。
缺乏必要的详细信息或记录不完整。
使用缩写或专业术语，他人难以理解。
医学术语拼写错误或语法错误。
没有明确的时间标记和签名。
可能的原因：
时间紧张，医生匆忙书写。
对书写规范和标准的认识不够。
对信息记录的重要性缺乏足够的认识。
医生的书写能力和文字表达能力有限。
整改措施：
提高意识：医生应意识到病历书写的重要性，理解清晰、准确的记录对医疗工作的重要性。
规范书写：医生应遵循统一的书写规范，如使用清晰的印刷体、正确的医学术语、避免使用模糊不清的缩写。
时间管理：合理规划时间，确保有足够的时间来书写病历，避免匆忙书写。
提高技能：医生可以通过培训、研讨会或专业文献等方式提高自己的书写技能和医学知识水平。
审查和反馈：医院管理层可以定期审查病历书写质量，并提供反馈和指导。
整改措施需要医疗团队共同努力，包括医生、护士和管理层。
建立良好的书写习惯和标准，不仅可以提高医疗质量，还可以提高沟通效率和医患信任。
病历书写一会检查中常见错误分析
查病人应写拟诊讨论，写成诊断依据。
3.诊疗计划：合理用药问题，主要是抗 菌素，还有辅助用药(严格适应症)。如联 合使用抗菌素，常就写入院病原菌不明， 遂二联抗菌治疗，依据不充分。如头晕 病人入院给予营养心肌治疗等等。
病程记录
9.低级错误，如部位出错，左右前后颠 倒，男女写错等。
10.治疗方案变更，医嘱有体现，但病程 无体现。
11.入院七天诊断不明，或是病重治疗效 果不好的病人，未及时行疑难危重病例 讨论。
1.病程分析不足（最常见），如血钠水 平高，渗透压高，病程无任何分析，也 无相应的处理，血糖、血脂、尿酸、尿 酮体、电解质……
2.病程记录不及时 3.病程书写与医嘱不一致，如患者查尿
酸高，病程书写改为低嘌呤饮食，但医 嘱并无体现，病程书写监测血压，但医 嘱无体现。
病程记录
4.对血糖、血压等基础疾病不够重视， 特别是外科较为明显，如患者有糖尿病， 医嘱未改为糖尿病饮食，医嘱未体现任 何治疗，甚至使用葡萄糖水作为溶媒而 未给予胰岛素对冲，入院后也未监测血 糖情况，或是监测了，病程里根本未记 录，或是记录了，没有分析。血压也是 如此。
1.主诉时间与现病史时间不一致：如主 诉确诊肺癌1月余，现病史描述因反复咳 嗽、咳痰3个月……
2.主诉超过20个字 3.主诉不能导致第一诊断
现病史常见错误
1.主要症状特点描述不详（最常见），如头痛， 没有描述头痛的性质、持续时间、缓解因素、伴 随症状等，还有呕吐、腹泻、尿少、浮肿等。
体格检查
3.体检有发现异常，但描述不够，如发现肝肿 大，无进一步描述肿大的肝脏质地如何，有无 触及结节，肝脏表面情况怎样。又如体检有胸 水，叩诊浊音的位置未描述。
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自动体位，慢性重病容，皮肤巩膜无黄染，
浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，五官端 正，胸廓对称，呼吸自如，气管居中，甲状 腺无肿大。
改 错：
1. T、P、R、BP应有固定顺序。 2. 皮肤有无出血点蜘蛛痣，对消化道出血 是重要的阴性体征，不能一带而过。 3. 头颅大小正常，不代表无畸形，不能省。 4. 体查应按头颈、胸腹、脊柱四肢的顺序， 不能先描写胸再返回至颈部。
24h内入出院记录，出院后24h内完成
24h内入院死亡记录，于患者死亡后24h完成
病例书写中的常见错误
一、入院记录
一般项目中的错误举例： 住院病例
姓名 张爱民 出生地：湖南长沙 性别 男 民族：汉 年龄 23岁 职业：工人 住址：长沙市芙蓉区朝阳新村5栋二门401 入院时间：2003.4.2 记录日期：2003.4.2 病史陈述者：患者本人
改错：主诉应为最主要的症状，最明 显的体征+持续时间
1.语言不精炼，每到冬季属发病情况在现病史
中描述。 2.“有时打嗝，吐酸水”属通俗语应改为“嗳 气反酸”，“有时出现”的症状。不列入 主诉。 3.多项主诉，应按出现的先后排列。
现病史中的常见错误举例
主诉：间歇性上腹隐痛5年，呕血3小时。 现病史：患者于昨天在朋友家聚会时，感上腹隐 痛不适，继则恶心呕吐，呕出暗红色血水。
改错：
1.住院病例，“例”为错别字，应双线划在错
字上。
2.住院病历，是统称，应标明入院记录或完
全病历等。 3.一般项目11项，缺婚姻状况。 4.职业 “工人”应标出工种，建筑，煤碳等。
主诉的错误举例
1.每到冬季出现上腹部隐痛5年，有时吐酸 水，打嗝 2.风心病10年，活动后心悸气促1年，下肢 浮肿3月 3.胸闷痛2天，咳嗽咯痰一周
改错：抢救记录属病情记录的 单独内容
1.病情变化情况
2.抢救时间，措施，用药剂量，途径，效果
3.参加抢救人员的姓包括病人症状，思想情绪，睡眠 饮食等，及新症状出现 2.胸腔穿刺应单独记录，包括操作过程，病 人反应
3.实验结果除列出有重要意义的数据，并应 加以分析 4.作了医嘱更改或停用药物，更改处方应说 明更改理由
上级医师查房记录错误举例
今天陈XX副主任医师查房，病人自觉病情 好转，但仍感左胸隐痛，干咳，陈副主任 医师认为目前的诊断治疗合理，故同意目 前处理。 张XX
病历书写中的常见错误
定 义
病历是指医务人员在医疗活动过程中 形成的文字，符号，图表，影像切片
等资料的总和。
分
类
理记录，检查报告等
门（急）诊病历：就诊时病人的全部诊疗资料 住院病历：住院期间病人的全部资料，医疗护
病案：归入病案室的病历
住院志 ：入院记录
再次或多次入院记录
24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录
改 错：
1. 一般资料每次住院都写，因年龄、身份、婚姻等 会出现变化。 2. 主诉应写本次入院的症状应改为“心悸气促伴下 肢浮肿1月”，于2005年7月第四次入院前面有交代， 可省略。 3. 各次住院小结 不能按时间记流水帐，应将前次住院 到就近一次住院作简短交代，时间上不脱节，如 “出院后病情尚稳定，因感冒而上述症状又复出 现”。 4. 本次入院的前一次，如本例第三次的住院到出院情 况作重点小结。
改 错：
1.首次病程记录内容包括病例特点（应根据 入院记录，总结病人的临床特点，包括门 诊及外院实验室检查日期和结果）。 2.诊断依据及鉴别诊断，并列出需鉴别的疾 病及鉴别要点 3.病例分型及诊疗计划，包括应进一步的检 查及治疗 4.“记录者”改为“医师签名”
日常病程记录错误举例
病人今天精神萎糜，昨晚睡眠不佳，不能平 卧，平卧感气促，刺激性干咳，上午10时作 胸腔穿刺，抽出草黄色液体700ml，送生化 及常规检查，结果LDH 185U/L, 蛋白5g/L， 糖50mg/L，细胞总数25700个/L，白细胞占 240个/L，下午将先锋霉素停用，改为链霉素 及利福平。 张XX
个人史错误举例
曾到过广州、深圳，无疫水接触史，有 烟酒嗜好，无毒物接触史。能胜任本职
工作。
改 错：
1. 疫水接触，应具体如血吸虫，消化道出 血有关。
2. 烟酒嗜好，每天饮酒量，吸多少烟，有 多少酒龄和烟龄。
体查记录
T 37.5℃,R 21次/分，BP100/60mmHg，P
90次/分，发育一般，营养中等，神清合作，
13.一般情况：包括饮食，睡眠，大小便，
精神状态，体力，体重等六方面。前三 项已基本成习惯，后三种易遗漏。
既往史错误举例
患者以往健康状况尚可，否认传染病史，无
外伤及手术史，有过输血和药物过敏史。
改 错：
1.传染病根据病人现患“消化道出血”，应
特别提示“否认”肝炎，结核等。 2.输血史应记录输血时间，次数，血量。 3.药物过敏：药物种类，过敏类型，皮疹， 休克。
病历的作用
实施诊疗、护理的原始资料；
医疗水平的评估依据；
再次患病的重要参考；
直接、生动的教学资料； 临床科研的重要资料； 医疗事故鉴定的法律依据。
病历书写的基本规定
客观、真实、准确、及时、完整 蓝黑、碳素墨水书写
字迹清晰，语句通顺，标点准确
入院、再入院记录，入院后24h内完成
7.伴随症状：出血是否伴头昏，乏力，出冷 汗，反映病情轻重。
8.病情的发展与演变：加重，减轻，止血， 后来继续出血。
诊治经过
9.就诊做过何种检查，结果如何，作出的诊断 用“”括出。 10.所用药名，剂量，疗程，效果，药名用“” 括出。 11.症状描述用医学术语，出血量一饭碗应判 断多少毫升，如为血块约多少克。 12.应用中文描写，通用缩语，如Hb，无正式 译名的症状，体征，病名可用外文书写等。
改 错：
上级医师查房记录属病程记录的单独内容， 记录应详细，包括补充询问病史，体格检查， 对诊断、鉴别、治疗的分析应有具体记录， 不能以总结性，提纲式的记录。
抢救记录
上午9时病人突感心前区剧痛，继则出现心 跳停止，即给予人工呼吸，胸外心脏按摩， 电击除颤，静脉输液管内注入“心三联” 等，抢救30分钟，心脏始终未复跳，而停 止抢救，9：35Am死亡。 张XX
（二）24小时出入院记录
姓名 彭XX 年龄 36岁 性别 男 职业 农民 入院日期 2005.3.7. 8:30Am 出院日期 2005.3.8.4:40Pm 主诉：腹胀纳差间歇8年，呕血黑便3天 现病史：腹胀纳差间歇8年…… 住院经过：病人入院时病情一度平稳，晚11时病情 急剧恶化，病人感腹痛，继则呕吐暗红色血约 400ml，经输液止血，升压等综合治疗，病情时好 时坏，今上午10时病情加剧，家属要求出院。
再入院记录
第四次入院记录
1. 姓名 张XX 性别 女 其他见第一次入院记录 2. 主诉：因活动后心悸气促10年，加重伴下肢浮
肿1月于2005年7月5日第四次入院。
3. 现病史：患者于1995年5月因发热关节痛第一次住 本院，诊为风湿热，98年因活动后气促第二次住 院诊为风心病，第3次因受凉咳嗽发热，再度出现 心悸气促于2002年5月入住本院。本次上述症状加 重，并出现双下肢浮肿而第四次入院。
1.主诉与现病史时间描述不一致，应从五年前开始 描述。
2.起病时间不具体，急诊应具体到小时甚至分钟。
3.诱因不明确：聚会或聚餐饮酒否。
4.起病情况：虽有暗示急起感上腹隐痛，用词欠准 确，渐感或突感。
现病史主要症状特点
患者5年前开始感上腹疼痛，多为隐痛，每次约
为半小时，服解痉药能止痛，本次与昨天在朋
病程记录常见错误
首次病程记录错误举例 2005年3月5日 患者因间歇性发热4月入院。体查见病人一般 情况尚可，无明显贫血，浅表淋巴结不大，睑 结膜可见出血点，双肺清，心尖区可闻及双期 杂音，腹平软，肝脾未及。入院诊断暂考虑 Fou，感染性心内膜炎，准备作血培养，心脏 超声及胸片检查，暂行对症治疗，观察体温变 化，待检查结果出来再定特殊治疗方案。 记录者：张XX
改 错：
1. 24小时入出院记录，不能“出入院”表示。 2.入院与出院时间应24h以内，超过24h不属该范围。 3.住院经过太简短，应包括：①入院时病人情况； ②入院诊断；③做过何种检查，主要结论是什么？ ④用过何种药物，药名，剂量，给药途径，治疗效果。 4.出院时病情程度，生命征。
5.出院诊断，出院医嘱，途中护送措施，医师签名。
友家聚会开始感上腹疼痛，呕出暗红色血水约
一饭碗，内有食物，即送到当地医院急诊，诊 为上消化道大出血，静脉滴注甲氰咪呱和止血 敏，未继续出血而做急诊胃镜，诊断为 “gastric ulcer”并做“BR”结果Hb为100g/L。
患者起病来食欲及睡眠不佳，大小便基本正常。
系统描述不详是最普遍的错误
1.疼痛的部位：右、左上腹，剑突下。 2.性质和程度（隐痛），持续时间（半小时）时间段 10-20分钟，半小时不等。 3.有无放射，放射部位。 4.缓解及加重因素，饮酒，刺激性食物加重，进食缓解。 5.伴随症状：嗳气，反酸，恶心，呕吐。 6.病情描述不连续，时间，转折无交代。 5年前第一次症状出现后病情如何演变，“反复发作” 每到冬春季上述症状反复出现，症状不重而未治疗。