2012年慢性病工作计划

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2012年慢性病计划

2012年慢性病计划慢性病是一种非传染性疾病之一，随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。

因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在卫生院，慢性病的预防是防治最有效的手段，卫生院慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果，在城乡居民患各种慢性病，健康教育理论方法，评价指标体系，程序化建设和科学化管理的经验，以及国内外慢性病预防与控制的进展，这也是属于卫生院卫生工作之一，为了此项工作的顺利开展，卫生院根据本辖区的实际情况特制定以下计划：建立慢病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工作，制定慢病网络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。

疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导，并写出简报。

利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率，加强高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生，加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及农牧民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

建立慢病网络直报系统和工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制，利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。

建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。

利用建立社区居民健康档案、健康体检、卫生院的诊疗、卫生院免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者，高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者以及慢病报告网络所报告的属于本辖区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。

2012年慢性病自我管理年度工作计划

社区卫生服务管理中心慢性病患者自我管理工作计划2012年，**区的五个社区卫生服务中心（以下简称各中心）及小拐乡卫生院建立“健康小屋—慢性病自我管理小组”开展工作。

为进一步推广“慢性病自我管理小组”模式，制定本年度工作计划。

现计划如下：一、工作目标加大力度推进慢性病自我管理小组建设,开展由专业机构指导的社区健康自我管理小组活动，建立“医患合作、患者互助、自我管理”的慢性病群防群控工作模式。

在2011年底已建成的一个小组基础上，2012年要进一步扩展参与人群，在社区中建立十个以上慢性病自我管理小组。

二、工作内容（一）新建小组，持续推进已建成小组工作尚未成立自我管理小组的有些中心，今年要实现“0的突破”。

已建成的中心，要创新活动形式，使小组处于运转状态。

（二）培育健康促进志愿者以小组组长、指导医生为主，培育一批社区健康促进志愿者，通过他们的带动指导作用，组织社区居民参加自我管理活动。

三、工作要求1、2012年内完成活动的自我管理小组不少于10个，逐年增加；（每个中心成立2个、小拐乡卫生院成立1个）。

2、每个自我管理小组每年至少举办6次活动。

（每小组活动人数为10—15名患者，年龄35—75岁）。

3、社区患者自我管理小组覆盖率达到30%及以上。

（共覆盖17个社区、要求每个中心患者自我管理小组覆盖3个社区、小拐乡卫生院2个）。

自我管理小组活动覆盖率 =开展自我管理小组活动的社区数/辖区社区总数×100% 。

（克区共计56个社区）4、在参加者中确定组长和副组长各1名，是经过社区医生培训。

组织患者相互交流和学习疾病自我管理的技巧与技能。

5、每次活动有计划、有记录、有图片、有总结。

6、小组活动中要进行问卷调查、个人健康状况评价。

四、工作安排（一）2012年3月参加社区卫生服务管理中心组织慢性病管理小组工作培训。

（二）2012年3-12月1、各中心制定本中心年度工作计划。

2012年各季度核心知识点（小组长和指导医生负责收集相关内容）：第一季度——健康自我管理,合理膳食相关知识。

慢性病工作管理工作计划

一、工作背景随着社会经济的快速发展和生活方式的改变，慢性病发病率逐年上升，已成为严重威胁人民群众健康的重要公共卫生问题。

为了更好地开展慢性病管理工作，提高慢性病防治水平，特制定本计划。

二、工作目标1. 提高慢性病早诊早治率，降低慢性病死亡率、致残率。

2. 加强慢性病健康教育，提高居民健康素养。

3. 完善慢性病管理服务体系，提高慢性病管理服务质量。

4. 提高慢性病管理信息化水平，实现慢性病信息资源共享。

三、工作措施1. 加强慢性病监测与评估（1）完善慢性病监测体系，定期开展慢性病流行病学调查。

（2）对慢性病发病趋势、危险因素等进行监测和评估。

2. 提高慢性病早诊早治率（1）加强基层医疗卫生机构慢性病防治能力建设。

（2）落实慢性病首诊负责制，提高慢性病早诊早治率。

3. 加强慢性病健康教育（1）利用各种宣传渠道，普及慢性病防治知识。

（2）开展慢性病健康教育进社区、进家庭活动。

4. 完善慢性病管理服务体系（1）建立健全慢性病管理服务体系，实现慢性病管理服务均等化。

（2）加强慢性病管理队伍建设，提高慢性病管理服务能力。

5. 提高慢性病管理信息化水平（1）建立慢性病信息管理系统，实现慢性病信息资源共享。

（2）利用信息化手段，提高慢性病管理效率。

6. 加强慢性病管理经费保障（1）加大慢性病防治经费投入，确保慢性病管理工作顺利开展。

（2）鼓励社会资本参与慢性病防治工作。

四、工作进度安排1. 第一阶段（2023年1月-3月）：制定慢性病管理工作计划，完善慢性病监测体系。

2. 第二阶段（2023年4月-6月）：开展慢性病健康教育，提高居民健康素养。

3. 第三阶段（2023年7月-9月）：加强慢性病管理服务体系，提高慢性病管理服务质量。

4. 第四阶段（2023年10月-12月）：总结慢性病管理工作，完善慢性病管理措施。

五、工作保障1. 加强组织领导，成立慢性病管理工作领导小组，负责统筹协调慢性病管理工作。

2. 完善考核机制，将慢性病管理工作纳入年度绩效考核。

2012年社区慢性病防治工作计划

2012年社区慢性病防治工作计划（框架）仅提供参考！为切实加强并做好我社区慢病防控工作，按照国家基本公共卫生服务规范（2011版）和国家、省、市、区的相关工作规范等文件的精神，特制定今年慢病防治工作计划。

一、工作目标：1、高血压防治工作目标2、糖尿病防治工作目标3、.……4、.等内容二、具体措施建立健全慢病管理工作制度，工作流程和质量控制等规章制度。

加强自我检查。

（一）落实基本公共卫生服务规范1、认真做好基本公共卫生慢病项目月报、季度及年度报表的报告工作，于每月日前将上一月慢病工作开展情况上报区慢性病防治机构。

2、规范做好慢病筛查工作。

利用建立居民健康档案和组织居民进行健康体检、义诊、宣传等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的管理率。

3、主动开展各项干预服务工作。

加强慢病高危人群的健康管理，定期监测危险因素水平，高危人群每半年测量血压1次，每年检测空腹血糖1次，同时对其进行合理膳食、适当运动、控烟限酒等生活方式的干预指导，不断调整干预强度，必要时进行药物预防。

4、加强高血压、糖尿病患者的随访管理，每年面对面地定期随访行为干预和治疗指导不少于4次，以提高规范管理率和控制率。

高血压、糖尿病规范管理率分别不低于%，血压、血糖控制率分别不低于%、%，提高高血压、糖尿病患者的自我管理知识和技能。

完成2012年市卫人委下达的高血压、糖尿病患者管理任务指标。

5、大力推进健康教育与健康促进行动。

加强慢病防控健康教育和健康促进工作，采取多种形式，利用各种慢性病预防控制相关的健康主题日，开展相关主题活动。

定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病防治知识，控制各种危险因素，提高人群健康意识。

（二）积极创建慢性非传染性疾病综合防控示范区根据《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案》的精神，结合本社区实际情况，配合我区慢病防控示范区的创建工作，积累经验，积极形成示范和带动效应。

2012年慢病管理工作计划

某某医院2012年慢病管理工作计划慢性非传染性疾病是一组发病率、致残率和死亡率高，严重耗费社会资源，危害人民群众身体健康的疾病。

区创建慢病综合防控示范区工作是今年工作的重中之重，也是国家卫生城市必备的条件之一。

为了落实区创建国家慢性非传染性疾病综合防控示范区工作会议精神，扎实做好高血压、结核病、糖尿病等慢性病的防治工作。

结合我院实际情况，特制定本计划：一、严格执行35岁以上社区居民首诊测血压制度。

门诊各科诊室配备血压计，首诊医师需对区35岁以上的首诊病人进行血压测量，并将血压值记录在门诊病历的“备注栏”内，对血压异常的门诊病人进行必要的健康宣教。

门诊部负责对门诊各诊室血压监测情况及门诊病历、门诊日志登记情况进行日常督导，发现问题，制定措施整改，确保该项工作有序开展。

二、设立健康小屋方便门诊就诊病人进行健康自测在医院门诊大厅设立健康自测点（健康小屋），配备电子血压计、身高体重计、体质指数模板、腰围尺、血糖仪，方便就诊群众进行健康自测，并专人负责对自测结果进行登记。

健康小屋的搭建由门诊部及后勤保障部负责。

健康小屋设施的配备、检测结果登记及日常管理由门诊部负责。

三、切实落实好心脑血管、恶性肿瘤等慢性病报告制度门急诊、住院辖区内的初诊病人，如确诊为：1、心肌梗死和心脏性猝死、脑卒中 (包括原发性脑实质出血、脑栓塞、脑血栓形成、蛛网膜下腔出血)2、恶性肿瘤病例。

由首诊医生负责填写报告卡，为分析评价心脑血管疾病、恶性肿瘤等疾病的发生、流行、控制、预后和预防控制效果、卫生决策、科学研究提供数据支持。

四、加强死亡报卡的管理要求临床医生对发生我院院内的所有死亡病人均填写死亡报卡，并在死亡一周内上报预防保健科进行网络直报。

死亡报告率要求100%。

五、加强就诊患者的宣教切实做好5月31日世界无烟日庆祝活动及10月8日全国高血压宣传日、11月14日国际糖尿病宣传日等健康宣传活动。

每月定期举办高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座，向广大居民传递高血压病、糖尿病及其他慢病的防治知识，真正架起了医患之间、社区和群众之间的连心桥，为居民的健康撑起了保护伞。

慢性病管理工作计划

慢性病管理工作计划慢性病已成为影响人们健康和生活质量的重要因素，为了更有效地管理慢性病，提高患者的生活质量，降低医疗成本，特制定以下慢性病管理工作计划。

一、工作目标1、提高慢性病患者的健康意识和自我管理能力，使其更好地控制病情。

2、建立完善的慢性病患者档案，实现动态管理和跟踪服务。

3、降低慢性病的发病率和并发症发生率，提高患者的治愈率和生存率。

4、加强与社区、医疗机构的合作，形成慢性病管理的合力。

二、工作内容1、患者筛查与登记与社区卫生服务中心、医院等合作，获取慢性病患者的信息，包括高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等常见慢性病。

组织定期的社区健康体检活动，通过测量血压、血糖、血脂等指标，筛查潜在的慢性病患者。

对筛查出的慢性病患者进行详细登记，包括基本信息、病史、诊断、治疗方案等。

2、健康档案建立与管理为每位慢性病患者建立专属的健康档案，记录患者的基本情况、病情变化、治疗过程、检查结果等。

定期更新健康档案，确保信息的准确性和完整性。

利用信息化技术，实现健康档案的电子化管理，方便查询和统计分析。

3、健康教育与宣传开展慢性病防治知识讲座，邀请专家进行讲解，提高患者和居民对慢性病的认识。

制作并发放慢性病防治宣传资料，如小册子、海报、视频等，普及健康生活方式和自我管理知识。

在社区设立健康宣传栏，定期更新慢性病防治内容。

4、个性化治疗与管理方案制定根据患者的病情、年龄、生活习惯等因素，为每位患者制定个性化的治疗和管理方案。

包括药物治疗、饮食控制、运动锻炼、心理调节等方面的建议。

定期评估治疗效果，根据患者的病情变化调整方案。

5、随访与跟踪服务建立定期随访制度，通过电话、上门等方式，了解患者的病情变化、用药情况、生活方式等。

为患者提供用药指导、饮食建议、康复训练等服务。

提醒患者按时复诊，督促其进行必要的检查和治疗。

6、社区康复与支持建立社区康复小组，组织慢性病患者参加康复活动，如太极拳、瑜伽、慢跑等。

提供心理咨询和社会支持服务，帮助患者缓解心理压力，增强战胜疾病的信心。

慢性病工作计划

慢性病工作计划慢性病是指病程较长、进展较慢的疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。

这些疾病对患者的生活产生了很大的影响，也给社会和家庭带来了负担。

因此，制定一份科学合理的慢性病工作计划，对于患者的康复和社会的健康管理具有重要意义。

首先，我们需要对慢性病的患者进行全面的评估。

通过患者的病史、体格检查、实验室检查等手段，了解患者的病情和身体状况。

在评估的基础上，制定个性化的治疗方案，包括药物治疗、饮食调理、运动锻炼等，以达到控制病情，减轻症状的目的。

其次，患者的心理健康也是十分重要的。

慢性病的患者往往需要长期的治疗和调理，容易产生焦虑、抑郁等心理问题。

因此，我们需要加强对患者的心理健康关怀，通过心理咨询、心理疏导等方式，帮助患者建立正确的心态，增强对疾病的抵抗力。

另外，慢性病的管理也需要家庭和社会的支持。

我们需要加强对患者家属的健康教育，让他们了解患者的病情和治疗方案，提供必要的照顾和支持。

同时，社会也需要加强对慢性病的宣传和管理，提高人们对慢性病的认识，减少慢性病的发病率。

最后，定期的随访和复查也是慢性病管理的重要环节。

通过定期的随访，我们可以了解患者的病情变化，及时调整治疗方案。

同时，定期的复查可以及时发现并处理潜在的并发症，避免病情恶化。

总之，慢性病工作计划需要全面、系统地对患者进行评估和治疗，加强心理健康关怀，提供家庭和社会的支持，定期进行随访和复查。

只有这样，我们才能更好地帮助患者管理好自己的病情，提高生活质量，减轻社会负担。

希望通过我们的努力，慢性病患者能够得到更好的关怀和治疗，实现康复和健康。

慢病工作计划

慢病工作计划
《慢病工作计划：有效管理长期健康问题》
慢性病是指持续时间长、进展缓慢的疾病，如糖尿病、高血压、心血管疾病等。

这些疾病对患者的生活和工作都会产生影响，因此需要制定一个有效的工作计划来管理这些长期健康问题。

首先，患者需要与医生和专业人士合作制定一个个性化的治疗计划。

这个计划要包括定期的医疗检查、药物治疗和饮食调整，以确保疾病得到有效控制。

其次，患者需要养成良好的生活习惯。

包括规律的作息时间、科学的饮食结构和适量的运动，都是慢病患者需要注意的问题。

此外，要避免吸烟和酗酒，减少对身体的不良影响。

再者，患者需要学会应对疾病带来的心理压力。

长期的疾病治疗可能会让患者产生抑郁情绪，因此需要学会寻求心理援助和与家人、朋友沟通。

最后，患者需要对自己的疾病有深入的了解。

只有了解疾病的病因、症状和治疗方法，才能更好地管理自己的健康问题。

鼓励患者参加相关的健康教育、康复训练和支持小组活动，以提高自我管理的能力。

总之，慢病工作计划是患者与医生、专业人士合作的结果，需要综合考虑患者的生活、健康和心理状况，以帮助他们更好地
管理长期健康问题。

只有通过恰当的治疗和自我管理，患者才能过上更好的生活。

2012年医院慢性病防治管理工作计划

为了进一步做好我院2012年慢性病防治工作，推动慢性病防治工作规范化，制度化建设，保障人民群众身体健康，现就2012年慢性病防治工作安排以下：一、加强业务培训，强化慢性病防治队伍的建设（1）积极参加县、市组织的慢性病防治业务知识培训，同时加强我院科室内部学习。

（2）进一步加强我院医务职员的业务培训，进步慢性病防治工作职员的实际工作能力，计划全年培训很多于3次。

二、工作任务及目标要求（一）慢性病管理工作：1、我院必须展开慢性病监测工作，做到门诊日志有记录。

2、对在接诊进程中出现的心脑血管疾病，恶性肿瘤应及时登记、报告，建立心脑血管疾病登记本，每个月10日前统计F1信息汇总表，并上报县疾控中心。

（二）死因监测工作：我院展开死因网报工作，必须及时向县疾控中心上报纸质死因报告及电子报告卡，加强医务职员的业务培训，规范死因报告登记，果断杜尽死因卡片的漏报，迟报及填写不完全，用语不规范等现象，不断进步报告工作质量，确保居民死亡缘由调查登记和报告工作顺利完成，居民死亡缘由推断正确率达95%以上，报告率达100%。

三、以健康教育为先导，进步全民健康素质积极主动展开宣传活动，以宣传栏（报）、标语、宣传横幅、广播、设立义诊咨询台等多种情势广泛的宣传工作，以增进农村宣传教育工作的深进展开，将慢性病防治健康教育工作贯串到平常医疗服务工作当中。

四、强化督导考核，全面推动慢性病工作规范化进行为了保证各项工作任务定期完成，每周要不定期对各科室进行督导检查，及时通报工作中存在的题目及工作进度，对慢性病监测管理工作进度缓慢，工作管理不规范，和死因报告工作中迟报、漏报情况予以通报批评，及时发现题目，指导改进工作，增进慢性病防治工作全面规范的展开。

慢性病工作计划

慢性病工作计划一、目标设定1. 提升员工对慢性病的认识和理解。

2. 制定有效的慢性病管理策略，以减少工作场所的健康风险。

3. 增强员工的健康意识，促进健康生活方式。

二、员工教育1. 组织健康讲座，邀请医疗专家讲解慢性病的预防和控制。

2. 提供慢性病相关的资料和手册，供员工学习和参考。

3. 开展健康促进活动，如健康饮食工作坊、运动挑战等。

三、健康筛查1. 定期为员工提供慢性病筛查服务，包括血压、血糖、血脂等检查。

2. 根据筛查结果，为需要的员工提供个性化的健康指导。

四、工作环境改善1. 优化办公环境，提供健康舒适的工作空间。

2. 鼓励员工使用楼梯而非电梯，增加日常活动量。

3. 在工作场所设置健康提示，如站立办公区、健康饮食提示等。

五、健康政策制定1. 制定公司健康政策，鼓励员工参与健康活动。

2. 提供健康保险和慢性病管理计划，为员工提供必要的支持。

3. 设立健康奖励机制，表彰积极参与健康活动的员工。

六、慢性病管理1. 建立慢性病员工档案，跟踪健康状况。

2. 与专业医疗机构合作，为慢性病员工提供专业咨询和治疗。

3. 定期评估慢性病管理工作的效果，并进行必要的调整。

七、持续跟进与改进1. 定期收集员工对慢性病管理工作的反馈。

2. 根据反馈结果，不断优化慢性病工作计划。

3. 保持与医疗专家的沟通，确保慢性病管理工作的科学性和有效性。

八、总结与评估1. 每季度对慢性病工作计划的执行情况进行总结。

2. 年度进行效果评估，分析计划的成效和不足。

3. 根据评估结果，制定下一年度的慢性病工作计划。

通过上述计划的实施，旨在为员工提供一个健康、积极的工作环境，同时降低慢性病对员工健康和公司运营的潜在影响。

慢性病管理工作计划

慢性病管理工作计划
慢性病管理工作计划可以包括以下几个方面：
1. 制定慢性病管理的目标和策略：明确管理的目标，如控制病情稳定、提高生活质量等，并制定相应的策略，包括定期随访、药物管理、生活方式指导等。

2. 建立慢性病患者档案：建立患者档案，包括个人基本信息、病史、就诊记录、检查
报告等。

确保患者信息完整、准确。

3. 进行健康评估和风险评估：评估患者的身体状况和慢性病风险，如血压、血糖、血
脂等指标的监测。

并根据评估结果制定个性化的管理计划。

4. 定期随访和监测：制定定期随访计划，对慢性病患者进行定期随访，包括对症状、
体征、生活方式、用药情况的了解，并进行必要的检查、化验或影像学检查。

5. 药物管理：根据患者的具体情况，合理调整药物剂量或种类，并提供用药指导和用
药监测。

同时，加强药物的合规性和疗效监测。

6. 生活方式指导：为患者提供健康饮食、合理运动和心理健康等方面的指导，帮助患
者改善生活习惯，减少慢性病的发作和加重风险。

7. 提供教育和支持：向患者和家属提供相关慢性病知识，包括疾病的病因、病程、症状、治疗以及潜在风险等。

同时，提供情绪支持和心理疏导，帮助患者积极面对疾病。

8. 评估和改进：定期对慢性病管理工作进行评估，通过患者满意度调查、疗效评估等
方式，了解管理工作的效果，并进行及时调整和改进。

以上是一个基本的慢性病管理工作计划，具体可根据具体疾病特点和患者需求进行定制和调整。

慢性病工作计划

慢性病工作计划慢性病是一类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈的疾病，如高血压、糖尿病、心脑血管疾病等，已成为影响居民健康和生命质量的重要公共卫生问题。

为了加强慢性病的预防和控制，提高居民的健康水平，特制定本慢性病工作计划。

一、工作目标1、提高居民对慢性病的知晓率，通过健康教育和宣传活动，使慢性病防治知识知晓率达到 80%以上。

2、降低慢性病的发病率，通过采取有效的预防措施，使慢性病的发病率逐年下降。

3、提高慢性病患者的规范管理率和控制率，确保慢性病患者得到及时、有效的治疗和管理。

4、减少慢性病的并发症发生率，通过综合干预措施，降低慢性病患者并发症的发生风险。

二、工作内容1、慢性病监测（1）建立健全慢性病监测体系，加强对慢性病发病、死亡及危险因素的监测和分析。

（2）定期收集、整理和分析慢性病监测数据，为制定和调整慢性病防治策略提供科学依据。

2、健康教育与促进（1）开展多种形式的健康教育活动，如健康讲座、咨询活动、宣传手册发放等，普及慢性病防治知识。

（2）利用社区宣传栏、电子显示屏、微信公众号等多种渠道，传播慢性病防治信息。

（3）针对不同人群，制定个性化的健康教育方案，提高健康教育的针对性和有效性。

3、高危人群干预（1）通过健康体检、问卷调查等方式，筛查慢性病高危人群。

（2）对高危人群进行健康指导和干预，如提供合理饮食、适量运动、戒烟限酒等方面的建议。

（3）建立高危人群健康档案，定期进行随访和监测。

4、患者管理（1）加强慢性病患者的登记管理，建立完善的患者健康档案。

（2）按照规范要求，为慢性病患者提供定期随访、健康评估、用药指导等服务。

（3）开展慢性病患者自我管理小组活动，提高患者的自我管理能力。

5、社区综合防治（1）整合社区资源，建立慢性病防治工作网络，形成多部门合作、全社会参与的工作机制。

（2）开展社区健康生活方式行动，创建健康社区、健康单位、健康家庭等。

（3）加强社区环境卫生整治，改善居民生活环境，减少慢性病的危险因素。

慢性病防治工作计划(精选3篇)

慢性病防治工作计划（精选3篇）慢性病防治工作计划1 一、工作目标1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工作，制定慢病网络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。

疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导，并写出简报。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以社区卫生服务中心(站)为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立**区疾控中心管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，社区卫生服务中心(站)随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。

二、建档工作目标1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于40%。

2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、高血压工作目标1、发现并至少登记高血压患者100名;2、发现并至少登记高危人群20名;3、高危人群每年至少测1次血压得比例达50%;4、对高危人群的干预有记录及效果评价;5、35岁以上居民3年至少测1次血压得比例达60%;6、居民高血压防治知识知晓率达60%。

四、糖尿病工作目标1、发现并至少登记糖尿病患者30名;2、至少对其中15名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到60%;3、发现并登记高危人群10名，每年至少测1次血糖的比例达40%;4、高危人群防治知识知晓率达60%;5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。

2012年慢病管理工作计划

莱州市城市社区卫生服务中心
2012年慢性病管理工作计划
为了扎实做好高血压、糖尿病等慢性病的防治工作，结合我中心辖区实际情况，特制定本计划：
（一）、任务目标
1. 严格执行35岁以上居民首诊测血压制度；慢性病患者每年至少测一次血压和血糖。

2.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达95%。

3. 辖区内35岁以上户籍居民高血压发现登记率应达60%，糖尿病发现登记率应达60%以上。

4. 高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。

（二）具体措施
1、专人负责辖区内各项慢病防治工作。

2、对户籍人口实施35岁以上居民首诊测血压，35岁以上居民每年至少测一次血压和血糖，做好辖区居民的健康体检工作。

3、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的居民档案和名册登记（高血压发现登记率达60%，糖尿病达60%），规范管理和随访率均达95%以上。

每季、半年、年终的评估中等各项工作指标，血压控制达标率、血糖控制达标良好率
和个案效果评估，均应达到要求。

4、掌握辖区65岁以上老年体检工作，有开展工作记录及资料。

5、按要求对重点人群督导访视，并有记录。

6、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。

7、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健康宣教育及健康促进工作。

老年人群（常住人口）的基本情况并有花名册，健康档案等资料齐全。

莱州市城市社区卫生服务中心
2012年1月10日。

医院慢病开展工作计划

医院慢病开展工作计划
1. 慢性病患者调查：对医院内慢性病患者进行调查，了解他们的病情、治疗情况及需求。

2. 制定个性化治疗方案：针对不同慢性病患者的情况，制定个性化的治疗方案，包括药物治疗、饮食调节等。

3. 慢性病管理团队建设：建立专门的慢性病管理团队，包括医生、护士、营养师等，共同为患者提供综合性的医疗服务。

4. 定期健康教育活动：组织定期的健康教育活动，向患者介绍慢性病的预防和治疗知识，提高患者的健康意识和自我管理能力。

5. 慢性病随访服务：建立慢性病随访服务机制，定期跟踪患者的治疗情况，并及时调整治疗方案。

6. 开展慢性病康复项目：开展针对慢性病患者的康复项目，帮助他们提高生活质量和康复能力。

7. 加强医患沟通：加强医生与患者之间的沟通和互动，关注患者的心理和情绪状态，提供情绪支持和心理疏导。

8. 完善慢性病档案管理：建立完善的慢性病档案管理系统，便于医护人员随时查询患者的病史和治疗情况。

9. 持续监测慢性病患者的健康状况：建立定期监测慢性病患者
的健康状况的机制，及时发现并处理患者的健康问题。

10. 发展社区医疗合作：与社区卫生机构合作，共同为慢性病患者提供全程医疗服务，实现医院与社区医疗的无缝衔接。

慢性病防治工作计划(精选3篇)

慢性病防治工作计划（精选3篇）慢性病防治工作方案（精选3篇）日子如同白驹过隙，不经意间，我们的工作同时也不断更新迭代，该为自己下阶段的工作做一个（工作方案）了，什么样的工作方案才是好的工作方案呢？以下是细心整理的慢性病防治工作方案，欢迎阅读与保藏。

慢性病防治工作方案1一、工作目标1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工作，制定慢病网络直报工作（制度），由领导分管此项工作，责任落实到人。

疾控中心每季度对慢病（报告）工作进行检查、督导，并写出（简报）。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和把握率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和学问和技能，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以社区卫生服务中心(站)为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探究建立**区疾控中心管理、评价，综合性医院关心诊断、个体化治疗、供应技术支持，社区卫生服务中心(站)随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康训练和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座及大众宣布传达，普及社区居民高血压、糖尿病的防治学问，把握各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。

二、建档工作目标1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于40%。

2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康训练记录。

三、高血压工作目标1、发觉并至少登记高血压患者100名;2、发觉并至少登记高危人群20名;3、高危人群每年至少测1次血压得比例达50%;4、对高危人群的干预有记录及效果评价;5、35岁以上居民3年至少测1次血压得比例达60%;6、居民高血压防治学问知晓率达60%。

慢性病工作计划模板

一、前言随着社会经济的快速发展和人口老龄化加剧，慢性病已成为威胁我国人民健康的主要疾病。

为有效预防和控制慢性病，提高人民群众的健康水平，根据国家相关政策和要求，结合本单位的实际情况，特制定以下慢性病工作计划。

二、工作目标1. 提高慢性病防治知识普及率，使居民对慢性病防治有更深刻的认识。

2. 提高慢性病早诊早治率，降低慢性病发病率、致残率和死亡率。

3. 加强慢性病管理，提高慢性病规范化管理率和患者满意度。

4. 完善慢性病防治服务体系，提高慢性病防治服务质量和效率。

三、工作措施1. 加强慢性病防治宣传教育（1）开展慢性病防治知识讲座，提高居民对慢性病的认识。

（2）利用社区宣传栏、微信公众号等渠道，普及慢性病防治知识。

（3）组织慢性病防治志愿者队伍，深入社区开展宣传服务。

2. 提高慢性病早诊早治率（1）开展慢性病筛查活动，对高危人群进行早期筛查。

（2）建立慢性病筛查信息数据库，实现慢性病早诊早治。

（3）加强与医疗机构合作，提高慢性病患者的诊疗水平。

3. 加强慢性病管理（1）建立慢性病患者健康档案，定期跟踪患者病情变化。

（2）制定慢性病患者个性化管理方案，提高患者依从性。

（3）加强慢性病患者的随访工作，及时发现并处理病情变化。

4. 完善慢性病防治服务体系（1）加强慢性病防治队伍建设，提高专业水平。

（2）优化慢性病防治服务流程，提高服务效率。

（3）加强慢性病防治设施建设，提高服务能力。

四、工作步骤1. 第一阶段（1-3个月）：制定慢性病工作计划，开展慢性病防治知识宣传教育，启动慢性病筛查活动。

2. 第二阶段（4-6个月）：对筛查出的高危人群进行早期干预，完善慢性病患者健康档案，开展慢性病管理培训。

3. 第三阶段（7-9个月）：加强慢性病管理，提高慢性病规范化管理率和患者满意度，开展慢性病防治服务评估。

4. 第四阶段（10-12个月）：总结慢性病工作成果，制定下一年度慢性病工作计划。

五、工作要求1. 各级领导和相关部门要高度重视慢性病防治工作，确保各项工作落到实处。

年慢性病工作计划

年慢性病工作计划一、工作目标1. 提升慢性病患者自我管理能力。

2. 降低慢性病的发病率和死亡率。

3. 优化慢性病患者的生活质量。

4. 强化慢性病预防和健康教育。

二、工作原则1. 以患者为中心，注重个性化管理。

2. 跨学科合作，整合医疗资源。

3. 持续跟踪，动态调整治疗方案。

4. 强化健康教育，提高公众健康意识。

三、工作内容1. 健康教育与宣传：- 定期举办慢性病健康讲座和研讨会。

- 制作并分发慢性病预防和管理手册。

2. 患者筛查与评估：- 建立慢性病患者数据库，进行定期筛查。

- 对患者进行风险评估，制定个性化管理计划。

3. 疾病管理与干预：- 为患者提供定期的体检和监测服务。

- 根据患者情况，调整治疗方案。

4. 心理支持与康复指导：- 建立患者支持小组，提供心理辅导。

- 开展康复训练，帮助患者恢复功能。

5. 跨部门协作：- 与社区、医院、药房等建立合作机制。

- 共享患者信息，实现资源优化配置。

四、实施步骤1. 前期准备：- 调研慢性病患者需求。

- 制定详细的工作计划和时间表。

2. 中期执行：- 开展健康教育活动。

- 实施患者筛查和评估。

3. 后期跟踪：- 定期收集反馈，评估工作效果。

- 根据反馈调整工作计划。

五、资源配置1. 人力资源：- 组建专业团队，包括医生、护士、营养师等。

- 培训相关人员，提升专业能力。

2. 物资资源：- 确保医疗设备和药品的供应。

- 准备健康教育材料和工具。

3. 财务资源：- 制定预算，合理分配资金。

- 寻求政府和社会组织的资金支持。

六、风险评估与应对1. 风险识别：- 识别可能影响工作计划的因素，如资源不足、患者依从性差等。

2. 风险应对：- 制定应急预案，确保工作计划的顺利实施。

- 加强与患者的沟通，提高患者参与度。

七、评估与反馈1. 定期评估：- 定期对工作计划的实施效果进行评估。

2. 收集反馈：- 通过问卷调查、访谈等方式收集患者和工作人员的反馈。

3. 持续改进：- 根据评估结果和反馈信息，不断优化工作计划。

慢性病工作计划

慢性病工作计划慢性病是指病程较长、病情进展缓慢的一类疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。

这些疾病给患者的生活和工作带来了很大的不便和困扰，也给家庭和社会带来了负担。

因此，制定一份科学合理的慢性病工作计划对于患者的康复和生活质量的提高至关重要。

首先，我们需要明确慢性病的特点和治疗原则。

慢性病的治疗是一个长期的过程，需要患者和医生共同努力。

在制定工作计划时，我们要充分考虑患者的个体差异和病情特点，制定个性化的治疗方案。

此外，慢性病的治疗注重长期的药物治疗和生活方式的改变，因此我们需要在工作计划中明确患者的用药情况和生活方式的调整方案。

其次，我们需要建立健全的慢性病管理体系。

慢性病的治疗需要一个长期的跟踪管理过程，需要医生、护士和患者之间的密切配合。

因此，我们需要在工作计划中明确各个管理环节的责任人和具体工作内容，建立起一个科学、高效的管理体系，确保患者能够得到及时、有效的治疗和管理。

此外，我们还需要加强慢性病的宣教工作。

慢性病的治疗不仅仅依靠药物和医疗手段，患者的自我管理和生活方式的改变同样重要。

因此，我们需要在工作计划中加强对患者的健康教育，帮助他们树立正确的健康观念，掌握科学的自我管理方法，提高他们的健康素养，从而更好地控制疾病，改善生活质量。

最后，我们需要建立慢性病的远程管理系统。

慢性病患者需要长期的治疗和管理，但是由于种种原因，他们并不一定能够及时到医院就诊。

因此，我们需要在工作计划中建立起一套远程管理系统，通过电话、网络等方式对患者进行定期的随访和管理，及时了解患者的病情变化，指导他们进行自我管理，确保他们能够得到及时有效的医疗服务。

总之，制定一份科学合理的慢性病工作计划对于患者的康复和生活质量的提高至关重要。

我们需要充分考虑患者的个体差异和病情特点，建立健全的慢性病管理体系，加强患者的健康宣教工作，建立远程管理系统，从而为患者提供更好的医疗服务，帮助他们更好地控制疾病，改善生活质量。