第五章 护理程序

二、护理诊断
举例
名称： 名称：活动无耐力 定义：在日常活动时，生理耐受能力降低的状态。 定义：在日常活动时，生理耐受能力降低的状态。 诊断依据： 诊断依据： 主要： ．活动后疲乏、无力。 ．活动后有异常反应： 主要：1．活动后疲乏、无力。2．活动后有异常反应：心率 增快、呼吸增快或呼吸困难、血压降低或升高明显。 增快、呼吸增快或呼吸困难、血压降低或升高明显。 次要： ．面色苍白或发钳。 ．眩晕、意识模糊。 ． 次要：1．面色苍白或发钳。2．眩晕、意识模糊。3．心电 图显示有心肌缺血或心律失常。 图显示有心肌缺血或心律失常。 相关因素: 相关因素 1．病理：供氧障碍性疾病或消耗性疾病使能量消耗增多。 ．病理：供氧障碍性疾病或消耗性疾病使能量消耗增多。 2．治疗：手术、麻醉药、镇静催眠药的使用。 药的使用。 ．治疗：手术、麻醉药、镇静催眠药的使用 3．情境：工作生活负担重、角色过多、抑郁、焦虑。 ．情境：工作生活负担重、角色过多、抑郁、焦虑。 4．年龄：老年人新陈代谢率低下。 ．年龄：老年人新陈代谢率低下。
收集资料的方法： 收集资料的方法：
⑴观察： 观察： 观察的方法： 观察的方法：护士通过视 听觉、 觉、听觉、嗅觉和触觉等方法来 观察了解病人的情况。 观察了解病人的情况。
收集资料的方法
⑵交谈： 交谈： 正式交谈：事先通知病人， 正式交谈：事先通知病人， 有准备、有目的、 有准备、有目的、有计划的与病 人直接的面谈为正式交谈。 人直接的面谈为正式交谈。 非正式交谈： 非正式交谈：护士在查房或其 它场合与病人随便而自然的交谈。 它场合与病人随便而自然的交谈。
二、护理诊断
（五）护理诊断医护合作性问题 指医生和护士共同合作才能解决的问题， 指医生和护士共同合作才能解决的问题，如疾病所致的潜 在并发症。 胃出血潜在并发症：出血性休克。 在并发症。例：胃出血潜在并发症：出血性休克。不属于护 理诊断的范畴， 理诊断的范畴，护理的重点在于监测并发症的发生和病情的 变化，需与医生合作共同处理， 变化，需与医生合作共同处理，护理诊断是护士能够独立处 理。 护理诊断 医护合作性问题 冠心病: 胸痛 冠心病 潜在并发症：心律失常 潜在并发症： 决定者: 护士 决定者 医护合作处理 预期目标: 不强调,不是护理职责内单独解决 预期目标 需确定 不强调 不是护理职责内单独解决 护理原则: 减轻、消除、 监测并发症和预防病情变化， 护理原则 减轻、消除、 监测并发症和预防病情变化， 预防、 医护共同干预。 预防、排除 、 医护共同干预。 促进健康
护理程序与护理理论
• 运用护理程序中涉及的理论
– – – – 一般系统论 基本需要层次论 沟通理论 应激与适用理论
• 一般ห้องสมุดไป่ตู้统论是护理程序的结构框架
护理程序分五个基本步骤
– 护理程序包括五个步骤----评估、 诊断、计划、实施和评价
护理程序分五个基本步骤 即：
一. 评估 1. 收集主观、客观 资料 2. 整理、分析资料 重提诊断 重新评估 五. 评价 1. 目标实现与 否的评价 2. 重审计划 修改计划 二. 实施 1. 验证计划 2. 实施护理活 动（核心问题） 二. 诊断 提出护理诊断 三. 计划 1. 排列顺序 2. 制定目标 3. 制定计划
分析整理资料
• • • • • • 进行分类 检查有无遗漏 收集到的资料必须进行复查及核实 对资料进行筛选 与正常值比较找出异常 找出相关因素及危险因素
资料的分类
• • • • • • • • • • • • 按Majory Gordond 11个功能性健康形态分： 健康感知---健康管理形态 营养----代谢形态 活动—运动形态 排泄形态 睡眠---休息形态 认知---感知形态 自我认识—自我概念形态 角色—关系形态 性—生殖形态 应对—应激耐受形态 价值——信念形态
收集资料的方法
• （3）体格检查（护士的工作重点在于区 别正常与异常，在异常中以生活能否自 理，肢体活动度，感知等为重点）
收集资料的方法
一般用头尾检查法。 一般用头尾检查法。 头颈： 头颈：心理及情绪 口腔 咽喉 躯干： 躯干：乳房 呼吸 皮肤 营养 四肢： 四肢：移动 感觉 循环 视力 听力
循环 温度 排泄生殖 温度 皮肤
二、护理诊断
（六）护理诊断与医疗诊断的区别 护理诊断 对个人、家庭、社区现存 研究 对个人、家庭、社区现存 对象: 对象: 或潜在的健康问题的反应 健康问题的反应 反应, 描述 健康问题的反应, 内容: 随病人反应变化而变化 变化。 内容: 随病人反应变化而变化。 决策： 护理人员 决策： 护理人员 职责： 职责： 护士职责内 举例: 举例: 胸痛， 胸痛，与心肌缺血有关 医疗诊断 个体生理病理变 对个体生理病理变 化的一种临床判断， 化的一种临床判断， 一种疾病或病理变化, 一种疾病或病理变化, 病理变化 名称在病程中不变 不变。 名称在病程中不变。 医疗人员 医疗人员 医生职责范围内 冠心病
第二节
评估
• 评估（assessment)是指有组织地、系 统地收集资料。
– 评估是护理程序的基础，是一个连续不断的、 动态的过程，它贯穿于护理工作的始终。 – 评估包括：
• 收集资料 • 整理资料 • 分析资料
收集资料
一、收集资料的目的
– 为分析、判断、和正确做出护理诊断或提出 护理问题提供依据。 – 建立病人健康状况的基础资料 – 为护理科研积累资料
第5章 5
护理程序
刘琳琳
莱芜卫校
护理程序的发展史
• 1955年由Lydia Hall 首先提出 • 1960年Johnson 等专家提出“护理程序 是由一系列步骤组成的
– 评估、计划、评价
• 1967年发展为
– 评估、计划、实施、评价、
• 1973年北美护理诊断协会提出
– 评估、诊断、计划、实施、评价
第一节 概述
• 护理程序的概念
– 程序：是指一系列朝向某个特定目标的步骤 或行动。 – 护理程序：（nursing process)是护士在 为护理服务对象提供护理照顾时所应用的工 作程序，是一种系统地解决问题的方法。
护理程序
• • • • 概念-----是以促进和恢复病人的健康为目标所 进行的一系列有目的、有计划的护理活动. 特点： 1、是一个综合的、动态的、具有决策与反馈 功能的过程； 2、对病人进行主动、全面整体的护理，使病 人达到最佳健康状态。 3、是一种科学的确认问题和解决问题的工作 方法和思想方法。
二、护理诊断
PSE) (三)护理诊断的陈述：三个要素 (PSE) 护理诊断的陈述： 问题P 相关因素E 症状与体征S 诊断依据）。 问题P+相关因素E+症状与体征S （诊断依据）。 • 1.三段式 PSE方式，常用于现存的护理诊断的陈述。 方式， 三段式 方式 常用于现存的护理诊断的陈述。 • 例如：焦虑： 烦躁不安、失眠， 与身体健康受到威胁有关。 例如：焦虑： 烦躁不安、失眠， 与身体健康受到威胁有关。 • （P） ） （S） ） （E） ） • 2.二段式 PE或SE方式，常用于潜在的护理诊断的陈述或三 方式， 二段式 或 方式 段式护理诊断的简化。 段式护理诊断的简化。 • 例如：有皮肤完整性受损的危险： 与长期卧床有关。 例如：有皮肤完整性受损的危险： 与长期卧床有关。 • （P） ） （E） ） • 3.一段式 P方式，常用于健康的护理诊断的陈述，护理诊断 一段式 方式，常用于健康的护理诊断的陈述， 方式 名称本身就对护理措施进行了提示，所以没有罗列原因。 名称本身就对护理措施进行了提示，所以没有罗列原因。 • 例如：寻求健康行为 例如： • （P） ）
二、护理诊断
• （四）书写护理诊断的注意事项 • 1.所列护理诊断应简明、准确、规范，用“与……有关” 所列护理诊断应简明、 有关” 所列护理诊断应简明 准确、规范， 有关 作为连接词，以表达人体反应与相关因素之间的关系。 作为连接词，以表达人体反应与相关因素之间的关系。 • 2.避免将病人的临床表现当作相关因素。如“疼痛：胸痛， 避免将病人的临床表现当作相关因素。 疼痛：胸痛， 避免将病人的临床表现当作相关因素 与心绞痛有关” 是错误的，应纠正为“疼痛： 与心绞痛有关”，是错误的，应纠正为“疼痛：与心肌缺 缺氧有关” 血、缺氧有关”。 • 3.避免与护理目标、措施、医疗诊断相混淆。 避免与护理目标、 避免与护理目标 措施、医疗诊断相混淆。 • 4.以收集资料作为诊断依据，能指出护理方向。 以收集资料作为诊断依据， 以收集资料作为诊断依据 能指出护理方向。 • 5.所列诊断应是护理职责范围内能够予以解决或部分解决 所列诊断应是护理职责范围内能够予以解决或部分解决 的。 • 6.护理诊断的描述不应有易引起法律纠纷的陈述。 护理诊断的描述不应有易引起法律纠纷的陈述。 护理诊断的描述不应有易引起法律纠纷的陈述
资料的内容
• • • • • • • 一般情况 现在健康状况 既往健康情况 家族史 护理体检 病人心理状态 社会情况
资料的来源
• 病人是健康资料的主要来源 • • • • • 家庭成员或与病人有关的重要成员 其他保健人员 继往健康记录 各种实验报告 参考资料，查阅的医疗及护理文献。
资料的类型
– 主观资料：病人的主诉，多为病人的主观感 觉。（第一来源）如疼痛、麻木等。 – 客观资料：需要他人观察，或借助医疗仪器 检出的症状、体征。如面色发绀、血压 110/70mmHg等
二、护理诊断
2．定义：对名称的一种清晰、正确的描述，并与其他诊断 ．定义：对名称的一种清晰、正确的描述， 做鉴别。如体温过高:个体处于体温高于正常范围的状态 个体处于体温高于正常范围的状态。 做鉴别。如体温过高 个体处于体温高于正常范围的状态。 3．诊断依据：是作出护理诊断的临床判断标准，也可以是 ．诊断依据：是作出护理诊断的临床判断标准， 危险因素。 危险因素。 (1)主要依据 诊断所必须存在的症状和体征。 主要依据:诊断所必须存在的症状和体征 主要依据 诊断所必须存在的症状和体征。 (2)次要依据 可能出现的症状和体征 次要依据:可能出现的症状和体征 次要依据 4．相关因素 是指影响个体健康状况，导致健康问题的直接 是指影响个体健康状况， ．相关因素:是指影响个体健康状况 因素、促发因素和危险因素：病理、治疗、情境、年龄等。 因素、促发因素和危险因素：病理、治疗、情境、年龄等。
二、护理诊断
• （一）护理诊断的定义 护理诊断是关于 个人、家庭或社区对现存的、潜在的健 康问题或生命过程的反应的一种临床判 断，是护士为达到预期目标选择护理措 施的基础，而预期目标是由护士负责制 订的。
二、护理诊断
护理诊断的组成：名称、定义、 诊断依据、 （ 二 ） 护理诊断的组成 ： 名称 、 定义 、 诊断依据 、 相关 因素。 因素。 1．名称：是对护理对象的健康问题的概括性描述。 ．名称：是对护理对象的健康问题的概括性描述。 (1)现存的：“褥疮”：与皮肤长期受压有关。 现存的： 褥疮” 与皮肤长期受压有关。 现存的 (2)潜在的 ： “ 有皮肤完整性受损的危险 ” ： 与皮肤水 潜在的： 有皮肤完整性受损的危险” 潜在的 肿有关，与皮肤长期受压有关。 肿有关，与皮肤长期受压有关。 (3)可能的：“有腹泻的可能”，与进食不卫生有关。 可能的： 有腹泻的可能” 与进食不卫生有关。 可能的 (4)健康的：“母乳喂养有效” 。 健康的： 母乳喂养有效” 健康的
三、护理计划
（一）排列护理诊断的顺序: 排列护理诊断的顺序 1.首先解决对生命有威胁的问题。 首先解决对生命有威胁的问题。 首先解决对生命有威胁的问题 2.按人的基本需要层次论， 先解决低层次问题 ， 按人的基本需要层次论， 按人的基本需要层次论 先解决低层次问题， 后解决高层次需要的问题。 后解决高层次需要的问题。 3.与治疗护理无原则冲突下 ， 考虑病人认为最重 与治疗护理无原则冲突下， 与治疗护理无原则冲突下 要的问题先解决。 要的问题先解决。 4.现存的问题优先处理 ， 但不要忽视潜在的 、 有 现存的问题优先处理， 现存的问题优先处理 但不要忽视潜在的、 危险性的问题。 危险性的问题。
收集资料的方法
•
⑷了解有关检查及实验报告、 了解有关检查及实验报告、 查阅文献等。 查阅文献等。 通过观察、 通过观察、交谈和体格检查 后做出身体评估及心理社会 评估。 评估。
资料的记录
• 客观地记录病人的所说及临床所见，不 能带有自己的主观判断和结论 • 记录的主观资料应尽量用病人的原话。 • 记录的客观资料要应用医学术语 • 书写清楚、语言简练、避免用模糊不清 或需要解释的词 • ★主观资料和客观资料是护理诊断的依 据。