输尿管镜碎石术
经皮输尿管镜下碎石取石术与经皮肾镜取石术治疗肾结石的可行性及安全性分析
经皮输尿管镜下碎石取石术与经皮肾镜取石术治疗肾结石的可行性
及安全性分析
目的比较输尿管镜下碎石取石术与经皮肾镜取石术治疗肾结石的临床疗效及安全性。方法选取本院2013年5月～2015年5月收治的97例肾结石患者作为研究对象，随机分为对照组与观察组。观察组采用输尿管镜下碎石取石术治疗，对照组采用经皮肾镜取石术治疗。比较两组的手术情况、术后并发症发生率及一期结石清除率。结果观察组的手术持续时间显著短于对照组，术中出血量显著少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组的并发症发生率为8.3%，显著低于对照组的24.5%，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论输尿管镜下碎石取石术的并发症发生率较低，安全性高，且手术易操作实施，值得临床推广应用。
[Abstract] Objective To compared the clinical efficacy and safety of ureteroscopic lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy in the treatment of renal calculi. Methods 97 patients with renal calculi from May 2015 to May 2013 in our hospital were selected and randomly divided into the control group and the observation group.The observation group was treated with ureteroscopic lithotripsy，the control group was treated with percutaneous nephrolithotomy.The surgery condition，the incidence rate of postoperative complication and the stone clearance rate in the two groups was compared. Results The duration of operation in the observation group was shorter than that in the control group，the intraoperative blood loss in the observation group was less than that in the control group，with significant difference （P＜0.05）.The incidence rate of postoperative complication in the observation group was 8.3%，which was lower than 24.5% in the control group，with significant difference （P＜0.05）. Conclusion The incidence rate of complication of percutaneous lithotripsy is low，safety and easy to operate，it is worthy of clinical promotion and application.
经输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管结石的手术护理配合
经输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管结石的手术护理配合
随着腔内技术的不断发展，经输尿管镜下钬激光治疗输尿管结石是目前国内比较先进的腔内碎石技术。有文献报道认为输尿管镜碎石可作为治疗输尿管结石的首选措施[1-2]。它具有切口小、创伤小、患者痛苦少、失血量少、住院时间短、患者恢复快等优点而被广大患者所青睐。自2005-2008年，本院泌尿外科采用此种方法治疗输尿管结石120例，效果满意，现将手术护理体会介绍如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料本组120例，男87例，女33例，年龄23~72岁，平均40．5岁，其中左侧56例，右侧59例，双侧5例。输尿管上段27例，输尿管中段20例，输尿管下段73例。其中曾行体外震波碎石8例，重度肾积水6例。
1．2 手术方法行全身麻醉方法，取截石位或俯卧位，采用英国THYMIDY 钬激光及德国Stroz输尿管镜。方法分2种：①对输尿管中、下段结石，直视下经尿道插入输尿管镜，向患侧输尿管口置入斑马导丝，在导丝的导引下，寻找到结石后置入钬激光光纤进行碎石，结石粉碎后，尽量取出或冲洗出碎石，然后置入双“J”管或输尿管导管以利剩余结石的排出；②对输尿管上段结石，全身麻醉后取俯卧位，在患侧腰部行经皮肾穿刺造瘘后插入输尿管镜，寻找到结石后置入钬激光光纤进行碎石，结石粉碎后取出或冲洗出结石，然后置入双“J”管，以利剩余结石的排出。
1．3 结果本组患者一次性碎石成功112例，成功率为93．34%（112/120），3例因输尿管狭窄、结石过大而不易击碎，改为开腹手术，5例因碎石后结石不能完全排出体外而后辅以体外振波碎石治疗后结石排出。本组患者术后均随访未发现结石复发现象，术后未出现严重并发症。
经尿道输尿管镜超声碎石取石术(2020年日间手术病种手术操作规范)
总胆红素（T-Bil）测定
CELB1000
直接胆红素（D-Bil）测定
CECC8000
γ-谷氨酰基转移酶（GGT）测定
CEAA8000
总蛋白（TP）测定
CEAE8000
白蛋白（Alb）测定
CECD8000
碱性磷酸酶（ALP）测定
CEEA8000
尿素（Urea）测定
CEEB8000
肌酐（Cr）测定
住院时间
≤24h
变异条件
1.术中、术后出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间XX、费用增加。
2.术后出现结石残留，需要进一步诊治，导致住院时间XX、费用增加。
3.术后原伴随疾病控制不佳，需请相关科室会诊，进一步诊治。
4.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，可进入其他路径。
转诊条件
无
再入院
间隔时间
出院标准
1.麻醉后出院评分系统（PADS）：评分总分≥9时，方可准予患者离院。PADS评分项目包括：①基本生命体征；②活动能力；③疼痛；④术后恶心和呕吐；⑤切口出血。各单项评分0-2分，相加后总分10为满分。
2.专科情况：①患者体温正常，切口愈合好，D-J管位置正常，无积血、感染等；②没有需要住院处理的并发症。
/ABO亚型鉴定（XX型）
CAME1000
/ABO亚型鉴定（反定型）
输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石
输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石
【摘要】目的探讨经钬激光碎石术治疗输尿管结石的有效性及安全性。方法回顾性分析22例输尿管结石应用经尿道输尿管镜钬激光碎石治疗的临床资料，其中输尿管上段结石3例、中段5例、下段14例。结果本组22例经钬激光碎石术治疗一次性碎石成功率为90.9%(20/22)，碎石失败率为9.1%。术后有5例出现不同程度的血尿，2例出现发热，应用抗生素及对症治疗后痊愈。结论输尿管镜下钬激光碎石是治疗输尿管结石是一种安全、有效的腔道泌尿外科碎石方法。
【关键词】输尿管镜；钬激光；输尿管结石
随着腔内微创泌尿外科技术和设备的发展，开放手术治疗输尿管结石大大减少，而利用输尿管镜来治疗输尿管结石日趋增多。特别是在8/9.8F等小口径输尿管镜得到广泛推广之后，输尿管镜碎石术已经成为治疗输尿管结石的最主要的手段之一[1]。本院于2006年10月至2007年9月应用输尿管镜下钬激光碎石治疗输尿管结石22例，效果良好，现将临床应用体会报告如下。
1.1 临床资料本组22例患者中男16例，女6例，年龄23~71岁，平均47.3岁。单发结石18例，多发结石4例，病程为1个月~2年，平均6个月。22例均行KUB、IW及B超等检查。8例输尿管逆行造影检查。结石位于输尿管上段3例、中段5例、下段14例，其中肾结石经ESWL治疗后形成输尿管石街1例，输尿管石街B超提示长度为
2.6 cm。左侧14例、右侧8例。结石横径0.6~1.2 cm，纵径0.8~1.4 cm。均有反复发作的肾绞痛，9例在肾绞痛发作时伴全程肉眼血尿。体检：患侧肾区叩击痛均呈阳性，12例患侧输尿管走行区深压痛阳性。
经尿道输尿管镜左侧输尿管结石钬激光碎石取石术 输尿管支架管置入术 手术记录
xx县人民医院手术记录
住院号:300523 科室:泌尿外科病房号：41 床位号：33
姓名:xx 性别:男年龄:49岁手术日期：2019年08月28日术前诊断：左肾积水伴输尿管结石拟施手术：经尿道输尿管镜左侧输尿管结石钬激光碎石取石术
术后诊断：左肾积水伴输尿管结石已施手术：经尿道输尿管镜左侧输尿管结石钬激光碎石取石术+输尿管支架管置入术
手术名称：经尿道输尿管镜左侧输尿管结石钬激光碎石取石术+输尿管支架管置入术
麻醉方式：全麻麻醉医师：xx
麻醉开始时间：09时05分麻醉结束时间：09时55分共计：00时50分
手术开始时间：09时10分手术结束时间：09时45分共计：00时35分
手术人员：主刀xx 助手xx
手术过程：患者于今日手术室于全身麻醉下行"经尿道输尿管镜左侧输尿管结石钬激光碎石取石术+输尿管支架管置入术"，麻醉达成后取截石位，于尿道口置入输尿管镜并于左侧输尿管内置入镜头，探查发现左侧输尿管下端结石一枚，随用钬激光光纤将结石击碎，取石钳取出结石，将结石碎成较小块后冲出结石，在斑马导丝引导下放置输尿管内支架管。手术顺利，术后积极对症支持处理。
住院医师：
主任医师：
指南│输尿管镜碎石取石术最新推荐
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来源：大家泌尿
随着输尿管镜碎石技术的推广与广泛运用，如何控制手术相关的风险和并发症更备受关注。其中，医源性损伤是目前输尿管镜相关并发症的主要原因，因此规范输尿管镜碎石技术、提高安全性具有重要意义。
医院及科室条件保障
1.组织架构
输尿管镜碎石手术是易于推广但又有一定风险的微创技术。开展此技术的医院和相关人员必须充分认识泌尿系结石和输尿管镜手术，需要建立完善的评估机制和多学科合作机制，能够针对不同复杂程度的结石建立不同相应的处理机制。若要开展急诊手术则需具备快速术前评估准备、急诊手术流程和机制。若开展日间手术则需具备围手术期评估准备流程、日间病房配置和术后随访机制。不适合急诊和日间手术则需建立常规的围手术期评估准备和手术机制。
2.人员配备
输尿管镜碎石术的安全防护必须同时针对各级手术医生、手术科室麻醉、护理人员、病房护理人员。强烈建议医院或科室必须配备专业培训的医生和专科护士，特别是手术室护理人员必须有专科护士或者专门培训的护士，设备管理维护人员必须指定专人培训和负责。
3.设备匹配与保养
设备维护或者使用不当损坏器械会影响手术，增加并发症，增加使用与维修成本。因此，为输尿管软、硬镜技术的开展需格外注意设备、器械的保养、维护与管理。设备的清洗、管理、维护、运输人员必须指定专人培训和负责。
4.输尿管镜碎石手术患者的教育管理
输尿管镜手术前需要留取尿培养和药敏试验。有明确感染的患者选择敏感药物进行充分的抗感染治疗，无感染和高危因素的患者术日应用广谱抗生素预防感染。
术前有条件尽量留取24 h尿分析进行代谢评估，特殊患者进行全身系统综合评估。术前影像学检查必做项目包括泌尿系超声、KUB、CT平扫，软镜患者推荐做IVP或CT增强和三维重建，更深入了解集合系统解剖特别是IPA角。
输尿管软镜激光碎石术
病史要点：患者因“※主诉※”入院。
体检要点：神志清楚，心肺检查正常，腹平软，肝脾肋下未触及，双肾区无局部隆起，左/右肾区有叩击痛，左/右侧输尿管行程有压痛，未扪及包块，各肋脊点、肋腰点无压痛。外生殖器未见明显异常。
主要化验：见附后。
特殊检查：见附后。
术前诊断：※入院诊断※
拟行手术：经尿道左/右侧输尿管上段结石输尿管软镜钬激光碎石术
术前准备：术前禁食、术前与家属及本人谈话、氢溴酸山莨菪碱10mg/阿托品0.5mg im 术前30min
麻醉方式：腰硬联合（备全麻+气管插管）
术中可能发生情况及术后主要并发症：
1.手术以解除梗阻、挽救肾功能为目的；
2.麻醉意外（详见麻醉同意书）；
3.术中根据具体情况决定手术方式，如出现结石移位、结石残留、结石可能游走至肾脏等，需行二期手术或体外震波碎石；
4.术中损伤临近器官、血管、神经，如输尿管破裂严重，需开放手术；
5.左/右侧输尿管需留置双J管，术中置管困难，可能终止手术或转为开放手术后拔管困难需进一步治疗；
6.术中输尿管开口显示不清或输尿管镜无法进入输尿管,放弃手术或可能中转开放手术；
7.术中可能输尿管导引鞘不能顺利进入输尿管内，导致手术不能进行，而放弃本次手术；
8.术中结石可能进入输尿管软镜无法触及位置，从而导致无法进行钬激光手术，致结石残留；
9.术中可能损伤输尿管、肾盂、肾盏。严重导致输尿管，肾盂、肾盏穿孔、粘膜撕脱、断裂等并发症。术中根据情况可能改为开放手术修补输尿管、肾盂。必要时行肠代输尿管甚至同侧肾切除；
10.术中发现左/右肾积脓，此次手术则单纯留置双J管，II期行碎石手术治疗；
一文总结｜输尿管软镜碎石术技术要点解析
一文总结｜输尿管软镜碎石术技术要点解析
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输尿管镜检查碎石术的护理常规
输尿管镜检查碎石术的护理常规
【概念】
输尿管镜一般经尿道、膀胱置入输尿管及肾盂内，可以直接观察输尿管、肾盂内有无病变，直视下取石、碎石、切除肿瘤，取活体组织检查。输尿管镜碎石术具有损伤小、痛苦轻、恢复快等优点。
【适应症】
1、输尿管中下段结石。
2、体外碎石失败后的输尿管上段结石。
3、体外碎石后的“石街”。
4、结石并发可疑的尿路上皮肿瘤。
5、X线阴性的输尿管结石。
6、停留时间长、体外碎石困难的嵌顿性结石。
7、合并输尿管狭窄、炎性息肉的输尿管结石。
【禁忌症】
1、凝血功能异常、全身出血性疾病、心肺功能不能耐受者。
2、病变部位以下输尿管梗阻。
3、严重尿路感染。
4、尿道狭窄。
5、膀胱容量过小。
【护理诊断/问题】
1、疼痛与结石摩擦、输尿管梗阻及治疗创伤有关
2、排尿型态障碍与结石阻塞引起尿少、感染或肾功能受损有关
3、组织灌注量不足与输尿管绞痛引起的呕吐、腹泻有关
4、焦虑与患者对手术恐惧、担心预后有关
5、知识缺乏与患者缺乏疾病预后与治疗知识有关
6、潜在并发症：出血、感染、膀胱痉挛、输尿管穿孔、尿路梗阻。
【护理措施】
术前准备
1、同泌尿外科术前护理。
2、心理护理针对很多患者对钬激光腔内碎石术缺乏了解，担心效果不好，产生焦虑的心理，专科护士应当积极做好心理护理。
（1）热情接待患者，用真诚的态度、良好的服务赢得他们的信任。
（2）积极为患者介绍钬激光的基本原理、手术过程、术后注意事项等，耐心回答患者提出的种种疑问，消除或减轻他们的紧张情绪。
（3）让患者同手术成功的患者进行交流沟通，树立患者对手术成功的信心。
2、常规辅助检查、备皮及皮试，行静脉肾盂造影、尿路平片确定结石的部位、体积及肾功能、肾脏积水情况。手术前晚禁食。进入手术室将X线平片、术中用药等一同带入。
经尿道输尿管软镜碎石取石术
经尿道输尿管软镜碎石取石术
福音治疗肾结石新技术
肾结石，顾名思义，就是肾脏里面长出了“石头”。在泌尿系统的各个器官中，肾脏通常是结石形成的部位。肾结石是泌尿系统的常见疾病之一，每20个人中，就有一个可能会患肾结石。已知的肾结石成分有数十种。临床上通常把结石分为四大类：含钙结石、感染性结石、尿酸结石和胱氨酸结石。肾结石的病因很多，有遗传性因素、代谢性因素、感染性因素、环境因素、饮食因素、解剖因素、药物因素等等。...
肾结石虽然是一种良性疾病，但有时候可能堵塞尿路阻碍尿液的排出，造成疼痛、肾积水，严重的可能造成尿毒症甚至肿瘤。肾结石的特点是：病因复杂、成分多样、症状不特异、治疗方法多且具有很强的专业性。
随着科技进步和技术革新，经尿道输尿管软镜技术在泌尿系结石微创治疗方式上所占的比例越来越高，已成为治疗上尿路结石的一种重要术式。它本身可在肾内拐弯，镜体末端拐弯角度可达180度到275度，利用人体自然腔道，更加微创，可以同时处理输尿管上段和肾内结石，目前是2厘米以下肾结石的主要处理方法，但也有许多2厘米以上结石通过输尿管软镜碎石成功的病例。此外，对于一些特殊
病例，如孤立肾，马蹄肾，出血倾向，脊柱畸形，肾功能不全，碘过敏，稀有血型（RH阴性血，俗称“熊猫血”）等等的结石患者，输尿管软镜有着独特的优势。目前该技术是处理难治性肾结石的理想手段，是腔内泌尿外科发展史上的一个里程碑，是专业微创治疗最前沿的技术。其损伤介于体外冲击波碎石术和经皮肾镜碎石取石术两者之间。由于利用泌尿道的自然通道，无需建立其他创伤性通道，故而创伤小、恢复快、疗效较体外冲击波碎石术好。
医学专题输尿管镜钬激光碎石宣教
如何治疗
体外碎石
【<1cm输尿管上段结石首选】
优点：花费少，无需麻醉 缺点：成功率还是看天意，过 程仍可能反复疼痛，有可能最 终仍需碎石
如何治疗
• 输尿管镜钬激光碎石
结石 输尿管镜
钬激光
输尿管镜钬激光碎石
优点： 碎石成功率高【所见即所得】 损伤小，恢复快【术后平均2-3天出院】
缺点： 费用【单次费用1-1.5万，报销后5000左 右】 术后需内置DJ管引流【排石引流、预防 狭窄】
术前准备
• 常规术前检查---排除手术禁忌
包括 验血、验尿、胸片、心电图、 B超等检查
• 术前CT检查 --- 定位结石
术前准备
一、医生会于术前介绍手术 相关情况，并请您签署手 术同意书。
二、麻醉医生会于术前介绍 麻醉相关情况，并请您签 署麻醉同意书。
术前准备 • 术前晚8时后禁食，12时后禁水。
什么是结石？
输尿管里的结石就叫输尿管结石
得了结石会怎样？
下腹痛
腰痛
得了结石会怎样？
恶心呕吐 血尿
结石疼痛部位
结石的危害
肾绞痛
尿外渗
影响健康
继发感染
肾积水
肾功能不全
尿毒症
输尿管狭窄 输尿管肿瘤
危及生命
如何治疗
排石治疗
【大小<0.6cm】 【时间<2周】
56=输尿管结石(经尿道输尿管镜超声碎石取石术)临床路径
输尿管结石（经尿道输尿管镜超声碎石取石术）
临床路径
一、输尿管结石（经尿道输尿管镜超声碎石取石术）临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为输尿管结石（ICD-10：N20.100）
行经尿道输尿管镜超声碎石取石术（ICD-9-CM-3：56.0011）
（二）诊断依据。
根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（中华医学会泌尿外科学分会编著，人民卫生出版社，2014年）
1.病史。
2.体格检查。
3.实验室检查、影像学检查。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（中华医学会泌尿外科学分会编著，人民卫生出版社，2014年）
1.适合行经输尿管镜超声碎石取石术。
2.能够耐受手术。
（四）标准住院日为≤5天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：N20.100输尿管结石疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）≤2天。
术前所必须检查的项目：
1.血常规、尿常规、尿培养；
2.电解质、肝肾功能、血型、凝血功能；
3.感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
4.胸片、心电图。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
（八）手术日为入院第≤3天。
1.麻醉方式：硬膜外麻醉或全麻。
2.手术方式：经尿道输尿管镜超声碎石取石术。
3.术中用药：麻醉用药，必要时用抗菌药物。
经尿道输尿管镜钬激光碎石术护理
术前评估
评估患者病情
了解患者的病史、手术史 、过敏史等，以便为患者 制定个性化的护理计划。
评估患者认知情况
了解患者对手术及钬激光 碎石术的认知程度，为后 续的宣教工作做好准备。
评估患者身体状况
进行必要的身体检查，如 心电图、血常规、尿常规 等，确保患者身体状况适 合接受手术。
术前准备
肠道准备
术前一天指导患者进行肠道准备 ，如禁食、清洁灌肠等，以减少
心理疏导
耐心倾听患者的担忧和顾虑，给予关 心和支持，增强患者的信心和配合度 。
03
术中护理
术中配合
协助医生进行手术操作
在手术过程中，护士需要密切配合医生，传递手术器械、协助调 整患者体位等，确保手术顺利进行。
监测患者情况
术中需密切观察患者的生命体征、意识状态等，如有异常情况及时 报告医生。
维持手术环境清洁
保持手术室的整洁和无菌状态，防止感染。
生命体征监测
心电监测
监测患者的心率、心律等指标， 确保心脏功能正常。
呼吸监测
观察患者的呼吸频率、呼吸深度 等，确保呼吸道通畅。
血压监测
定时记录患者的血压情况，评估 患者的循环状况。
并发症预防
预防出血
观察手术部位的出血情况，及时采取止血措施。
预防感染
严格遵守无菌操作原则，减少感染的风险。
输尿管软镜碎石手术配合
Thanks！
22
钬激光的操作： 连接16A电源插座 连接钬激光光钎 开空气开关 旋转钥匙，开启电源 选择直径，调节参数 按下待机按钮，使其处于准备状态
手术步骤
• 碎石完成后需换回硬 镜操作以留置双 J 管。
• 留置导尿管，手术顺 利完成
手术步骤
巡回护士注意事项
• 1、术前准备：术前做好仪器设备物品的准备，应熟悉仪 器设备器械常见故障的排除，更好地保证手术顺利进行。
输尿管软镜手术配合
1
概述、优势
2
手术应用解剖
3
准备用物
4
手术步骤
2
概述
输尿管软镜是一项新兴的腔镜技术，是泌 尿外科专用的高科技诊治设备。近年来，输尿管 软镜钬激光技术得到广泛的应用，特别是对于孤 立肾、结石小于2cm的手术患者，可以应用输尿 管软镜的优势完成部分的碎石及清理工作。
3
优势
输尿管软镜技术是21世纪新兴起的高新微创 技术，属于经自然腔道手术（NOTES技术），即 通过患者尿道插入输尿管软镜，经尿道——膀胱 ——输尿管——肾盂到达患处，将结石或狭窄病 损清除。输尿管软镜无须在身体上做切口，术后 无体表瘢痕，具有创伤小、痛苦轻、恢复快、体 表不留疤等优势，适用于保守治疗无效的各种输 尿管结石、以及某些类型的肾结石。相比传统开 放手术以及硬质输尿管镜，输尿管软镜操作更加 灵活，观察范围更大。
输尿管软镜钬激光碎石术关键八步骤
•专家论坛.
输尿管软镜钬激光碎石术关键八步骤
谷现恩
(北京市垂杨柳医院泌尿外科，北京100022)
目前，输尿管软镜钬激光碎石术治疗肾结石 和输尿管上段结石在国内开展的如火如荼，甚至 已经普及到县级医院，取得满意疗效，但是在看到 成绩的同时，也有发生感染性休克等严重并发症 的报告[1’2]。为了普及和规范软镜技术，提高碎石 的效率，避免或减少并发症，作者总结输尿管软镜 钬激光碎石术关键八步骤，报道如下。
1患者选择
这是首先要强调的，尤其对于初学者更应该 选择合适的病例，学习有个循序渐进的过程，由简 单到复杂[]。虽然，输尿管软镜碎石指征有扩大 趋势，但目前也并不是所有的结石都适合软镜碎 石。A U A2016版泌尿系结石指南指出对于直径 小于2c m的肾结石，可以首选输尿管软镜碎石，与体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave l ithotripsy,E W S L)并列首选。但对于大于 2cm 的肾结 石或鹿角形结石仍首选经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy,P C N L)。我国 已经有 多篇输 尿管软镜治疗鹿角形结石，或多镜联合治疗复杂 肾结石的报告[4’5]。
2输尿管扩张
输尿管扩张指的是术前输尿管支架预扩张和 术中输尿管硬镜扩张。
2.1术前输尿管预扩张为了保证输尿管鞘放置的成功率，或为了控制感染，多数学者建议术前2 周逆行放置输尿管支架。薛蔚等[6]报道338例患 者中28例（8. 3%)输尿管硬镜上行困难，不能留置输尿管软镜鞘，改为留置输尿管支架2周，再次 尝试均能成功进镜。程跃等[2]报道462例中398 例能一期顺利放置输尿管鞘并置入输尿管软镜，一次纖成功率为86. 1%。谷现恩等[]报道52 例肾结石患者，均提前放置输尿管支架2周，术中 留置输尿管鞘顺利，也未出现输尿管损伤等并发 症。所以，如果有条件的话，预留2周输尿管支架，使得输尿管被动扩张，保证手术顺利进行。但是，术前留置输尿管支架，使得治疗周期延长，患者时 间可能不允许，另外，携带输尿管支架可能会出现 尿急、尿频甚至血尿等并发症，增加了患者痛苦。故有作者认为，不能为了不到10%的患者，而增加 90%患者的痛苦，不建议常规预置输尿管支架，不 过，需要和患者交代清楚，如果术中置鞘失败，则 需要2期手术。如何预判输尿管鞘能否一次性放 置成功，则需要进一步研究。
输尿管镜下钬激光碎石术的注意事项
输尿管镜下钬激光碎石术的注意事项
输尿管镜下钬激光碎石术，是利用一条细的输尿管镜，经过尿道、膀胱插入输尿管，寻找到结石后采用钬激光将输尿管结石击碎。它利用人体天然的泌尿系统腔道，在身体上无任何切口，是一种泌尿外科腔内微创手术。适用于输尿管结石、部分小的肾结石。
输尿管镜治疗中下段输尿管结石，和部分因息肉包裹嵌顿不易移位的输尿管上段结石效果比较好，而对于大部分高位的易于移动的输尿管上段结石和肾结石，往往由于一旦碎石，结石主体就逃回肾脏集合系统，由于镜体无法弯曲调整角度，对于这些结石只能“望而兴叹”，即使侥幸能碎到部分结石，残石也在所难免，术后往往结合震波碎石，或者二期软镜治疗。
输尿管镜下钬激光碎石可发生结石移位、输尿管穿孔、尿液外渗、输尿管断裂、、水中毒、甚至是肾脏破裂等手术风险。因而该项技术需要操作熟练经验丰富的高年资医师非常仔细、规范的开展治疗。
2018年05月手术患者，男性，36岁，盐城人，主诉右侧腰部酸胀三年余，伴血尿一月；数年前曾因右输尿管结石在当地予以震波碎石，后疼痛缓解后未重视，一月前患者出现右侧腰酸加剧于当地医院检查KUB提示右侧输尿管结石，再次予以震波碎石术，患者来院时合并肉眼血尿，呈鲜红色，CT:右肾重度积水，右输尿管结石2.5*0.8cm，肾功能：Cr 126 umol/L；术前诊断：右肾重度积水，右输尿管上段结
石；c反应蛋白24，尿液白细胞达7600/HP,持续抗感染一周后行右侧输尿管镜下钬激光碎石术。
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CT:右肾重度积水，右输尿管结石2.5*0.8cm
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手术配合-术前
1. 充分准备用物 2. 检查仪器配件
3. 做好患者心理护理
手术配合-术中
1. 做好心理护理，以感性的语言消除患者的恐惧与不安的心理。 2. 手术间温度调节至22到24摄氏度 3. 在上肢建立静脉通道 4. 仪器合理布局。摄像系统与冷光源至患者头部左侧，面对术 者，弹道碎石机至于术者后面，脚踏置于术者右脚位置。 5. 麻醉后协助医生摆放截石位。 6. 协助医生接好仪器设备，及时供应所需物品。 7. 术中病情观察
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输尿管镜碎石还适用于因为严重心脑血管 疾病需要服用抗凝药物的患者，通常这些 患者是开放手术或体外碎石的禁忌证。
技术特点
输尿管碎石术也是一种技术性非常强的手术。人体 的输尿管长度约25cm左右，从肾脏沿腹腔后壁迂曲延伸 到膀胱，其直径通常只有3~4mm，经过输尿管镜找到结 石并将结石击碎，是一种挑战。虽然现在的输尿管镜都比 较细，前端的直径可以达到2~3mm，在输尿管镜碎石过 程中仍存在发生结石移位、输尿管穿孔、尿液外渗、输尿 管断裂、感染、水中毒、甚至是肾脏破裂等手术风险。因 此需要非常仔细、规范的操作技术。
技术特点
现在应用的输尿管镜有半硬镜和纤维软镜之分。通常治 疗输尿管结石采用半硬镜，就是普通的输尿管镜。纤维软镜 可以治疗那些普通输尿管镜无法治疗的输尿管上段的结石、 以及部分较小的肾盂、肾盏结石。输尿管镜手术的碎石工具 以钬激光为最佳。
病情简介
输尿管结石一般是肾结石在 排出过程中，暂时受阻在输 尿管的狭窄处导致的。原发 输尿管结石很少见。如输尿 管结石没有排出，可能在停 留部位逐渐长大。输尿管结 石通常伴有明显的症状，如 肾绞痛、血尿，输尿管结石 还常造成梗阻和肾积水，这 些都需要急诊治疗。
适应症
输尿管镜碎石术适用于：保守治疗无效的 各种输尿管结石、以及部分肾结石。
优势
1
与开放手术相比，输尿管镜碎石术具有损 伤小、痛苦轻、恢复快等优点。手术后通 常1天就可以出院了，在有些医院可以进行 门诊日间手术。 与体外碎石相比，输尿管镜碎石术避免了 反复多次治疗、等待排石过程长、碎石效 果的不确定性等问题。
手术治疗
根据中华医学会泌尿外科学 分会的《尿路结石诊疗指 南》，大于5mm的输尿管 结石，可以选择体外碎石， 也可选择输尿管镜取石。一 般来说，输尿管上段的结石， 体外碎石效果较好；输尿管 中下段的结石，输尿管镜取 石的把握度较大。如果输尿 管结石太大、体外碎石或输 尿管镜治疗失败，可选择切 开取石。
无症状
不少患者在体检时偶然发现输尿管结石，没有任何症状。
诊断
泌尿系统X片可以作为输尿管结石的初步检查方法，约10% 的输尿管结石不显影。由于大部分输尿管被肠管和骨骼遮挡， B超一般只能探查到输尿管上段，所以B超不是诊断输尿管 结石的好方法。确诊输尿管结石需要依靠CT及静脉尿路造 影（IVU）。
鉴别
发生肾绞痛了时需要与胆囊炎、阑尾炎、肠梗阻、输尿管狭 窄、输尿管肿瘤等鉴别；腹部钙化点需要鉴别胆囊结石、淋 巴结钙化、肾结核、盆腔静脉石等。
治疗
治疗措施
非手术治疗
手术治疗
非手术治疗
通常小于5mm的输尿管结石，80%~90%能在6周内排出， 所以一般选择保守治疗。可以服用排石中药、配合解痉镇 痛药物、输尿管松弛药物等。
手术方法
采用腰硬联合麻醉，截石位的体位。 常规消毒铺巾，术者以WOLF输尿管镜、碎石机在连续注水 情况下经尿道插入输尿管镜至膀胱，观察输尿管开口的位置， 先经换侧输尿管开口处插入输尿管导管，再沿着导管插入输 尿管镜。 当输尿管镜进入输尿管后，应掌握注水的压力与速度，在输 尿管导管的引导下轻柔、缓慢进镜，到达结石部位后，退出 输尿管导管。 将碎石杆经输尿管镜操作通道插入结石处，紧贴结石将其轻 压向输尿管壁，启动碎石机，采用连结式将结石粉碎，将大 碎石用异物钳取出，小碎石待其自行排出。 术后留置双J管及导尿管。导尿管术后24H至48H拔出，双J 管术后2周至四周拔除。
输尿管镜碎石术
周雅蓓
绪论
输尿管镜碎石术，是利用一条 直径3mm左右的细镜，经过 尿道、膀胱插入输尿管，将输 尿管结石或肾脏结石击碎取出。 它利用人体天然的泌尿系统腔 道，不在身体上做任何切口， 是一种纯粹的泌尿外科腔镜微 创手术。适用于保守治疗无效 的各种输尿管结石、以及部分 肾结石。与开放手术相比，具 有损伤小、痛苦轻、恢复快等 优点。
输尿管镜下气压弹道碎石术
1
用物准备
2
手术方法
3
手术配合
用物准备
显示器、冷光源、 气压弹道碎石机 （EMS）、敷料包、 电切7件、病员裤、 消毒碗、输尿管镜 一套、光纤、舒泰、 延长管、50ML注射 器2个、隔离巾2个、 导尿管（16或18 号）、双J管、输尿 管导管、引流袋、 一次性手术衣（若 干件）、生理盐水
手术配合-术后
1. 关闭各种仪器，并清洁放回原位。
2. 安全护送病人 3. 器械的清洗 4. 房间物品整理归位。
注意事项
配合输尿管镜碎石术必须熟练掌握该手术各种仪器和器械的 使用和消毒保养方法，延长其使用寿命。 手术时间长，术中随时按摩双下肢，术毕放平双下肢时，可 轻轻拍打小腿，避免血栓形成。
多发人群
青壮年是高发人群：发病的高峰年龄是
20~50岁，也就是好发于正值壮年的劳动力 人群，其中男性是女性的2~3倍。
症状
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腰部绞痛 血尿 肾积水 发热 无症状
腰部绞痛
输尿管结石的典型症状， 通常在运动后或夜间突然 发生一侧腰背部剧烈疼痛， 因为太疼了常形容为“刀 割样”，同时可以出现下 腹部及大腿内侧疼痛、恶 心呕吐、面色苍白等。病 人坐卧不宁，非常痛苦。 有些患者表现为腰部隐痛、 胀痛。疼痛之后，有些患 者可以发现随尿排出的结 石。
血尿
约80%患者出现血尿，其中只有一部分能够肉眼发现尿是红
色的，大部分只有通过化验尿才能发现。
肾积水
结石堵塞了输尿管， 尿液排出不畅，造 成肾积水。有的肾 积水可以没有任何 症状。长期肾积水， 会造成患侧肾功能 受损。双侧肾积水 严重者可能导致尿 毒症。
发热
输尿管结石也可以诱发细菌感染，导致肾积脓、高热。因为 结石阻碍了尿液的排出，细菌不能及时排出，严重时可导致 败血症，危及生命。