慢性肾功能不全非透析疗法

renal failure in children 1Lancet ,1997,349:1117211231

8Delmez JA ,K elber J ,Norword KY ,et al 1Magnesium carbonate as a phosphorus binder :a prospective ,controlled ,crossover study 1K idney Int ,1996,49:16321671

9Chertow GM ,Burke SK ,Lazarus J M ,et al 1Poly allylamine

hydrochloride (Renagel ):a noncalcemic phosphate binder for the treatment of hyperphosphatemia in chronic renal failure 1Am J K idney Dis ,1997,29:662711

(收稿日期:2004207221)

(本文编辑:江澜)

作者单位:510080广州,中山大学附属第一医院儿科

慢性肾功能不全非透析疗法

莫樱　陈述枚

慢性肾功能不全(chronic renal insufficiency ,CRI )是指先天性或后天性原因所致肾脏持续损害和肾功能持续降低。一般认为当肾小球滤过率(GFR )降至正常50%,体内即可有代谢产物尤其氮质蓄积;GFR 降至正常30%以下,则可引起体内一系列病理生理改变和出现尿毒症症状(代谢紊乱如氮质血症、酸中毒、钠丧失或潴留、高钾血症、高甘油三脂血症、糖耐量降低等,器官系统功能改变如肾性骨病、生长迟缓、贫血、出血倾向、神经精神改变、消化性溃疡、高血压、心包炎、心肌炎等)

[1,2]

,被称为慢性肾衰竭(chronic renal

failure ,CRF )。

有关CRF 的治疗,国内外比较一致的意见是:当GFR 在10～30ml/(min ・1173m 2

)之间,多可采用非透析疗法;

GFR <10ml/(min ・1173m 2),即达到终末期肾病(end stage renal disease ,ESRD ),则必须进行透析疗法或肾移植。正确、

合理的非透析疗法对维持CRF 患儿生命十分重要,良好的对症治疗可以显著改善患儿生活质量,而更为重要的是:据最近北美儿科肾移植合作研究(NAPRTCS )报告,对症治疗不仅能维持CRF 患儿生命,尚可延缓CRF 病程的进展

[2]

。

据该文统计分析,一些临床症状如低白蛋白血症、低钙血症、高磷血症和高甲状旁腺素(PTH )等在促进CRF 向ESRD 演进中的作用超过以往认识的蛋白尿和原发病等,这些因素被看作是CRF 进展的危险因子。在我国儿科尚不能广泛开展透析和肾移植的今天,非透析疗法显然有现实意义。现就非透析疗法的几个问题作简要介绍。

一、饮食疗法

1.供给足够的热量:CRI 患儿在GFR 小于正常50%时

生长速率降低,主要的原因是热量摄入不足,常小于健康儿推荐热量的70%。热量摄入不足可引起蛋白合成减少和肌蛋白分解,影响生长发育,还可使血中BUN 升高。CRI 时最适热量摄入成人为12515～16714kJ/(kg ・d )[30～40kcal/

(kg ・d )],小儿应达到或超过(有生长迟缓的患儿)同龄儿童

推荐热量。可通过增加饮食中的碳水化合物(糖类、果酱、蜂蜜、葡萄糖聚合物等)和脂肪(中链甘油三酯)来提高热量摄

入。个别进食极其困难儿,如果口服热量不足,早期可用鼻胃管甚至胃造瘘喂养[3]。

21低蛋白饮食(L PD ):蛋白内的氨基酸、分解代谢产物

潴留体内,是引起尿毒症症状的因素之一。高蛋白饮食容易造成水钠潴留、甲状旁腺功能亢进(甲旁亢)情况恶化,还可使血管紧张素转化酶的作用减弱等。早在20世纪40年代就有人发现L PD 能减少含氮废物的产生,减轻尿毒症症状。近年研究发现L PD 可通过改善肾脏血流动力学,抑制肾素血管紧张素系统,抑制肾脏转化生长因子β(TGF

β)表达,减少蛋白尿,减轻甲旁亢,减轻酸中毒,改善胰岛素耐受状态,改善能量、脂质代谢障碍等,从而延缓肾功能不全的进展,有效地推迟透析或肾移植治疗的时间[4,5]。因此,限制饮食中的蛋白量是治疗CRI 的重要方法之一,已普遍应用于临床并已经验证。在美国及欧洲多数CRF 患者经L PD 治疗可推迟透析的时间,约25%的患者在GFR 小于5ml/(min ・

1173m 2)才开始透析。

2004年2月我国肾科和内分泌科的专家就营养治疗慢

性肾脏病(CK D )达成共识:CK D 第1、2期[有肾损伤,GFR

>60ml/(min ・1173m 2)]原则上宜减少饮食蛋白,推荐蛋白

入量018g/(kg ・d );从CK D 第3期起[GFR <60ml/

(min ・1173m 2)]即应开始L PD ,推荐蛋白入量016g/(kg ・d );若GFR 已重度下降[GFR <25ml/(min ・1173m 2)],

且患儿对更严格蛋白限制能够耐受,则蛋白入量还可减至

014g/(kg ・d )左右。小儿因生长发育需要,蛋白入量应不同

于成人,过度的蛋白限制会影响小儿生长。有建议小儿蛋白供应量为215g/(kg ・d )[3]。也有按不同年龄予不同蛋白供应量,年龄愈小需要的蛋白入量愈高,蛋白入量为<1岁118

g/(kg ・d ),1～2岁110～115g/(kg ・d ),2～16岁1g/(kg ・d )。应选用高生物价的优质蛋白(蛋、牛奶、肉、鱼等),

牛奶需采用低磷奶粉,减少植物蛋白摄入。

3.L PD 加必需氨基酸(EAA )疗法:CRI 患者常缺乏一些

必需氨基酸,包括支链氨基酸(亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸)、苯丙氨酸、甲硫氨酸、色氨酸、苏氨酸、赖氨酸。个别非必需氨基酸,如组氨酸和酪氨酸也有缺乏。补充EAA 不仅弥补体内EAA 的不足,改善营养状况,而且EAA 还可与非EAA