中国心力衰竭诊断和治疗指南2014解读
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（ 总 454 ） 《中国临床医生杂志》2016 年 第 44 卷 第 5 期
《中国心力衰竭诊断和治疗指南 2014 》 解读
北京 100020 ） 王喆（ 首都医科大学附属北京朝阳医院 心脏中心 ，
关键词： 心力衰竭； 诊断和治疗指南； 解读
中图分类号： Ｒ541
文献标识码： A
ＲALES 和 EPHESUS 研究初步证实， 螺内酯和依普 利酮可使 NYHA Ⅲ ～ Ⅳ级心衰患者和梗死后心衰患者 HF 试验结果不仅进 显著获益。晚近公布的 EMPHASIS一步证实依普利酮改善心衰预后的良好效果， 而且还清 楚表明 NYHA Ⅱ 级患者也同样获益。此类药还可能与 β 受体阻滞剂一样， 可降低心衰患者心脏性猝死率。醛固 NYHA Ⅱ～ Ⅳ级的患 酮受体拮抗剂适应证： LVEF≤35% 、 者； 已使用 ACEI（ 或 AＲB） 和 β 受体阻滞剂治疗， 仍持续 A 级） ； AMI 后、 LVEF≤40% ， 有症状的患者（Ⅰ 类， 有心衰 B 级） 。 症状或既往有糖尿病史者（Ⅰ 类， 醛固酮受体拮抗剂既往只用于 NYHA Ⅲ ～ Ⅳ 级 的患者， 新指南将适用人群扩大至所有伴有症状的 NYHA Ⅱ ～ Ⅳ 级的心衰患者， 可改善预后。 是继 β 受 体阻滞剂后又一个证实能显著降低心脏性猝死并能长 期使用的药物， 进而使心衰的治疗方案从“黄金搭档 ” （ ACEI 加 β 受体阻滞剂） 转变为 “金三角” （ ACEI、 β受 体阻滞剂、 醛固酮受体拮抗剂） 。 ACEI 和 β 受体阻滞剂开始应用的时间， 过去指南 强调应用利尿剂使液体潴留消除后才可以开始加用。 新指南中删除这一要求， 建议对轻中度水肿， 尤其是住 院患者， 可与利尿剂同时使用。新指南建议， 两药孰先 孰后并不重要， 关键是尽早合用。 一种药低剂量基础 加用另一种药， 比单纯加量获益更多。 两药合用后 上， 可交替和逐步递加剂量， 分别达到各自的目标剂量或 最大耐受剂量。为避免低血压， β 受体阻滞剂与 ACEI 可在 1 天中不同时间段服用。 AＲB 可代替应用， 不能耐受 ACEI 者， 在 AＲB 与 β 受体阻滞剂的基础上加用醛固酮受体拮抗剂构成“金 三角” 的基本治疗方案。不建议 ACEI 与 AＲB 合用， 不 AＲB 和醛固酮受体拮抗 良反应多， 尤其禁忌将 ACEI、 剂三者联合。 2 推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定 该药是心脏窦房结起搏电流 （ If ） 的一种选择性特 以剂量依赖性方式抑制 If 电流， 降低窦房 异性抑制剂， 结发放冲动的频率， 从而减慢心率。 由于心率减缓， 舒 张期延长， 冠状动脉血流量增加， 可产生抗心绞痛和改 善心肌缺血的作用。 适应证： 适用于窦性心律的 HFＲEF 患者。使用 ACEI 或 AＲB 、 β 受体阻滞剂、 醛固酮 受体拮抗剂， 已达到推荐剂量或最大耐受剂量， 心率仍 70 / ， （ NYHA ～ ） 然≥ 次 分 并持续有症状 Ⅱ Ⅳ级 ， 可加 B 级 ） 。 不能耐受 β 受体阻滞 用伊伐布雷定 （ Ⅱ a 类， 剂、 心率≥70 次 / 分的有症状患者， 也可使用伊伐布雷 C 级） 。应用方法： 起始剂量 2． 5mg， 定（ Ⅱb 类， 每天 2 次； 根据心率调整用量， 最大剂量7． 5mg， 每天 2 次。患
（ 本文编辑： 高天虹）
（ 总 455 ） 《中国临床医生杂志》2016 年 第 44 卷 第 5 期
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都在心衰发生发展中起作用。 AＲB 还可能通过加强 AngⅡ与 AngⅡ 的 2 型受体结合发挥有益效应。 适应 证与 ACEI 基本相同， 推荐用于不能耐受 ACEI 的患者 （ Ⅰ类， A 级） 。也可用于经利尿剂、 ACEI 和 β 受体阻 滞剂治疗后临床状况改善仍不满意， 又不能耐受醛固 A 级） ， 可将 酮受体拮抗剂的有症状心衰患者 （ Ⅱ b 类， ACEI 改为 AＲB 。 1． 2 A / B 级） 由于长期持续性 β 受体阻滞剂（ Ⅰ类， 交感神经系统的过度激活和刺激， 慢性心衰患者的心 肌 β1 受体下调和功能受损， β 受体阻滞剂治疗可恢复 ， β1 受体的正常功能 使之上调。 研究表明， 长期应用 （ ＞ 3 个月时 ） 可改善心功能， 提高 LVEF； 治疗 4 ～ 12 个月， 还能降低心室肌重量和容量、 改善心室形状， 提 示心肌重构延缓或逆转。这是由于 β 受体阻滞剂发挥 。 这种有益 了改善内源性心肌功能的“生物学效应 ” 的生物学效应与此类药的急性药理作用截然不同。3 个经典的、 针对慢性收缩性心衰的大型临床试验 （ CIBISMEＲITHF 和 COPEＲNICUS ） 分别应用选择性 Ⅱ、 β1 受体阻滞剂比索洛尔、 琥珀酸美托洛尔和非选择性 β1 / β2 、 α 受体阻滞剂卡维地洛， 病死率相对危险分别 34% 和 35% ， 降低 34% 、 同时降低心衰再住院率 28% ～ 36% 。β 受体阻滞剂治疗心衰的独特之处就是能显 著降低猝死率 41% ～ 44% 。 β 受体阻滞剂适应证： 结构性心脏病， 伴 LVEF 下 ， ， 降的无症状心衰患者 无论有无心肌梗死 均可应用。 LVEF 下降、 有症状或曾经有症状的 NYHAⅡ ～ Ⅲ / 级、 病情稳定的慢性心衰患者必须终生应用， 除非有禁忌 证或不能耐受。NYHA Ⅳ a 级心衰患者在严密监护和 专科医师指导下也可应用。伴二度及以上房室传导阻 滞、 活动性哮喘和反应性呼吸道疾病患者禁用 。 β 受体阻滞剂治疗心衰要达到目标剂量或最大可 耐受剂量。目标剂量是在既往临床试验中采用， 并证 每隔 2 ～ 4 周剂量递增 实有效的剂量。起始剂量宜小， 1 次， 滴定的剂量及过程需个体化。 静息心率是评估 心脏 β 受体有效阻滞的指标之一， 通常心率降至 55 ～ 60 次 / 分的剂量为 β 受体阻滞剂应用的目标剂量或最 大可耐受剂量。 1． 3 醛固酮受体拮抗剂 （ Ⅰ 类， A / B 级 ） 醛固酮对 心肌重构， 特别是对心肌细胞外基质促进纤维增生的 不良影响独立和叠加于 Ang Ⅱ 的作用。 衰竭心脏心室 醛固酮生成及活化增加， 且与心衰严重程度成正比。 长期应用 ACEI 或 AＲB 时， 起初醛固酮降低， 随后即出 “逃逸现象” 。因此， 现 加用醛同酮受体拮抗剂可抑制 醛同酮的有害作用， 对心衰患者有益。
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（ 总 456 ） 《中国临床医生杂志》2016 年 第 44 卷 第 5 期
者静息心率宜控制在 60 次 / 分左右， 不宜低于 55 次 / 分。不良反应少见， 偶有心动过缓、 光幻症、 视物模糊、 心悸、 胃肠道反应等。 3 推荐可改善症状的药物 3． 1 ＲEF 已应用利 地高辛 地高辛适用于慢性 HFACEI（ 或 AＲB ） 、 β 受体阻滞剂和醛同酮受体拮 尿剂、 LVEF≤45% ， 抗剂， 仍持续有症状的患者， 伴有快速心 B 级 ） 。 已应用地 室率的房颤患者尤为适合 （ Ⅱ a 类， 高辛者不宜轻易停用。心功能 NYHA Ⅰ 级患者不宜应 用地高辛。 3． 2 利尿剂 合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物 取得成功的关键因素之一。如利尿剂用量不足造成液
， 醛固酮受体拮抗剂， 三药联合称之为“金三角 ” 成为 慢性心衰的基本治疗方案。 1． 1 ACEI 是被证实能降 低心衰患者病死率的第一类药物， 也是循证医学证据 ACEI / AＲB（ Ⅰ 类， A 级）
2013 年 积累最多的药物， 是 2012 年欧 洲 心 衰 指 南、 ACCF / AHA 心衰指南和新指南公认的治疗心衰的基 石和首选药物。 新指南强调了 ACEI 的适应证： 所有 LVEF 下降的 心衰患者必须且终身使用， 除非有禁忌证或不能耐受 （ Ⅰ类， A 级） 。阶段 A（ 前心衰阶段 ） 虽无心脏结构或 功能异常， 也无心衰症状和 （ 或 ） 体征， 但属于心衰高 A 发危险人群， 应考虑应用 ACEI 预防心衰 （ Ⅱ a 类， 级） 。前心衰阶段的患病人群包括： 高血压、 冠心病、 糖尿病、 肥胖、 代谢综合征、 有应用心脏毒性药物史、 酗 酒史、 风湿热史， 或心肌病家族史者等。 血管紧张素受体拮抗剂 （ AＲB ） 可阻断 Ang Ⅱ 与 AngⅡ的 1 型受体 （ AT1Ｒ ） 结 合， 从而阻断或改善因 AT1Ｒ 过度兴奋导致的血管收缩、 水钠潴 留、 组织增 生、 胶原沉积 、 促进细胞坏死和凋亡等不良作用 ， 这些 方法较多， 各种治法也各有优势， 但要从患儿的主症及 主要伴随症状出发， 明确辨证思路， 从而给予相应的处 方用药， 同时根据患儿的实际情况配合其他的中医外 治法， 以期达到最好的临床疗效。
参考文献：
［ 1］ ［ 2］ ［ 3］ ［ 4］ ［ 5］ 世界卫生组织． 精神与行为障碍分类临床描述与诊断要点［M］． 1994． 23l － 234． 北京： 人民卫生出版社， ． 第 17 版． 北京： 北京 沈晓明， 朱建幸， 孙锟． 尼尔森儿科学［M］ 2007． 96． 大学医学出版社， ． 北京： 中国中 中华中医药学会． 中医儿科常见病诊疗指南［S］ 2012． 医药出版社， ． 第 3 版． 北京： 中国中医药出 汪受传， 虞坚尔． 中医儿科学［M］ 2012． 209 － 210． 版社， 王晓红， 张亚荣． 121 例儿童遗尿的相关因素调查及 中 医辨证 ［ J］ ． 山东中医杂志， 2007 ， 26 （ 8 ） ∶ 526 － 527． 收稿日期： 2016 － 02 － 12
文章编号： 2095 － 8552 （ 2016 ） 05 － 0014 － 03
ຫໍສະໝຸດ Baidu
doi： 10． 3969 / j． issn． 2095 － 8552． 2016． 05． 006
2014 年中华医学会心血管病分会联合《中华心血 管病杂志》 编辑委员会正式发布了《中国心力衰竭诊 （ 以下简称“新指南 ” ） 。 这是继 断和治疗指南 2014 》 2007 年中国慢性心力衰竭诊断治疗指南及 2010 年中 国急性心力衰竭诊断治疗指南之后的又一最新指南 ， 新指南涵盖了四大主题： 心衰的诊断和检查、 慢性心衰 治疗、 急性心衰治疗及心衰的综合治疗和随访管理 。 其中， 治疗包括： 慢性心衰、 舒张性心衰、 急性心衰、 难 治终末期心衰、 心衰合并临床情况及右心衰竭的治疗 。 与以往的心衰指南相比， 新指南对这四个方面均做了 很大的修改， 新指南反映了心衰领域研究的新进展和 新成果， 同时吸取了许多中国医师的经验与研究结果 。 ＲEF ） 的基本治疗方案 新指南提出慢性心衰 （ HF“金三角” 概念 1 血管紧张素转化酶抑制剂 （ ACEI ） 和 β 受体阻滞 剂联合应用， 在以往的指南中一直是慢性心衰的基本 ， 治疗方案， 称为“黄金搭档 ” 两者合用可产生相加或 ， 协同的有益效应 使死亡危险性进一步下降。 新指南 指出， 在 ACEI 和 β 受体阻滞剂黄金搭档基础上加用 脉象的获取有无偏差与遗漏？ 临床证型是否辨得准 确， 用药与证型是否相符。如果四诊信息无遗漏， 临床 辨证用药无偏差， 那么就应该告诉家长： 坚持最重要。 然而如果在思考中， 发现了问题， 则应及时纠正， 及时 调整辨证用药， 必然会收到疗效。 ， 此外 在治疗过程中， 应向家长告知疗效出现的表 现。一般而言， 小儿遗尿多缘于夜间睡眠过沉， 不易醒 来而遗尿在床。所以， 当治疗起效时， 首先见于家长夜 间叫醒孩子起床排尿较前容易， 从而逐渐过渡到家长 一叫就醒， 再过渡到孩子自行转醒后叫家长协助自己 排尿， 直到夜间可自行下床排尿或整夜无尿 。 综上所述， 关于小儿遗尿病的中医诊治， 首先要根 据患儿的病症判断是否符合小儿遗尿症的诊断 。 其 次， 准确辨证、 适当治疗。虽然中医治疗小儿遗尿病的
A 级） 。 用来评估慢性心衰的严重程度和预后 （ Ⅰ 类， BNP ＜ 100ng / L、 NTproBNP ＜ 300 ng / L 为排除急性心 衰的切点。应注意测定值与年龄、 性别和体重等有关， 老龄、 女性、 肾功能不全时升高， 肥胖者降低。 诊断急 proBNP 水平应根据年龄和肾功能不全分 性心衰时 NTproBNP 浓度 ＞ 450ng / L， 50 层： 50 岁以下的成人血浆 NT75 岁以上应 ＞ 1800 ng / L， 岁以上血浆浓度 ＞ 900 ng / L， 肾功 能 不 全 （ 肾 小 球 滤 过 率 ＜ 60ml / min ） 时 应 ＞ 1200ng / L。有助于评估急性心衰严重程度和预后 （ Ⅰ A 级 ） ： NTproBNP ＞ 5000ng / L 提示心衰患者短期 类， 死亡风险较高； ＞ 1000 ng / L 提示长期死亡风险较高。 proBNP 治疗后较治疗前的基线 新指南推荐 BNP / NT水平降幅≥30% 作为治疗有效的标准， 如未达到， 即便 仍应列为疗效不满意， 需继续加强治 临床指标有改善， 疗包括增加药物种类或提高药物剂量 。 7 新指南强调了心衰的整体治疗概念及心衰的随访 管理 新指南建议心衰患者应规律的进行有氧运动， 以 A 级 ） 。 一些研究和荟萃分 改善心功能和症状 （ Ⅰ 类， 析显示， 运动训练和体育锻炼可改善运动耐力 、 提高健 康相关的生活质量和降低心衰住院率 。 临床稳定的心 B 级） ， 衰患者进行心脏康复治疗是有益的 （ Ⅱ a 类， 应 对患者进行整体（ 包括身心、 运动、 营养、 社会和精神方 面） 治疗， 以显著提高防治效果， 改善预后。 加强心衰 加强心衰患者与心衰团队之间的沟 患者的随访管理， 通， 从而早期发现并发症， 包括焦虑和抑郁， 早期干预 以减少再住院率， 便于根据患者临床情况变化及时调 整药物治疗， 提高患者的生活质量。 新指南建议每 1 ～ 2 个月进行一般性随访以了解 患者基本情况， 包括日常生活、 运动、 饮食、 用药情况 （ Ⅰ 类， C 级） ， 并进行心肺等体检。 每 3 ～ 6 个月重点 BNP / NTproBNP 检测， 生化检查、 必要时 随访心电图、 做胸片和超声心动图检查。 对于临床状况发生变化、 经历了临床事件、 接受可能显著影响心功能的其他治 ， 疗者 宜 重 复 检 查 LVEF， 评估心脏重构的严重程度 （ Ⅱa 类， C 级） 。动态监测利钠肽， 利钠肽的动态监测 在降低心衰患者住院率和病死率中的意义尚不明确。 急性心衰患者治疗后较基线值降幅 ≥30% ， 提示治疗 可能有效。病情已稳定的患者， 如利钠肽仍然明显增 高， 应继续随访和加强治疗。应指出的是， 不应单纯依 靠利钠肽， 临床评估还是主要的， 根据病情作出综合性 评价最为重要。
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（ 总 454 ） 《中国临床医生杂志》2016 年 第 44 卷 第 5 期
《中国心力衰竭诊断和治疗指南 2014 》 解读
北京 100020 ） 王喆（ 首都医科大学附属北京朝阳医院 心脏中心 ，
关键词： 心力衰竭； 诊断和治疗指南； 解读
中图分类号： Ｒ541
文献标识码： A
ＲALES 和 EPHESUS 研究初步证实， 螺内酯和依普 利酮可使 NYHA Ⅲ ～ Ⅳ级心衰患者和梗死后心衰患者 HF 试验结果不仅进 显著获益。晚近公布的 EMPHASIS一步证实依普利酮改善心衰预后的良好效果， 而且还清 楚表明 NYHA Ⅱ 级患者也同样获益。此类药还可能与 β 受体阻滞剂一样， 可降低心衰患者心脏性猝死率。醛固 NYHA Ⅱ～ Ⅳ级的患 酮受体拮抗剂适应证： LVEF≤35% 、 者； 已使用 ACEI（ 或 AＲB） 和 β 受体阻滞剂治疗， 仍持续 A 级） ； AMI 后、 LVEF≤40% ， 有症状的患者（Ⅰ 类， 有心衰 B 级） 。 症状或既往有糖尿病史者（Ⅰ 类， 醛固酮受体拮抗剂既往只用于 NYHA Ⅲ ～ Ⅳ 级 的患者， 新指南将适用人群扩大至所有伴有症状的 NYHA Ⅱ ～ Ⅳ 级的心衰患者， 可改善预后。 是继 β 受 体阻滞剂后又一个证实能显著降低心脏性猝死并能长 期使用的药物， 进而使心衰的治疗方案从“黄金搭档 ” （ ACEI 加 β 受体阻滞剂） 转变为 “金三角” （ ACEI、 β受 体阻滞剂、 醛固酮受体拮抗剂） 。 ACEI 和 β 受体阻滞剂开始应用的时间， 过去指南 强调应用利尿剂使液体潴留消除后才可以开始加用。 新指南中删除这一要求， 建议对轻中度水肿， 尤其是住 院患者， 可与利尿剂同时使用。新指南建议， 两药孰先 孰后并不重要， 关键是尽早合用。 一种药低剂量基础 加用另一种药， 比单纯加量获益更多。 两药合用后 上， 可交替和逐步递加剂量， 分别达到各自的目标剂量或 最大耐受剂量。为避免低血压， β 受体阻滞剂与 ACEI 可在 1 天中不同时间段服用。 AＲB 可代替应用， 不能耐受 ACEI 者， 在 AＲB 与 β 受体阻滞剂的基础上加用醛固酮受体拮抗剂构成“金 三角” 的基本治疗方案。不建议 ACEI 与 AＲB 合用， 不 AＲB 和醛固酮受体拮抗 良反应多， 尤其禁忌将 ACEI、 剂三者联合。 2 推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定 该药是心脏窦房结起搏电流 （ If ） 的一种选择性特 以剂量依赖性方式抑制 If 电流， 降低窦房 异性抑制剂， 结发放冲动的频率， 从而减慢心率。 由于心率减缓， 舒 张期延长， 冠状动脉血流量增加， 可产生抗心绞痛和改 善心肌缺血的作用。 适应证： 适用于窦性心律的 HFＲEF 患者。使用 ACEI 或 AＲB 、 β 受体阻滞剂、 醛固酮 受体拮抗剂， 已达到推荐剂量或最大耐受剂量， 心率仍 70 / ， （ NYHA ～ ） 然≥ 次 分 并持续有症状 Ⅱ Ⅳ级 ， 可加 B 级 ） 。 不能耐受 β 受体阻滞 用伊伐布雷定 （ Ⅱ a 类， 剂、 心率≥70 次 / 分的有症状患者， 也可使用伊伐布雷 C 级） 。应用方法： 起始剂量 2． 5mg， 定（ Ⅱb 类， 每天 2 次； 根据心率调整用量， 最大剂量7． 5mg， 每天 2 次。患
（ 本文编辑： 高天虹）
（ 总 455 ） 《中国临床医生杂志》2016 年 第 44 卷 第 5 期
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都在心衰发生发展中起作用。 AＲB 还可能通过加强 AngⅡ与 AngⅡ 的 2 型受体结合发挥有益效应。 适应 证与 ACEI 基本相同， 推荐用于不能耐受 ACEI 的患者 （ Ⅰ类， A 级） 。也可用于经利尿剂、 ACEI 和 β 受体阻 滞剂治疗后临床状况改善仍不满意， 又不能耐受醛固 A 级） ， 可将 酮受体拮抗剂的有症状心衰患者 （ Ⅱ b 类， ACEI 改为 AＲB 。 1． 2 A / B 级） 由于长期持续性 β 受体阻滞剂（ Ⅰ类， 交感神经系统的过度激活和刺激， 慢性心衰患者的心 肌 β1 受体下调和功能受损， β 受体阻滞剂治疗可恢复 ， β1 受体的正常功能 使之上调。 研究表明， 长期应用 （ ＞ 3 个月时 ） 可改善心功能， 提高 LVEF； 治疗 4 ～ 12 个月， 还能降低心室肌重量和容量、 改善心室形状， 提 示心肌重构延缓或逆转。这是由于 β 受体阻滞剂发挥 。 这种有益 了改善内源性心肌功能的“生物学效应 ” 的生物学效应与此类药的急性药理作用截然不同。3 个经典的、 针对慢性收缩性心衰的大型临床试验 （ CIBISMEＲITHF 和 COPEＲNICUS ） 分别应用选择性 Ⅱ、 β1 受体阻滞剂比索洛尔、 琥珀酸美托洛尔和非选择性 β1 / β2 、 α 受体阻滞剂卡维地洛， 病死率相对危险分别 34% 和 35% ， 降低 34% 、 同时降低心衰再住院率 28% ～ 36% 。β 受体阻滞剂治疗心衰的独特之处就是能显 著降低猝死率 41% ～ 44% 。 β 受体阻滞剂适应证： 结构性心脏病， 伴 LVEF 下 ， ， 降的无症状心衰患者 无论有无心肌梗死 均可应用。 LVEF 下降、 有症状或曾经有症状的 NYHAⅡ ～ Ⅲ / 级、 病情稳定的慢性心衰患者必须终生应用， 除非有禁忌 证或不能耐受。NYHA Ⅳ a 级心衰患者在严密监护和 专科医师指导下也可应用。伴二度及以上房室传导阻 滞、 活动性哮喘和反应性呼吸道疾病患者禁用 。 β 受体阻滞剂治疗心衰要达到目标剂量或最大可 耐受剂量。目标剂量是在既往临床试验中采用， 并证 每隔 2 ～ 4 周剂量递增 实有效的剂量。起始剂量宜小， 1 次， 滴定的剂量及过程需个体化。 静息心率是评估 心脏 β 受体有效阻滞的指标之一， 通常心率降至 55 ～ 60 次 / 分的剂量为 β 受体阻滞剂应用的目标剂量或最 大可耐受剂量。 1． 3 醛固酮受体拮抗剂 （ Ⅰ 类， A / B 级 ） 醛固酮对 心肌重构， 特别是对心肌细胞外基质促进纤维增生的 不良影响独立和叠加于 Ang Ⅱ 的作用。 衰竭心脏心室 醛固酮生成及活化增加， 且与心衰严重程度成正比。 长期应用 ACEI 或 AＲB 时， 起初醛固酮降低， 随后即出 “逃逸现象” 。因此， 现 加用醛同酮受体拮抗剂可抑制 醛同酮的有害作用， 对心衰患者有益。
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继续教育
（ 总 456 ） 《中国临床医生杂志》2016 年 第 44 卷 第 5 期
者静息心率宜控制在 60 次 / 分左右， 不宜低于 55 次 / 分。不良反应少见， 偶有心动过缓、 光幻症、 视物模糊、 心悸、 胃肠道反应等。 3 推荐可改善症状的药物 3． 1 ＲEF 已应用利 地高辛 地高辛适用于慢性 HFACEI（ 或 AＲB ） 、 β 受体阻滞剂和醛同酮受体拮 尿剂、 LVEF≤45% ， 抗剂， 仍持续有症状的患者， 伴有快速心 B 级 ） 。 已应用地 室率的房颤患者尤为适合 （ Ⅱ a 类， 高辛者不宜轻易停用。心功能 NYHA Ⅰ 级患者不宜应 用地高辛。 3． 2 利尿剂 合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物 取得成功的关键因素之一。如利尿剂用量不足造成液
， 醛固酮受体拮抗剂， 三药联合称之为“金三角 ” 成为 慢性心衰的基本治疗方案。 1． 1 ACEI 是被证实能降 低心衰患者病死率的第一类药物， 也是循证医学证据 ACEI / AＲB（ Ⅰ 类， A 级）
2013 年 积累最多的药物， 是 2012 年欧 洲 心 衰 指 南、 ACCF / AHA 心衰指南和新指南公认的治疗心衰的基 石和首选药物。 新指南强调了 ACEI 的适应证： 所有 LVEF 下降的 心衰患者必须且终身使用， 除非有禁忌证或不能耐受 （ Ⅰ类， A 级） 。阶段 A（ 前心衰阶段 ） 虽无心脏结构或 功能异常， 也无心衰症状和 （ 或 ） 体征， 但属于心衰高 A 发危险人群， 应考虑应用 ACEI 预防心衰 （ Ⅱ a 类， 级） 。前心衰阶段的患病人群包括： 高血压、 冠心病、 糖尿病、 肥胖、 代谢综合征、 有应用心脏毒性药物史、 酗 酒史、 风湿热史， 或心肌病家族史者等。 血管紧张素受体拮抗剂 （ AＲB ） 可阻断 Ang Ⅱ 与 AngⅡ的 1 型受体 （ AT1Ｒ ） 结 合， 从而阻断或改善因 AT1Ｒ 过度兴奋导致的血管收缩、 水钠潴 留、 组织增 生、 胶原沉积 、 促进细胞坏死和凋亡等不良作用 ， 这些 方法较多， 各种治法也各有优势， 但要从患儿的主症及 主要伴随症状出发， 明确辨证思路， 从而给予相应的处 方用药， 同时根据患儿的实际情况配合其他的中医外 治法， 以期达到最好的临床疗效。
参考文献：
［ 1］ ［ 2］ ［ 3］ ［ 4］ ［ 5］ 世界卫生组织． 精神与行为障碍分类临床描述与诊断要点［M］． 1994． 23l － 234． 北京： 人民卫生出版社， ． 第 17 版． 北京： 北京 沈晓明， 朱建幸， 孙锟． 尼尔森儿科学［M］ 2007． 96． 大学医学出版社， ． 北京： 中国中 中华中医药学会． 中医儿科常见病诊疗指南［S］ 2012． 医药出版社， ． 第 3 版． 北京： 中国中医药出 汪受传， 虞坚尔． 中医儿科学［M］ 2012． 209 － 210． 版社， 王晓红， 张亚荣． 121 例儿童遗尿的相关因素调查及 中 医辨证 ［ J］ ． 山东中医杂志， 2007 ， 26 （ 8 ） ∶ 526 － 527． 收稿日期： 2016 － 02 － 12
文章编号： 2095 － 8552 （ 2016 ） 05 － 0014 － 03
ຫໍສະໝຸດ Baidu
doi： 10． 3969 / j． issn． 2095 － 8552． 2016． 05． 006
2014 年中华医学会心血管病分会联合《中华心血 管病杂志》 编辑委员会正式发布了《中国心力衰竭诊 （ 以下简称“新指南 ” ） 。 这是继 断和治疗指南 2014 》 2007 年中国慢性心力衰竭诊断治疗指南及 2010 年中 国急性心力衰竭诊断治疗指南之后的又一最新指南 ， 新指南涵盖了四大主题： 心衰的诊断和检查、 慢性心衰 治疗、 急性心衰治疗及心衰的综合治疗和随访管理 。 其中， 治疗包括： 慢性心衰、 舒张性心衰、 急性心衰、 难 治终末期心衰、 心衰合并临床情况及右心衰竭的治疗 。 与以往的心衰指南相比， 新指南对这四个方面均做了 很大的修改， 新指南反映了心衰领域研究的新进展和 新成果， 同时吸取了许多中国医师的经验与研究结果 。 ＲEF ） 的基本治疗方案 新指南提出慢性心衰 （ HF“金三角” 概念 1 血管紧张素转化酶抑制剂 （ ACEI ） 和 β 受体阻滞 剂联合应用， 在以往的指南中一直是慢性心衰的基本 ， 治疗方案， 称为“黄金搭档 ” 两者合用可产生相加或 ， 协同的有益效应 使死亡危险性进一步下降。 新指南 指出， 在 ACEI 和 β 受体阻滞剂黄金搭档基础上加用 脉象的获取有无偏差与遗漏？ 临床证型是否辨得准 确， 用药与证型是否相符。如果四诊信息无遗漏， 临床 辨证用药无偏差， 那么就应该告诉家长： 坚持最重要。 然而如果在思考中， 发现了问题， 则应及时纠正， 及时 调整辨证用药， 必然会收到疗效。 ， 此外 在治疗过程中， 应向家长告知疗效出现的表 现。一般而言， 小儿遗尿多缘于夜间睡眠过沉， 不易醒 来而遗尿在床。所以， 当治疗起效时， 首先见于家长夜 间叫醒孩子起床排尿较前容易， 从而逐渐过渡到家长 一叫就醒， 再过渡到孩子自行转醒后叫家长协助自己 排尿， 直到夜间可自行下床排尿或整夜无尿 。 综上所述， 关于小儿遗尿病的中医诊治， 首先要根 据患儿的病症判断是否符合小儿遗尿症的诊断 。 其 次， 准确辨证、 适当治疗。虽然中医治疗小儿遗尿病的
A 级） 。 用来评估慢性心衰的严重程度和预后 （ Ⅰ 类， BNP ＜ 100ng / L、 NTproBNP ＜ 300 ng / L 为排除急性心 衰的切点。应注意测定值与年龄、 性别和体重等有关， 老龄、 女性、 肾功能不全时升高， 肥胖者降低。 诊断急 proBNP 水平应根据年龄和肾功能不全分 性心衰时 NTproBNP 浓度 ＞ 450ng / L， 50 层： 50 岁以下的成人血浆 NT75 岁以上应 ＞ 1800 ng / L， 岁以上血浆浓度 ＞ 900 ng / L， 肾功 能 不 全 （ 肾 小 球 滤 过 率 ＜ 60ml / min ） 时 应 ＞ 1200ng / L。有助于评估急性心衰严重程度和预后 （ Ⅰ A 级 ） ： NTproBNP ＞ 5000ng / L 提示心衰患者短期 类， 死亡风险较高； ＞ 1000 ng / L 提示长期死亡风险较高。 proBNP 治疗后较治疗前的基线 新指南推荐 BNP / NT水平降幅≥30% 作为治疗有效的标准， 如未达到， 即便 仍应列为疗效不满意， 需继续加强治 临床指标有改善， 疗包括增加药物种类或提高药物剂量 。 7 新指南强调了心衰的整体治疗概念及心衰的随访 管理 新指南建议心衰患者应规律的进行有氧运动， 以 A 级 ） 。 一些研究和荟萃分 改善心功能和症状 （ Ⅰ 类， 析显示， 运动训练和体育锻炼可改善运动耐力 、 提高健 康相关的生活质量和降低心衰住院率 。 临床稳定的心 B 级） ， 衰患者进行心脏康复治疗是有益的 （ Ⅱ a 类， 应 对患者进行整体（ 包括身心、 运动、 营养、 社会和精神方 面） 治疗， 以显著提高防治效果， 改善预后。 加强心衰 加强心衰患者与心衰团队之间的沟 患者的随访管理， 通， 从而早期发现并发症， 包括焦虑和抑郁， 早期干预 以减少再住院率， 便于根据患者临床情况变化及时调 整药物治疗， 提高患者的生活质量。 新指南建议每 1 ～ 2 个月进行一般性随访以了解 患者基本情况， 包括日常生活、 运动、 饮食、 用药情况 （ Ⅰ 类， C 级） ， 并进行心肺等体检。 每 3 ～ 6 个月重点 BNP / NTproBNP 检测， 生化检查、 必要时 随访心电图、 做胸片和超声心动图检查。 对于临床状况发生变化、 经历了临床事件、 接受可能显著影响心功能的其他治 ， 疗者 宜 重 复 检 查 LVEF， 评估心脏重构的严重程度 （ Ⅱa 类， C 级） 。动态监测利钠肽， 利钠肽的动态监测 在降低心衰患者住院率和病死率中的意义尚不明确。 急性心衰患者治疗后较基线值降幅 ≥30% ， 提示治疗 可能有效。病情已稳定的患者， 如利钠肽仍然明显增 高， 应继续随访和加强治疗。应指出的是， 不应单纯依 靠利钠肽， 临床评估还是主要的， 根据病情作出综合性 评价最为重要。