β受体阻滞剂临床应用

2012年ESC STEMI指南中指出，在合并有 心力衰竭或左室收缩功能障碍的ACS患者中， 推荐使用口服β受体阻滞剂（I A）。2017年 指南增加了左室射血分数的具体数值 （LVEF ≤40%），并强调需排除禁忌症， 包括急性心衰，高度房室传导阻滞和血流 动力学异常等（I A）。


2012年 ESC PAD指南中提出，下肢动脉病变（LEAD）不 是β受体阻滞剂的用药禁忌症。一项Meta分析共纳入11个 随机对照试验（RCT），结果显示β受体阻滞剂并没有加 重轻至中度LEAD患者的间歇性跛行症状和行走功能障碍。 另外，考虑到小剂量、滴定使用β受体阻滞剂在围手术期 的心血管保护作用，ESC指南推荐β受体阻滞剂在血管手 术准备期间应用。（IIa B） 2017年ESC PAD指南中明确表示，针对PAD患者，使用利 尿剂、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、ACEI和ARB类药物 控制血压都是合适的。与2012年指南相同，2017年指南中 也表示LEAD并不是β受体阻滞剂的用药禁忌，但是在慢性 严重肢体缺血（CLTI）患者中，需要谨慎使用。



④ 重建压力感受器的敏感性，减弱运动或应激时儿茶酚胺的增压作用， 增加血管组织中前列环素等舒张血管物质水平，使血压下降。

Q2 该患者是否适合服用β受体阻滞剂？ 每一种降压药均有其最佳适用人群，β受体阻滞剂适用于不同严重程 度的高血压患者，尤其适用于年轻、心率快、高肾素型、肾上腺素能 和血管紧张素Ⅱ缩血管反应强的高血压患者，高血压伴心绞痛、高血 压伴心肌梗死、高血压伴心律失常和高血压伴心力衰竭和妊娠高血压 患者。多国指南中均提出合并冠心病、心肌梗死后，心力衰竭、快速 型心律失常及交感神经活性增高的高血压为β受体阻滞剂应用的强适 应证。2011年英国国立健康与临床优化研究所（NICE）指南同时提 出，β受体阻滞剂可考虑用于年轻高血压患者，特别是不适宜使用 ACEI或ARB治疗者、育龄期妇女及高交感神经张力者。 目前最常用的交感神经活性测定方法仍为心率。持续基础心率＞80次/ 分提示交感神经活性增高，这类患者选用β受体阻滞剂，降压效果更 佳，心血管获益更显著；而心率为55~70次/分时则较理想。 该患者患高血压合并冠心病心绞痛、心肌梗死、心功能不全、糖尿病， 查体BP 146/88 mmHg，HR 92次/分，属于β受体阻滞剂应用的强适应 证者。


指南更新点2012年ESC STEMI指南中指出，早期静脉使用 β受体阻滞剂的临床证据不够充分。COMMIT研究中，早 期、较高剂量静脉应用β受体阻滞剂可能会增加死亡风险。 因此，在ACS早期，不推荐在低血压或充血性心力衰竭的 患者中静脉使用β受体阻滞剂。只有在患者生命体征稳定 时，才能谨慎使用，且口服优于静脉。 针对静脉应用β受体阻滞剂的问题，2017年ESC STEMI指 南有了更多的循证学证据。首先，在行PCI术的STEMI患 者中，静脉应用美托洛尔能取得临床获益；且使用美托洛 尔能显著降低微血管阻塞（MVO）的发生率和严重程度。 另有EARLY-BAMI研究，共入组683名STEMI患者，早期 静脉应用美托洛尔（入院时5 mg，PCI术前追加5 mg）能 降低恶性室性心律失常的发生率（P=0.05）。此外，也有 研究显示，静脉使用美托洛尔在30天随访期内没有增加血 流动力学、房室传导阻滞及主要不良心脏事件（MACE） 的风险。事后分析提示，早期静脉应用β受体阻滞剂可能 会取得临床获益。基于上述结果，在血流动力学稳定、行 PCI术的ACS患者中，早期静脉应用β受体阻滞剂，随后调 整为口服维持，是可以考虑的 。


β受体阻滞剂的亲脂性是影响其疗效和安全性的重 要因素，高亲脂性β受体阻滞剂具有明确的心脏保 护作用，而低亲脂性的则没有。

Q5 β受体阻滞剂有怎样的作用特点？ β受体阻滞剂的作用特点主要体现在其异质性方面，降压强度最强的 是第三类β受体阻滞剂，不良反应最小的是第一类β受体阻滞剂，起效 最快的是水溶性类β受体阻滞剂，作用时间最长的是高亲脂类β受体阻 滞剂和缓释剂，有心血管疾病一、二级预防作用的是亲脂类β受体阻 滞剂等。 剂量依赖性也是β受体阻滞剂另一作用特点，同一类β受体阻滞剂作用 的强弱与剂量大小呈正相关。最近一项研究头对头地比较了美托洛尔 缓释片（95 mg/d~190 mg/d）和氨氯地平（5 mg/d~10 mg/d）的降压效 果，结果显示，美托洛尔缓释片降低收缩压（-15.2 mmHg）和舒张压 （-11.4 mmHg）的作用都显著优于氨氯地平（分别为-11.6 mmHg和7.0 mmHg），且美托洛尔缓释片降低心率与收缩压乘积显著优于氨氯 地平（P<0.0001）。 因此，好的β受体阻滞剂应具备高β1受体选择性、高亲脂性，而无ISA， 且是长效制剂。
β受体阻滞剂临床应用

β受体阻滞剂自上世纪60年代以来，已成为最广泛 应用的心血管疾病治疗药物之一，其主要发明者 也获得诺贝尔生理及医学奖。β受体阻滞剂是国内 外指南中推荐的冠心病治疗基本用药，尤其对有 心肌梗死病史或合并有心力衰竭的冠心病患者， 使用β受体阻滞剂能显著改善预后。 2017年欧洲 心脏病学会（ESC）年会于8月26日至30日在“伊 比利亚半岛的明珠”——西班牙港口城市巴塞罗 那盛大召开，并公布了最新的临床实践指南，下 面摘录一些最新的指南更新点。



Q3 选择β受体阻滞剂时考虑哪些问题？ 在选择β受体阻滞剂时，首先要了解β受体阻滞剂的不同类 型。β肾上腺素受体分布于交感神经节后纤维所支配的不 同效应器细胞膜上，分为β1和β2两种类型。

β1受体主要分布于心肌、肾小球旁细胞，可激动引起心肌 收缩力增加和心率加快、肾素释放；β2受体存在于支气管 和血管平滑肌、肝、胰及脂肪组织，可激动引起支气管扩 张、血管舒张、内脏平滑肌松弛，胰岛素释放、糖原分解 及合成、脂肪分解等。



查体 血压（BP）146/88 mmHg，心率（HR）92 次/分。
诊断 高血压（极高危）、心肌梗死后（PCI术 后）、糖尿病。 治疗 继续服用培哚普利片，加用酒石酸美托洛尔 缓释片47.5 mg（1次/天）降压，瑞舒伐他汀钙片 强效降脂，阿司匹林+氯吡格雷片双联抗血小板聚 集，同时继续予以硝酸酯类药物抗心绞痛，并调 整降糖药物方案。因患者仍有胸痛症状发生，逐 渐增加酒石酸美托洛尔缓释片剂量至142.5 mg（1 次/天），3周后胸痛缓解，BP 110/66 mmHg，HR 54次/分。

此外，存在于血管平滑肌细胞膜上的α肾上腺素受体，可 激动引起血管收缩。


Q4 β受体阻滞剂有哪些异质性？
β受体阻滞剂具有明显异质性，不同的β受体阻滞 剂作用可能会不一样。β受体阻滞剂的异质性来自 3种主要差异，包括心脏选择性（β1）、脂溶性及 内在拟交感活性（ISA），这些差异可表达为死亡 率的高低。 此外，选择性的β1受体阻滞剂对β2受体影响较小， 基本不会引起支气管痉挛或血糖血脂代谢紊乱。


指南更新点1 2012年ESC STEMI指南中推荐，在没有禁忌症的情况下， 所有STEMI患者住院期间及出院后均应给予口服β受体阻 滞剂治疗（IIa B）。2017年指南着重讨论了中长期使用β 受体阻滞剂的相关循证学证据。首先，近期有一项多中心 临床研究，共纳入7057例急性心肌梗死（AMI）患者，出 院后给予β受体阻滞剂治疗（中位随访时间为2.1年），死 亡率较对照组显著下降。另有一项平均随访时间为3.7年的 临床研究结果同样显示，长期使用β受体阻滞剂的ACS患 者，其死亡率明显下降（HR 0.90）。同时指南中也指出， β受体阻滞剂与生存结局间的相关性，在有或无近期心梗 史的ACS患者中，各项临床研究结果差异较大。 此外，一项纳入5259例ACS患者的回顾性研究结果显示， 早期应用（＜24小时）β受体阻滞剂能取得的生存获益大 于延迟应用。因此，在血流动力学稳定的患者中，应在发 病24小时内开始使用口服β受体阻滞剂。



Q1 该患者为什么要加用β受体阻滞剂？
该患者加用β受体阻滞剂的目的是加强降压及缓解心绞痛。β受体阻滞 剂用于降压治疗的机制主要有以下四个方面。

① 阻断心脏β1受体，使心率减慢，心肌收缩力减弱，心输出量减少， 从而减少静脉回流和血浆容量，使血压下降；
② 阻断肾脏中的β1受体，减少肾素和血管紧张素Ⅱ分泌，舒张血管， 外周血管阻力的适应性降低，改善血管顺应性，降低血压； ③ 直接作用于中枢神经系统的β受体，使其兴奋神经元活动减弱，减 少交感神经冲动的传出，阻滞突触前膜上β1受体，减少去甲肾上腺素 （NA）释放，从而起到降压作用；

ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ


Q6 β受体阻滞剂如何与其他降压药联合使用？ β受体阻滞剂可单用或与其他药物联合使用，β受体阻滞剂与其他药物的合用在降压治 疗中具有重要意义，可使更多的高血压患者获益。 β受体阻滞剂与长效二氢吡啶类钙拮抗剂（CCB）的合用在降压治疗中具有重要意义。 二氢吡啶类CCB有扩张血管及轻度增加心输出量的作用，在协同降压的同时，可以抵 消β受体的缩血管作用及降低心输出量的影响；β受体阻滞剂减慢心率的作用可拮抗某 些CCB致心率加快的副作用。因此，β受体阻滞剂与长效二氢吡啶类CCB的联合，不仅 能获得协同降压作用，还可以抑制CCB引起的反射性交感神经兴奋。 从靶器官保护的角度来讲，β受体阻滞剂与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧 张素受体拮抗剂（ARB）的联合是目前推荐使用的高血压合并冠心病或心力衰竭的标 准治疗，ACEI或ARB对糖代谢的有利作用可能抵消β受体阻滞剂潜在的对糖代谢的不良 影响。 至于β受体阻滞剂与利尿剂是否可以联合使用，2010年修订的指南将这种组合列为次要 推荐。指南指出，对无心力衰竭、心肌梗死的高血压患者，应避免大剂量β受体阻滞剂 与噻嗪类利尿剂单独联合使用，以减少糖、脂代谢紊乱的发生。在心力衰竭等特殊情 况下，应尽量用高选择性的β受体阻滞剂，利尿剂的剂量尽可能小，且注意血钾变化， 必要时加用ARB或ACEI三药联合以协同降压并减少副作用。 对代谢综合征和易患糖尿病、且无心力衰竭、心肌梗死或快速性心律失常（如窦性心 动过速、心房颤动）的高血压患者及60岁以上的老年患者，不推荐β受体阻滞剂作为初 始治疗选择。但在心力衰竭等特殊情况下，还是可以考虑选择的，但应尽量用高选择 性的β1受体阻滞剂。