银屑病治疗的新进展

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二、治疗原则
银屑病治疗的目的是在开始时迅速控 制病情，减少皮肤损的数量，维持长期 缓解，同时不良反应最小，提高患者的 生活质量。完全清除皮损是不现实的， 治疗过程中与患者沟通并评估他们的目 的是治疗的重要环节。中、重度银屑病 患者单一疗法效果不明显，应给予联合、 交替或序贯治疗。
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已被认可的治疗银屑病的方法多数来自
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甲氨蝶吟与环孢素治疗中重度银屑病的效果相当， 但费用较少。②霉酚酸酯：嘌呤生物合成抑制剂， 其活性成分是霉酚酸，抑制次黄核嘌呤苷酸脱氢 酶，减少鸟苷酸量，阻碍DNA合成，抑制T、B淋 巴细胞增殖。
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③硫唑嘌吟：通过其活性成分，抗代谢物6-巯基 嘌吟发挥作用，但在银屑病中缺乏试验研究。 ④羟基脲：通过阻断核糖核苷二磷酸还原酶 而抑制 DNA 的合成。⑤VX-148 ：非竞争性次 黄嘌吟核苷酸脱氢酶抑制剂，较霉酚酸作用 稍强，正处于临床试验阶段。
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二、治疗原则
针对银屑病的主要发病机制有5个新的治疗原则[6]： ①抑制T细胞活化：通过抑制形成免疫突触的分子； ②消耗致病性T细胞：针对活化T细胞特异性表达的分 子，如高亲和性白介素2受体或CD4；③抑制白细胞 募集至炎症皮损：抑制主要的黏附分子如选择素或某 些整合素，如依法利珠单抗（efalizumab），阻碍淋 巴细胞功能相关抗原（LFA-1）；
非常 好
单用效果不明显；与 糖皮质激素联合减轻 鳞屑
20% 体表面积以上应 用可能发生水杨酸中 毒
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表2 糖皮质激素的效能分级
级别
效能
药名
1级
超高效
二丙酸倍他米松、丙酸氯倍米松、双醋二氟 拉松、丙酸氯倍他索
2级
高效
曲安奈德、二丙酸倍他米松、去羟米松、氟 轻松、哈西奈德
3级
中高效
二丙酸倍他米松、戊酸倍他米松、丙酸氟替 卡松、糖酸莫米松、曲安西龙/曲安奈德
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四、中重度银屑病的治疗
3、维A酸类：阿维A结合RAR受体改变导 致 银 屑 病 的 基 因 转 录 ， 可 与 PUVA 或 UVB联合应用提高疗效。另外，贝沙罗 汀和他扎罗汀胶囊也在进行临床试验， 不久可望用于临床治疗。
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三、轻度银屑病的治疗
一般来讲，轻度和局限性银屑病以外 用药治疗为主，但如果患者对外用药物 治疗效果不满意，可以进行光疗或系统 治疗，但是必须考虑可能的不良反应。 表1列出了主要的外用药物。
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三、轻度银屑病的治疗
（一）糖皮质激素：根据各糖皮质激素制 剂致健康志愿者皮肤血管收缩的能力， 将不同生产厂家生产的不同剂分为 7 级 （表2）。外用糖皮质激素遵循一些基本 的原则：
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一、银屑病严重程度的评价
轻度为疾病不改变患者的生活质量：患者能将疾 病的影响最小化，不需要治疗；治疗措施没有 已知的严重不良反应；＜5%体表面积。 中度为疾病改变患者的生活质量；患者期望治疗 能够提高生活质量；治疗不良反应最小； 2%~20%体表面积受累。
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重度为疾病改变患者的生活质量；疾病对有最小不 良反应的治疗效果不满意；患者愿意接受影响生 命状态的不良反应而缓解或治愈疾病；＞ 10% 体 表面积受累；其他因素：患者对疾病的态度，疾 病的部位（如面部、手足、指甲、生殖器），症 状（疼痛、紧缩感、出血、剧烈瘙痒），关节病/ 关节炎。
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④抑制主要的炎症性细胞因子的作用：肿瘤坏死因子
α（TNF-α）是最重要的细胞因子，几种生物制剂抑制 其功能，包括单克隆抗体（英利昔单抗、嵌合型鼠人 单抗；阿达木单抗，人单抗； CDP870，人源聚乙二 醇化Fab单抗）
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二、治疗原则
和融合蛋白（依那西普，可溶性TNFR2+Felg融 合蛋白；奥那西普，可溶性人TNF R1；派格 森那西普，聚集乙二醇化可溶性人TNF R1）。 除英利昔单抗静脉注射外，其余均为皮下注 射[7]；⑤诱导免疫偏离：将Th1型细胞因子转 变为 Th2型，减轻银屑病的症状。白介素10和 白介素4已经得到应用。
妊娠、血脂、肝功、全 血经胞计数、肾功、肌 酐磷酸激酶
禁用
环孢素
肾毒性、高血压、胃 肠道反应、流感样症 状、多毛症、牙龈肥 大
肾功、血脂、血压、全 血细胞计数、镁、钾
慎用
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三、轻度银屑病的治疗
（二）维生素 D 类似物：卡泊三醇为维生 素D3类似物，与维生素D3受体选择性结 合，拮抗转录调节因子的效应而抑制基 因转录，从而抑制角质形成细胞角化过 度和异常分化。由于卡泊三醇起效缓慢 （ 6~8 周），常与其他制剂如糖皮质激 素在最初的几周内联合应用。
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一、银屑病严重程度的评价
2. 疾病严惩程度评价需个体化。如果银屑 病导致患者窘迫、焦虑、严惩瘙痒或疼 痛，影响交往以及日常生活、工作学习、 运动或关节受累，则认为是重度银屑病。
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从皮肤科医师的角度看，如果银屑病面积 广泛、红皮病、广泛脓疱病，或特殊表 现如头皮、皱褶和肢端受累而患者又非 常关注，则认为是重度银屑病。即 BSA ＞ 10% （ 10 个手掌的面积），或 PASI ＞ 10，或皮肤病生活质量指数（DLQI）＞ 10即为重度银屑病。
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表1 银屑病患者的外用治疗
药物 制剂 患者 接受 程度 效果 缓解时间 不良反应
糖皮质 激素
凝胶、软膏、乳膏、震荡 剂、溶液、泡沫剂，根据 效力不同分为1-7级
非常 好
2周内斑块变薄，症 状减轻，随后会随渐 缓解
平均2个月，突然 停药会导致反跳
局部：萎缩、膨胀纹、 毛细血管扩张 系统：大量长期使用 致下丘脑 - 垂体 - 肾上 腺轴抑制 局部刺激；每周应用 100g 以上可能产生高 钙尿和高钙血症 局部刺激、育龄妇女 慎用
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但目前临床医师仍以PASI评分作为银屑
病严重性评价的金标准。另外，医师整 体评价方案应用也较广泛。最近又有网 格系统和美国国立银屑病基金会银屑病 评分系统（NPF-PS）用来评价银屑病的 严重程度，这些都是从临床的解决考虑 严重性。现在，人们从患者生活质量的 角度评价银屑病的严重性，其评价标准 如下：
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表3 治疗银屑病的传统药物
药物 不良反应 实验室检查 孕妇
甲氨蝶吟
肝毒性、胃肠道反应、 头痛、光毒性反应、 溃疡性口腔炎、骨髓 抑制、盆血、肺炎、 肺纤维化、旅导淋巴 瘤、致畸
肝功、肾功、全血细胞 检查，累积治疗量达 1.5g时
禁用
阿维A
致畸、肝毒性、骨质 增生、高脂血症、脱 发、关节痛、肌痛、 假脑瘤、皮肤黏膜反 应
银屑病治疗的新进展
银屑的治疗方法多种多样，一 些传统的治疗方法由于不良反应较 大，应用受到一定的限制。
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随着对银屑病发病机制认识地不 断深入，出现了一些以参与免疫反 应的主要分子为靶点治疗银屑病的 新方法，与已有的治疗模式相结合， 为控制银屑病的发作带来了新的希 望。
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一、银屑病严重程度的评价
1.在给银屑病患者制定合理的治疗方案前， 临床医师需要对银屑的严重程度进行评价。 银屑病面积与严惩程度指数（PASI评分） 是目前应用最广泛和最具权威性的标准。 自我评价银屑病面积与严重程度指数 （SAPASI）也是一种客观有效的评价方 法。
中重银屑病的治疗主要包括光疗和系 统治疗，单一治疗往往不能成功。个体 化治疗时，除考虑患者疾病的严重程度 不同外，还应考虑患者的健康状态和生 活方式的不同。
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四、中重度银屑病的治疗
（一）光疗：对皮损分布广泛而外用药抵 抗的患者可考试光疗。最简单的方式是 天然疗法，正式的光疗包括宽谱UVB、 窄谱UVB（311nm）、PUVA，窄谱 UVB疗效较好。
好
与糖皮质激素2级 制剂相比缓解时 间较长 与 UVB 联合缓解 较长 较长（ 3.6~6 个月）
焦油
粗制煤焦油，液体清洁剂， 洗发剂 商业化制剂，复合制剂
差
局部刺激、毛囊炎、 光敏 极度刺激，需避免接 触周围正常皮肤
地蒽酚
差
水杨酸
与 白 凡 士 林 混 合 成 2%~10% 浓度，头皮溶液 洗发剂
4级
中效
戊酸倍他米松、氯可托龙戊酸酯、去羟米松、 氟轻松、氟羟可舒松、曲安西龙
5级
中低效
二丙酸倍他米松、戊酸倍他米松、氟轻松、 氟羟可舒松、丙酸氟替卡松、氢化可的松丁 酸酯、戊酸氢化可的松、泼尼卡酯、曲安西 龙 双丙酸阿氯米松、丙缩羟强龙
6级
低效
7级
弱效
外用的氢化可的松、地塞米松、氟地塞米松、 甲泼尼龙、泼尼龙
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持续或周期性UVB治疗能处长缓解期。 Goeckerman疗法（UVB+焦油）或Ingram疗 法（UVB+地蒽酚）可缓解6个月到1年， PUVA治疗可使40%患者缓解1年以上
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四、中重度银屑病的治疗
（二）系统治疗：传统的系统治疗药物见 表3 1 、环孢素：环包素口服治疗银屑病效果 显著，阻止T细胞激活和白介素1及其他 细胞因子的转录。对所有类型的银屑病 均有效。
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1级连续应用时间不超过2周；维持治疗期 间，强效糖皮质激素逐渐替代为弱效或 其他外用制剂；应用最低效的药物达到 最好的效果；弱效糖皮质激素应用于面 部或间擦部位和婴幼儿或儿童；超高效 和高效外用糖皮质激素用于短期治疗成 人肥厚的慢性斑块；
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超过20%体表面积受累时，糖皮质激素
不能作为一线用药，即使其能控制发作。 最近的两个新剂型，中效的戊酸倍他米 松泡沫剂和超高效的丙酸氯倍他索泡沫 剂，用来治疗头皮和其他部位的银屑病。
临床经验或偶然发现。近几年来对银屑 病免疫发病机制的探索提出了一些新的 治疗策略。针对炎症和表皮改变，联合 治疗能提高效果，增加安全性。因此， 联合外用维生素D3类似物和光疗、或者 系统应用维A酸联合UVA
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二、治疗原则
光疗（ RePUVA ）是已经建立的治疗模式。 儿童、孕妇和 HIV 患者、严重甲受累和脓疱性 银屑病治疗比较困难 。