病史问诊

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问诊病历书写模板

患者信息

•姓名：

•年龄：

•性别：

•联系方式：

•就诊日期：

主诉

患者描述自己的主要症状（例如：头痛、发热、咳嗽等），以及症状出现的时间和持续时间。

病史

既往病史

•是否有过重大疾病（例如：心脏病、高血压等），并请填写疾病的具体名称和诊断时间。

•是否有过手术史，包括手术的类型和时间。

过敏史

•是否对药物、食物或其他物质过敏，以及过敏的具体情况。

家族病史

•是否有家族中有重要疾病的人（例如：癌症、糖尿病等），请填写疾病的具体名称和亲属的关系。

现病史

患者描述症状的详细内容，包括以下方面：

主要症状

患者当前主要的不适症状，以及与主诉是否一致。

伴随症状

患者是否有其他伴随症状，例如头晕、恶心、乏力等。

症状变化

患者症状的发展和变化过程，例如是否逐渐加重或缓解。

影响日常生活情况

症状是否影响患者日常生活，例如工作、学习、睡眠等。

病史询问

病史询问（问诊）

病史询问是诊断疾病的重要步骤之一，科学的询问方法，系统全面地采集真实的病史资料，是提出临床正确诊断的前提和保证。

一、病史询问前的准备

1、步入病房，站在病人右侧，向病人问候，并作自我介绍，如“我是××医生，在您住院期间对您的诊治负责，有什么要求、想法可以向我说明……”等等。

2、说明病史询问的意义和目的，取得病人的合作和配合。

3、消除患者的紧张、拘束心理，态度要和蔼、诚恳，耐心，病人陈述时要专心听讲。

二、一般项目询问

1、包括患者的姓名、年龄、出生地、民族、婚姻、职业、就诊或入院日期。

2、病史的陈述人如果不是患者本人，还应询问与患者之间的关系。

三、主诉

患者本次就诊的主要原因及其持续时间。主诉为患者感觉最痛苦、最明显症状或（和）体征及开始出现的时间。主诉尽可能用病人自己描述的症状，而不是医生对患者症状诉说后加工的诊断术语。

四、现病史

患者从发病到就诊时疾病的全过程。

1、起病情况：包括发病的时间、地点、环境、起病的缓急情况、前驱症状、发病的症状及其严重程度。

2、病因与诱因：尽可能地了解与本次发病有关的病因，包括外伤、中毒、感染等，以及诱因包括情绪、气候、地理及生活环境、起居饮食失调等。

3、主要症状特点：包括主要症状出现的部位、性质，持续的时间和程度，缓解或加重因素。

4、病情的发展和演变：包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。

5、伴随症状：在患者出现主要症状的基础上，又同时出现一系列的其他症状，这些伴随出现的症状常常是鉴诊断的依据，或提示出现了并发症。

6、诊疗经过：患病后曾接受检查与治疗的经过，包括检查方法、时间、结果、诊断名称及治疗方法、效果、不良反应。

病史问诊内容

病史问诊内容是指医生在进行疾病诊断前与患者进行的详细询问和了解患者的病史、症状、病程等信息的过程。以下是可能包含在病史问诊内容中的一些问题：

1. 个人信息：患者的年龄、性别、职业、婚姻状况等基本信息，这些信息可以帮助医生更好地了解患者的生活环境和生活方式。

2. 主要症状：医生会询问患者当前主要的症状，例如头痛、发热、咳嗽、腹痛等等，以及这些症状出现的时间、频率和程度。

3. 病史：医生会询问患者的既往病史，包括是否有慢性疾病如高血压、糖尿病、心脏病等，以及是否有手术史、外伤史等。

4. 家族史：医生会问患者是否有家族中存在相关疾病的情况，例如家族中是否有高血压、糖尿病、癌症等患者。

5. 用药史：医生会询问患者是否正在使用任何药物，包括处方药、非处方药和中药，并询问药物的名称、剂量和使用时间。

6. 生活方式：医生会关注患者的饮食习惯、运动情况、吸烟和饮酒等不良习惯的情况，这些因素可能与某些疾病的发生发展有关。

7. 疫苗接种史：医生会询问患者是否接种过疫苗，包括儿童时期的常规疫苗和成人时期的特殊疫苗。

8. 心理状况：医生可能会询问患者的心理状况，了解是否存在焦虑、抑郁、失眠等心理问题，这些问题也可能与患者的症状有关。

以上是病史问诊内容的一些常见问题，医生在进行这些询问时会根据患者的具体情况进行适当的拓展。通过详细了解患者的病史，医生可以更准确地判断患者的病情，做出正确的诊断和治疗方案。

问诊的内容现病史昆明医科大学-V1

注意语言要规范、准确，符合医学常识，不得包含任何违法、不健康的内容。

现病史

随着人们生活水平的提高，越来越多的人意识到健康的重要性，尤其是在患病时，问诊成为了最为常见、有效的治疗方式。作为医生，如何清楚地了解患者的病情就显得尤为重要。因此，现病史成为了问诊的第一步。

一、询问病史

医生首先要询问病史，包括疾病的具体表现，症状的开始时间和发展情况，以及病人的一些生活习惯等。对于患有慢性病的患者，问诊要对其病史进行详细了解，以确定疾病的诊断。

二、听取主诉

主诉是病人自己描述的病情，如“头痛、失眠等”，应在询问病史的同时听取患者的主诉。主诉是了解患者病情的重要突破口，可以大大缩小诊断范围，使医生向正确的方向进行问诊。

三、检查体征

根据主诉和患者的病史，医生可以进一步检查患者的体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等。这些数据不仅可以帮助医生了解患者的身体状态，还是诊断疾病的重要参考。

四、了解用药史

在被问及现病史时，患者常常难以详细描述成药史。因此，医生要了解患者的用药史，特别是长期用药的病人。这些药物会对诊断和治疗产生影响，医生需谨慎地选择药物治疗方案。

总结：

现病史是了解患者病情的重要途径。医生需要认真记录患者的症状、疾病史、生活习惯等信息，并结合体征、用药史等因素综合分析，确立正确的诊断方案。在问诊过程中，医生要认真倾听患者的主诉，对症下药，顺应患者病情，提高治疗效果。

问诊(Inquiry)—病史采集

主体病史（现病史）问诊
• 慢性疾病：马鞍型问诊法(两个高潮)
• 第一个重点是起病：诱因、时间、症状 • 第二个重点是本次就诊的原因和目的。两个
高潮点之间要用概括的询问，表达疾病过程中变化和衔接
• 急性疾病：逐步升级问诊法
疾病的发生、发展直到就诊，一问到底
问病史的提纲：因症鉴，诊治变；食欲睡眠大小便。
掌握问诊的提纲
(7) 询问诊治经过之前已接受过其他医疗单位诊治时，应询问接受过什么诊断措施及其结果；若已进行治疗则应问明使用过的药物名称、剂量、时间和疗效。
例如：询问"你到过哪些医院看病?"、"医生诊断是什么?"、"治疗过吗?"、"用了哪些药，你知道剂量吗?"、 "治疗了多久?"、"有效果吗?"等等。 (8) 询问患者患病以来的一般情况注意询问患病以来的精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便等情况。这对全面评估患者的病情，预后以及应采取什么辅助治疗是很有用的。
掌握问诊的提纲
(3) 询问发作原因和诱因病因一般指外伤、中毒、感染等，例如：腹痛伴呕吐病人，问“你在患病前吃了不卫生的东西吗?”；诱因一般指气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等，例如：如高血压病人饮酒、情绪激动后突然出现头痛、呕吐、昏迷、肢体运动障碍等，则脑出血的可能性很大。

问诊的内容包括哪些

问诊是指患者就诊时，医生通过询问病史、观察症状、进行体格检查等方式来获取疾病诊断和治疗建议的过程。在问诊过程中，医生需要获取患者的详细信息，以便进行正确的诊断和治疗。问诊的内容包括以下几个方面：

1. 病史询问。

病史是指患者的疾病发生、发展和变化的情况，包括疾病的起因、发病时间、症状表现、治疗经过等。医生在问诊时需要询问患者的病史，以了解疾病的全貌，为后续诊断和治疗提供重要依据。

2. 症状描述。

患者需要向医生详细描述自己的症状，包括疼痛部位、症状持续时间、症状的频率和强度等。这些信息有助于医生判断疾病的性质和严重程度，从而制定合理的治疗方案。

3. 体格检查。

医生会对患者进行全面的体格检查，包括测量体温、血压、心率等生命体征，观察皮肤、黏膜、淋巴结等病理体征，以及针对特定症状的局部检查。体格检查可以帮助医生发现一些潜在的疾病迹象，为诊断提供重要线索。

4. 实验室检查。

根据病情需要，医生可能会要求患者进行一些实验室检查，包括血液、尿液、影像学检查等。这些检查可以帮助医生了解疾病的病理生理变化，为诊断和治疗提供客观依据。

5. 诊断和治疗建议。

根据病史、症状、体格检查和实验室检查的结果，医生会进行综合分析，给出疾病的诊断和治疗建议。诊断和治疗建议需要结合患者的实际情况，包括年龄、性别、身体状况、生活习惯等因素，制定个性化的治疗方案。

总之，问诊是医生获取患者疾病信息的重要途径，涉及病史询问、症状描述、体格检查、实验室检查和诊断治疗建议等内容。通过问诊，医生可以全面了解患者的疾病情况，为患者提供科学、有效的诊疗服务。

问诊、病史采集

民族
年龄
职业
性别
入院日期
婚否病史叙述者
籍贯
住址
三、问诊的内容及方法：
提醒：（1）婚否：根据不同年龄采用不同问法青年人：结婚没有？中年人：什么时候结婚的？（2）职业：应问具体职业，排除职业病
三、问诊的内容及方法：
2、主诉（Chief complaint）：定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间（起病到就诊的时间）。内容：
三、问诊的内容及方法：
④ 有无放射：胆囊炎（右肩部），心（左肩、上肢） ⑤程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石） ⑥加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒冷，刺激食物加重，进食缓解。
三、问诊的内容及方法：
（4）病情发展与演变： ①主要症状的变化：减轻或加重心前区疼痛，频率增加，时间延长
下肢浮肿全身浮肿，腹水 ②是否有新症状的出现：
（6）诊治经过：发病到就诊时接受的诊治 ①做何检查，结果如何。 ②用何药物，剂量，疗程，效果。 ③仅供参考，不可照搬原诊断。
三、问诊的内容及方法：
（7）起病来的精神体力，饮食睡眠,大小便情况 ①估计病情轻重：尿毒症：纳差，体力下降，睡眠倒置。 ②辅助治疗的参考：重症陪护，采取何种饮食。
三、问诊的内容及方法：
1．感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热 2．功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3．身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4．其他：消瘦、食欲不振

问诊、病史采集

呼吸系统的病史比较特殊的是吸烟史、呼吸系统的病史比较特殊的是吸烟史、吸烟史职业史，环境中有害物质接触史，职业史，环境中有害物质接触史，个人嗜好，经常服用的药物史，结核病史。嗜好，经常服用的药物史，结核病史。
吸烟史: 吸烟史现在是否吸烟？过去是否吸烟？吸烟的种类、现在是否吸烟？过去是否吸烟？吸烟的种类、每日的数量，吸烟开始的年龄，有无戒烟？每日的数量，吸烟开始的年龄，有无戒烟？戒烟时间的长短等。吸烟数量以包年表示，烟时间的长短等。吸烟数量以包年表示，即每日烟的包数，乘以吸烟年限。日烟的包数，乘以吸烟年限。职业史：职业史：应具体了解工作的种类，接触的物质，应具体了解工作的种类，接触的物质，工作的年限，有无改变过工种？年限，有无改变过工种？环境中有无接触有害物质，例如石棉等，物质，例如石棉等，个人嗜好: 个人嗜好询问有无饲鸟史？饲鸟年限，询问有无饲鸟史？饲鸟年限，对某些肺间质纤维化病人可能有诊断意义。维化病人可能有诊断意义。药物史: 药物史例如胺典酮。例如胺典酮。对肥胖、小颌畸形病人，对肥胖、小颌畸形病人，还应该询问有无睡眠打鼾史。打鼾史。
三、问诊的内容及方法：问诊的内容及方法：记录格式：记录格式：
行经期（天）末次月经时间（Lmp）行经期（末次月经时间（）初潮年龄月经周期（月经周期（天）或绝经年龄
三、问诊的内容及方法：问诊的内容及方法：

病史问诊

一、便秘

简要病史：女，21岁，腹胀、排便不畅3年就诊。

本例患者最可能是功能性便秘，相关的病史采集应包括：

(一)现病史

1．根据主诉及相关鉴别问诊

(1)询问便秘的起病与病程、间歇或持续发作、是否因工作压力、精神紧张诱发。

(2)询问病人大便的性状、排便量、频度、排便是否费力，以确定是否便秘。

(3)相关伴随症状：如伴呕吐、腹胀、肠绞痛的情况。

(4)发病以来饮食、睡眠、大便和体重变化情况。

2．诊疗经过

(1)是否到医院就诊?做过哪些检查?如血常规、腹部CT、肠镜或钡剂灌肠检查等。

(2)治疗和用药情况，疗效如何?如是否应用抑制胃酸药物治疗，若用过，疗效如何?

(二)相关病史

1．有无药物过敏史；2．与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，有无肠易激综合征等；3．有无烟酒嗜好；4．有无肿瘤等家族史。

二、便血

简要病史：男，6l岁，反复血便1月余急诊就诊。

本例患者可能是结肠癌引起的血便，相关的病史采集应包括：

(一)现病史

1．根据主诉及相关鉴别问诊

(1)便血的病因和诱因有否饮食不洁、进食辛辣刺激、生冷等食物史。有否服药史或集体发病，有无精神因素。便血的颜色及其与大便的关系有助推测出血部位、速度及可能的病因。

(2)便血量有助推测出血量。但由于受粪便量的影响，需结合患者全身表现才能大致估计失血量。

(3)一般情况有否口渴、黑噱、头晕、意识障碍、出汗、心悸等症状。

(4)相关伴随症状：如伴上腹痛的情况。

(5)发病以来饮食、睡眠、大便、尿量和体重变化情况。

2．诊疗经过

(1)是否到医院就诊?做过哪些检查?如血常规、腹部CT、肠镜或钡剂灌肠检查等。

病史采集问诊模板

全文共四篇示例，供读者参考

第一篇示例：

病史采集问诊是医生诊断疾病的重要步骤，通过详细了解患者的病史以及现症状，可以帮助医生更准确地判断疾病的性质和病因。在进行病史采集问诊时，医生需要遵循一定的模板，确保收集到完整、准确的信息。下面我们来介绍一份关于病史采集问诊的模板。

一、基本信息

1. 患者姓名：____________

2. 年龄：____________

3. 性别：____________

4. 职业：____________

5. 电话：____________

6. 病史采集人：____________

三、既往病史

1. 是否有过去的疾病史：____________

2. 是否有慢性疾病：____________

3. 是否有手术史：____________

九、专科检查

1. 如需更多专科检查，请填写具体检查项目：____________

十、其他

1. 其他需要补充的病史信息：____________

根据以上模板，医生可以有条不紊地进行病史采集问诊，确保不漏掉任何重要信息。在与患者进行沟通的过程中，医生还应该注重倾听患者的描述，了解患者的主观感受和需求，从而更好地帮助患者解决问题。希望这份病史采集问诊模板对医生们的日常工作有所帮助。

第二篇示例：

病史采集问诊是医生在问诊过程中对患者进行全面细致的询问和记录，以获取病史信息，为对症治疗提供依据。合理的病史采集问诊可以帮助医生更好地了解患者的病情、病史和生活环境，从而做出准确的诊断和治疗计划。下面是一份关于病史采集问诊的模板，希望对大家有所帮助。

病史采集(问诊)

问诊应仔细和全面，应有耐心；可注意引导，但不可操之过急。避免诱导式提问，以免病人随声附和，将次要症状当成主要临床表现。
临床遇到病人讲话离题或者一件简单事情或者经过反复讲述的情况，这时医生应有耐心，因势利导，注意引导的方式和方法，让病人能够接受，同时避免以自己的主管臆断压制病人的客观真实感受。
3.避免暗示性的提问 4.避免重复提问 5.避免使用有特定意义的医学术语。 6.注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况。
问诊不但包括问症状及其相关的起始、时间、经过，还应该包括问体征，如胸痛病人应询问痛处是否有压痛。
问诊（inquiry）前应同病人进行简单的交流，以融洽气氛，取得病人的信任。医生必须注意仪表，态度和蔼、耐心和适度。语言通俗易懂，不用医学术语。
以添加引号或者记录叙述人姓名。
应尽量回避在病例中出现与责任相关的内容，如患者近期发生车祸，本次看病诉因车祸发生心绞痛，医生不可在病史中写成“车祸后心绞痛3 个月”，稳妥的表述应该是“发作性
胸痛3个月”。
四、特殊情况的问诊
1缄默与忧伤
缄默可能由于疾病使患者的情绪难以控制，或医师所提的问题触及到患者的敏感方面而使其伤心；也可能由于问题末切中要害或批评性的提问使患者沉默或不悦；或因医师用过多、过快的直接提问，使患者惶惑而被动，对这些都应及时察觉，予以避免。

医学专题问诊病史采集

二、问诊的重要性
1.问诊是对病人或有关人员的系统询问，是收集临床资料的重要手段。是临床医生必须掌握的基本技能。
2.问诊可以了解疾病的发生、发展情况，诊治的经过，既往的健康状况和曾患疾病的情况。
3.问诊所获资料为诊断提供重要的线索，以便进一步检查，是诊断的重要依据，某些疾病甚至可据此作出初步诊断。
“五指”理论：美国学者Harey提出诊断疾病5过程
• 拇指代表：问诊食指代表：体查中指代表：就诊疾病密切的辅助助检查无名指代表：排除就诊疾病的辅助检查小指代表：常规实验检查
问诊（inguiry）
• 一、定义：医生通过向患者及相关人员系统询问获取病史资料，经过系统分析而做出临床判断的一种诊法。问诊是病史采集（History taking ）的主要手段。
（1）主诉：为疾病列出了大范围、系统（2）现病史：为具体疾病的诊断提供依据（3）体查：寻找异常体征（4）实验资料：证实自己初步判断
2、综合、归纳分析资料：病历摘要。（1）实是求是，尊重客观。（2）“一元化”原则，能用一种疾病解释，不要列入多
种疾病。（3）先考虑常见病，后考虑少见病。（4）先考虑器质性病，再考虑功能性疾病，以免耽
三、问诊的内容及方法：
． 5 伴随症状：主要症状以外症状
① 用以鉴别诊断：腰痛：伴尿频、尿急：尿路感染伴腹部放射痛、恶心、呕吐：尿路结石

问诊、病史采集

（4）病情发展与演变：
①主要症状的变化：减轻或加重心前区疼痛，频率增加，时间延长
下肢浮肿全身浮肿，腹水
②是否有新症状的出现：慢性咳嗽、气促胸痛：气促浮肿少尿无尿：肾衰
（5）伴随症状：主要症状以外症状的
① 用以鉴别诊断：腰痛：伴尿频、尿急尿路感染伴腹部放射痛，恶心、呕吐：尿路结石
（1）实是求是，尊重客观。（2）“一元化”原则，能用一种疾病解释，
不要列入多种疾病。（3）先考虑常见病，后考虑少见病。（4）先考虑器质性病，再考虑功能性疾
病，以免耽误治疗。（5）先考虑可治性疾病，后考虑不可逆
性疾病。
3、作出初步诊断：
急、门诊治疗住院：复杂病人，观察，进一步检查，更正诊断，最后诊断，出院诊断
② 判断有无并发症：慢性上腹痛黑便：溃疡出血发热、咳嗽胸痛：肺炎累及胸膜
（6）诊治经过：发病到就诊时接受的诊治
①做何检查，结果如何。 ②用何药物，剂量，疗程，效果。 ③仅供参考，不可照搬原诊断。
（7）起病来的精神体力，饮食睡眠。
大小便情况 ①估计病情轻重：尿毒症：纳差，体力下降，睡眠倒置。 ②辅助治疗的参考：重症陪护，
（3）主要症状的特点：
①主要症状出现的部位：心前区痛——心绞痛右上腹痛——肝脏疾患
②性质：灼痛（胃炎）；胀痛（肝）；隐痛（胃溃疡）；绞痛（心、肾结石）

问诊的要点

问诊是医生获取患者病史和症状信息的关键步骤，有助于确立正确的诊断和治疗方案。以下是问诊的一些重要要点：

1. 主诉：让患者详细描述他们的主诉，即当前症状或不适的具体表现。了解主诉有助于确定病情的关键问题。

2. 病史：包括个人病史、家族病史和社会病史。个人病史涵盖过去的疾病、手术、过敏史等；家族病史涉及近亲属是否有相似疾病；社会病史包括职业、生活方式、饮食等方面。

3. 症状的详细描述：对于患者的每一个症状，医生需要了解其发生的时间、频率、强度、伴随症状等。例如，疼痛的性质、位置、是否放射到其他部位等。

4. 既往治疗史：询问患者以前是否因为相似的症状而就医，以及之前接受过哪些治疗。了解之前的治疗效果有助于制定更合适的治疗计划。

5. 药物史：了解患者正在使用的药物，包括处方药、非处方药、保健品等。这有助于避免药物之间的相互作用或不良反应。

6. 生活习惯：询问患者的生活方式，包括饮食、运动、睡眠、吸烟和饮酒等，这些因素可能与症状有关。

7. 心理社会因素：了解患者的心理状态、社会支持系统、应对能力等，因为这些因素对病情和康复也有影响。

8. 系统性询问：对于某些特定疾病，可能需要系统性地询问患者与之相关的症状，以便全面评估。例如，对于心血管系统问题，可以询问有关胸痛、呼吸困难等症状。

在整个问诊过程中，医生需要保持与患者的良好沟通，理解患者的感受和需求，以便为其提供更加个性化和有效的医疗服务。

诊疗学基础疾病概要问诊和病史

应记述患病后到就诊前或入院前的精神、体力、体重、食欲、食量、睡眠与大小便的情况，这对全面评估患者的病情，预后以及应采取什么辅助治疗是很有用的。
例：主诉：怕热、多汗、多食、消瘦5年，心悸1月。
现病史：患者于5年前开始出现乏力、怕热、多汗。时有心悸、气促。多食、易饥，每餐主食 200—240g，每日进4—5餐。1月后出现失眠、性情急躁，激动时全身发抖。在本市海东医院发现甲状腺肿大，以“甲状腺功能亢进”收住院，给予他巴唑每日30mg,，2个月后好转出院，继续服药8个月，病情稳定，自行停药。2年前开始月经紊乱、量少、周期延长。1个月前开始甲状腺较前增大并出现劳动时胸闷、气急、心悸，无心前区痛。门诊以甲状腺功能亢进收入院。
1、起病情况与患病的时间：起病急与缓；起病相关因素如休息、睡眠、运动、情绪激动等；患病时间即起病至就诊或入院时间，根据起病时间长短区别不同情况可分别按年、月、日、时、分记录；多种症状应按发生时间顺序记录。例如脑栓塞起病急骤、肺结核疾病缓慢；脑血栓形成多发生在夜间睡眠过程中，而脑出血多在饮酒、情绪激动的状态下发生。先后出现几个症状，应按照时间顺序叙述，如发热、胸痛20日，呼吸困难10日，下肢浮肿1日。
如果胸痛部位局限，与深呼吸、咳嗽或者体位变化有关，每次持续数秒钟，有局部压痛，则心绞痛的诊断很难成立，应考虑局部因素。相反，如果胸痛广泛，“前胸”连者“后背”，每次持续数小时甚至数日，也不能轻易诊断为冠心病或者心绞痛。

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问诊的要点

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