危重症患者的血糖管理.
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血糖波动大可导致死亡风险增加
Sechterberger MK1, Bosman RJ, Oudemans-van Straaten HM, et al. The effect of diabetes mellitus on the
7
association between measures of glycaemic control and ICU mortality: a retrospective cohort study. Crit Care.
急性肾衰竭
延长机械通气 输血需求 败血症和伤口感染
缺血/梗塞
急应 慢
性 并 发 症
激 性 高 血 糖
性 并 发 症
心律失常
血液动力学损害
Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798–807
肾病 神经病变 视网膜病变
脑血管意外
5
危重症患者的高血糖发生因素
多种因素能引起应激性高血糖的发生
4
association between measures of glycaemic control and ICU mortality: a retrospective cohort study. Crit
Care. 2013 Mar 19;17(2):R52
应激性高血糖可引起多种并发症
多神经病变
2013 Mar 19;17(2):R52
危重症患者血糖控制目标和方法在不断探索中
2001年Van den Berghe提出了强化胰 岛素治疗(IIT)的概念
2008年，众多 RCTs证实，IIT没 有获益，且增加低 血糖风险
2009年荟萃分析发现：IIT 没有获益，且增加低血糖 风险
ADA推荐 7.8~10.0mmol/L
14
胰岛素使用方案
第一步 ： 起始胰岛素输注速率
血糖
起始胰岛素速度
mmol/L
单位/小时
10.1-13.3
2
13.4-16.7
3
16.8-19.9
4
≥20
6.5
15
胰岛素使用方案
第二步 ： 血糖监测频率 如果血糖≥ ≥ 16.8mmol/L 或 ＜4.5mmol/L
每30min 测一次血糖 如果血糖在4.5-16.8mmol/L
每2h 测一次血糖 如果血糖连续4 次保持在8.1-10 mmol/L
每4h 检测一次血糖
16
第三步 ： 根据血糖变化调整胰岛素
如果 ≥上一次检测 ，维持同样的速度
5.6-8.3mmol/L
如果低于上一次检测1.1mmol/L以上 ， 速度降低50%
如果低于上一次检测不到1.1mmol/L ， 速度降低0.5 U/h
• 胰腺储备 • 胰岛素抵抗
患者体质
应激性 高血糖
疾病因素
• 儿茶酚胺类 • 下丘脑-垂体-肾上腺轴激活作用 • 炎性细胞因子 • 脂毒性
治疗因素
• 外源性糖皮质激素 • 升压药 • 全胃肠外营养 • 肠道营养
Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798–807
营养治疗如何选择？
9
American Diabetes Association. Diabetes Care 2012;35(Suppl.1):S11–S63
2013 ACP指南修订了对住院患者的血糖控制目标值 的推荐
最佳实践建议： 1. 内科或外科重症监护病房应用胰岛素治疗时，控制血糖目标是
7.8～11.1mmol/L(140~200mg/dL) 2. 应避免血糖低于7.8mmol/L(<140mg/dL)，因为血糖低于该目标时，
采血部位 左手无名指 尖两侧
陆丽萍.影响指尖血糖监测的因素分析. 护理研究,2002,16
皮Leabharlann Baidu消毒剂(75% 乙醇 、 碘伏 、0.1% 洗必泰 ）
周雷.2种消毒剂对末梢血糖检测结果 的影响.护理研究,2002,16
采血方法( 按摩法 、自 然流出法）
20
操作过程对准确性的影响
应对护理人员进行科学化 、 规范化 、 制度化的培训是非常必要的
2000
2005
2010
2012
认为高血糖是 一种机体的生 理反应
指南支持IIT
关注低血糖和 胰岛素安全性
2009年NICE SUGAR研究： IIT增加死亡率
8
ADA：糖尿病医学诊疗实用标准纲要-2012
危重症患者： 对持续性高血糖患者应该立即开始胰岛素治疗，起始阈值不超过 180mg/dL(10mmol/L) 。一旦开始胰岛素治疗，对于大多数危重症 患者，推荐血糖范围是140~180mg/dL(7.8~10mmol/L)(A) 更严格的目标，如110~140mg/dL(6.1~7.8mmol/L)对某些患者可 能是合适的，只要在无显著低血糖的前提下能达到这一目标(C) 重症患者需要静脉使用胰岛素，这已被证实是安全有效的，其可 将血糖控 制在目标范围，且不会增加严重低血糖的风险(E)
24
6
重症患者与血糖相关的死亡风险不只 是高血糖 或低血糖
近年来相关的研究显示，不但平均血糖水平高低与ICU患者预后相关，血糖的波 动也同样影响血糖控制的效果，并对预后产生影响，而且是预测死亡率更敏感的 指标
血糖波动对组织细胞的损伤主要是通过诱导氧化应激增强，使内皮细胞和细胞信号传导 途径及功能受损 当人体血液中葡萄糖浓度忽高、忽低时，非常容易导致组织细胞形态和功能的损害，尤 其大幅度变化时发生的低血糖，对机体的损害程度远远大于高血糖 血糖控制不能仅关注短时期内某段时间，血糖控制越严格，相伴而来的低血糖风险越高， 血糖变异度也相应增加，这样的结果可能抵消了血糖控制带来的益处
11
Moghissi ES, et al. Endocr Pract. 2009 May-Jun;15(4):353-69
流程化管理血糖
流程的设计
流程的运行
减少影响因素
12
血糖管理流程的设计
血糖控制目标 胰岛素使用方案 注意影响因素
安全有效 血糖管理
13
血糖控制的目标
美国临床内分泌医师协会和美国糖尿病协会联合声明: “严格控制危重病人血糖是一个严重的错误，即使在非ICU病人身上 也是不足取的” 建议将危重病人血糖水平维持于7.8~10 mmol/L 血糖控制可以总结为过去是“七 （mmol/L ） 上八（mmol/L ） 下” 现在是“ 八九不离十 （mmol/L)
AACE/ADA血糖管理共识：危重症患者推荐
重症监护病房的危重患者血糖持续>10mmol/L时，应启动胰岛素治疗 若开始胰岛素治疗，对大多数患者来说血糖应维持在7.8~10.0mmol/L 胰岛素静脉输注治疗是危重患者控制和维持血糖的理想治疗方案 推荐采用行之有效的和保证安全的胰岛素输注方案，避免低血糖的发生 必须密切监测血糖，以达到最佳的血糖控制并避免低血糖
病人在 ICU 期间根据方案控制血糖 定时监测血糖 ， 调节胰岛素速度 ， 做好记录
血糖异常 ， 通知医生 使用胰岛素时要医生开医嘱 根据实际测血糖次数在临嘱收费
18
影响血糖检测结果的因素
操作过程对检测结果的影响 病人因素对血糖的影响 测试仪器本身对结果的影响 试验中生物学因素对血糖影响
19
操作过程对准确性的影响
>6.1mmol/L ------ >11.1mmol/L
3
高血糖、低血糖以及血糖波动是ICU危重症患者死亡 的危险因素
高Te血x糖t in here
血糖波动
ICU危重症患者 的死亡风险
低血糖
Sechterberger MK1, Bosman RJ, Oudemans-van Straaten HM, et al. The effect of diabetes mellitus on the
8.4-10mmol/L
如果高于上一次检测0.6 mmol/L 以上, 速度增加0.5 U/h
调整滴速使血糖稳定
如果低于上一次检测0.6 mmol/L以上 ,速度降低0.5 U/h
在这个范围内建议：
如果在上一次血糖的0.6 mmol/L 范围内 ： 如果血糖持续下降--- 速度降低0.3 U/h 如果血糖持续升高--- 速度增加0.2 U/h
21
病人因素对血糖的影响
疾病因素 红细胞压积水平＞ 55% 在一些 血糖测量仪可能出现读数降低 药物因素 糖皮质激素、免疫抑制剂 治疗因素 高浓度给氧 环境因素 PH值、温度、湿度、海拔等因 素
2011版中国血糖监测临床指南
22
仪器本身因素对血糖的影响
定期对仪器参数进行校对 。 正确使用仪器 ， 试纸条标号与仪器相一致 。 正确保养仪器 ， 试纸应干燥密闭保存 ， 防止潮湿
低血糖危害性增加
Qaseem A, et al. Inpatient Glycemic Control: Best Practice Advice From the Clinical
10
Guidelines Committee of the American College of Physicians. Am J Med Qual. 2013 Jun 7
23
试验中生物学因素对血糖影响
局限性: 微量血糖仪测定范围最高只能达到３３ｍ ｍｏｌ／Ｌ， 血糖值过高时测定结果不可靠
稀释法测定血糖值： 抽取静脉血， 等量的0.9％ NS稀释１倍后， 用血糖仪测定血糖值， 将所得 值乘以２。或抽静脉血化验， 以免诊断失误。
李红． 影响快速血糖检测法准确性的因素与对策［Ｊ］． 中国实用护理杂志， ２００ ４， ２０（１２Ａ） ： １５－１６．
10.1-13.3mmol/L
如果高于上一次检测1.1mmol/L 以上， 速度增加1 U/h 如果在上一次检测的1.1mmol/L范围内 ， 速度增加0.5 U/h 如果低于上一次检测1.1-2.8mmol/L， 同样的速度 如果低于上一次检测2.8mmol/L以上 ， 速度降低50%
17
流程的运行
重症血糖管理与监测
徐州市中心医院
1
不同随机血糖值的 急危重症患者所占比例(%)
我国研究显示，65%危重症患者存在血糖异常
65%危重症患者存在血糖异常
随机血糖值范围
2
赵玲, 陶志敏. 中国实用医学, 2008;3(33):71-72
应激性高血糖的定义
正常血糖 3.9- - 6.1mmol/L ICU 高血糖目前尚无统一的定义
Sechterberger MK1, Bosman RJ, Oudemans-van Straaten HM, et al. The effect of diabetes mellitus on the
7
association between measures of glycaemic control and ICU mortality: a retrospective cohort study. Crit Care.
急性肾衰竭
延长机械通气 输血需求 败血症和伤口感染
缺血/梗塞
急应 慢
性 并 发 症
激 性 高 血 糖
性 并 发 症
心律失常
血液动力学损害
Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798–807
肾病 神经病变 视网膜病变
脑血管意外
5
危重症患者的高血糖发生因素
多种因素能引起应激性高血糖的发生
4
association between measures of glycaemic control and ICU mortality: a retrospective cohort study. Crit
Care. 2013 Mar 19;17(2):R52
应激性高血糖可引起多种并发症
多神经病变
2013 Mar 19;17(2):R52
危重症患者血糖控制目标和方法在不断探索中
2001年Van den Berghe提出了强化胰 岛素治疗(IIT)的概念
2008年，众多 RCTs证实，IIT没 有获益，且增加低 血糖风险
2009年荟萃分析发现：IIT 没有获益，且增加低血糖 风险
ADA推荐 7.8~10.0mmol/L
14
胰岛素使用方案
第一步 ： 起始胰岛素输注速率
血糖
起始胰岛素速度
mmol/L
单位/小时
10.1-13.3
2
13.4-16.7
3
16.8-19.9
4
≥20
6.5
15
胰岛素使用方案
第二步 ： 血糖监测频率 如果血糖≥ ≥ 16.8mmol/L 或 ＜4.5mmol/L
每30min 测一次血糖 如果血糖在4.5-16.8mmol/L
每2h 测一次血糖 如果血糖连续4 次保持在8.1-10 mmol/L
每4h 检测一次血糖
16
第三步 ： 根据血糖变化调整胰岛素
如果 ≥上一次检测 ，维持同样的速度
5.6-8.3mmol/L
如果低于上一次检测1.1mmol/L以上 ， 速度降低50%
如果低于上一次检测不到1.1mmol/L ， 速度降低0.5 U/h
• 胰腺储备 • 胰岛素抵抗
患者体质
应激性 高血糖
疾病因素
• 儿茶酚胺类 • 下丘脑-垂体-肾上腺轴激活作用 • 炎性细胞因子 • 脂毒性
治疗因素
• 外源性糖皮质激素 • 升压药 • 全胃肠外营养 • 肠道营养
Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798–807
营养治疗如何选择？
9
American Diabetes Association. Diabetes Care 2012;35(Suppl.1):S11–S63
2013 ACP指南修订了对住院患者的血糖控制目标值 的推荐
最佳实践建议： 1. 内科或外科重症监护病房应用胰岛素治疗时，控制血糖目标是
7.8～11.1mmol/L(140~200mg/dL) 2. 应避免血糖低于7.8mmol/L(<140mg/dL)，因为血糖低于该目标时，
采血部位 左手无名指 尖两侧
陆丽萍.影响指尖血糖监测的因素分析. 护理研究,2002,16
皮Leabharlann Baidu消毒剂(75% 乙醇 、 碘伏 、0.1% 洗必泰 ）
周雷.2种消毒剂对末梢血糖检测结果 的影响.护理研究,2002,16
采血方法( 按摩法 、自 然流出法）
20
操作过程对准确性的影响
应对护理人员进行科学化 、 规范化 、 制度化的培训是非常必要的
2000
2005
2010
2012
认为高血糖是 一种机体的生 理反应
指南支持IIT
关注低血糖和 胰岛素安全性
2009年NICE SUGAR研究： IIT增加死亡率
8
ADA：糖尿病医学诊疗实用标准纲要-2012
危重症患者： 对持续性高血糖患者应该立即开始胰岛素治疗，起始阈值不超过 180mg/dL(10mmol/L) 。一旦开始胰岛素治疗，对于大多数危重症 患者，推荐血糖范围是140~180mg/dL(7.8~10mmol/L)(A) 更严格的目标，如110~140mg/dL(6.1~7.8mmol/L)对某些患者可 能是合适的，只要在无显著低血糖的前提下能达到这一目标(C) 重症患者需要静脉使用胰岛素，这已被证实是安全有效的，其可 将血糖控 制在目标范围，且不会增加严重低血糖的风险(E)
24
6
重症患者与血糖相关的死亡风险不只 是高血糖 或低血糖
近年来相关的研究显示，不但平均血糖水平高低与ICU患者预后相关，血糖的波 动也同样影响血糖控制的效果，并对预后产生影响，而且是预测死亡率更敏感的 指标
血糖波动对组织细胞的损伤主要是通过诱导氧化应激增强，使内皮细胞和细胞信号传导 途径及功能受损 当人体血液中葡萄糖浓度忽高、忽低时，非常容易导致组织细胞形态和功能的损害，尤 其大幅度变化时发生的低血糖，对机体的损害程度远远大于高血糖 血糖控制不能仅关注短时期内某段时间，血糖控制越严格，相伴而来的低血糖风险越高， 血糖变异度也相应增加，这样的结果可能抵消了血糖控制带来的益处
11
Moghissi ES, et al. Endocr Pract. 2009 May-Jun;15(4):353-69
流程化管理血糖
流程的设计
流程的运行
减少影响因素
12
血糖管理流程的设计
血糖控制目标 胰岛素使用方案 注意影响因素
安全有效 血糖管理
13
血糖控制的目标
美国临床内分泌医师协会和美国糖尿病协会联合声明: “严格控制危重病人血糖是一个严重的错误，即使在非ICU病人身上 也是不足取的” 建议将危重病人血糖水平维持于7.8~10 mmol/L 血糖控制可以总结为过去是“七 （mmol/L ） 上八（mmol/L ） 下” 现在是“ 八九不离十 （mmol/L)
AACE/ADA血糖管理共识：危重症患者推荐
重症监护病房的危重患者血糖持续>10mmol/L时，应启动胰岛素治疗 若开始胰岛素治疗，对大多数患者来说血糖应维持在7.8~10.0mmol/L 胰岛素静脉输注治疗是危重患者控制和维持血糖的理想治疗方案 推荐采用行之有效的和保证安全的胰岛素输注方案，避免低血糖的发生 必须密切监测血糖，以达到最佳的血糖控制并避免低血糖
病人在 ICU 期间根据方案控制血糖 定时监测血糖 ， 调节胰岛素速度 ， 做好记录
血糖异常 ， 通知医生 使用胰岛素时要医生开医嘱 根据实际测血糖次数在临嘱收费
18
影响血糖检测结果的因素
操作过程对检测结果的影响 病人因素对血糖的影响 测试仪器本身对结果的影响 试验中生物学因素对血糖影响
19
操作过程对准确性的影响
>6.1mmol/L ------ >11.1mmol/L
3
高血糖、低血糖以及血糖波动是ICU危重症患者死亡 的危险因素
高Te血x糖t in here
血糖波动
ICU危重症患者 的死亡风险
低血糖
Sechterberger MK1, Bosman RJ, Oudemans-van Straaten HM, et al. The effect of diabetes mellitus on the
8.4-10mmol/L
如果高于上一次检测0.6 mmol/L 以上, 速度增加0.5 U/h
调整滴速使血糖稳定
如果低于上一次检测0.6 mmol/L以上 ,速度降低0.5 U/h
在这个范围内建议：
如果在上一次血糖的0.6 mmol/L 范围内 ： 如果血糖持续下降--- 速度降低0.3 U/h 如果血糖持续升高--- 速度增加0.2 U/h
21
病人因素对血糖的影响
疾病因素 红细胞压积水平＞ 55% 在一些 血糖测量仪可能出现读数降低 药物因素 糖皮质激素、免疫抑制剂 治疗因素 高浓度给氧 环境因素 PH值、温度、湿度、海拔等因 素
2011版中国血糖监测临床指南
22
仪器本身因素对血糖的影响
定期对仪器参数进行校对 。 正确使用仪器 ， 试纸条标号与仪器相一致 。 正确保养仪器 ， 试纸应干燥密闭保存 ， 防止潮湿
低血糖危害性增加
Qaseem A, et al. Inpatient Glycemic Control: Best Practice Advice From the Clinical
10
Guidelines Committee of the American College of Physicians. Am J Med Qual. 2013 Jun 7
23
试验中生物学因素对血糖影响
局限性: 微量血糖仪测定范围最高只能达到３３ｍ ｍｏｌ／Ｌ， 血糖值过高时测定结果不可靠
稀释法测定血糖值： 抽取静脉血， 等量的0.9％ NS稀释１倍后， 用血糖仪测定血糖值， 将所得 值乘以２。或抽静脉血化验， 以免诊断失误。
李红． 影响快速血糖检测法准确性的因素与对策［Ｊ］． 中国实用护理杂志， ２００ ４， ２０（１２Ａ） ： １５－１６．
10.1-13.3mmol/L
如果高于上一次检测1.1mmol/L 以上， 速度增加1 U/h 如果在上一次检测的1.1mmol/L范围内 ， 速度增加0.5 U/h 如果低于上一次检测1.1-2.8mmol/L， 同样的速度 如果低于上一次检测2.8mmol/L以上 ， 速度降低50%
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流程的运行
重症血糖管理与监测
徐州市中心医院
1
不同随机血糖值的 急危重症患者所占比例(%)
我国研究显示，65%危重症患者存在血糖异常
65%危重症患者存在血糖异常
随机血糖值范围
2
赵玲, 陶志敏. 中国实用医学, 2008;3(33):71-72
应激性高血糖的定义
正常血糖 3.9- - 6.1mmol/L ICU 高血糖目前尚无统一的定义