危重症患者的血糖管理.
危重症血糖分级标准
危重症血糖分级标准
危重症血糖分级标准是根据糖尿病患者血糖水平来评估病情的严重程度。一般来说，有三个级别：
1. 轻度低血糖（hypoglycemia）：血糖低于3.9 mmol/L。
2. 中度低血糖：血糖低于
3.0 mmol/L。
3. 重度低血糖：血糖低于2.5 mmol/L。
低血糖是指血糖浓度低于正常范围，引起各种不适症状或者严重的疾病。低血糖的症状主要是出现头晕、心悸、出汗、饥饿、紧张、震颤、恶心、嗜睡、行走不稳等，严重时甚至可能会引起昏迷。因此，一旦发现自己出现上述低血糖症状，应立即采取措施补充糖分，如吃糖果、喝果汁等。
对于糖尿病患者来说，维持适当的血糖水平非常重要，以防止发生低血糖或者高血糖的情况。治疗低血糖的方法主要是采取补充糖分的方法，如吃糖果、喝果汁等。同时，还应注意增加饮水量，保持体液平衡，以防止出现低血钠、低血压等情况。
1/ 1
危重症患者的血糖精细化管理
ICU精细化血糖管理
根据“精、准、细、严”的管理原则并结合ICU临床特点，建立ICU精 细化血糖管理，主要表现为以下几方面：
人员配置
血糖控制目标
数据管理 胰岛素治疗方案
ICU
精细化
血糖管理
血糖监测频率
血糖监测技术 血糖监测设备
2
血糖控制目标
• ADA建议：胰岛素治疗一旦启动，建议大多数危重症患者的血糖控制在7.810mmol/L；个别患者适合更严格的控制目标，如6.1-7.8mmol/L，前提是能实 现且无显著低血糖
54%
50%
死亡率（%）
40%
30%
20%
10%
0% <5.5
5.6-6.6
6.7-7.7 7.8-9.9
≥10
平均血糖范围（mmol/L）
Todi S, et al. Indian J Crit Care Med 2014,18(5):285-290
1
血糖与ICU患者死亡率呈U型曲线
ICU患者血糖与死亡率呈U型曲线：与平均血糖为5.6-8.69mmol/L的患者 相比，血糖<5.6mmol/L、血糖为8.69-11.79mmol/L、血糖>11.79mmol/L的 ICU患者死亡率均更高
Falciglia M, et al. Crit Care Med 2009,37(12):3001–3009
危重症病人血糖管理护理课件
血糖波动
血糖波动幅度过大可能影 响病情，应尽量避免。
低血糖风险
危重症病人容易出现低血 糖，应密切关注并及时处理。
动态血糖监测系统的应用
动态血糖监测系统能够实时、连续地监测病人血糖变化，提供更全面的血糖数据。 通过动态血糖监测，可以及时发现血糖异常波动，为调整治疗方案提供依据。
动态血糖监测系统有助于减少指尖血糖监测的频率，减轻病人痛苦和护理工作量。
完善血糖管理流程和规范
制定并不断完善血糖管理流程和规范，确保医护人员在实施血糖管 理时有明确的指导和依据。
感谢您的观看
THANKSபைடு நூலகம்
代谢，降低血糖。
低血糖的护理干预措施
01
02
03
04
定期监测血糖
及时发现低血糖症状，如出汗、 心慌、手抖等，立即监测血糖
水平。
补充糖分
口服或静脉注射葡萄糖溶液， 快速纠正低血糖症状。
调整饮食
适当增加碳水化合物和糖分的 摄入，避免长时间禁食或过度
控制饮食。
调整用药
与医生沟通，调整降糖药物或 胰岛素的剂量，避免低血糖的
危重症病人血糖管理护理课 件
• 危重症病人血糖管理的教育与培 • 危重症病人血糖管理的未来展望
01
危重症病人血糖管理的重要 性
高血糖对危重症病人的影响
01
02
危重症患者的血糖管理
应激性高血糖患者死亡风险更高
*P＜0.05，vs.血糖正常人群
• 在一项综述性研究中共考察了 1886例住院患者，按照糖耐量正 常、先前已知患有糖尿病、新诊 断糖尿病(空腹血糖>7mmol/l或 两次随机血糖均>11.1mmol/l)分 为三个层次
• 在调整了年龄、BMI、性别、高 血压、冠心病、感染、肾衰，以 及ICU入院等因素后
高血糖、低血糖以及血糖波动是ICU危重症患者死亡 的危险因素
高Te血x糖t in here
血糖波动
ICU危重症患者 的死亡风险
低血糖
Sechterberger MK1, Bosman RJ, Oudemans-van Straaten HM, et al. The effect of diabetes mellitus on the association between measures of glycaemic control and ICU mortality: a retrospective cohort study. Crit Care. 2013 Mar 19;17(2):R52
指南支持IIT
关注低血糖和 胰岛素安全性
2009年NICE SUGAR研究： IIT增加死亡率
2001年Leuven研究：
2001年Van den Berghe提出了强化胰岛素治疗的概念 维持重症患者血糖在4.4-6.1mmol/L(80-110 mg/dl)降低了重症患者的
危重症患者的血糖管理.
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梅州市人民医院ICU一科
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胰岛素使用方案
第一步 ： 起始胰岛素输注速率
血糖
起始胰岛素速度
mmol/L
单位/小时
10.1-13.3
2
13.4-16.7
3
16.8-19.9
4
≥20
6.5
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胰岛素使用方案
第二步 ： 血糖监测频率 如果血糖≥ ≥ 16.8mmol/L 或 ＜4.5mmol/L
如果低于上一次检测1.1mmol/L以上 ， 速度降低50%
如果低于上一次检测不到1.1mmol/L ， 速度降低0.5 U/h
8.4-10mmol/L
如果高于上一次检测0.6 mmol/L 以上, 速度增加0.5 U/h
调整滴速使血糖稳定
如果低于上一次检测0.6 mmol/L以上 ,速度降低0.5 U/h
2000
2005
2010
2012
认为高血糖是 一种机体的生 理反应
指南支持IIT
关注低血糖和 胰岛素安全性
2009年NICE SUGAR研究： IIT增加死亡率
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ADA：糖尿病医学诊疗实用标准纲要-2012
危重症患者：
危重症患者血糖精细化管理
在生理盐水中稳定性维持6h 在5%葡萄糖中稳定性能维持2h。
? 胰岛素的配置 ：剂量准确
22
低血糖
? 症状：寒战、全身大汗、心悸、饥饿感、头痛等。 ? 处理措施：立即停止胰岛素泵入并使用50%葡萄糖注射
液静脉推注。 ? 老年患者反应性差，对胰岛素敏感，易发生低血糖，
尤其夜间。 ? 重症患者难以与其他危重疾病相鉴别。
? 采血部位准确： 未输液无名指尖两侧指甲角皮肤薄处为佳。
? 消毒措施正确： 使用75%酒精消毒皮肤时需待干燥后再采血。
? 采血方法合理： 采血时进针深度以针尖刺到皮肤乳头层毛细血管为宜，
自然流出血液使血珠呈豆粒大小。
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ICU精细化血糖管理
ICU血糖监测与胰岛素使用对照表
初次监测血糖 静推胰岛素负 （mmol/L） 荷量（ü）
疾病因素
脂毒性、下丘脑 垂体 -肾上腺（ HPA ）过度兴奋 、细胞因子
患者因素
高龄、胰岛素抵 抗
9
应激性高血糖危害
?导致高渗性利尿，影响血容量，并可造成电 解质及酸碱平衡紊乱
?免疫力下降，易合并伤口及全身感染 ?影响脑缺血缺氧后局部或全脑功能的恢复
脑梗死
?加重机体能量代谢障碍
延长住院时间，增加感染风险，增加死亡风险！
ICU 高血糖发生率（ % ）
血糖（mmol/L)
ICU急危重症患者高血糖状态的影响因素研究
ICU急危重症患者高血糖状态的影响因素研究引言
ICU（重症监护病房）是对急危重症患者进行重点监测和治疗的特殊部门，由于患者病情危重、生命体征波动大，需要进行持续的监测和抢救治疗。在ICU中，患者容易出现高血糖状态，而高血糖状态又会影响患者病情的发展和治疗效果。研究ICU急危重症患者高血糖状态的影响因素对于提高ICU治疗效果具有重要意义。
一、ICU急危重症患者高血糖状态的临床特点
1.急危重症患者高血糖状态的发生率较高。急危重症患者常常出现代谢紊乱、应激状态等情况，导致血糖升高的发生率较高。研究表明，ICU急危重症患者高血糖的发生率可以达到30%-50%。
2.高血糖状态与严重疾病预后密切相关。高血糖状态不仅是疾病的表现，同时也是疾病发展和预后的一个重要影响因素。高血糖状态会增加ICU患者的感染风险、器官功能损伤风险，并降低患者的存活率。
3.高血糖状态对药物治疗效果有影响。高血糖状态会影响药物的代谢和排泄，从而影响药物的疗效和安全性。
三、预防和治疗高血糖状态的策略
1.监测血糖。对ICU急危重症患者进行血糖监测，及时发现高血糖状态，并及时调整治疗方案。
2.控制营养支持。在营养支持治疗过程中，需要严格控制糖负荷，避免过多的糖分输入。
3.积极治疗基础疾病。及时控制基础疾病的进展，减少应激状态和严重疾病对高血糖状态的影响。
4.选择合适的药物。在治疗过程中，需要选择不会加重高血糖状态的药物进行治疗。
5.个体化治疗。针对不同ICU患者的高血糖状态，制定个体化的治疗方案，根据患者的病情和特点进行不同的治疗策略。
危重症患者的血糖管理 ppt课件
Moghissi ES, et al. Endocr Pract. 2009 May-Jun;15(4):353-69
危重症患者的血糖管理
流程的设计
流程的运行
减少影响因素
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危重症患者的血糖管理
血糖控制目标 胰岛素使用方案 注意影响因素
安全有效 血糖管理
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危重症患者的血糖管理
美国临床内分泌医师协会和美国糖尿病协会联合声明: “严格控制危重病人血糖是一个严重的错误，即使在非ICU病人身上 也是不足取的” 建议将危重病人血糖水平维持于7.8~10 mmol/L 血糖控制可以总结为过去是“七 （mmol/L ） 上八（mmol/L ） 下” 现在是“ 八九不离十 （mmol/L)
9
American Diabetes Association. Diabetes Care 2012;35(Suppl.1):S11–S63
危重症患者的血糖管理
最佳实践建议： 1.内科或外科重症监护病房应用胰岛素治疗时，控制血糖目标是7.8～ 11.1mmol/L(140~200mg/dL) 2.应避免血糖低于7.8mmol/L(<140mg/dL)，因为血糖低于该目标时， 低血糖危害性增加
危重症患者的血糖管理
1
不同随机血糖值的 急危重症患者所占比例(%)
危重症患者的血糖管理
65%危重症患者存在血糖异常
危重患者的血糖管理
㊃讲座㊃
基金项目:南方医科大学南方医院 临床研究专项
动态动脉
血糖管理在急性缺血性脑卒中患者中的应用效果研究(2019C R 006
)通信作者:张晓梅,E m a i l :z h a n g
x m 322@s m u .e d u .c n 危重患者的血糖管理
宋学梅,曹 猛,项丽君,王 园,张晓梅
(南方医科大学南方医院神经内科,广州510515
) 摘 要:糖代谢紊乱是危重患者常见的临床表现,
血糖升高是患者病死率增加的独立危险因素㊂因此,安全有效的血糖管理是提高危重患者救治质量的重要环节㊂近年来,随着技术的进步和研究的深入,危重患者血糖管理的效果越来越好,血糖目标由既往的单一化逐步向多样化过渡,血糖监测和胰岛素给药模式也越来越符合患者的个性化需求㊂本文将从目标血糖㊁血糖监测方法㊁胰岛素调节方案3个方面对危重患者血糖管理的研究进展进行综述,以期为临床危重患者血糖管理提供理论依据,并开拓关于血糖管理研究的新思路㊂
关键词:葡萄糖代谢障碍;血糖;胰岛素中图分类号:R 589 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2022)01-0066-06
d o i :10.3969/j
.i s s n .1004-583X.2022.01.013 据统计,50%~80%的危重患者会因糖尿病㊁应激性高血糖(s t r e s s -i n d u c eh y p e r g l y c e m i a ,S I H )等原因出现高血糖状态㊂血糖升高可引发感染等并发症,延长住院时间,甚至成为患者院内或远期病死率
危重患者的血糖控
机体胰岛素抵抗
糖皮质激素、 生长激素、 胰高 血糖素等可以使胰岛素受体数目 下调或受体结构改变
儿茶酚胺、胰高血糖素通过降低 葡萄糖转运蛋白的内在活性而降 低脂肪细胞对糖的摄取
儿茶酚胺还可以抑制糖诱导的胰 岛素释放,导致机体产生高血糖
应激时糖原合成酶活性下降,抑 第九页，共二十一页。
第五页，共二十一页。
胰岛素抵抗三种形式 胰岛素的效应器官(靶器官)对胰 岛素的敏感性降低。即正常浓度 的胰岛素不能发挥相应的效应, 超常量胰岛素才能引起正常量反 响
第六页，共二十一页。
靶器官对胰岛素的反响性降低， 增加胰岛素用量也不能到达最大 效应
第七页，共二十一页。
靶器官对胰岛素的敏感性及反响 性均降低
第十七页，共二十一页。
一些使毛细血管血糖测定不准确的特殊情况
休克，低氧血症，脱水
红细胞压积增大 胆红素，甘油三酯升高
某些药物 (对乙酰氨基酚，多巴胺，水 杨酸盐)
第十八页，共二十一页。
Βιβλιοθήκη Baidu
加强皮肤护理！！!
第十九页，共二十一页。
谢谢大家！
第二十页，共二十一页。
内容总结
危重患者的血糖控制。有越来越多的证据说明,维持正常的血糖。靶器官对胰岛素的 反响性降低，增加胰岛素用量也不能到达最大效应。应激时糖原合成酶活性下降,抑制糖 原合成,糖原合成下降可能是机体发生胰岛素抵抗的原因之一。强化胰岛素治疗是方法, 而严格血糖控制是目的。强化胰岛素治疗是控制血糖水平的重要方法,但并非唯一,碳水 化合物摄入适当同样非常重要。谢谢大家
2022危重症患者血糖管理专家共识(一)
2022危重症患者血糖管理专家共识（一）
重症患者中高血糖的发生率约为40%-60%，在接受过心脏手术的患者中高达60%-80%。强化胰岛素治疗（IIT）是控制重症患者高血糖的重要治疗方法，但存在低血糖风险，相对低血糖（血糖较入院前水平降低≥30%）和轻度低血糖（<3.9 mmol/L）的发生率达到34%-45%。高血糖和相对高血糖是危重患者死亡率增加的独立危险因素，也是住院患者短期和长期预后不良的重要预测因素。因此，加强危重患者的血糖管理十分重要。
2022年第3期Journal of Intensive Medicine上发表了我国重症医学专家领衔撰写的《危重症患者血糖管理专家共识》，总结了26条重要建议。共识采用GRADE 分级（表1）来评估证据质量和推荐强度。
表1 按照GRADE方法制定的推荐级别
危重症患者的血糖监测
病理性的应激常导致危重症患者出现高血糖、低血糖等血糖异常以及血糖变异性增加，导致患者预后不良。因此，有必要进行适当的监测、管理，控制血糖水平，并预防与低血糖相关的不良事件。
问题1：重症患者血糖监测推荐哪种方法？
声明1：如果有动脉导管，首选动脉血来监测血糖。如果没有动脉导管，建议从静脉导管采血（2+级，弱推荐）。连续血糖监测可用于血糖波动较大的危重症患者（2+级，弱推荐）。
在重症患者中，血糖监测采血的优先级是动脉>静脉>毛细血管。
问题2：提高血糖监测准确性需要哪些因素？
声明2：动脉血气分析仪比血糖仪检测动脉血糖更准确（2+级，弱推荐）。
问题3：多久监测一次血糖？
危重症患者的血糖管理1.14
10
AACE/ADA血糖管理共识：危重症患者推荐
重症监护病房的危重患者血糖持续>10mmol/L时，应启动胰岛素治疗 若开始胰岛素治疗，对大多数患者来说血糖应维持在7.8~10.0mmol/L 胰岛素静脉输注治疗是危重患者控制和维持血糖的理想治疗方案 推荐采用行之有效的和保证安全的胰岛素输注方案，避免低血糖的发生 必须密切监测血糖，以达到最佳的血糖控制并避免低血糖
外源性糖皮质激素 升压药 全胃肠外营养 肠道营养
营养治疗如何选择？
6
梅州市人民医院ICU一科
重症患者与血糖相关的死亡风险不只 是高血糖 或低血糖
近年来相关的研究显示，不但平均血糖水平高低与ICU患者预后相关，血糖的波 动也同样影响血糖控制的效果，并对预后产生影响，而且是预测死亡率更敏感的 指标
血糖波动对组织细胞的损伤主要是通过诱导氧化应激增强，使内皮细胞和细胞信号传导
9/9/2016
7
危重症患者血糖控制目标和方法在不断探索中
2008年，众多 RCTs证实，IIT没 有获益，且增加低 血糖风险 2009年荟萃分析发现：IIT 没有获益，且增加低血糖 风险
ADA推荐 7.8~10.0mmol/L
2001年Van den Berghe提出了强化胰 岛素治疗(IIT)的概念
9/9/2016
梅州市人民医院ICU一科
14
危重症患者的血糖管理PPT
严格的血糖控制可能导致免疫功能受 损，增加感染的风险。
缺乏个性化方案
不同患者对胰岛素的敏感性和需求存 在差异，现有治疗方案缺乏个性化， 影响治疗效果。
未来血糖管理的研究方向
新型监测技术
研究开发实时、动态的血糖监测技术，提高监测精度和频率。
个体化治疗方案
研究患者基因、代谢等特征，制定个性化的血糖管理方案。
新型药物和治疗方法
探索新型的降糖药物和治疗方法，提高治疗效果和安全性。
提高危重症患者血糖管理的策略与建议
加强培训和教育
01
提高医护人员对危重症患者血糖管理的认识和技能，加强培训
和教育。
建立多学科协作团队
02
建立由医生、护士、营养师等组成的多学科协作团队，共同负
责患者的血糖管理。
强化数据管理和分析
03
02
03
指尖血糖监测
通过快速、简便的指尖血 糖仪检测血糖水平，适用 于日常血糖监测和快速评 估。
静脉血糖监测
通过抽取静脉血液检测血 糖水平，结果更为准确， 适用于需要精确了解血糖 水平的场景。
动态血糖监测
通过连续监测皮下组织间 液的葡萄糖浓度来反映血 糖水平，能够提供连续、 全面的血糖信息。
血糖监测的频率与时机
内。
严格控制碳水化合物摄入
危重症患者应严格控制碳水化 合物的摄入量，以降低血糖水 平。
危重症患者的血糖管理
累积比例（%）
1
高血糖导致ICU非糖尿病患者死亡风险更高
ICU患者死亡率随血糖升高而增加
血糖水平（mmol/L）
与血糖正常（3.9-6.1mmol/L）者相比， ICU患者死亡 率随血糖升高而显著增加（P＜0.0001） 发生高血糖的 ICU患者中，非糖尿病患者死亡率显著高 不同血糖范围死亡风险 不同糖尿病类型死亡风险 14 于糖尿病患者（ P<0.01）
对2009年1-12月，来自美国575家医院的348万例患者、4919万个床旁血糖监测数 据进行统计分析
ICU低血糖发生率（%) ICU高血糖发生率（%）
血糖（mmol/L)
血糖（mmol/L) Swanson CM, et al. Endocr Pract 2011, 17(6):853-861
6
每个ICU都应该制定并实施血糖控制的标准方案
——《成人非糖尿病危重患者血糖控制国际指南》
ICU需制定标准化流程对血糖控制进行管理，包括
• • • • 有效的胰岛素治疗方案 合理的人力资源配置 精准的监测技术 强大的数据平台
——《危重症患者静脉使用胰岛素控制高血糖指南》
Ichai C, et al. Crit Care 2010,14(5):R166 Jacobi J, et al. Crit Care Med 2012,40(12):3251-3276
危重患者血糖管理
糖尿病患者、肝功能障碍患者、胰腺炎、使用 大量血管活性药物、濒危患者、启用胰岛素泵 治疗患者 血糖波动幅度大时，如血糖增高≧100%或者下 降大于≧50% 当血糖≦4.5mmol/L
较上次下降 较上次上升 较上次上升
40%以上 20%以内 20%-40%
≦14.1
≧8.08 6.06-8.1
≦15.5
• 升血糖因素：糖摄入、糖原分解、糖异生。肾 上腺素、胰高糖素、GH、糖皮质激素
• 降血糖因素：糖分解、糖原合成、糖转换、 胰岛素
血糖标本
1、标本来源：毛细血管血、静脉血、动脉血、 手 术中的肝胰动静脉血 2、不同标本测得值有差异
– 静脉血糖、毛细血管血糖、全血与血浆血 糖、血浆与血清血糖、快速血糖测定
注：1、入科后测得 的第一次血糖为首 次
2、应用胰岛素泵入 患者停用胰岛素一
小时以上测得的异 常血糖为首次
3、血糖超过 11.1mmol/L，立即 通知医生并启动血 糖控制方案。
4、一般病人血糖 ≦3.9mmol/L,颅脑 损伤患者血糖 ≦5.6mmol/L称为 低血糖，要通知医
生，密切关注，启 动低血糖应急预案。
发生血糖大幅波动时的处理
胰岛素失效
异常高血糖
寻找原因及时处理
静脉管路不通畅 其他含糖液体输入
微量泵故障
血糖控制过程中常见的问题
重症医学科危重患者血糖管理试题(N2)
重症医学科危重患者血糖管理试题（N2）
1、下列选项中不是高血糖发病机制的是:（）
A.胰岛素抵抗
B.应激
C.严重感染
D.肾上腺危像(正确答案)
E.胰岛
2、胰岛素注射优先选择的部位是:（）
A.腹部(正确答案)
B.大腿内侧
C.臀部
D.手臂
E.静脉给药
3、以下哪种胰岛素属于速效胰岛素?（）
A.诺和灵 R
B.诺和锐(正确答案)
C.诺和灵N
D.甘精胰岛素
E.甘舒霖N
4、下列哪项指标反映糖尿病患者近2-3月血糖控制不佳（）
A.尿糖阳性
B.血糖>30mmol/L
C.尿酮体强阳性
D.糖化血红蛋白A1为15.8%(正确答案)
E.基础血浆C-肽水平低于400pmol/L
5.自我血糖监测主要适用于下列哪些患者（）
A.实行胰岛素强化治疗的患者(正确答案)
B.全部用胰岛素治疗的患者(正确答案)
C.妊娠糖尿病的患者(正确答案)
D.服用口服降糖药的患者(正确答案)
6.糖尿病典型的临床表现有（）
A.多饮(正确答案)
B.多食(正确答案)
C.多尿(正确答案)
D.消瘦(正确答案)
7.关于糖基化血红蛋白描述正确的是（）
A.正常值为小于6.5%(正确答案)
B.是判断血糖控制状态最有价值的指标(正确答案)
C.是葡萄糖与血红蛋白非酶促反应结合的产物，反应不可逆(正确答案)
D.可反映取血前2个月的平均血糖水平(正确答案)
8.血糖测定描述正确的是（）
A.血糖试纸包装袋破损的还能用于测试
B.取血过程中出血量少的可用力挤血
C.吸血量应使试纸测试区完全变成红色(正确答案)
D.血糖仪上的号码必须与试纸号码一致(正确答案)
9.判断糖化血红蛋白是判断血糖控制状态最有价值的指标 [判断题] 对(正确答案)
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Sechterberger MK1, Bosman RJ, Oudemans-van Straaten HM, et al. The effect of diabetes mellitus on the
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association between measures of glycaemic control and ICU mortality: a retrospective cohort study. Crit Care.
急性肾衰竭
延长机械通气 输血需求 败血症和伤口感染
缺血/梗塞
急应 慢
性 并 发 症
激 性 高 血 糖
性 并 发 症
心律失常
血液动力学损害
Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798–807
肾病 神经病变 视网膜病变
脑血管意外
5
危重症患者的高血糖发生因素
多种因素能引起应激性高血糖的发生
4
association between measures of glycaemic control and ICU mortality: a retrospective cohort study. Crit
Care. 2013 Mar 19;17(2):R52
应激性高血糖可引起多种并发症
多神经病变
2013 Mar 19;17(2):R52
危重症患者血糖控制目标和方法在不断探索中
2001年Van den Berghe提出了强化胰 岛素治疗(IIT)的概念
2008年，众多 RCTs证实，IIT没 有获益，且增加低 血糖风险
2009年荟萃分析发现：IIT 没有获益，且增加低血糖 风险
ADA推荐 7.8~10.0mmol/L
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胰岛素使用方案
第一步 ： 起始胰岛素输注速率
血糖
起始胰岛素速度
mmol/L
单位/小时
10.1-13.3
2
13.4-16.7
3
16.8-19.9
4
≥20
6.5
15
胰岛素使用方案
第二步 ： 血糖监测频率 如果血糖≥ ≥ 16.8mmol/L 或 ＜4.5mmol/L
每30min 测一次血糖 如果血糖在4.5-16.8mmol/L
每2h 测一次血糖 如果血糖连续4 次保持在8.1-10 mmol/L
每4h 检测一次血糖
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第三步 ： 根据血糖变化调整胰岛素
如果 ≥上一次检测 ，维持同样的速度
5.6-8.3mmol/L
如果低于上一次检测1.1mmol/L以上 ， 速度降低50%
如果低于上一次检测不到1.1mmol/L ， 速度降低0.5 U/h
• 胰腺储备 • 胰岛素抵抗
患者体质
应激性 高血糖
疾病因素
• 儿茶酚胺类 • 下丘脑-垂体-肾上腺轴激活作用 • 炎性细胞因子 • 脂毒性
治疗因素
• 外源性糖皮质激素 • 升压药 • 全胃肠外营养 • 肠道营养
Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798–807
营养治疗如何选择？
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American Diabetes Association. Diabetes Care 2012;35(Suppl.1):S11–S63
2013 ACP指南修订了对住院患者的血糖控制目标值 的推荐
最佳实践建议： 1. 内科或外科重症监护病房应用胰岛素治疗时，控制血糖目标是
7.8～11.1mmol/L(140~200mg/dL) 2. 应避免血糖低于7.8mmol/L(<140mg/dL)，因为血糖低于该目标时，
采血部位 左手无名指 尖两侧
陆丽萍.影响指尖血糖监测的因素分析. 护理研究,2002,16
皮Leabharlann Baidu消毒剂(75% 乙醇 、 碘伏 、0.1% 洗必泰 ）
周雷.2种消毒剂对末梢血糖检测结果 的影响.护理研究,2002,16
采血方法( 按摩法 、自 然流出法）
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操作过程对准确性的影响
应对护理人员进行科学化 、 规范化 、 制度化的培训是非常必要的
2000
2005
2010
2012
认为高血糖是 一种机体的生 理反应
指南支持IIT
关注低血糖和 胰岛素安全性
2009年NICE SUGAR研究： IIT增加死亡率
8
ADA：糖尿病医学诊疗实用标准纲要-2012
危重症患者： 对持续性高血糖患者应该立即开始胰岛素治疗，起始阈值不超过 180mg/dL(10mmol/L) 。一旦开始胰岛素治疗，对于大多数危重症 患者，推荐血糖范围是140~180mg/dL(7.8~10mmol/L)(A) 更严格的目标，如110~140mg/dL(6.1~7.8mmol/L)对某些患者可 能是合适的，只要在无显著低血糖的前提下能达到这一目标(C) 重症患者需要静脉使用胰岛素，这已被证实是安全有效的，其可 将血糖控 制在目标范围，且不会增加严重低血糖的风险(E)
24
6
重症患者与血糖相关的死亡风险不只 是高血糖 或低血糖
近年来相关的研究显示，不但平均血糖水平高低与ICU患者预后相关，血糖的波 动也同样影响血糖控制的效果，并对预后产生影响，而且是预测死亡率更敏感的 指标
血糖波动对组织细胞的损伤主要是通过诱导氧化应激增强，使内皮细胞和细胞信号传导 途径及功能受损 当人体血液中葡萄糖浓度忽高、忽低时，非常容易导致组织细胞形态和功能的损害，尤 其大幅度变化时发生的低血糖，对机体的损害程度远远大于高血糖 血糖控制不能仅关注短时期内某段时间，血糖控制越严格，相伴而来的低血糖风险越高， 血糖变异度也相应增加，这样的结果可能抵消了血糖控制带来的益处
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Moghissi ES, et al. Endocr Pract. 2009 May-Jun;15(4):353-69
流程化管理血糖
流程的设计
流程的运行
减少影响因素
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血糖管理流程的设计
血糖控制目标 胰岛素使用方案 注意影响因素
安全有效 血糖管理
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血糖控制的目标
美国临床内分泌医师协会和美国糖尿病协会联合声明: “严格控制危重病人血糖是一个严重的错误，即使在非ICU病人身上 也是不足取的” 建议将危重病人血糖水平维持于7.8~10 mmol/L 血糖控制可以总结为过去是“七 （mmol/L ） 上八（mmol/L ） 下” 现在是“ 八九不离十 （mmol/L)
AACE/ADA血糖管理共识：危重症患者推荐
重症监护病房的危重患者血糖持续>10mmol/L时，应启动胰岛素治疗 若开始胰岛素治疗，对大多数患者来说血糖应维持在7.8~10.0mmol/L 胰岛素静脉输注治疗是危重患者控制和维持血糖的理想治疗方案 推荐采用行之有效的和保证安全的胰岛素输注方案，避免低血糖的发生 必须密切监测血糖，以达到最佳的血糖控制并避免低血糖
病人在 ICU 期间根据方案控制血糖 定时监测血糖 ， 调节胰岛素速度 ， 做好记录
血糖异常 ， 通知医生 使用胰岛素时要医生开医嘱 根据实际测血糖次数在临嘱收费
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影响血糖检测结果的因素
操作过程对检测结果的影响 病人因素对血糖的影响 测试仪器本身对结果的影响 试验中生物学因素对血糖影响
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操作过程对准确性的影响
>6.1mmol/L ------ >11.1mmol/L
3
高血糖、低血糖以及血糖波动是ICU危重症患者死亡 的危险因素
高Te血x糖t in here
血糖波动
ICU危重症患者 的死亡风险
低血糖
Sechterberger MK1, Bosman RJ, Oudemans-van Straaten HM, et al. The effect of diabetes mellitus on the
8.4-10mmol/L
如果高于上一次检测0.6 mmol/L 以上, 速度增加0.5 U/h
调整滴速使血糖稳定
如果低于上一次检测0.6 mmol/L以上 ,速度降低0.5 U/h
在这个范围内建议：
如果在上一次血糖的0.6 mmol/L 范围内 ： 如果血糖持续下降--- 速度降低0.3 U/h 如果血糖持续升高--- 速度增加0.2 U/h
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病人因素对血糖的影响
疾病因素 红细胞压积水平＞ 55% 在一些 血糖测量仪可能出现读数降低 药物因素 糖皮质激素、免疫抑制剂 治疗因素 高浓度给氧 环境因素 PH值、温度、湿度、海拔等因 素
2011版中国血糖监测临床指南
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仪器本身因素对血糖的影响
定期对仪器参数进行校对 。 正确使用仪器 ， 试纸条标号与仪器相一致 。 正确保养仪器 ， 试纸应干燥密闭保存 ， 防止潮湿
低血糖危害性增加
Qaseem A, et al. Inpatient Glycemic Control: Best Practice Advice From the Clinical
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Guidelines Committee of the American College of Physicians. Am J Med Qual. 2013 Jun 7
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试验中生物学因素对血糖影响
局限性: 微量血糖仪测定范围最高只能达到３３ｍ ｍｏｌ／Ｌ， 血糖值过高时测定结果不可靠
稀释法测定血糖值： 抽取静脉血， 等量的0.9％ NS稀释１倍后， 用血糖仪测定血糖值， 将所得 值乘以２。或抽静脉血化验， 以免诊断失误。
李红． 影响快速血糖检测法准确性的因素与对策［Ｊ］． 中国实用护理杂志， ２００ ４， ２０（１２Ａ） ： １５－１６．
10.1-13.3mmol/L
如果高于上一次检测1.1mmol/L 以上， 速度增加1 U/h 如果在上一次检测的1.1mmol/L范围内 ， 速度增加0.5 U/h 如果低于上一次检测1.1-2.8mmol/L， 同样的速度 如果低于上一次检测2.8mmol/L以上 ， 速度降低50%
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流程的运行
重症血糖管理与监测
徐州市中心医院
1
不同随机血糖值的 急危重症患者所占比例(%)
我国研究显示，65%危重症患者存在血糖异常
65%危重症患者存在血糖异常
随机血糖值范围
2
赵玲, 陶志敏. 中国实用医学, 2008;3(33):71-72
应激性高血糖的定义
正常血糖 3.9- - 6.1mmol/L ICU 高血糖目前尚无统一的定义