糖尿病性视网膜病变的临床表现、分期及诊断
糖尿病视网膜病变分期图鉴
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2020.03 No.8图1图3图4
图5图7图6新生血管、玻璃体出血、出血机化与纤维增殖、牵拉性视网膜脱离，导致视力增殖期视网膜病变的早期，视网膜会出现新生的血管和/或玻璃体出血视网膜有新生血管和纤维增殖
（图6），可以伴视网膜前出血或者玻璃增殖期视网膜病变的晚期，可图8
图2
文/ 王建华（山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任医师）
甲状腺是人体最重要的内分泌器官之
一，可以分泌甲状腺激素，甲状腺激素对调
节人体生长发育、促进物质代谢及产能、
维护器官正常功能等具有重要作用。左旋
甲状腺素钠（L-T
状腺原氨酸（即甲状腺素，T
体内转变成活性更强的三碘甲状腺原氨酸
（T3），维持人体的各项功能正常运行。
秉承着内分泌疾病替代治疗“缺什么
糖尿病视网膜病变的病理改变_罗丽华
糖尿病视网膜病 变在糖尿病患者中是常见的微血管并发症, 而且在发 达国 家 也是 最 常见 的 致 盲原 因。临 床 流行 病 学 统计 DR 的发病率高达 38% ~ 90% , 成为致盲的主要 原因 [ 1] 。根据本 病的自然病程和转归 , 从临 床和 病理 学角度 观察, 可 将 DR 按是 否发生新生血管 这一标 志分为 非增殖 性 ( nonpro liferative d iabetic re tinopathy, N PDR ) 和 增 殖 性 ( pro liferative d iabetic retinopa thy, PDR )两类 [ 2] 。并按临床病理表现轻重两型内又各分为 不同时期 的期别。 1. 1 非增殖性糖尿病视网膜病变 ( NPDR )的病理 表现 视网膜 毛细血管主要由血管 内皮细胞和周细胞组成, 周细胞与大血管平 滑肌相似, 具有收缩功能, 可调节 视网膜毛 细血管 局部的 血流量 和血管通透性, 其对内皮细胞 起支持 作用, 还可通 过接触 抑制对 内皮细胞的增殖起抑 制作用。它 与内皮细 胞之间 的紧密 连接构 成了 血 - 视 网 膜 内 屏 障 ( breakdown of blood - re tina l barr ier, BRB)。周细胞和内皮细胞的功能完整对维 持视网膜毛细血管的 稳定性具有十分重要 的作用 [ 3]。 视网膜毛 细血管 周细胞 丧失是 DR 最早期的特 征性 组织学 改变 [ 4] 。这 种变 化在 其他 视网 膜血 管病变中未曾 出现 过。周 细胞 的存 在可 抑制 内皮 细胞 增生, 因 此, 周细胞的消失破坏了毛细血 管的完 整性, 使血 - 视网 膜屏障 受到损害, 最终导致一系列病 理变化 这包括: 毛细 血管内 皮细胞 增生, 基底膜增厚, 继而引起管 腔狭窄和血流改变, 促进 DR 后期 发生视网膜缺 血、缺氧 和新 生血 管形 成 [ 5]。 上述 病理 改变 过程 被普遍认为是: 高糖状态下周 细胞收 缩功能 受抑制, 毛细 血管失 去正常的张力, 被动扩张形成 短路血 管, 引 起视网 膜毛细 血管通 透性及血流量增加, 使视网膜 毛细血 管的血 流动力 学发生 异常。 短路血管的形成引起 邻近毛细血管血流减少, 使毛细血管细胞成 分减少或消失, 形成无细胞 性毛细 血管。无 细胞血 管生成 增多, 可导致视网膜易形成 无灌注区, 是非增殖糖网病的典型表现。视 网膜局部的血流动力 学异常及局部凝血、纤溶系统的异常引起内 皮损伤、血小板聚集、血栓 形成, 使视 网膜毛 细血管缺 血, 被动扩 张, 破坏毛细血管结构, 促进微 动脉瘤 的形成。基 底膜对 维持血 管壁的通透性也起着 重要作用, 基底膜的增厚和损伤可使视网膜 出现渗出性改变。视网膜缺血 使促血管生成的物质生成增加, 引 起视网膜内皮细胞增 生, 新生 血管形 成, 引 起增殖 性视网 膜病变 ( PDR ) 的发生。因此, 临床 上应 重视 DR 的 早期 防治, 改善 微血
糖尿病性视网膜病变症状表现
糖尿病性视网膜病变症状表现近年来，糖尿病已成为全球范围内一个严重的公共卫生问题。糖尿
病性视网膜病变是糖尿病最常见的并发症之一，严重影响了病人的生
活质量，并可能导致失明。因此，了解和识别糖尿病性视网膜病变症
状的表现至关重要。下面将介绍一些常见的症状，以便帮助人们及时
发现并寻求合适的治疗。
1. 视力模糊
糖尿病性视网膜病变最早的症状之一是视力模糊。由于高血糖水平
引起的血管损坏，会对眼睛的血供造成影响，进而导致视网膜功能异常。视力模糊可能逐渐出现，且在阅读或者进行近距离工作时更为明显。
2. 视野缺损
当视网膜出现糖尿病性病变时，病人会逐渐出现多种视野缺损的症状。这包括无法清晰地看到某些区域，或者在正常视野范围内出现模糊、沉浸或失真的情况。在严重的情况下，病人可能会出现中心视力
丧失而只能依靠外围视野。
3. 眼前闪光
糖尿病性视网膜病变时，病人可能会出现眼前的闪光或者亮点。这
是由于视网膜中出血和渗出引起的，同时伴随着玻璃体的收缩和脱离。这种症状可能在低光照环境下更明显，例如夜晚。
4. 黑色浮点或线状物体
视网膜中出血和渗出导致的血液凝块会出现在视野中，病人会觉得
有黑色的浮点或线状物体干扰视觉。需要注意的是，这些黑色物体通
常会随着眼睛移动而移动，区别于固定的飞蚊症。
5. 颜色感知异常
在视网膜遭受糖尿病性病变时，病人可能会对颜色的感知产生问题。他们可能感觉到一些颜色的减弱或失真，或者在区分一些颜色时出现
困难。这是由于视网膜神经细胞受损导致的。
6. 眼前黑暗
当糖尿病性视网膜病变进一步恶化时，病人可能会感觉到眼前出现
糖尿病性视网膜病变的眼底表现
糖尿病性视网膜病变的眼底表现
在视网膜病变的初期，一般无眼部自觉症状。随着病情发展，可有不同表现。视网膜水肿可引起光散射而使患者有眼前闪光感、黄斑水肿、缺血或渗出累及中心凹，可引起不同程度的视力减退或视物变形等。视网膜小动脉破裂，少量出血入玻璃体，可使患者自觉眼前有黑影飘动。新生血管生长，玻璃体大量出血或增殖性玻璃体视网膜病变及牵引性视网膜脱离，可致视力严重丧失。
糖尿病性视网膜病变的基本临床眼底表现为视网膜毛细血管微血管瘤形成，血管扩张，管壁渗漏造成视网膜水肿、渗出、出血，进而发生毛细血管和小动脉闭塞，视网膜缺血，视网膜新生血管生长。新生血管引起视网膜和玻璃体大量出血。随着纤维组织增殖，形成增殖性玻璃体视网膜病变，进而发生牵引性视网膜脱离。下面分述糖尿病性视网膜病变的眼底表现。
1.血管病变
(1)毛细血管异常：
①微血管瘤：视网膜微动脉瘤虽然也可在其他疾病如视网膜分支静脉阻塞、特发性视网膜血管扩张、视网膜静脉周围炎以及一些全身性疾病如高血压、肾病、贫血等疾病中可以见到，但它仍是糖尿病性视网膜病变的特征性表现，是该病最早的可靠体征。微动脉瘤在检眼镜下表现为边界清楚的红或暗红色小圆点，其直径常在15～60um，即视盘边缘视网膜静脉直径的1/8～1/2，也偶有较大者，可至视网膜静脉直径，但一般不超过125um。有时在眼底镜下很难分辨为动脉瘤与小出血点，则可随访观察，小出血点一般在较短期内消失。另外可作眼底荧光血管造影检查，若边缘光滑，荧光充盈，可证明是微动脉瘤。眼底荧光血管造影检查常能发现眼底镜不易发现或不能查见的很小的微动脉瘤。因为在较暗的脉络膜背景上的一个亮点，比在橘红色背景下的红点更易被发现。所以眼底荧光血管造影时出现的微动脉瘤
糖尿病视网膜病变
糖尿病视网膜病变
浏阳集里医院
生之福
糖尿病视网膜病变(DR)•是糖尿病性微血管病变中最重要的表现，是一种具有特异性改变的眼底病变，是糖尿病的严重并发证之一。临床上根据是否出现视网膜新生血管为标志，将没有视网膜新生血管形成的糖尿病性视网膜病变称为非增殖性糖尿病性视网膜病变（NPDR）（或称单纯型或背景型），而将有视网膜新生血管形成的糖尿病性视网膜病变称为增殖性糖尿病性视网膜病变（PDR）。
糖尿病眼部并发症：
1.结膜：毛细血管扩张，微血管瘤
2.角膜：知觉减退，上皮剥脱
3.虹膜：虹睫炎，新生血管青光眼
4.晶体：白内障。（加速白内障的进展，以I型糖尿病多见）
5.眼肌：眼球运动神经麻痹
6.一过性屈光不正
7.视神经：糖尿病视乳头病变、缺血性视神经病变、视乳头新
生血管形成、多因素性视神经萎缩。（已经成为一种独立的疾病，程度可与视网膜病变不相关，并可先于视网膜病变出现）
8.玻璃体：玻璃体出血
•视网膜：糖尿病视网膜病变
流行病学
•四个主要致盲眼病之一
糖尿病人群：视网膜病变占51%，增殖性视网膜病变约6%
糖尿病视网膜病变发病与病程有关
•I型糖尿病：病程10年，50%发病
15年以上，80%发病
随年龄逐渐升高
II型糖尿病：<10 年眼底大致正常
< 15年26％
>15年63%
随年龄逐渐降低
•与年龄/性别关系不大
与全身情况/血糖水平关系密切
及时的全视网膜光凝视预防糖尿病视网膜病变视力损害最有效的手段，因此早期筛查及糖尿病患者教育显得尤为重要！！！
糖网病的高危人群
1.糖尿病病程超过15年发现时间，不是患病时间
糖尿病视网膜病变的分期及治疗
糖尿病视网膜病变的分期及治疗
糖尿病患者视网膜病变的发生率为21%～36%。糖尿病病程>10年者发生眼底病变的几率＞50%，特别是在血糖失控的情况下更易导致并发症。患者早期可能全无症状，但随着病情的发展，可出现视力减退、视野缩小、屈光改变、对比敏感度降低等。视网膜病变发展到最后，会出现新生血管性增殖膜、牵引性视网膜脱离、新生血管性青光眼，最终失明。
据世界卫生组织公布，糖尿病视网膜病变是全世界导致视力缺损和失明的主要原因。据统计，在30～39岁失明者中，糖尿病视网膜病变者占16%。糖尿病病程>5年，99%的糖尿病患者都有不同程度的视网膜病变。尤其是中青年患者，更是“脆弱型”群体，在并发症中最容易受攻击的就是眼睛。
糖尿病视网膜病变的分期
根据患者眼底视网膜病变程度的不同，临床将糖尿病视网膜病变分为背景性视网膜病变和增殖性视网膜病变2种类型。背景性视网膜病变又分为3期：①Ⅰ期：眼底出现小米粒大小的微血管瘤。这是糖尿病患者特有的眼底改变，有经验的眼科医生可据此诊断患者有糖尿病。②Ⅱ期：眼底出现边缘清楚、形状不规则的白斑。这种白斑的形成与视网膜神经组织病变引起脂肪组织堆积有关。③Ⅲ期：眼底出现棉絮状白斑。这种白斑的形成与神经组织局灶性缺血、坏死有关。
如果背景性视网膜病变进一步加重，可发展为增殖性视网膜病变。增殖性视网膜病变患者的眼底可出现纤维组织增生、玻璃体出血、视网
膜剥离等严重病变。
糖尿病视网膜病变的预防
由于病变损害的不可逆性，预防是最重要的一环，而且早期预防的花费要远远低于晚期治疗的费用，疗效也更佳。
糖网
【临床表现】
1、早期一般无眼部自觉症状。
2、随病情发展，引起不同程度的视力障碍、眼前
黑影飘动、视物变形及视野缺损等症状 。
3、晚期引起视网膜水肿和新生血管形成，造成玻
璃体积血和牵拉性视网膜脱离，导致视力丧失。
⒉ 其他眼部表现 ⑴ 屈光不正：血糖升高时，有偏近视的趋 向，血糖降低时又恢复。 ⑵ 虹膜睫状体炎：多见于青少年型糖尿病。 ⑶ 糖尿病性白内障。 ⑷ 虹膜新生血管及新生血管性青光眼。 ⑸ 眼球运动神经麻痹等。
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Ⅰ期 :有微动脉瘤或并有小出血点
微血管瘤
Ⅱ期 :有黄白色“硬性渗出”或并有出血斑
硬性渗出
出血
Ⅲ期. 有白色“棉绒斑”或并有出血斑
白色渗出
出血
增殖性Ⅳ期 :有新生血管或并有玻璃体出血
B
视网膜新生血管
增殖性Ⅵ期:新生血管和纤维增殖，并发视网膜脱离
增殖性Ⅴ期:有新生血管和纤维增殖
纤维增殖
治疗 ⑴ 单纯型：每年做眼科检查，控制血糖及糖尿 病合并症。 ⑵ 视网膜光凝：广泛视网膜缺血及严重增殖前 期病变。 ⑶ 玻璃体手术：增殖性病变。 ⑷ 其他并发症的处理。
黄斑水肿、牵拉视网膜脱离 视物变形
阅读困难！
3、糖尿病性视网膜病变分期
单纯性：
I. 有微动脉瘤或并有小出血点
II. 增殖性：
wenku.baidu.comIV. V. VI.
糖尿病视网膜病变PPT演示课件
激光治疗
光凝治疗
通过激光凝固视网膜病变区域， 减少血管渗漏和新生血管形成。
阈值下微脉冲激光
对病变区域进行低能量激光照射 ，改善视网膜血流灌注，缓解病 变进展。
手术治疗
玻璃体切除术
切除病变的玻璃体，缓解视网膜牵拉 ，减轻黄斑水肿。
视网膜移植
对于严重病变的区域，进行视网膜移 植手术，恢复视网膜的正常结构和功 能。
研究挑战与展望
疾病机制研究
深入探索糖尿病视网膜病 变的发病机制，为新药研 发和治疗方法提供理论支 持。
个体化治疗
根据患者的具体情况，制 定个体化的治疗方案，提 高治疗效果。
预防措施
研究预防糖尿病视网膜病 变的有效方法，降低疾病 的发生率。
国际合作与交流
国际学术会议
参与国际糖尿病视网膜病变相关 的学术会议，分享研究成果和经
轻度非增生性糖尿病视网膜病变
视网膜血管病变较轻，无明显的视网膜新生血管和纤维增生。
中度非增生性糖尿病视网膜病变
视网膜血管病变较明显，存在微动脉瘤、小出血点等病变，但仍无明 显的视网膜新生血管和纤维增生。
重度非增生性糖尿病视网膜病变
视网膜血管病变严重，出现广泛的微动脉瘤、出血、棉絮状斑等病变， 但无明显的视网膜新生血管和纤维增生。
增生性糖尿病视网膜病变
出现视网膜新生血管和纤维增生，可能导致视网膜脱离和失明等严重 后果。
糖尿病视网膜病变
糖尿病视网膜病变疾病健康教育
糖尿病视网膜病〔DRP〕是指由糖尿病引起的对视网膜血管的损害，引起视网膜循环障碍，造成局限性视网膜缺氧症。是50岁以上人群致盲的主要眼病之一。
一、病因
糖尿病主要损害视网膜微血管，使其内皮细胞受损，失去屏障功能，发生渗漏，微血管闭塞产生微动脉瘤，视网膜缺血缺氧，最终形成视网膜新生血管。二、主要临床表现
糖尿病视网膜病变被广泛分类为非增生性和增生性。
1.病症：早期无自觉病症，病变开展到黄斑后有不同程度的视力下降、视物变形、眼前黑影飘动和视野缺损。
2.体征：非增生性糖尿病视网膜病的眼底特征是微动脉瘤、视网膜小出血点，以及视网膜水肿。增生性糖尿病视网膜病变的眼底特征是新生血管形成，造成视网膜前出血、玻璃体积血和牵拉性视网膜脱离。
三、各种检查的考前须知
1、眼底检查、眼部超声波、荧光素眼底血管造影检查：
(1)检查前充分散瞳，散曈后嘱患者注意休息，防止由于散瞳后视物不清造成跌倒等意外事件发生。
(2)检查时消除患者紧张情绪，指导患者检查体位。
(3)检查后嘱患者勿做揉眼等动作，以免影响次日手术进行。
四、围手术期的指导
〔一〕术前准备及考前须知
1、术前一日遵医嘱，遵医嘱进行剪睫毛及泪道冲洗术。剪睫毛后如遇眼部不适，嘱患者勿揉眼或频繁眨眼，及时告知医生做相应处理。
2、局麻加强化及全麻患者术前严格遵医嘱禁食、禁水。
3、了解患者病情及全身情况，监测其血糖、血压变化，发现异常及时联系医生，使血糖、血压值控制在正常水平，以减少其继续对视网膜微血管的损坏。
4、病人一旦出现视网膜出血时，禁剧烈运动，减少头部活动，适当卧床休息。
糖尿病性视网膜病变的分期
糖尿病性视网膜病变的分期
一、糖尿病性视网膜病变的分期二、糖尿病性视网膜病变的预防三、糖尿病性视网膜病变的症状
糖尿病性视网膜病变的分期1、糖尿病视网膜病变的分期
一期:出现微动脉瘤或小出血点,但出血点较少,临床表现一般不明显,这个时候患者一般没有什么特殊的感觉。
二期:有黄白色“硬性渗出”,出血点可以看见,症状的表现还是比较轻微,患者有时可感到轻微眼部不适,或在视线中突然出现黑影、“蜘蛛网”、“飞蚊”等现象。三期:依然可以见出血点,并且有白色“软性渗出”,开始出现轻微视力下降或视野异常。
四期:眼底有新生血管生成并发生玻璃体出血,视力下降明显。
五期:眼底有新生血管生成和纤维增生,视力和视野都有明显影响。
六期:眼底有新生血管生成和纤维增生,并发生视网膜脱离,视力受损严重,甚至失明。
进入第六期的时候如果还没能够及时治疗,患者的病情就有可能发展成为“新生血管性青光眼”,可造成剧烈疼痛。所以患者一定要及时治疗!
2、糖尿病性视网膜病变的检查
2.1、血糖定期测定血糖水平监控糖尿病病情发展。
2.2、肾功能及时发现糖尿病肾病并发症。
2.3、胆固醇血脂保持胆固醇,血脂正常水平。
2.4、眼底荧光血管造影:不仅可以了解视网膜微循环的早期改变,而且在糖尿病性视网膜性病变的进展中也有各种特殊表现。
糖尿病视网膜病变分期及意义
临床分期及意义
郑大一附院眼科
张金嵩
2017/7/23
糖尿病的并发症
要命的—心脑疾病 难受的--周围神经病变 困难的--下肢病变 费钱的--肾病 可怕致盲的--眼病 隐私的--性功能障碍
DR 的病理学变化
首先引起微血管功能改变,并导致视网膜血管扩张。长期血管扩张导
致微血管瘤和血管结构上的改变：周细胞变性、基底膜增厚和内皮细 胞增生。由于周细胞破坏消失，破坏了毛细血管完整性，血--网膜屏 障受到损害。继而导致管腔缩窄和血流改变，使血管渗漏，视网膜水 肿；促进糖尿病视网膜病变后期发生视网膜缺血和新生血管形成。因 为新生血管的出血可使玻璃体的完整性丧失，引发牵引性视网膜脱离， 同时又损害视功能。（实际微血管已发生改变，未形成扩张、增生之 微血管瘤，应开始治疗。）
3 增殖期 视网膜表面或视网膜前出现新生血管。（Ⅳ及 以上）
糖尿病视网膜病变国际分期*(2003)
无明显视网膜病变：眼底无异常
轻度非增殖性糖尿病视网膜病病变（轻度NPDR）
仅有出血点/微动脉瘤(He/Ma)
中度非增殖性糖尿病视网膜病变(中度NPDR) 仅微动脉瘤，介于轻度NPDR与重度NPDR之间
6级分期的思考
6级分期
简便、直观，容易掌握，不包括FFA,OCT 检查等内容，易于推广统一。
无临床前期阶段，即应进行治疗 无黄斑水肿的内容，严重减低视力 没明确血管迂曲、串变细、阻塞内容