医疗机构病历管理规定培训.pptx

第二章 病历的建立
❖ 第七条 医疗机构应当建立门(急)诊病历和住 院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标 识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当 将病历标识号码与患者身份证明编号相关联， 使用标识号码和身份证明编号均能对病历进 行检索。
❖ 门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电 子页码。
第二章 病历的建立
由医院保管。
第三章 病历的保管
❖ 第十一条 门(急)诊病历由患者保管的，医疗机构应 当将检查检验结果及时交由患者保管
医疗机构病历管理规定培训
医务部 申诗明
修订背景
❖ 为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料 客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条 例》和《医疗事故处理条例》等法规，原卫 生部于2002年组织制定发布了《医疗机构病 历管理规定》（以下简称《规定》），对规 范医疗机构的病历管理，保障医患双方合法 权益起到了重要作用。
❖ 明确了医疗机构内管理病历质量的部门
第一章 总则
❖ 第六条 医疗机构及其医务人员应当严格保护 患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的 泄露患者的病历资料。
❖ 《侵权责任法》第六十二条 医疗机构及其医 务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐 私或者未经患者同意公开其病历资料，造成 患者损害的，应当承担侵权责任。
修订背景
❖ 随着我国社会经济的发展以及医药卫生体制改革的 深化，医疗机构病历管理面临一些新情况、新问题。 为进一步加强医疗机构管理，使病历管理满足现代 化医疗管理需要，医政医管局组织专家对2002年下 发的《医疗机构病历管理规定》进行了修订，并征 求了国家中医药管理局、委内有关司局，以及31个 省（区、市）卫生厅局（卫生计生委）医政处的意 见，汇总修改意见后形成2013版《医疗机构病历管 理规定》。
❖ 运行病历和归档病历排序有所不同。
第三章 病历的保管
❖ 第十条 门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗 机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急） 诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其 门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。 住院病历由医疗机构负责保管。
❖ 我院门诊病历由患者负责保管。 ❖ 我院急诊病历为复写两份，一份由患者保管，一份
修订原则
❖ 修订对2002版的主要内容进行了保留和完善， 同时在新版的规定中体现了医药卫生体制改 革有关精神，体现了新形势下病历管理工作 的新要求，并与近年出台的相关法律法规等 做好衔接。
概述
❖ 2002年发布的《医疗机构病历管理规定》共 23条，未划分章。
❖ 2013版规定分成7章，共32条，从总则、病 历的建立、保管、借阅与复制、封存与启封、 保存和附则等七个方面作了更为系统、清晰 的规定。
❖ 第八条 医务人员应当按照《病历书写基本规 范》、《中医病历书写基本规范》、《电子 病历基本规范（试行）》和《中医电子病历 基本规范（试行）》要求书写病历。
❖ 病历书写应符合书写规范的要求。 ❖ 格式、时限、准确、真实、签名。
第二章 病历的建立
❖ 第九条 住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、 医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手 术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术 安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记 录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病 危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治 疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会 诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查 报告单、医学影像检查资料。
பைடு நூலகம்
第二章 病历的建立
❖ 病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、 病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉 术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记 录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记 录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、 特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知 书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温 单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。
第一章 总则
❖ 第一条 为加强医疗机构病历管理，保障医 疗质量与安全，维护医患双方的合法权益， 制定本规定。
❖ 制定《规定》的目的
第一章 总则
❖ 第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程 中形成的文字、符号、图表、影像、切片等 资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 病历归档以后形成病案。
❖ 病历的定义
第一章 总则
❖ 第三条 本规定适用于各级各类医疗机构对病 历的管理。
❖ 《规定》的适用范围
第一章 总则
❖ 第四条 按照病历记录形式不同，可区分为纸 质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具 有同等效力。
❖ 增加电子病历管理相关内容，体现新形势下 病历管理工作特点。
第一章 总则
❖ 第五条 医疗机构应当建立健全病历管理制度， 设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负 责病历和病案管理工作。 医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估 与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历的 质量管理。
案例
❖ 某医院肛肠科医生李某，在给患者庄某做检查时发 现其患有尖锐湿疣，某次李某与其朋友石某吃饭时， 听石某对患者很是不满，便随口说出庄某患尖锐湿 疣的事。
❖ 不久，李某拉到法院传票，庄某以李某侵犯其名誉 权为由其告上法庭。
❖ 法院经审理后认为：李某利用其职业身份所获得的 他人隐私并未经病员同意泄露给第三方，给该病员 造成了精神损害，判决李某败诉并承担赔偿责任。
泄露患者隐私的九条途径
❖ 1. 医生询问病情隐私被候诊患者或他人“旁听”； 2. 化验单随时公开引出各种有关隐私被泄露； 3. 医学观摩未经病人同意隐私变成活教材； 4. 床头卡曝光病情泄露患者疾病隐私； 5. 以书面形式(撰写医学论著、科研论文等)公开病人隐私； 6. 少数医、技、管人员以口头形式宣扬病人隐私； 7. 病案管理人员因工作疏忽造成病案损坏、丢失、被盗而发 生病人隐私泄露； 8. 电子病案技术的应用，由于网络系统不完善、操作人员不 注意保密，密码被他人窃取进入医生、护士工作站，病人隐 私被泄露； 9. 少数院外办案人员调阅、复印病历，窥探到与本案无关的 病人隐私内容，予以宣扬。