团体医疗险理赔申请书
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1、上述各项填报及本人提供的一切资料，均完全属实，如虚假或隐瞒实情，海康人寿保险有限公司有权拒付保险金并依法追究法律责任；
2、同意贵公司向医疗及其他有关单位和个人调阅、摘抄、复印与本理赔申请相关的资料，承诺配合贵公司合理的调查行为，例如按要求至指定的鉴定机构进行鉴定、接待调查人员的拜访等，若本人未尽上述同意或承诺义务致使贵公司无法理赔，本人愿承担由此产生的一切法律后果；
其他材料：（）份_____________________________________________________________________________________
本申请人授权海康人寿保险有限公司（以下称“贵公司”）将赔款划至已提供给贵公司的□投保单位银行账户□个人银行账户
被保险人声明与授权：
团体医疗险理赔申请书
填写指引：
1.请用蓝黑墨水笔清楚、正确、完整地填写理赔申请书；
2.若被保险人为无身份证号的未成年人，请填写出生日期；
以下栏目请申请人：
性别：
证件类型：
证件号码：
附属被保险人姓名：
性别：
证件类型：
证件号码：
申请人与被保险人关系：□本人□被保险人□配偶□父母/子女□法定监护人□授权代理人□其他______________
3、本人同意自行承担因账号提供错误而致划账不成功的后果。
申请人签名：日期：年月日
以下由保险公司填写
拒付费用及原因：
审核人：
复核人：
申请人姓名：
证件类型：
证件号码：
是否在其他保险公司投保相应保险？□是□否
医疗费用类型：□门诊□住院□生育
是否已在其他保险公司或福利计划中获得赔偿？□是□否若是，已获得赔偿金额为：
就诊期间
收据数量
账单金额
就诊期间
收据数量
金额
相关材料
□医疗费收据（）份□诊断证明书（）份□病历、出院小结（）份
□住院费结算明细表（）份□处方（）份□病理、血液、X光报告（）份
2、同意贵公司向医疗及其他有关单位和个人调阅、摘抄、复印与本理赔申请相关的资料，承诺配合贵公司合理的调查行为，例如按要求至指定的鉴定机构进行鉴定、接待调查人员的拜访等，若本人未尽上述同意或承诺义务致使贵公司无法理赔，本人愿承担由此产生的一切法律后果；
其他材料：（）份_____________________________________________________________________________________
本申请人授权海康人寿保险有限公司（以下称“贵公司”）将赔款划至已提供给贵公司的□投保单位银行账户□个人银行账户
被保险人声明与授权：
团体医疗险理赔申请书
填写指引：
1.请用蓝黑墨水笔清楚、正确、完整地填写理赔申请书；
2.若被保险人为无身份证号的未成年人，请填写出生日期；
以下栏目请申请人：
性别：
证件类型：
证件号码：
附属被保险人姓名：
性别：
证件类型：
证件号码：
申请人与被保险人关系：□本人□被保险人□配偶□父母/子女□法定监护人□授权代理人□其他______________
3、本人同意自行承担因账号提供错误而致划账不成功的后果。
申请人签名：日期：年月日
以下由保险公司填写
拒付费用及原因：
审核人：
复核人：
申请人姓名：
证件类型：
证件号码：
是否在其他保险公司投保相应保险？□是□否
医疗费用类型：□门诊□住院□生育
是否已在其他保险公司或福利计划中获得赔偿？□是□否若是，已获得赔偿金额为：
就诊期间
收据数量
账单金额
就诊期间
收据数量
金额
相关材料
□医疗费收据（）份□诊断证明书（）份□病历、出院小结（）份
□住院费结算明细表（）份□处方（）份□病理、血液、X光报告（）份