高血压、糖尿病高危人群管理登记表

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高血压、糖尿病管理情况督导记录表

表3 社区高血压管理情况督导记录表

________区（县、市）___________社区卫生服务中心（服务站）

为“是”则填①，记录为“否”则填②。 3.“吸烟”、“饮酒”、“体重”、“血压”、“用药”、“健康教育”电话抽查情况属实填写“√”，不符合则填写实际情况。

3.电话抽查不少于5例

表4 社区糖尿病管理情况督导记录表

________区（县、市）___________社区卫生服务中心（服务站）

酒”记录为“是”则填①，记录为“否”则填②。 3.“吸烟”、“饮酒”、“体重”、“血糖”、“用药”、“健康教育”电话抽查情况属实填写“√”，不符合则填写实际情况。 3.电话抽查不少于5例

高危人群登记表(1)

高危人群管理本
登记号姓名联系电话筛查日期血压值/血糖值
第一次随访第二次随访血压值/血糖值血压值/血糖值日期日期干预措施是否纳入慢性病管理
Leabharlann Baidu
备注
干预措施：1、控制体重
2、低盐饮食
3、戒烟
4、健康饮酒
5、锻炼

高血压、糖尿病管理台账

高血压、糖尿病管理台账高血压管理台账

1.患者基本信息

●姓名：

●年龄：

●性别：

●联系方式：

●家庭住址：

2.诊断信息

●确诊日期：

●主要症状：

●血压测量结果：

●收缩压：

●舒张压：

●脉搏：

3.用药管理

●当前药物治疗方案：

●药物名称：

●用药剂量：

●服药时间：

●药物使用情况记录：

●日期：

●用药剂量：

●服药时间：

●配合情况：

4.饮食管理

●过去一周的饮食记录：

●日期：

●早餐：

●午餐：

●晚餐：

●去向/时间段：

●饮食习惯评估：

●饮食结构：

●摄入量：

●膳食纤维摄入：

●频率：

●饮食调整建议：

5.运动管理

●患者体力活动史：

●目标活动量：

●运动计划：

●活动类型：

●频率：

●强度：

●持续时间：

●运动后心率和血压监测：

6.生活方式改善

●戒烟情况：

●饮酒情况：

●压力管理：

●睡眠质量：

糖尿病管理台账

1.患者基本信息

●姓名：

●年龄：

●性别：

●联系方式：

●家庭住址：

2.诊断信息

●确诊日期：

●主要症状：

●血糖测量结果：

●空腹血糖：

●餐后2小时血糖：

●随机血糖：

3.用药管理

●当前药物治疗方案：

●药物名称：

●用药剂量：

●服药时间：

●药物使用情况记录：

●日期：

●用药剂量：

●服药时间：

●配合情况：

4.饮食管理

●过去一周的饮食记录：

●日期：

●早餐：

●午餐：

●晚餐：

●去向/时间段：

●饮食习惯评估：

●饮食结构：

●摄入量：

●碳水化合物摄入：

●频率：

●饮食调整建议：

5.运动管理

●患者体力活动史：

●目标活动量：

●运动计划：

●活动类型：

●频率：

●强度：

●持续时间：

●运动后血糖监测：

6.生活方式改善

●戒烟情况：

●饮酒情况：

●压力管理：

●睡眠质量：

附件：

糖尿病高危人群登记册

糖尿病高危人群登记表

压≥140/90mmHg）或心脑血管病变者；6.高密度脂蛋白胆固醇降低（≤35mg/dl,既0.91mmol/L)或高甘油三酯血症（≥250 mg/dl ，既2.75 mmol/L ）；7.年龄≥45岁，且常年不参加体力活动者

。

高血压、糖尿病管理台账

高血压、糖尿病管理台账高血压管理台账

1. 患者基本信息

- 姓名：

- 性别：

- 年龄：

- 联系方式：

- 家庭住址：

2. 既往病史

- 背景：

- 其他慢性病史：

- 家族病史：

3. 诊断和评估

- 高血压类型：

- 诊断日期：

- 血压测量方法：

- 收缩压（mmHg）：- 舒张压（mmHg）：- 目标血压范围：

- 其他相关评估指标： - 血脂水平：

- 尿常规：

- 心电图：

- ...

4. 治疗方案

- 药物治疗：

- 药物名称：

- 剂量和频次： - 不良反应：

- 非药物治疗：

- 饮食建议：

- 运动计划：

- 戒烟戒酒：

- 应对压力和心理支持：- 其他治疗方法（如手术等）：5. 随访及效果评估

- 随访日期：

- 收缩压（mmHg）：

- 舒张压（mmHg）：

- 是否达到目标血压：

- 药物剂量和频次调整情况：- 不良反应及处理：

- 其他评估指标变化：

- 血脂水平：

- 尿常规：

- 心电图：

- ...

6. 教育和指导

- 高血压知识：

- 用药指导：

- 饮食指导：

- 运动指导：

- 应对压力和心理支持：- 预防并发症：

7. 其他

- 需转诊的情况：

- 附加说明：

- 签名医生：

- 日期：

糖尿病管理台账

1. 患者基本信息

- 姓名：

- 性别：

- 年龄：

- 联系方式：

- 家庭住址：

2. 既往病史

- 背景：

- 其他慢性病史：

- 家族病史：

3. 诊断和评估

- 糖尿病类型：

- 诊断日期：

- 糖化血红蛋白（HbA1c）测定结果：- 目标HbA1c范围：

- 其他相关评估指标：

- 血压水平：

- 血脂水平：

- 尿常规：

- ...

4. 治疗方案

- 药物治疗：

江西省高血压、糖尿病自我管理小组各类表格

江西省县/区乡镇/街道高血压/糖尿病患者自我管理小组统计表

江西省县/区乡镇/街道高血压/糖尿病患者自我管理成员登记表

附表3：

江西省县/区乡镇/街道高血压/糖尿病患者自我管理小组活动统计表

附表4：

江西省县/区乡镇/街道高血压/糖尿病患者自我管理活动签到表

附表5：

江西省县/区乡镇/街道高血压/糖尿病患者自我管理小组活动记录表

附表6：

江西省高血压/糖尿病患者自我管理任务分解表

高血压患者健康管理表

介绍

高血压是一种常见的慢性疾病，对患者的身体健康有重要影响。为了有效管理高血压患者的健康状况，以下是一份高血压患者健康

管理表，旨在帮助患者监测和控制自己的血压，并记录其他相关的

健康信息。

表格格式

数据填写说明

- 日期：记录每次测量的日期。

- 早上血压：在早上醒来后，空腹状态下测量的血压值。

- 下午血压：在下午固定时间测量的血压值。

- 心率：每分钟心跳的次数。

- 体重：记录每次测量的体重。

- 日常锻炼：每天进行的锻炼时间，包括散步、慢跑、游泳等。

- 饮食控制：饮食控制的情况，如低盐饮食、低脂饮食等。

- 药物使用情况：记录每天服用的药物名称和剂量。

使用建议

- 定期测量血压：每天至少测量两次血压，记录在早上和下午。

- 持续监测心率和体重：每天记录心率和体重的变化，以掌握

身体的整体状况。

- 保持良好的饮食和行动惯：均衡饮食，低盐低脂，适量参与锻炼活动。

- 定期就医并按医嘱用药：及时就医接受专业治疗，并按照医嘱正确使用药物。

注意事项

- 如果血压升高或心率异常，请及时就医。

- 如果药物使用有任何改变，请及时与医生沟通。

以上是一份高血压患者健康管理表，希望能够帮助您更好地管理自己的健康。请在每次测量后填写数据并保持记录的连续性，以便及时发现和处理健康问题。如有任何疑问，请咨询您的医生或健康专家。

高血压、糖尿病管理台账

高血压管理台账

患者信息：

姓名：

性别：

年龄：

联系方式：

干预措施：

1：控制饮食

- 避免高盐食物，如咸菜、腌制食品和加工食品。

- 减少高脂食物的摄入，如油炸食品和糖果。

- 增加蔬果摄入，尤其是富含维生素C的水果和富含钾的蔬菜。

2：常规运动

- 每周进行至少150分钟的有氧运动，如快走、慢跑、游泳等。

- 避免剧烈运动，尤其是在血压升高时。

- 保持适当的体重。

3：药物治疗

- 根据医生的建议按时服用降压药物。

- 定期检查血压，遵循医生的调整药物剂量或种类的建议。糖尿病管理台账

患者信息：

姓名：

性别：

年龄：

联系方式：

干预措施：

1：控制饮食

- 避免高糖食物的摄入，如甜食、糖果和碳酸饮料。

- 控制碳水化合物的摄入量，尤其是简单碳水化合物。

- 增加膳食纤维的摄入，如全麦食品、蔬菜和水果。

2：规律运动

- 每周进行至少150分钟的有氧运动，如散步、跳绳、慢

跑等。

- 遵循医生的建议进行适当的力量训练。

- 检查血糖水平，并根据需要调整运动强度和持续时间。

3：药物治疗

- 根据医生的建议按时服用降糖药物或胰岛素。

- 定期检查血糖，遵循医生的调整药物剂量或种类的建议。

附件：

1：饮食计划表

2：运动记录表

3：药物使用记录表

法律名词及注释：

1：高血压（hypertension）：一种持续性的血压升高疾病，通

常伴随着器官损伤。

2：糖尿病（diabetes）：一种由胰岛功能不全引起的慢性代谢

紊乱疾病，主要特征是血糖浓度的升高。

高危人群登记表xls

小组
活动时间
姓名
性别
年龄
慢性病自我管理小组活动登记表
管理情况
血压值控制情况血糖值控制情况
健康处方
Biblioteka Baidu
体格检查备身高体重腰围注
注：控制情况填写理想或不理想
体格检查部分根据情况尽量填写
慢性病自我管理小组活动登记册
沂源县
镇
村

糖尿病高危人群筛查和干预项目风险评估表

糖尿病高危人群筛查和干预项目风险评估

表

该风险评估表旨在帮助糖尿病高危人群更好地了解他们患病的风险，并提供相应的干预建议。以下是该评估表中的主要内容：

个人信息

填写以下个人信息以便进行风险评估。

- 姓名：

- 性别：

- 年龄：

- 身高（单位：厘米）：

- 体重（单位：千克）：

- 腰围（单位：厘米）：

- 血压（收缩压/舒张压，单位：毫米汞柱）：

- 家族病史（有无糖尿病、高血压等）：

糖尿病高危因素

勾选适用的选项以便进行风险评估。

- 年龄超过45岁：

- 超重或肥胖：

- 高血压：

- 不健康的饮食惯：

- 缺乏体育活动：

- 家族中有糖尿病患者：

- 妊娠期糖尿病史：

- 患有心血管疾病：

- 高胆固醇水平：

- 吸烟：

- 高血脂：

- 存在精神压力或抑郁症状：

糖尿病风险评估

根据个人信息和糖尿病高危因素，计算糖尿病的风险等级。请填写以下信息：

- 体质指数（BMI）：（根据身高和体重计算）

- 新陈代谢综合征指数（MetS）：（根据身高、体重、腰围和血压等信息计算）

干预建议

根据糖尿病风险评估结果，提供相应的干预建议以预防或延缓糖尿病的发展。请根据风险等级选择适当的干预措施：

- 低风险：建议定期体检和健康生活方式维护。

- 中风险：建议定期体检、健康生活方式维护，并加强体育锻炼和控制饮食。

- 高风险：建议定期体检、健康生活方式维护，并加强体育锻炼、控制饮食和采取药物治疗。

该风险评估表仅供参考，不能替代医生的诊断和建议。如有任何疑问或需要进一步评估，请咨询医疗专业人员。

通过该筛查和干预项目风险评估表，糖尿病高危人群可以在早期发现并采取必要的措施，以降低患糖尿病的风险并改善其健康状况。

糖尿病高危人群管理登记簿

市（州）县（区、市）2型糖尿病高危人群管理登记薄

年度乡（镇）村（居）

注: 1.“备注”栏填写管理对象是否需要增加随访次数或转诊，或存在特殊状态，如死亡、迁出、失访等情况，并填写具体时间，迁出填写迁往地点。

2.高位分类选择以下序号填写：①年龄≥40岁;②有糖调节受损史;③超重（BMI≥24Kg／m２）或肥胖（BMI≥28Kg／m２）和（或）中心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）;④静坐生活方式;⑤一级亲属中有2型糖尿病家族史;⑥有巨大儿（出生体重≥4Kg）生产史或妊娠糖尿病史的妇女;⑦高血压[收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg]，或正在接受降压治疗;⑧血脂异常［高密度脂蛋白胆固醇（HDL-Ｃ）≤0.91mmol／L、甘油三酯≥2.22 mmol／L］，或正在接受调脂治疗;⑨动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者;⑩有一过性类固醇糖尿病病史者;⑪多囊卵巢综合征（PCOS）患者;⑫长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗的患者

“三高共管”患者随访服务整合信息表(参考模板)

填表说明

1. 本模板主要用于简要汇总高血压、糖尿病、高血脂“两高”或“三高”患者年度内接受“三高共管医防协同”服务情况，各地可根据实际情况进行调整完善。具体服务内容、频次要求和机构分工见《三高共管医防协同分级服务清单》。其中与基本公共卫生服务项目高血压、糖尿病患者健康管理相同的数据不重复采集，一次采集，两项工作共享。

2.体征：体质指数(BMI)=体重(kg)/身高的平方(m²),体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。

3. 生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”,吸烟者写出每天的吸烟量“××支”,斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。

日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”,饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”,斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。(啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量)。

运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次/周，××分钟/次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。

摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。