病理科危险品库房持续改进

病理质量安全管理与持续改进方案

病理质量安全管理与持续改进方案病理质量安全是医疗机构中非常重要的一环，对确保病理诊断准确性、防止医疗事故发生具有关键作用。

因此，建立一个科学、规范的病理质量安全管理与持续改进方案是至关重要的。

本文将围绕这一主题，提出一套有效的病理质量安全管理与持续改进方案。

一、质量管理体系建立为确保病理质量安全，首先应建立完善的质量管理体系。

该体系应包括质量政策、目标、程序和指导文件，确保整个病理工作的规范进行。

所有工作人员都应了解并遵守这些文件，确保每一步操作都符合规范要求。

其次，需要建立相应的质量管理组织架构，明确职责和权限。

设立质量管理部门，并指定专人负责病理质量的监督和管理工作，包括病理工作流程的规划、质控指标的设立和监测等。

二、质量评估与监测病理质量评估与监测是持续改进的基础。

医疗机构应建立科学、规范的质控指标体系，对病理工作进行定期评估和监测。

质控指标可以包括病理报告准确性、报告时间、病理标本处理等多个方面。

通过监测质控指标，可以及时发现问题并采取相应措施改进。

为了保证评估的客观性和科学性，可以考虑引入第三方评估机构。

这样可以避免内部利益冲突，并提高评估结果的可靠性。

三、质量培训与提升质量培训对于提高病理质量非常重要。

医疗机构应制定详细的培训计划，包括质量管理知识、病理诊断技术等方面的培训内容。

同时，应定期组织培训，包括内部培训和外部专家培训，提高医务人员的业务水平和质量意识。

此外，还应鼓励医务人员参加学术交流和科研活动，提高其专业素养和创新能力。

通过培训和提升，可以不断提高病理工作的准确性和质量水平。

四、科学病理诊断科学病理诊断是保证病理质量安全的核心。

医疗机构应建立科学的病理诊断流程和标准，明确每个步骤的操作规范和质量要求。

同时，医疗机构应配备高素质的病理科医务人员和现代化的实验设备。

医务人员需要不断学习和掌握最新的病理诊断技术和知识，确保病理诊断的准确性和可靠性。

五、持续改进与创新病理质量安全管理是一个不断完善的过程，需要持续改进和创新。

病理科全面质量管理与持续改进方案与控制流程

病理科全面质量管理与持续改进方案与控制流程检查标准1：病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。

考核方法与措施措施：①依法执业，设备人员准入，各类证书完备。

加强梯队建设，促进人员结构合理化；②进一步完善病理科布局及用房，设施、设备及技术项目符合要求，满足临床诊断、科研及教学工作需要；③健全各项规章制度、工作职责、工作流程，并落实执行情况，对发现的问题进行分析、总结，及时改进，从制度建设上不断补充、完善；④加强科室新业务新技术、法律、法规的学习，有培训计划和记录，建立员工培训档案。

检查标准2：建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度。

考核方法与改进措施：①严格执行标本核对制度，两人同时对标本与送检内容是否相符；病史、实验室检查、手术所见等是否填写详实进行核对，病房手术室标本由手术室护理人员送病理科，然后验收同时签字；②严格执行标本、切片核对交接制度，交接环节由诊断医师和病理技师同时核对；③严格执行标本保存及销毁制度，制定工作流程；④加强病理报告发送制度的落实，认真做好签收工作；⑤加强病理结果登记制度的落实，做好各项信息核对和准确编写病理号的工作；⑥严格执行冰冻快速预约和报告制度。

临床医师要提前一天预约，详细填写；病理医师与病人或家属沟通，共同签署检查同意书；检查结果由病人家属签收送手术室；⑦科室质控人员定期对各项制度的执行情况进行自查并记录。

每季度召开质量安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

检查标准3：病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。

考核方法：定期抽查常规制片、冷冻切片制作、术中冰冻病历送检结果出具、一般病理检查报告时间。

查看高级诊断医师审核诊断、会诊的记录。

改进措施：①严格工作流程，明确职责任务，司职到位，确保常规及疑难诊断报告质量。

对疑难病例做好特殊检查记录、会诊记录等；②严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。

病理质量管理与持续改进

病理质量管理与持续改进（四）主要专业部门质量管理与持续改进330（一）病理科设置、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南（试行）》的要求，服务项目满足临床诊疗需要。

（二）从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理指南（试行）》要求，诊断与制片质量符合相关规定。

（三）有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。

环境保护及人员职业安全防护符合规定。

（四）及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。

（五）临床病理医师能够解读临床病理检查结果，为临床诊断提供支持服务。

支持下级医院解决病理诊断问题。

（六）科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展质量控制活动，并有记录。

8.病理质量管理与持续改进 20（1）能够满足临床工作需要 6 根据科室工作业务量，配备相应数量的病理工作人员，病理科人员不得兼职非病理专业工作，科主任由正高级职称医师担任。

查阅病理科工作人员的相关证书，1项不符合要求，扣1分。

（2）建立并执行标本核对制度 4 应建立标本签收、核对制度并严格执行。

无制度，扣3 分，制度不落实，扣1分。

（3）病理报告及时、准确、规范，有审核制度 6 报告及时（在收到标本后，常规小标本3个工作日，大标本5个工作日，冰冻切片40分钟内出报告）、规范，诊断准确，不得出现原则性错误，诊断概念清晰，分型及描述性术语规范，报告单书写符合《临床技术操作规范（病理学分册）》要求；疑难病理有科内会诊审核制度。

抽查各类标本各3例，发现1例报告超时扣1分。

抽查当年（或前1年）镜检标本20例、常规病理切片20例、细胞病理学阳性或可疑病例10-15例、冰冻切片10例的制片质量和诊断准确情况。

诊断原则性错误，每例扣2分；非原则性错误，影响治疗，每例扣1分；诊断概念含糊、分型或描述性术语不规范，每例扣0.5分。

病理管理与持续改进

（1）石蜡切片机、冰冻切片机或快速石蜡设备、自动脱水机、组织包埋机、通风橱、染色设备、冰箱、一次性刀片或磨刀机、涂片机、恒温箱、烘烤箱或烤片设备、空调和排风设备等。
（2）病理科医师每人配备双目光学显微镜1台。
（3）病理取材室：有直排式专业取材台、大体照相设备、冷热水、溅眼喷淋龙头、紫外线消毒灯、空调等。
4.16.4及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。
4.16.4.1
病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。
【C】
1.有规范病理诊断的相关制度与流程。
2.病理医师进行诊断前，核对申请单和切片核查是否相符。
3.阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系送检医师。
4.阅片时必须全面，不要遗漏病变。
（3）诊断意见必须有会诊病理医师的签字。
（4）需要补做免疫组化、特殊染色及分子病理检查才能明确诊断时，应当向患方说明收费标准、检查需要的时间，并征得患方的同意。
（5）电话咨询中只负责告知会诊报告是否已经签出，不得透露报告的内容，以保护患者的隐私。对接受院际病理切片会诊的病理医师有明确的授权，落实到人。
【B】符合“C”，并
独立开展尸体剖验。
【A】符合“B”，并
病理科集中设置，统一管理。
4.16.1.2
病理科应具有与其功能和任务相适应的工作场所。
【C】
1.病理科布局合理，符合生物安全的要求，设置标本检查室、常规技术室、病理诊断室、细胞学制片室和病理档案室、接诊工作室、标本存放室、快速冰冻切片病理检查与诊断室、免疫组织化学室和分子病理检测室等，污染区、半污染区和清洁区划分明确，有缓冲区，有严格的消毒及核查制度。
（6）会诊收费必须严格执行物价规定。
【B】符合“C”，并

病理科全面质量管理与持续改进方案与控制流程

病理科全面质量管理与持续改进方案与控制流程一、背景和目的病理科是医院中重要的临床科室之一，其工作内容主要包括病理标本的收集、处理、检查和诊断等，对于正确诊断患者病情和制定合理治疗方案具有重要意义。

为了提高病理科的工作质量和效率，全面质量管理与持续改进方案与控制流程应运而生。

本方案的目的在于建立全面质量管理体系，通过不断的改进和优化，提升病理科的服务质量和工作效率。

二、质量管理原则和方法1.全员参与：病理科全体员工应参与质量管理，并且每个人都应对自己的工作质量负责。

2.规范标准：病理科工作应按照相关的规范标准进行，如《临床病理学质量控制指标》等。

3.数据分析：通过对病理数据的分析，发现问题、改进工作流程、提高质量。

三、质量管理具体实施措施1.建立质量管理团队：由病理科主任或负责人带领团队成员，负责病理科的全面质量管理工作。

2.制定工作流程和标准操作规程：病理科针对不同的工作环节制定相应的工作流程和标准操作规程，并定期进行审查和更新。

3.定期进行内部质量评审：病理科应定期进行内部质量评审，对工作中存在的问题进行分析和改进，确保各项工作按照质量管理要求进行。

4.强化培训和教育：通过定期的培训和教育，提高病理科全体员工的专业水平和工作质量意识，使其能够熟练掌握规范标准和工作流程。

5.采集和分析病理数据：病理科应建立完善的数据采集和分析系统，对病理数据进行统计和分析，及时发现问题和改进工作流程。

6.配置先进设备和工具：病理科应配备先进的设备和工具，提高工作效率和准确性。

7.定期进行外部质量评估：病理科应定期参加外部质量评估，通过与其他医院的比对，发现和解决问题，提高工作质量。

8.加强与临床科室的沟通与协作：病理科应加强与临床科室的沟通与协作，及时了解临床科室的需求和意见，为临床医生提供准确和及时的诊断结果。

四、持续改进流程1.问题识别：通过数据分析和内外部质量评估，发现工作中存在的问题和亟待解决的难题。

2.问题分析：对发现的问题进行深入分析，了解问题根源和原因。

病理科全面质量管理与持续改进方案与控制流程

病理科全面质量管理与持续改进方案与控制流程检查标准1：病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。

考核方法与措施措施：①依法执业，设备人员准入，各类证书完备。

加强梯队建设，促进人员结构合理化；②进一步完善病理科布局及用房，设施、设备及技术项目符合要求，满足临床诊断、科研及教学工作需要；③健全各项规章制度、工作职责、工作流程，并落实执行情况，对发现的问题进行分析、总结，及时改进，从制度建设上不断补充、完善；④加强科室新业务新技术、法律、法规的学习，有培训计划和记录，建立员工培训档案。

检查标准2：建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度。

考核方法与改进措施：①严格执行标本核对制度，两人同时对标本与送检内容是否相符；病史、实验室检查、手术所见等是否填写详实进行核对，病房手术室标本由手术室护理人员送病理科，然后验收同时签字；②严格执行标本、切片核对交接制度，交接环节由诊断医师和病理技师同时核对；③严格执行标本保存及销毁制度，制定工作流程；④加强病理报告发送制度的落实，认真做好签收工作；⑤加强病理结果登记制度的落实，做好各项信息核对和准确编写病理号的工作；⑥严格执行冰冻快速预约和报告制度。

临床医师要提前一天预约，详细填写；病理医师与病人或家属沟通，共同签署检查同意书；检查结果由病人家属签收送手术室；⑦科室质控人员定期对各项制度的执行情况进行自查并记录。

每季度召开质量安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

检查标准3：病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。

考核方法：定期抽查常规制片、冷冻切片制作、术中冰冻病历送检结果出具、一般病理检查报告时间。

查看高级诊断医师审核诊断、会诊的记录。

改进措施：①严格工作流程，明确职责任务，司职到位，确保常规及疑难诊断报告质量。

对疑难病例做好特殊检查记录、会诊记录等；②严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。

病理科全面质量管理与持续改进方案与控制流程

病理科全面质量管理与持续改进方案与控制流程检查标准1：病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。

考核方法与措施措施：①依法执业，设备人员准入，各类证书完备。

加强梯队建设，促进人员结构合理化；②进一步完善病理科布局及用房，设施、设备及技术项目符合要求，满足临床诊断、科研及教学工作需要；③健全各项规章制度、工作职责、工作流程，并落实执行情况，对发现的问题进行分析、总结，及时改进，从制度建设上不断补充、完善；④加强科室新业务新技术、法律、法规的学习，有培训计划和记录，建立员工培训档案。

检查标准2：建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度。

考核方法与改进措施：①严格执行标本核对制度，两人同时对标本与送检内容是否相符；病史、实验室检查、手术所见等是否填写详实进行核对，病房手术室标本由手术室护理人员送病理科，然后验收同时签字；②严格执行标本、切片核对交接制度，交接环节由诊断医师和病理技师同时核对；③严格执行标本保存及销毁制度，制定工作流程；④加强病理报告发送制度的落实，认真做好签收工作；⑤加强病理结果登记制度的落实，做好各项信息核对和准确编写病理号的工作；⑥严格执行冰冻快速预约和报告制度。

临床医师要提前一天预约，详细填写；病理医师与病人或家属沟通，共同签署检查同意书；检查结果由病人家属签收送手术室；⑦科室质控人员定期对各项制度的执行情况进行自查并记录。

每季度召开质量安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

检查标准3：病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。

考核方法：定期抽查常规制片、冷冻切片制作、术中冰冻病历送检结果出具、一般病理检查报告时间。

查看高级诊断医师审核诊断、会诊的记录。

改进措施：①严格工作流程，明确职责任务，司职到位，确保常规及疑难诊断报告质量。

对疑难病例做好特殊检查记录、会诊记录等；②严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。

病理科质量安全管理与持续改进方案

病理科质量安全管理与持续改进方案进一步完善病理科布局及用房，设施、设备及技术项目符合要求，满足临床诊断、科研及教学工作需要；③健全各项规章制度、工作职责、工作流程，并落实执行情况，对发现的问题进行分析、总结，及时改进，从制度建设上不断补充、完善；④加强科室新业务新技术、法律、法规的学习，有培训计划和记录，建立员工培训档案。

检查标准2：建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度。

考核方法与改进措施：①严格执行标本核对制度，两人同时对标本与送检内容是否相符；病史、实验室检查、手术所见等是否填写详实进行核对，病房手术室标本由手术室护理人员送病理科，然后验收同时签字；②严格执行标本、切片核对交接制度，交接环节由诊断医师和病理技师同时核对、签收，并填写“病理科日常工作交接记录”；③严格执行标本保存及销毁制度，制定工作流程；④加强病理报告发送制度的落实，认真做好签收工作；⑤加强病理结果登记制度的落实，做好各项信息核对和准确编写病理号的工作；⑥严格执行冰冻快速预约和报告制度。

临床医师要提前一天预约，详细填写；病理医师与病人或家属沟通，共同签署检查同意书；检查结果由病人家属签收送手术室；⑦科室质控人员定期对各项制度的执行情况进行自查并记录。

每月召开质量安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

检查标准3：病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。

考核方法：定期抽查常规制片、冷冻切片制作、术中冰冻病历送检结果出具、一般病理检查报告时间。

查看高级诊断医师审核诊断、会诊的记录。

改进措施：①严格工作流程，明确职责任务，司职到位，确保常规及疑难诊断报告质量。

对疑难病例做好特殊检查记录、会诊记录等；②严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。

加强与上级医院病理专业的技术交流，经常性的开展疑难病理上级医院会诊业务，提高医院病理诊断能力；③加强青年技师“三基”训练，开展岗位练兵，每月安排一次业务培训并考试，不断提高工作人员的诊断技术水平；④科室质控人员每日检查标本、切片核对交接纪录和报告审核执行情况；每周总结切片质量，与负责医师及时沟通；每周由科主任检查疑难病理例记录及报告发送记录和病理高级诊断医师按规程审核诊断的准确及规范情况，保障病理报告及时、准确、规范。

病理质量安全管理与持续改进方案

病理质量安全管理与持续改进方案检查标准1：病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。

考核方法与措施措施：（1）依法执业，设备人员准入，各类证书完备。

加强梯队建设，促进人员结构合理化。

（2）进一步完善病理科布局及用房，设施、设备及技术项目符合要求，满足临床诊断、科研及教学工作需要。

（2）健全各项规章制度、工作职责、工作流程，并落实执行情况，对发现的问题进行分析、总结，及时改进，从制度建设上不断补充、完善。

（3）加强科室新业务新技术、法律、法规的学习，有培训计划和记录，建立员工培训档案。

检查标准2：建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度。

考核方法与改进措施：（1）严格执行标本核对制度，两人同时对标本与送检内容是否相符；病史、实验室检查、手术所见等是否填写详实进行核对，病房手术室标本由手术室护理人员送病理科，然后验收同时签字。

（2）严格执行标本、切片核对交接制度，交接环节由诊断医师和病理技师同时核对、签收，并填写“病理科日常工作交接记录”。

（3）严格执行标本保存及销毁制度，制定工作流程。

（4）加强病理报告发送制度的落实，认真做好签收工作。

（5）加强病理结果登记制度的落实，做好各项信息核对和准确编写病理号的工作。

（6）严格执行冰冻快速预约和报告制度。

临床医师要提前一天预约，详细填写；病理医师与病人或家属沟通，共同签署检查同意书；检查结果由病人家属签收送手术室。

（7）科室质控人员定期对各项制度的执行情况进行自查并记录。

每月召开质量安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

检查标准3：病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。

考核方法：定期抽查常规制片、冷冻切片制作、术中冰冻病历送检结果出具、一般病理检查报告时间。

查看高级诊断医师审核诊断、会诊的记录。

改进措施：（1）严格工作流程，明确职责任务，司职到位，确保常规及疑难诊断报告质量。

病理质量安全管理与持续改进制度措施

病理质量安全管理与持续改进制度措施病理质量安全管理1：病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。

改进措施：（1）依法执业，设备人员准入，各类证书完备。

加强梯队建设，促进人员结构合理化。

（2）进一步完善病理科布局及用房，设施、设备及技术项目符合要求，满足临床诊断、科研及教学工作需要。

（2）健全各项规章制度、工作职责、工作流程，并落实执行情况，对发现的问题进行分析、总结，及时改进，从制度建设上不断补充、完善。

（3）加强科室新业务新技术、法律、法规的学习，有培训计划和记录，建立员工培训档案。

病理质量安全管理2：建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度。

改进措施：（1）严格执行标本核对制度，两人同时对标本与送检内容是否相符；病史、实验室检查、手术所见等是否填写详实进行核对，病房手术室标本由手术室护理人员送病理科，然后验收同时签字。

（2）严格执行标本、切片核对交接制度，交接环节由诊断医师和病理技师同时核对、签收，并填写“病理科日常工作交接记录”。

（3）严格执行标本保存及销毁制度，制定工作流程。

（4）加强病理报告发送制度的落实，认真做好签收工作。

（5）加强病理结果登记制度的落实，做好各项信息核对和准确编写病理号的工作。

（6）严格执行冰冻快速预约和报告制度。

临床医师要提前一天预约，详细填写；病理医师与病人或家属沟通，共同签署检查同意书；检查结果由病人家属签收送手术室。

（7）科室质控人员定期对各项制度的执行情况进行自查并记录。

每月召开质量安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

病理质量安全管理3：病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。

定期抽查常规制片、冷冻切片制作、术中冰冻病历送检结果出具、一般病理检查报告时间。

查看高级诊断医师审核诊断、会诊的记录。

改进措施：（1）严格工作流程，明确职责任务，司职到位，确保常规及疑难诊断报告质量。

病理科全面质量管理与持续改进方案与控制流程

病理科全面质量管理与持续改进方案与控制流程检查标准1：病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。

考核方法与措施措施：①依法执业，设备人员准入，各类证书完备。

加强梯队建设，促进人员结构合理化；②进一步完善病理科布局及用房，设施、设备及技术项目符合要求，满足临床诊断、科研及教学工作需要；③健全各项规章制度、工作职责、工作流程，并落实执行情况，对发现的问题进行分析、总结，及时改进，从制度建设上不断补充、完善；④加强科室新业务新技术、法律、法规的学习，有培训计划和记录，建立员工培训档案。

检查标准2：建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度。

考核方法与改进措施：①严格执行标本核对制度，两人同时对标本与送检内容是否相符；病史、实验室检查、手术所见等是否填写详实进行核对，病房手术室标本由手术室护理人员送病理科，然后验收同时签字；②严格执行标本、切片核对交接制度，交接环节由诊断医师和病理技师同时核对；③严格执行标本保存及销毁制度，制定工作流程；④加强病理报告发送制度的落实，认真做好签收工作；⑤加强病理结果登记制度的落实，做好各项信息核对和准确编写病理号的工作；⑥严格执行冰冻快速预约和报告制度。

临床医师要提前一天预约，详细填写；病理医师与病人或家属沟通，共同签署检查同意书；检查结果由病人家属签收送手术室；⑦科室质控人员定期对各项制度的执行情况进行自查并记录。

每季度召开质量安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

检查标准3：病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。

考核方法：定期抽查常规制片、冷冻切片制作、术中冰冻病历送检结果出具、一般病理检查报告时间。

查看高级诊断医师审核诊断、会诊的记录。

改进措施：①严格工作流程，明确职责任务，司职到位，确保常规及疑难诊断报告质量。

对疑难病例做好特殊检查记录、会诊记录等；②严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。

病理质量安全管理与持续改进制度措施

病理质量安全管理与持续改进制度措施病理质量安全管理1：病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。

改进措施：（1）依法执业，设备人员准入，各类证书完备。

加强梯队建设，促进人员结构合理化。

（2）进一步完善病理科布局及用房，设施、设备及技术项目符合要求，满足临床诊断、科研及教学工作需要。

（2）健全各项规章制度、工作职责、工作流程，并落实执行情况，对发现的问题进行分析、总结，及时改进，从制度建设上不断补充、完善。

（3）加强科室新业务新技术、法律、法规的学习，有培训计划和记录，建立员工培训档案。

病理质量安全管理2：建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度。

改进措施：（1）严格执行标本核对制度，两人同时对标本与送检内容是否相符；病史、实验室检查、手术所见等是否填写详实进行核对，病房手术室标本由手术室护理人员送病理科，然后验收同时签字。

（2）严格执行标本、切片核对交接制度，交接环节由诊断医师和病理技师同时核对、签收，并填写“病理科日常工作交接记录”。

（3）严格执行标本保存及销毁制度，制定工作流程。

（4）加强病理报告发送制度的落实，认真做好签收工作。

（5）加强病理结果登记制度的落实，做好各项信息核对和准确编写病理号的工作。

（6）严格执行冰冻快速预约和报告制度。

临床医师要提前一天预约，详细填写；病理医师与病人或家属沟通，共同签署检查同意书；检查结果由病人家属签收送手术室。

（7）科室质控人员定期对各项制度的执行情况进行自查并记录。

每月召开质量安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

病理质量安全管理3：病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。

定期抽查常规制片、冷冻切片制作、术中冰冻病历送检结果出具、一般病理检查报告时间。

查看高级诊断医师审核诊断、会诊的记录。

改进措施：（1）严格工作流程，明确职责任务，司职到位，确保常规及疑难诊断报告质量。

病理科医疗质量管理与持续改进工作汇报

病理科医疗质量管理与持续改进工作汇报病理科医疗质量管理与持续改进工作汇报尊敬的领导、各位同事：大家好！我是病理科主任，今天很荣幸向大家汇报我们病理科的医疗质量管理与持续改进工作。

首先，我将从病理质量管理体系的建立、病理质量控制措施的推行、病理质量改进成果和存在的问题等方面进行汇报。

病理质量管理是保证病理诊断准确性和及时性的重要保障。

为此，我们病理科主动建立了全面完善的病理质量管理体系。

首先，我们根据国家相关法律法规和医院的管理要求，编制了《病理科工作规范与质量管理手册》。

这本手册包括病理标本采集标准、病理诊断流程、质量控制方案等内容，规范了科室医护人员在病理工作中的行为准则。

其次，我们病理科与医院信息科合作，建立了病理信息系统。

该系统能够实现病理标本的条码采集、标本信息的全程跟踪、质控数据的统计和分析，提高病理工作效率，减少人为差错的发生。

另外，我们还在医院内部成立了病理质量管理小组，定期举行质量管理会议，讨论和解决病理工作中出现的问题，并提出改进意见。

这样可以促进科室内各个环节的沟通和协作，提高整体工作水平。

在病理质量控制措施方面，我们采取了一系列的措施来降低误诊率和漏诊率。

首先，严格按照规范进行病理标本的采集、固定、包埋和切片制作。

我们还实行了双人签字制度，即每份切片结果都需要两名病理医师签字确认，确保诊断的准确性。

其次，我们使用了国际标准染色剂和设备，确保染色质量的稳定和一致性。

同时，我们还定期进行染色效果的质量评估，对染色质量不合格的标本进行重新染色。

此外，我们通过参与外部质量评测活动来进行自我评估和自我推动。

参加这些评测活动可以让我们了解科室的差距，发现问题所在，并通过与其他医院的对比，借鉴其经验，改进自身的工作。

通过持续改进的努力，我们病理科已经取得了一些成果。

首先，我们的病理报告书符合国家和行业标准，诊断准确率和及时性得到了很大提高。

其次，我们对所有漏诊和误诊的案例进行了分析和总结，并制定了相应的改进方案。

病理科质量持续改进体系

病理科质量持续改进体系标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]病理科质量持续改进体系1、送检标本的签收质量控制管理途径（1）首先由接收标本人员逐一对申请单和标本进行核查，同时对住院病人标本及申请单履行查验签收制度。

（2）取材时取材人员要对申请单和标本再次进行核对，发现问题及时反馈给临床医师核对纠正。

（3）切片人员完成切片制作后，再次核对申请单项目和切片。

（4）阅片人员阅片时仍然要认真核对申请单项目和切片的符合情况。

（5）发放报告单人员最后把关，严防差错。

2、组织取材工作质量控制管理途径（1）取材人员必须为有资质的医师。

有两人参加，严格按卫生部及省卫生厅下发的取材操作规范工作。

（2）组织处理及切片制作人员要监督取材大小厚薄是否规范，及时向取材人员反馈情况以便改进。

（3）所有阅片人员阅片过程中都要检查取材质量问题，及时提出问题，引起注意，必要时重新取材，确实保证取材质量。

3、组织切片质量控制管理途径（1）活检组织脱水、固定，切片的染色等程序必须严格按技术操作规范进行。

（2）组织切片制备完成后，制作人员应在显微镜下检查切片质量，如影响医师阅片应采取措施或重做。

（3）各级阅片医师阅片过程中，应随时注意切片质量，及时向制片人提出意见，并帮助分析原因，必要时要求重新制片。

（4）每月月底质控小组随机抽查当月10天的切片，按照技术操作规范规定的《常规石蜡包埋—HE染色切片质量的基本标准》评定切片质量，同时找出问题、分析原因，限期纠正。

4、病理诊断报告质量控制管理途径（1）病理诊断的签发要严格实行复审制度，（2）疑难及重点病例要实行科内会诊讨论制度，（3）疑难病例必要时要辅以其它的病理技术检查措施。

如：深切片，再观察大体标本和补充取材等。

（4）要经常进行临床—病理会诊与临床医师及患者沟通，紧密联系临床情况以帮助诊断。

（5）必要时建议外院会诊，及时回访会诊结果并做必要的科内讨论。

（6）对误诊病例进行重新阅片与讨论，吸取经验及教训。

危险化学品安全管理持续改进

2、生物安全柜内储存，并有明显标识。
3、搬运及取用时戴防滑手套。
质管员签字：
效果
经过改进后科室人员安全意识进一步加强，无类似事件发生。
科质控
小组长
意见
科持续改进小组评估：
满意
科组长签名：
院质控
检查
意见
院持续改进检查组长评估：
满意
组长签名：
科
考
核
意
见
科小组长签名：
年月日
科考Leabharlann 核意见院组长签名：
年月日
唐山市人民医院病理科危险化学品安全管理持续改进
科别：病理科质管员：2014年5月25日
内容
4月份危险化学品安全管理情况
目标
危险化学品安全管理，杜绝意外发生
现状
4月11日，工作人员搬运盐酸导致玻璃瓶破碎，盐酸泄露。
分
析
原
因
1、盐酸纸质包装箱破损；
2、盐酸未单独存放且外标识不明显。
质管员签字：
解
决
方
法
1、专人管理，严格登记使用情况。

病理科全面质量管理与持续改进方案与控制流程

松桃县人民医院病理科全面质量管理与持续改进方案与控制流程检查标准1：病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。

考核方法与措施措施：①依法执业，设备人员准入，各类证书完备。

加强梯队建设，促进人员结构合理化；②进一步完善病理科布局及用房，设施、设备及技术项目符合要求，满足临床诊断、科研及教学工作需要；③健全各项规章制度、工作职责、工作流程，并落实执行情况，对发现的问题进行分析、总结，及时改进，从制度建设上不断补充、完善；④加强科室新业务新技术、法律、法规的学习，有培训计划和记录，建立员工培训档案。

检查标准2：建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度。

考核方法与改进措施：①严格执行标本核对制度，两人同时对标本与送检内容是否相符；病史、实验室检查、手术所见等是否填写详实进行核对，病房手术室标本由手术室护理人员送病理科，然后验收同时签字；②严格执行标本、切片核对交接制度，交接环节由诊断医师和病理技师同时核对；③严格执行标本保存及销毁制度，制定工作流程；④加强病理报告发送制度的落实，认真做好签收工作；⑤加强病理结果登记制度的落实，做好各项信息核对和准确编写病理号的工作；⑥严格执行冰冻快速预约和报告制度。

临床医师要提前一天预约，详细填写；病理医师与病人或家属沟通，共同签署检查同意书；检查结果由病人家属签收送手术室；⑦科室质控人员定期对各项制度的执行情况进行自查并记录。

每季度召开质量安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

检查标准3：病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。

考核方法：定期抽查常规制片、冷冻切片制作、术中冰冻病历送检结果出具、一般病理检查报告时间。

查看高级诊断医师审核诊断、会诊的记录。

改进措施：①严格工作流程，明确职责任务，司职到位，确保常规及疑难诊断报告质量。

对疑难病例做好特殊检查记录、会诊记录等；②严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。

病理科全面质量管理与持续改进方案与控制流程

检查标准1：病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。

考核方法与措施措施：①依法执业，设备人员准入，各类证书完备。

加强梯队建设，促进人员结构合理化；②进一步完善病理科布局及用房，设施、设备及技术项目符合要求，满足临床诊断、科研及教学工作需要；③健全各项规章制度、工作职责、工作流程，并落实执行情况，对发现的问题进行分析、总结，及时改进，从制度建设上不断补充、完善；④加强科室新业务新技术、法律、法规的学习，有培训计划和记录，建立员工培训档案。

检查标准2：建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度。

考核方法与改进措施：①严格执行标本核对制度，两人同时对标本与送检内容是否相符；病史、实验室检查、手术所见等是否填写详实进行核对，病房手术室标本由手术室护理人员送病理科，然后验收同时签字；②严格执行标本、切片核对交接制度，交接环节由诊断医师和病理技师同时核对；③严格执行标本保存及销毁制度，制定工作流程；④加强病理报告发送制度的落实，认真做好签收工作；⑤加强病理结果登记制度的落实，做好各项信息核对和准确编写病理号的工作；⑥严格执行冰冻快速预约和报告制度。

临床医师要提前一天预约，详细填写；病理医师与病人或家属沟通，共同签署检查同意书；检查结果由病人家属签收送手术室；⑦科室质控人员定期对各项制度的执行情况进行自查并记录。

每季度召开质量安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

检查标准3：病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。

考核方法：定期抽查常规制片、冷冻切片制作、术中冰冻病历送检结果出具、一般病理检查报告时间。

查看高级诊断医师审核诊断、会诊的记录。

改进措施：①严格工作流程，明确职责任务，司职到位，确保常规及疑难诊断报告质量。

对疑难病例做好特殊检查记录、会诊记录等；②严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。