2018中小学生心理健康档案(表格)(20200707002823)
小学生心理健康基本档案表
生 活 与 学 习
目前居住： □家里 家 其它: 环境: 挤 其它: □独用房间 □安静 □住校
□祖父母家
□外祖父母家
□其它亲友
□共用房间 嘈杂
□宽敞
□拥
每天睡眠 动: 学习成绩: 其 它 说 明
小时；
主要休闲活 课外学习(补习):
小学生心理健康基本档案表
时间： 2013-06-05 来源：
小学生心理健康基本档案表
发布时间:2011-06-27
小学生心理健康基本档案表
姓名: 生: 族: 班级: 话: 年
性别: 月 籍贯: 电 日
出 民
班主任：
目前健康状况:□很好 □良好 □普通 □较差 □很差 曾患特殊疾病: □无 儿麻痹症 其它: 是否独生子女:是 兄 弟 父亲姓名： 家 庭 情 况 作： 母亲姓名： 作： 特殊情况： 年龄： 文化程度： 工 姐 否 妹 年龄： 文化程度： 工 同胞人数： 其中： □脑炎 □?痫 □心脏病 □过敏症 □肺结核 □小
中学生心理健康档案表
父母○ 父○ 母○ 祖辈○ 亲戚○
独自生活○ 其它：
人际关系状况
与父母关系
与老师关系
与同学关系
课下活动以什么为主
成功经历
失败经历
备注
自我评价
评价
项目
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
身体状况
自控能力
体育运动
干部情况
奖励情况
影响学生个人生活重大事件
家庭成员死亡
施测次数
第一次施测
第二次施测
施测时间
分量表名称
原始分
T分分析原始分T分分析P（精神质）
E（内外倾）
N（情绪性）
L（掩饰性）
个性特征分析
签定人：
签定人：
教育建议
心理咨询记录
咨询者姓名
年龄
班级
咨询时间
咨询问题
问题分析
咨询回复
效果
备注
编号___________________________________
西北农林科技大学附属中学编制
学生基本情况
姓名
性别
民族
出生年月
家庭住址
联系电话
目前健康状况
爱好特长
家长情况
姓名
年龄
职业
文化程度
健康状况
父：
母：
家长教养方式
民主○专制○放任○其它：
是否独生子女
是○不是○
家中排行
家庭气氛
和谐○普通○沉闷○其它：
父母离异
与教师，同学关系紧张
生活条件改变
学生心理健康档案表格
学生心理健康档案表格
学生心理健康档案表
备注：1. 学生要客观、如实填写个人资料。
2. 学生心理健康档案要严格保密，不得带出咨询室，不得复印。
非专职心理辅导老师不得查看本资料。
3. “关注程度（心理干预）评估”一栏由专职心理辅导老师填写。
《学生心理健康档案表》填表说明（样表）：
注：1．血型：O型∕A型∕B型∕AB型。
2.健康状况：根据本人具体情况填写“健康”、“一般”或“较差”；有严重疾病、慢性疾病或身体伤残的，要如实简要填写在“生理缺陷”或“既往病史”一栏中。
3.困惑与烦恼：如：1、“学习很努力，成绩不理想”；2、“父母限制和伙伴交往、游玩”；3、“人际关系紧张”；4、“没有知心朋友”；5、“父母有时批评或骂自己，整天唠叨个不停”；6、“无
缘无故被被人取笑欺负”；7、“身为班干部，管那些有错的同学，有时他们不但不听还说三道四”；8、“犯了错误，有时父母不耐心的开导批评，非打即骂；9、同学不尊重自己，给自己起绰号”；10、其他…。
学生心理健康状况表
1.个人信息：包含学生的姓名、籍贯、出生年月、性别、民族、政治面貌、身
体状况等信息。
2.家庭情况：包括家庭住址、家庭人口数、父母职业、是否独生子女、文化程
度、家庭经济年收入以及家长的教育方式等。
3.学年度和研究状况：记录该学生在某一学年度内的学习表现，如成绩、担任
的班级职务、研究状况（如成绩排名、学术成就）、研究态度、研究兴趣、研究动机、研究意志力等方面的信息。
4.生活状况：涉及学生的日常生活习惯，如睡眠质量、饮食习惯、体育锻炼等
方面的情况。
5.精神状态(心理倾向)：描述学生的心理状态，如乐观度、积极向上的心态、
情绪稳定性、人际交往能力等。
6.人际关系状况：反映学生与家庭成员、教师、同学之间的关系如何，是否存
在冲突或者困难，以及解决这些问题的能力。
7.业余活动：了解学生的兴趣爱好，参与的社会实践活动，以及其他非正式的
学习或社交活动。
8.成绩等级：记录学生在学业上的表现，如考试成绩、获得的奖项等。
9.成功经历：列举学生取得的重要成就或成功经验。
10.困惑与烦恼：记录学生当前面临的困扰或问题，以及他们试图解决问题的方
式和方法。
学生心理健康档案表
备注：1。学生要客观如实填写个人资料。2。学生心理健康档案要严格保密。本资料不得带出咨询室，不得复印。非专职心理辅导人员不得查看本资料。学生心理档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。学生心理档案一般要在学生离校后封存。3。“心理干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写。
个人
简介
姓名
性别
出生年月
籍贯
民族
政治面貌
年，班级
性格
爱好特长
Email(QQ)
联系电话
身体
状况
血型
生理缺陷
消极心理
既往病史
身体发育状况
家庭
状况
家庭住址
宗教信仰
家庭人口
家庭联系
是否独生子女
父亲
职业
文化程度
母亲
职业
文化程度
家庭其他成员情况
家庭经济年收入
家庭氛围
家长的教育方式
亲子关系
是否是单亲或离异家庭
学生心理健康状况一览表
学年度
一
二
三
四五六学习源自生活状况成绩等级
学习态度
学习兴趣
学习动机
学习意志力
考试心理
担任班干部职务
业余活动
睡眠状况
精神状态（心理倾向）
人际
关系
状况
与父母关系
与老师关系
与同学关系
成功经历
失败经历
困惑与烦恼
心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状态，生活习惯，学习情况等进行了解。）
关注程度评估（以心理干预的程度取：一般关注，重点关注，跟踪关注。）
中小学生心理健康档案表
中小学生心理健康档案表备注：1。
学生要客观如实填写个人资料。
2。
学生心理健康档案要严格保密。
本资料不得带出咨询室，不得复印。
非专职心理辅导人员不得查看本资料。
学生心理档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。
学生心理档案一般要在学生离校后封存。
3。
“心理干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写。
学生心理健康档案表填写注意事项一、本心理健康档案表适合于中小学生，填写时，（以校内班主任和其他课任老师的观察反映内容为重要依据）：小学生一至二年级学生由家长全程代为填写，三至六年级学生由家长辅导填写。
所有学生填写完毕后，由家长于本表右下角签字。
二、本表填写一律用黑色碳素笔，尽量做到整洁，详尽，全部内容务必属实。
三、本表第二部分“身体状况”：生理缺陷，指是否有身体方面残疾，或是否有口吃等；消极心理，指该生是否有长达一个星期以上的心境不佳；既往病史，指该生是否有医院备档的疾病史；身体发育状况，指该生在生长发育过程中是否有过度区别于常态的状况出现。
四、本表第三部分“家庭状况”：家庭氛围，填良好，有待改善，差（三个选项）；家长的教育方式，填写赏识，呵责等，可根据自身情况简明如实作答；亲子关系，填写良好，一般，差（三个选项）。
五、本表第四部分“学习生活状况”：共十个考察内容，第一至六项，填写良好，一般，差（三个选项）；第七项，填写是或否（两个选项）；第八项，填写喜爱或厌恶（两个选项）；第九和十项，填写良好，一般，差（三个选项）。
六、本表第五部分“人际关系状况”：填写良好，一般，差（三个选项）。
七、本表第六部分“成功经历”与“失败经历”，只填写最为重要的有影响的一件即可。
八、本表第七部分“困惑与烦恼”，只可填写近一个星期来所发生在该生生活学习中的事件或状况。
九、本表最后的“心理干预”和“关注程度评估”由心理老师在全面了解填写后的心理健康档案的基础上，由心理老师填写。
十、以上内容由班主任切实向学生认真细致传达后，由学生将心理健康档案表带回家中，由家长全程填写或在家长辅导下填写。
小学生心理健康档案表
导致 心理 问题 的主 要原 因
其它原因或备注：
注意：此表填写一定要如实。
学生心理健康档案
姓 名 学生 情况 班 级
家庭成 员情况
姓名
性 别
民族
政
治 面பைடு நூலகம்
籍贯
貌
年 龄
与本人关系
出生年月 班主任
工作或学习单位
1、人格完整
2、智力正常
心理健 3、情绪健康 康状况
4、意志健全
5、适应能力 强
学生心理健康档案
姓 名 学生 情况 班 级
家庭成 员情况
姓名
性 别
民族
政
治 面
籍贯
貌
年 龄
与本人关系
出生年月 班主任
工作或学习单位
1、人格完整
2、智力正常
心理健 3、情绪健康 康状况
4、意志健全
5、适应能力 强
6、自我评价正确
7、人际关系和 谐 8、心理行为符 合 小学生的年龄 特征
1、健康状态
综 2、不良状态 合 评 3、心理障碍
6、自我评价正确
7、人际关系和 谐 8、心理行为符 合 小学生的年龄 特征
1、健康状态
综 2、不良状态 合 评 3、心理障碍
价 4、心理疾病
导致 心理 问题 的主 要原 因
其它原因或备注：
注意：此表填写一定要如实。
2018中小学生心理健康档案表格
是否独生子女
是（ ）
否（ ）
家庭气氛
宽松（ ）
较为宽松（ ）
一般（ ） 较为紧张（ ） 紧张（ ）
经济状况（年家庭经济收入金额）
亲子关系
家长为尊（
）
朋友相待（
）
儿女最大（ ）
直接监护、教育者
教育方式
说教为主 ( )
有时打骂（ ）
比较随意（ ）
任其发展（ ）
3．学生的学习状况
学业成绩
优秀（ ） 较为优秀 （ ） 一般（ ）
班级： 姓名：
1．基本情况
姓名
班级
民族
籍贯
家庭住址
寄住住址
兴与特长
学生心理档案
性别 血型
出生年月 日 健康状况
生理缺陷 个人病史
2．家庭情况、
称谓
姓名
学历
研
究
年龄 初 高 大
职业
生
中 中学
以
上
爱好与 特长
你对他 ( 她) 的喜爱程度
个性
较
无
特点 喜爱
喜爱 所谓
不 喜爱
父
母
继父
继母
养父
养母
爷爷
奶奶
分结束。
沟通感悟 ：
咨询员：
时
分结束。
职业
初步分析 ： 沟通过程 ：
沟通效果 ：
预约下次沟通时间：
年
月
日自
时
分始，
时
分结束。
沟通感悟 ：
咨询员：
与家长沟通记录
年
月
日自
时
分始，
家长姓名 学生姓名
备注 家长自述：
性别 班级
学生心理健康档案表
1、基本情况
姓名
班级
性别
出生年月日
民族
籍贯
血型
健康状况
家庭住址
寄住住址
生理缺陷
兴趣与特长
个人病史
2、家庭情况
称谓
姓名
年龄
学历
职业
爱好与
特长
个性
特点
你对他（她）的喜爱程度（用√选择）
1 非常不喜欢；5 非常喜欢
父亲
1
2
3
4
5
母亲
1
2
3
4
5
继父
1
2
3
4
5
继母
1
2
3
4
5
养父
1
2
3
4
5
养母
当时的诊断或结论： 是否服药： 对心理咨询的印象：
4、自我评价
非常好
比较好
一般
比较差
非常差
自我评价
人际关系
情绪调节
学习习惯
道德品德
行为习惯
身体状况
自控能力
影响学生个人生活重大事 件
家庭成员死亡:
父母离异
与教师.同学关系紧张
生活条件改变
影响生活的重大挫折:
其它
5、困惑与烦恼：
6、你的理想是什么？（或将来你想从事什么职业？）
母亲
权威、民主、专制、放任、忽视 （用“√”选择）
权威、民主、专制、放任、忽视 （用“√”选择）
3、学习经历
起止时间
在何校学习
担任职务
对当时所处集体的喜爱程度
喜欢
较喜欢
一般
不太喜欢
不喜欢
学生心理健康档案表
学生心理健康档案表个人
简介姓名
籍贯
年，班级
Email(QQ)
身体
状况
家庭
状况血型
既往病史
身体健康状况
家庭住址
家庭人口
父亲
母亲职业
职业家庭联系
家庭氛围
亲子关系
学生心理健康状况一览表
学年度
学习
生活
状况成绩等级
学习态度
学习兴趣
学习动机
学习意志力
考试心理
担任班干部职务
业余活动
睡眠状况
精神状态（心理倾向）
人际
关系
状况
成功经历
困惑与烦恼与父母关系
与老师关系
与同学关系一二
失败经历三四五六生理缺陷宗教信仰
是否独生子女
文化程度
文化程度
性别
民族
性格出生年月
政治面貌
爱好特长
联系电话
家庭其他成员情况
家庭经济年收入
家长的教育方式
是否是单亲或离异家庭
心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状态，生活习惯，学习情况等进行了解。
）
关注程度评估（以心理干预的程度取：
一般关注，重点关注，跟踪关注。
）
备注：
1。
"学生要客观如实填写个人资料。
3。
"“心理干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写。
中学生心理健康档案表格
**中学学生心理健康档案基本情况
2．家庭情况
自我评价
5．困惑与烦恼
备注：“困惑于烦恼”包括如下几点1、“学习很努力，成绩不理想”；2“父母限制和伙伴交往游玩”；3“人际关系紧张”；4“没有知心朋友”；5“父母有时批评或骂自己，整天唠叨个不停”；7“无缘无故被被人取笑欺负”；8“身为班干部，管那些有错的同学，有时他们不但不停还说三道四”；9“犯了错误，有时父母不耐心的开导批评，非打即骂；10、同学不尊重自己，给自己起错号”等等。
每个同学的烦恼和困惑是不同的，也不是上述十点全包括。
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学生心理健康档案表
学习压力、就业竞争
因朋友关系造成的情感危机、诱发心理问题
本人性格问题，缺乏合作精神，甚至有强迫、暴力倾向等问题
因家庭关系或其他情况造成的心理问题
因压力造成的失落、自卑、焦虑、抑郁等心理问题
经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成的心理问题
其它原因
特别说明
备注
学生心理健康档案表
重点学生心理健康档案表
姓名
性别
出生年月
民族
籍贯
政治面貌
家庭联系电话
家庭地址
邮编
证件类型
证件号码
家庭主要
成员情况
姓名
年龄
称谓
工作单位
联系电话
心理健康情况
人格完整
心理行为符合小学生的年龄特征
智力正常
人际关系和谐
情绪健康
自我评价正确意志Leabharlann 全适应能力强综合评价
健康状态
不良状态
心理障碍
心理疾病
修改后全面实用的中小学生心理健康档案表
姓名
性别
民族
出生年月
家庭住址
联系电话
兴趣爱好
健康状况
家长情况
姓名
年龄
职业
文化ห้องสมุดไป่ตู้度
健康状况
父：
母：
家长教养方式
民主○专制○放任○其它：
是否独生子女
几个兄弟姐妹？是啥？差几岁？
家庭气氛
和谐○普通○沉闷○其它：
父母谁经常不在家（有多长）
现与谁一起生活
父母○父○母○祖辈○亲戚○独自生活○其它：
人际关系状况
状况与父母关系与老师关系与同学关系课余活动以什么为主成功经历失败经历自我评价评价项目很好较好一般较差很差学习成绩学习态度学习习惯思想品德行为习惯身体状况自控能力体育运动干部情况奖励情况影响学生个人生活重大事件上次考试全校名次有无偏科有无转学或移居父母离异或关系紧张与老师同学有重大矛盾家庭生活条件重大改变影响家庭生活重大挫折有无重大病痛有无兄弟姊妹夭折有无亲人意外去世有无亲人犯罪有无长期困扰的情绪列举多大年纪经历到的家庭成员死亡有无寄养经历尤其是0岁时间多长困惑与烦恼备注
影响家庭生活重大挫折
有无重大病痛
有无兄弟姊妹夭折
有无亲人意外去世
有无亲人犯罪
有无长期困扰的情绪
列举多大年纪经历到的家庭成员死亡
有无寄养经历（尤其是0到7岁），时间多长
困惑与烦恼
备注：1。学生要客观如实填写个人资料。2。学生心理成长档案一定会严格保密。本资料不得带出咨询室，不得复印。非专职心理辅导人员不得查看本资料。学生心理档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。学生心理档案一般要在学生离校后封存。
与父母关系
中小学生心理健康档案模板
较好（）
一般（）
差（）
家庭氛围
很好（）
较好（）
一般（）
差（）
心理健康状况
健康状态
不良状态
心理障碍
心理疾病
人格完整
智力正常
情绪健康
意志健全
适应能力
自我评价
人际关系
心理行为符合改年龄段
影响学生个人生活的重大事件
家庭成员死亡
父母离异
与教师同学关系紧张
生活环境或条件改变
情感问题
其他
困惑与烦恼
备注：
中小学生心理健康档
个人
简介
姓名பைடு நூலகம்
性别
出生年月日
班级
民族
政治面貌
籍贯
联系电话
身体
状况
血型
生理缺陷
既往病史
家庭情况
家庭住址
家庭人口
是否独生
父母联系电话
有无宗教信仰
姓名
年龄
职业
你对他（她）的喜爱程度
父亲
非常喜欢（）
喜欢（ ）
无所谓（）
不 喜 欢（）
母亲
非常喜欢（）
喜 欢（ ）
无所谓（）
不 喜 欢（）
居住环境
学生心理健康档案表
学生心理健康档案表
个人信息
姓名：XXX
籍贯：XXX
出生年月：XXXX年X月
性别：XX
民族：XXX
政治面貌：XXX
身体状况：身体健康，血型为XX
既往病史：无
身高体重：XXXcm，XXXkg
生理缺陷：无
联系方式：Email(QQ)：XXX，联系XXX 家庭情况
家庭住址：XXX
家庭人口：X人
父亲职业：XXX
母亲职业：XXX
是否独生子女：是
文化程度：父亲XXX，母亲XXX
家庭经济年收入：XXX元
家长的教育方式：XXX
是否是单亲或离异家庭：否
学生心理健康状况一览表
学年度：XXXX-XXXX
研究状况：成绩优秀，担任班干部职务
生活状况：睡眠充足，精神状态良好
研究态度：认真负责，积极进取
研究兴趣：对XXX学科有浓厚兴趣
研究动机：为了未来的目标而努力研究
研究意志力：具有较强的自我管理能力
考试心理：自信，不畏挑战
业余活动：XXX
成绩等级：一等/二等/三等
家庭氛围：亲子关系良好，家庭和睦
睡眠状况：规律，充足
精神状态（心理倾向）：乐观，积极向上
人际关系状况：与同学、老师和家人都相处融洽成功经历：XXX
困惑与烦恼：XXX
与父母关系：良好
与老师关系：良好
与同学关系：良好
失败经历：XXX
心理干预：XXX
关注程度评估：重点关注。
中小学生心理调适档案表
中小学生心理调适档案表姓名：[学生姓名]
性别：[男/女]
出生日期：[出生日期]
年级：[年级]
学校：[学校名称]
第一次填写日期：[填写日期]
个人信息
家庭背景
- 家庭成员：[家庭成员的角色和数量]
- 家庭状况：[家庭是否稳定，有无家庭问题等]
- 家庭环境：[家庭居住环境和氛围的描述]
研究情况
- 研究兴趣：[学生对不同学科或活动的兴趣]
- 研究表现：[学生在课堂上的表现，成绩等]
- 研究压力：[学生面临的研究压力和挑战]
心理状态评估
情绪状态
- 自信程度：[学生是否自信，自尊心水平]
- 情绪稳定性：[学生情绪的稳定程度，容易受到影响的情绪等] - 快乐指数：[学生常态下的快乐程度]
社交关系
- 人际关系：[学生与同学、老师和家人等的关系情况]
- 朋友圈子：[学生在学校和社交活动中的朋友关系]
- 社交技巧：[学生的社交能力和交往技巧]
压力情况
- 压力来源：[学生面临的压力来源，包括学业、家庭、社交等] - 应对策略：[学生常用的应对压力的方法和策略]
- 压力程度：[学生对不同压力的承受能力]
辅导记录
心理辅导
- 辅导日期：[辅导日期]
- 辅导内容：[辅导师对学生的心理辅导内容]
- 辅导效果：[辅导对学生心理状态的影响和效果]
行为建设
- 行为建设日期：[行为建设日期]
- 建设目标：[建设的行为目标和方案]
- 建设成果：[行为建设对学生行为的影响和成果]
备注
[其他需要记录的信息或备注]
*请在每次更新档案时填写对应的日期，并及时保存档案以供参考和跟踪学生心理调适情况。
*。
中学生心理健康档案表格
**中学学生心理健康档案
备注：“困惑于烦恼”包括如下几点1、“学习很努力，成绩不理想”；2“父母限制和伙伴交往游玩”；3“人际关系紧张”；4“没有知心朋友”；5“父母有时批评或骂自己，整天唠叨个不停”；7“无缘无故被被人取笑欺负”；8“身为班干部，管那些有错的同学，有时他们不但不停还说三道四”；9“犯了错误，有时父母不耐心的开导批评，非打即骂；10、同学不尊重自己，给自己起错号”等等。
每个同学的烦恼和困惑是不同的，也不是上述十点全包括。
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学生心理健康档案表
学生心理健康档案表
个人简介
姓名性别出生年月籍贯民族政治面貌年，班级性格爱好特长Email(QQ) 联系电话
身体状况血型生理缺陷既往病史
身体健康状况
家庭状况
家庭住址宗教信仰
家庭人口家庭联系是否独生子女父亲职业文化程度
母亲职业文化程度
家庭其他成员情况
家庭经济年收入家庭氛围
家长的教育方式亲子关系
是否是单亲或离异家庭
学生心理健康状况一览表
学年度一二三四五六
学习生活状况成绩等级
学习态度
学习兴趣
学习动机
学习意志力
考试心理
担任班干部职务
业余活动
睡眠状况
精神状态（心理倾向）
人际关系状况与父母关系与老师关系与同学关系
成功经历失败经历
困惑与烦恼
心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状态，生活习惯，学习情况等进行了解。
）关注程度评估（以心理干预的程度取：一般关注，重点关注，跟踪关注。
）。
小学生心理健康档案表
姓 名 学生 情况 班 级
姓名
家庭成 员情况
性
别
民族
政
治 面
籍贯
貌
年人格完整
2、智力正常
心理健 3、情绪健康 康状况
4、意志健全
5、适应能力 强
6、自我评价正确
7、人际关系和 谐 8、心理行为符 合 小学生的年龄 特征
1、健康状态
综
2、不良状态
5、适应能力 强
6、自我评价正确
7、人际关系和 谐 8、心理行为符 合 小学生的年龄 特征
1、健康状态
综
2、不良状态
合
评
3、心理障碍
价 4、心理疾病
导致 心理 问题 的主 要原
因
其它原因或备注：
注意：此表填写一定要如实。
精品文档 .
合
评
3、心理障碍
价 4、心理疾病
导致 心理 问题 的主 要原 因
其它原因或备注：
注意：此表填写一定要如实。
.
精品文档
学生心理健康档案
姓 名 学生 情况 班 级
家庭成 员情况
姓名
性
别
民族
政
治
面
籍贯
貌
年 龄
与本人关系
出生年月 班主任
工作或学习单位
1、人格完整
2、智力正常
心理健 3、情绪健康 康状况
4、意志健全
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
无法判断（）
（）
（）
（ ）
班级心理辅导记录
辅导地点：辅导时间：班主任：
团体心理咨询记录
年月日自时分始，时分结束。
成 员 列 表
姓名
性别
班级
团体简介
咨询次数
第次
备注
咨询缘由：
咨询过程：
咨询效果：
咨询感悟：
心理咨询记录
年月日自时分始，时分结束。
学生姓名
班级
性别年龄
咨询次数
第次
备注
咨询缘由：
一般（）较为紧张（）紧张（）
经济状况（年家庭经济收入金额）
亲子关系
家长为尊（）
朋友相待（）
儿女最大（）
直接监护、教育者
教育方式
说教为主（）
有时打骂（）
比较随意（）
任其发展（）
3
学业成绩
优秀（）较为优秀（）
一般（）较低（）低（）
喜爱科目
习惯养成
好（）
较好（）
一般（厂
较差（）差（）
思想品德
好（）
较好（）
学生自述：
初步分析：
咨询过程：
咨询效果：
预约下次咨询时间：
年月日自时分始，时分结束。
咨询感悟：
学校心理咨询室记录薄
N:
序号
时间
来访对象
事由概述
备注
与教师沟通记录
年月日自时分始，时分结束。
教师姓名
性别学历职业备注来自沟通事由：初步分析：沟通过程：
沟通效果：
预约下次沟通时间：
年―月日自时分始，时分结束。
沟通感悟：
一般（）
较差（）
人际关系
好（）
较好（）
一般（）
较差（）
奖惩情况
干部职务
4.
家庭成员变化
与教师.同学人际关
系变化
生活条件改变
教育环境变化
其它
5.
6.
性格
内向（）
以内为主（）
以外为主（
）
外向（）
不确定（）
气质
胆汁质（）
多血质（）
粘液质（
）
抑郁质（）
混合（）
兴趣
心理
理想
明确且强烈（）
明确但不强烈
强烈但不明确
学生心理档案
1
姓名
班级
性别
岀生年月 日
民族
籍贯
血型
健康状况
家庭住址
寄住住址
生理缺陷
兴趣与特长
个人病史
2
称谓
姓 名
年龄
学历
职业
爱好与
特长
个性
特点
你对他（她）的喜爱程度
初 中
高 中
大
学
研 究 生 以 上
喜爱
较
喜爱
无
所谓
不
喜爱
父
母
继父
继母
养父
养母
爷爷
奶奶
是否独生子女
是（）
否（）
家庭气氛
宽松（）
较为宽松（）
与家长沟通记录
年月日自时分始，时分结束。
家长姓名
性别
学历
职业
学生姓名
班级
性别
年龄
备注
家长自述：
初步分析：
沟通过程：
沟通效果：
预约下次沟通时间：
年月日自时分始，时分结束。
沟通感悟：