抗生素联合用药修订稿
【新提醒】抗生素的联合用药原则和相互作用
【新提醒】抗生素的联合用药原则和相互作用抗生素的联合用药原则和相互作用”
联合用药指征：
1 不明原因的严重感染
2 混合感染。
3 难治性感染。
4 需长时间用药的感染。
5 为了增强疗效。
6 为了减轻不良反应。
抗生素分类：
A 繁殖期杀菌药：β－内酰胺类（青霉素类，头孢菌素类，头霉素类，硫霉素类等），万古霉素类。
B 静止期杀菌药：氨基甙类，喹诺酮类，杆菌肽类，多粘菌素。
C 快速抑菌药：氯霉素类，大环内酯类（红霉素），四环素类，林可霉素类。
D 慢效抑菌药：磺胺类，环丝氨酸。
联合用药的相互作用：
A+B=协同，即作用加强。
A+C=拮抗，即效果降低。
B+D=协同或无关。
C+D=累加，即作用互补。
A+D=累加或无关。
C+B=累加或协同。
特别提示，A类繁殖期杀菌药作用原理为抑制细胞壁粘肽的合成，是细菌不能合成细胞壁缺损，菌体膨胀裂解而死亡。
故而联用C类速效抑菌药时将会不起作用。
因为C类药物作用机制为可与细菌核蛋白体50S亚基结合，抑制肽酰基转移酶，使蛋白质肽链延伸受阻而抑制细菌生长。
而细菌不生长则不会合成细胞壁，使A类药物失去作用。
抗菌药物的联合应用
替硝唑注射液与庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素等氨基苷 类抗生素，按临床常用量联用，在一定的温度条件下和一定的
时间范围内是稳定的。
氨基苷类与耳毒性药物联用
氨基苷类与耳毒性药物并用，如庆大霉素与水杨酸盐、奎宁、
β受体阻滞剂、消炎痛等药物联用，都有增加耳毒性的危险。
氨基糖苷类抗生素与利尿剂联用
抗生素与中药的联用
中药注射剂与某些抗生素在常用输液中不适宜配伍 过敏反应
青霉素G配伍板蓝根、抗腮腺炎、当归、穿心莲、鹿茸 精注射液时会增加过敏反应的危险性,应慎用;与鱼腥草注 射液配伍应禁用;青霉素G、氨苄青霉素不能与复方黄连素 注射液、注射用双黄连配伍 复方丹参注射液尽可能不与低分子右旋糖酐注射液混 合静滴,两者共同作用的结果,易导致过敏性休克或严重的 过敏症。 柴胡注射液与庆大霉素混合肌注后,出现无尿致急性 肾功能衰竭而死亡。
抗菌药物的联合应用
目的
1．↑疗效 3．扩大抗菌范围 2．延迟或↓耐药菌出现 4．↓各药剂量→↓不良反应
适应症
1.病因未明的严重感染―――――扩大抗菌谱
氯霉素类抗生素与其他药物的配伍
氯霉素与替硝唑、升华硫联用
处方中替硝唑有抗原虫、抗厌氧菌作用 ,氯霉素可杀菌消炎， 迅速减轻皮肤的炎性反应 , 升华硫能够杀虫、灭霉菌 , 抑制皮脂 溢出,3种成分发挥协同作用。临床用于青少年痤疮。
氯霉素与氟康唑、甲硝唑联用
处方中甲硝唑、氯霉素对厌氧菌和需氧菌具有杀灭作用 , 而 氟康唑吸收快、副作用较小 , 配成复方氟康唑霜剂 , 疗效较单用 抗真菌药好。
抗生素与保健品的相互作用
抗生素与其他保健品的相互作用
抗生素与维生素类保健药的相互作用 维生素与抗生素混用时,可使某些抗生素失活。例如,
抗生素联合用药可增强药效(正确配伍)
兽医西药正确配伍
来源：《科学养猪实用指导》，内蒙古人民出版社出版
1.青霉素类:
氨苄西林、阿莫西林、青霉素G钾→链霉素、新霉素、多粘菌素、奎若酮类联合运用可增强疗效
2.头孢类:
头孢拉定、先锋霉素Ⅱ →新霉素、庆大霉素、奎若酮类、硫酸粘杆菌联合运用可增强疗效
3.氨基糖苷类:
硫酸庆大霉素、卡娜霉素、链霉素→氨苄西林、头孢拉定、盐酸多西霉素、TMP(甲氧苄啶) 联合运用可增强疗效
4.大环类酯类：
硫氰酸红霉素、罗红霉素、替米考星→新霉素、庆大霉素、氟苯尼考联合运用可增强疗效
5.多粘菌素类：
硫酸黏杆→替米考星、罗红霉素、盐酸多西环素、氟苯尼考、头孢氨苄、奎若酮联合运用可增强疗效
6.四环素类：
盐酸多西环素、土霉素、金霉素→泰乐菌素、四环素同类药、TMP联合运用可增强疗效
7.氯霉素类：
氟苯尼考→新霉素、盐酸多西环素、硫酸黏杆菌联合运用可增强疗效
8.奎若酮类：诺氟沙星、环丙沙星、恩诺沙星→氨苄西林钠、头孢拉定、头孢氨苄、链霉素、新霉素、磺胺类、庆大霉素联合运用可增强疗效
9.磺胺类：
SD 、SMZ →TMP、新霉素、庆大霉素、卡娜霉素、联合运用可增强疗效
1.洁霉素：
盐酸林可霉素→甲硝唑联合运用可增强疗效
国际单位1mg﹦1000（IU）。
抗生素联合应用管理规定
抗生素联合应用管理规定联合使用抗菌药物必需有明确的指征。
联合使用抗菌药物应能 达到协同作用和相加作用的治疗效果、减少毒性、防止或延缓耐药菌 株的产生等目的。
但不可无根据的随意联合用药，尤其是无协同、相 加作用的甚至是拮抗作用，并可加重毒、副作用及导致耐药菌株生长 的抗菌药物的联合应用。
抗生素的联合应用 1、AB>A+B→协同作用 2、AB=A+B→累加作用 3、AB<A（A>B） →无关作用 4、AB<B（A>B） →拮抗作用 一、联合用药原则 1、严格掌握联合用药指证，以期达到抗菌的协同作用，降低不良反 应，减少细菌耐药产生。
2、联合用药一般为两种作用机制不同的抗菌药物联合应用，特 殊情况可联用两种以上，包括抗真菌药物。
病因未明而又危机 二、联合用药指征：1、病因未明而又危机生命的严重感染 2、混合感染 3、减少耐药产生 4、降低不良反应 联合用药中的滥用问题目前抗生素的联合应用存在严重的滥用问题。
实际上，联合应 用抗生素常常不如单独应用安全、有效。
临床上多年来抗生素联合应 用的实践证明，仅有限的几种联合实属必要。
链霉素+青霉素→亚急性细菌性心内膜炎 多黏菌素 B+某些抗生素→铜绿假单胞菌感染 氯霉素+丙种球蛋白→麻疹 四环素类+制霉菌素→某些四环素类敏感菌感染 三、联合用药一般适用于以下情况： （一）、病原菌不明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。
（二）、单一抗菌药物不能有效控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2 种或 2 种以上病原菌感染。
（三）、单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重 症感染。
（四）、需长期治疗，但病原菌对某些抗菌药物产生耐药的感染，如 结核病、深部真菌病。
（五）、可减少各药物单一使用的剂量，减少不良反应 （六）、联合用药通常采用 2 种联合，3 种及 3 种以上药物联合仅适 用于个别情况，如结核病的治疗。
此外，必须注意联合用药后药物不 良反应增多。
抗生素药学机理及联合使用方案
固定剂量的两种或多种抗生素联合使用，适用于已知固定剂量联 合使用方案的治疗。
灵活剂量联合使用方案
根据患者的病情和药物代谢动力学特点，灵活调整药物剂量和使用 频率，以达到最佳治疗效果。
序贯联合使用方案
首先使用一种抗生素，待病情得到控制后，再换用另一种抗生素进 行序贯治疗。
抗生素联合使用的效果评估
过敏反应
部分患者对某些抗生素会产生过 敏反应，如皮疹、呼吸急促、休 克等。应对措施包括立即停药，
给予抗过敏治疗等。
05
抗生素的未来发展趋势
新一代抗生素的研究与开发
开发新种类
针对现有抗生素无法应对的细菌 类型，开发新的抗生素种类。
增强药效
通过改进药物结构或提高药物活性 ，提高现有抗生素的药效。
降低副作用
正确诊断感染部位和感染病原 体，根据药敏试验结果选择敏
感抗生素。
预防用药
对于某些感染性疾病，如败血 症、感染性休克等，预防性使 用抗生素可以降低感染的风险 。
适当剂量和疗程
根据患者的病情、年龄、性别 、肝肾功能状况等因素，制定 适当的药物剂量和疗程。
联合用药
在某些情况下，联合使用抗生 素可以增加疗效，减少耐药性
抗生素的耐药性及抗药性
耐药性
指微生物、寄生虫或肿瘤细胞对 于化疗药物的耐受性。耐药性一 旦产生，药物的化疗作用就明显 下降。
抗药性
指微生物、寄生虫和肿瘤细胞对 化疗药物作用的耐受性。抗药性 一旦产生，药物的化疗作用就明 显下降。
02
抗生素的药理学
抗生素的吸收与分布
口服吸收
口服抗生素后，大部分药物成分会被 胃肠道吸收进入血液。不同种类的抗 生素在肠道的吸收速度和程度有所不 同。
最新抗生素的联合应用
抗生素的联合应用抗生素的联合应用联合应用抗生素目的是为了提高疗效降低毒性、延缓或避免抗药性的产生。
抗生素按作用性质可分为四类：✓繁殖期杀菌剂：有β－内酰胺类、先锋霉素类；✓静止期杀菌剂：如氨基甙类、多粘菌素类；✓速效抑菌剂：如四环素类、氯霉素类、大环内脂类等；✓慢效抑菌剂:如磺胺类。
联合应用预期可能产生协同、累加、无关或拮抗作用。
4.1联合用药适应症混合感染；严重感染；抗感染药难以到达感染部位；抑制水解酶的细菌感染;需较长时间应用抗感染药，且细菌对其易致抗药的（如结核杆菌）。
4.2临床常见联合用药在病原菌及药敏情况不明时，可凭经验选用抗生素进行治疗，一旦药敏试验出结果后，根据药敏试验用抗生素。
4.2.1葡萄球菌感染败血症等严重感染时，有人主张以红霉素或先锋霉素为基础联合应用其它抗生素：如红霉素加氯霉素；红霉素加庆大霉素或卡那霉素。
红霉素加利福平或杆菌肽；先锋霉素加庆大霉素或卡那霉素；先锋霉素加万古霉素或杆菌肽。
4.2.2肠杆菌感染因易耐药常采用氨基甙类加广谱青霉素；庆大霉素或丁胺卡那霉素加氨苄青霉素或氧哌嗪青霉素；氨基甙类加头孢菌素（头孢唑啉、头孢呋肟等）。
4.2.3绿脓杆菌感染多采用联合用药。
临床上多采用庆大霉素或丁胺卡那霉素与多粘菌素、磺苄青霉素、呋苄青霉素或氧哌嗪青霉素联合。
4.2.4变形杆菌感染以卡那霉素或庆大霉素为基础，联合应用氨苄青霉素。
4.2.5草绿色链球菌性心内膜炎和肠球菌感染时用青霉素加链霉素效果很好。
4.3抗菌药的配伍青霉素与庆大霉素联用时，如在体外混合，青霉素的β-内酰胺环可使庆大霉素部分失活而降低疗效。
因此氨基甙类与β-内酰胺类联用时，都应分别溶解分瓶输注。
头孢类与青霉类相同，在溶液中稳定性低且易受pH值影响，严禁与酸性药物（如维生素C等）或碱性药物（如氨茶硷、碳酸氢钠等）配伍。
青霉素类的杀菌疗效主要取决于血药浓度的高低，短时间内达到较高的血药浓度对治疗有利。
若采用静脉给药时，宜将一次剂量的药物溶在100ml液体中，于0.5－1小时内滴完。
如何制定抗生素方案&抗生素联合用药原则
如何制定抗生素方案&抗生素联合用药原则2014-02-09医学论坛网医殇（一）细菌分类：现将细菌分成以下几类，并拟出其用药大原则：1、G+菌：例如上感、青壮年肺炎。
普通的用头孢一代二代、阿奇就可以搞定了。
恐怖菌代表是：MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌），此种要用到最顶级的万古霉素、替考拉丁、利奈唑胺才能搞定。
2、G-菌：例如医院获得肺炎、肠道感染、女性泌尿系感染。
普通的用头孢三代和/或喹诺酮就可以搞定了。
恐怖菌代表：铜绿假单胞菌（选药：舒普深、泰能、美平、特治星、环丙沙星、马斯平）、肺炎克雷伯菌（选药：碳青酶烯类：泰能、美平）、鲍曼不动杆菌（选药：泰能、美平，省钱方案或尝试：舒普深+丁胺卡那）。
3、厌氧菌：一般消化系统的的胆道感染、幽门螺杆菌感染会用到；妇科感染也常。
甲硝唑、替硝唑、克林霉素。
4、支原体：儿科的支原体肺炎常用：阿奇霉素5、立克次体：内科的恙虫病必用多西环素（强力霉素）。
6、其他杂菌：可考虑喹诺酮或阿奇来解决。
（二）抗菌药物分类及其抗菌谱、常用药物：1、青霉素类：（1）青霉素：对G+菌、G-球菌有效，我感觉，现在估计只有急性肾炎、恶急性感染性心内膜炎、风湿热、化脑、梅毒这些非得用PG的病才会用它了。
（2）对G-G+均有效的广谱青霉素：代表药：美洛西林、哌拉西林、阿莫西林，此类不仅对G+有效，主要抗菌谱是对G-有较强的作用，若加上β内酰胺酶抑制剂则效果更佳：例如哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林/舒巴坦、美洛西林/舒巴坦这些都是好药贵药。
进口药哌拉西林/三唑巴坦（即哌拉西林/他唑巴坦、特治星，劲药），对G-、厌氧菌均有强大作用。
2、头孢类及头霉素类一代：抗菌谱：G+常用药：头孢替唑、头孢拉定二代：抗菌谱：G+、G-均有不太强的作用。
常用药：针：头孢替安、头孢呋辛；口服：头孢克洛（希刻劳，口服好药）、头孢丙烯三代：抗菌谱：G-常用药：头孢他定、头孢曲松（罗氏芬）、头孢甲肟、头孢地嗪、头孢哌酮/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦（舒普深，进口，劲药）四代：抗菌谱：G-比三代好一些，厌氧菌也有效头孢吡肟（马斯平，劲药）头孢匹罗：虽是四代，但国产的效果很不怎么样。
抗菌药物联合用药指南
联合用药可能的效果;根据细菌繁殖期杀菌作用和抑菌作用的不同可将抗菌药物分为四大类。
第一类为繁殖期杀菌剂（Ⅰ），如头孢类和青霉素类，喹诺酮类（氟哌酸·环丙沙星·氧氟沙星·左氧氟沙星·洛美沙星）第二类为静止期杀菌剂(Ⅱ),如氨基苷类（链霉素·庆大霉素·卡那霉素·妥布霉素)和多黏菌素类（多黏菌素B）等。
第三类为速效抑菌剂（Ⅲ），如大环内脂类（红霉素～克拉霉素～阿奇霉素）四环素类（四环素·多西霉素·米诺环素)和氯霉素等。
第四类为慢效抑菌剂（Ⅳ),如磺胺类（磺胺嘧啶·磺胺甲恶唑）等。
四大类抗菌药联合应用时，可产生以下结果：Ⅰ＋Ⅱ协同·Ⅰ＋Ⅲ拮抗·Ⅲ＋Ⅳ相加·Ⅰ＋Ⅳ无关或相加。
作用机制相同的同一类药物合用时，疗效并不增强，因其作用机制相似，合用时药物互相竞争相近的靶位，反而会出现拮抗作用或可能增加毒性。
抗生素的联合应用：一般不主张，只有在病情特别严重或多重病菌感染时才考虑．搭配一般指种类的搭配，但要科学搭配，首先是加强抗菌效果，比如快速抑菌药应该和静止期杀菌药配伍而不应该和繁殖期杀菌药配伍；再次减少副作用．同种类的不同药物一般不做配伍．抗生素的耐药：现在临床上细菌耐药问题比较多见，但在日常生活中的轻度感染中一般抗生素的应用明显耐药并不多见，而更多原因是不没有选对合适的抗生素．妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用1 妊娠期患者抗菌药物的应用（参见表）：妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。
1.1 对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用。
1.2 对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用；确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效。
1.3 药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。
抗生素的联合用药
抗生素的联合用药联合用药为临床治疗严重或混合感染时常用的方法，但并不是任意两种药物均可联用，药物之间在药动学、药效学及药剂学三方面相互影响，不合理的联合用药反而会减弱药物疗效甚至造成严重的不良后果。
其中药效学主要表现为协同、相加、无关、拮抗四种作用，协同作用是人们最希望得到的。
本文介绍了联合用药的理论基础、常用的联合药敏检验方法、临床常见的药物联合应用及存在问题、联合用药的适应征几个方面，提出了进一步研究方向，为临床用药提供了一定的依据。
抗生素的联合用药是指同时应用两种或两种以上的抗菌药物。
临床上多数感染应用一种抗生素即可控制，但当临床上通过扩大抗菌谱未达到治疗单一抗生素不能控制的严重感染、在实验室检查未明确前进行经验性治疗、减少耐药情况的发生、降低药物毒副作用或获得抗生素的协同作用等目的时，常常采取联合用药。
但不合理的联合用药反而会减弱抗菌作用甚至产生严重的毒副作用、二重感染，因此临床医生应明确联合用药指征合理应用抗生素。
抗菌药的相互作用包括药动学、药效学和药剂学三个方面。
其中药动学指药物在体内的吸收、分布、代谢和消除过程；药效学可表现为协同、相加、无关、拮抗四种作用；药剂学一般针对静脉用药而言，包括物理或化学相互作用［1］。
本文主要针对药效学方面进行综述。
1 抗菌药物联合应用的理论依据抗菌药物联合在体外或动物体内可表现为“无关”、“相加”、“协同”和“拮抗”四种作用，人体内除非有严格对照的临床试验，这些作用不易判断或鉴别［2］。
无关作用指联合应用后总的作用不超过联合用药中较强者，等于两者相加的总和称为相加作用，联合后的效果超过各药作用之和为协同作用，拮抗作用为联合用药的作用因相互发生抵消而减弱。
根据抗生素对微生物的作用方式，目前将抗生素分为四大类，第一类为繁殖期杀菌剂如青霉素、头孢菌素、氟喹诺酮类等；第二类为静止期杀菌剂如氨基糖苷类、多黏菌素类等(对繁殖期及静止期细菌均有杀菌作用)；第三类为快效抑菌剂如四环素类、氯霉素类及大环内酯类抗生素等；第四类为慢效抑菌剂如磺胺类、环丝氨酸等。
抗生素联合应用(丁)
1.革兰氏阳性细菌感染 A.感染的临床特点：发热、高热，中毒性表 现：面红、皮肤发烫、心率增快、脉洪大、 兴奋表现。WBC数增加，中性WBC增多。 B.对β-内酰氨类、氨基甙类敏感
2.革兰氏阴性细菌感染 A.感染的临床特点：畏寒、寒战、冷汗、心 率慢、血压下降、休克、重要器官缺血、 循环衰竭。WBC数不升或下降，核左移， 酸中毒。 B.对氨基甙类、氟喹诺酮类、氯霉素敏感
根据病原学和细菌药敏实验选择抗菌素
谢谢！
1.混合感染 2.严重感染，病因未明 3.感染部位为一般抗菌菌株的发生而需长期使用的 6.单一抗菌素不能控制的感染
葡萄球菌：对PG类、四环素类高度耐药， 对红霉素类、卡那霉素耐药增加，氨基甙 类、氯霉素、强力霉素等耐药较少，头孢 噻吩、头孢吡啶、万古霉素、RFP、极少耐 药。 联合方案：氨基甙类+耐青霉素酶类， 氨基 甙类+大环内酯类或氯霉素，头孢噻吩+RFP 或大环内酯类,头孢类联用其他。
2.革兰氏阴性细菌：痢疾杆菌、伤寒杆菌、 大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、百日咳 杆菌、霍乱弧菌、脑膜炎双球菌、流感杆 菌、嗜肺军团菌、志贺菌属
提高疗效，降低毒性，延缓或避免抗药性 的产生。
协同 累加 无关 拮抗
1.繁殖期杀菌剂+静止期杀菌剂 协同 2.繁殖期杀菌剂+快效抑菌剂 拮抗 3.繁殖期杀菌剂+慢效抑菌剂 无关 4.静止期杀菌剂+快效抑菌剂 协同 5.快效抑菌剂+慢效抑菌剂 累加 6.同类型相加 累加
肠杆菌类：目前对链霉素、四环素耐药性 增加，对氯霉素、SMZCO、氟喹诺酮类耐 药性较少。 联合方案：氨基甙类+广谱PG类 氨基甙类+ 头孢类
抗生素与联合用药不同抗生素的联合使用原则与优劣势分析
抗生素与联合用药不同抗生素的联合使用原则与优劣势分析抗生素与联合用药：不同抗生素的联合使用原则与优劣势分析引言：获取有效的抗菌治疗结果是医疗工作者的共同目标。
在抗生素治疗中，单一药物治疗可能存在抗药性、治疗失败等问题。
因此，联合用药成为一种常见的策略。
本文将重点探讨不同抗生素的联合使用原则以及联合用药的优劣势。
一、不同抗生素的联合使用原则1. 广谱与窄谱抗生素的联合使用广谱抗生素覆盖范围广，可以有效抑制多种细菌。
但过度使用广谱抗生素易导致耐药性增加。
与之相对，窄谱抗生素针对特定细菌的抑制效果更好。
因此，将广谱抗生素与窄谱抗生素联合使用，可以兼顾抗菌范围与效果，降低耐药性的风险。
2. 不同类别抗生素的联合使用不同类别的抗生素对细菌产生不同的作用机制。
通过联合使用不同类别的抗生素可以增强对细菌的抑制作用，提高治疗效果。
例如，青霉素和氨基糖苷类抗生素具有协同作用，可以更好地消灭细菌。
3. 抗生素的抗菌谱联合使用联合使用抗菌谱不同的抗生素，可以覆盖更广的细菌种类。
这种策略通常在对病原菌不明确或存在复杂感染情况下使用，以增加治疗成功的概率。
二、联合用药的优劣势分析1. 优势：a) 增强疗效：联合使用抗生素可以增强对病原菌的抑制作用，减少治疗失败的概率。
b) 减少耐药性：通过联合使用不同抗生素，可以避免单一抗生素滥用导致的耐药性增加。
c) 拓宽抗菌范围：联合用药可以覆盖更多种细菌，对复杂感染情况下的治疗具有优势。
2. 劣势：a) 不良反应增加：联合用药可能增加不良反应的风险，需要医生仔细评估患者的病情和药物耐受性。
b) 药物相互作用：不同抗生素的联合使用可能产生药物相互作用，影响药物的吸收、代谢和排泄。
c) 治疗方案复杂化：联合用药需要更多的药物管理和患者遵循治疗方案的难度增加。
结论：抗生素联合用药是一种常见的治疗策略，可以增强抗菌治疗的疗效、减少耐药性风险，并拓宽抗菌范围。
但需要医生仔细评估患者病情，并根据具体情况选择合适的抗生素联合方案。
抗生素联合用药
•抗生素联合用药1联合用药•定义：联合用药是指两种或两种以上药物同时或先后使用。
•联合用药后出现的作用称为相互作用协同作用•相互作用分类拮抗作用2合理用药的基本要素定义：1997年WTO修订的合理用药的概念是安全、有效、经济地使用药品；•具体要求：应用医学和药学等相关学科知识，按照安全、有效、适时和经济的用药原则实施药物治疗•四个要素：安全性、有效性、经济性和适当性3不合理用药的严峻性WTO估计，有一半的患者没有正确使用药物•全球有1/7的人不是死于自然衰老或疾病，而是死于不合理用药•我国180万聋哑儿童中有60%以上是由于不合理用药所致。
•世界各国住院病人药物不良反应发生率为10%-20%，其中5%出现致残、致畸、致死、住院时间延长等严重后果，有3.6%-25%是吃药吃死的。
4抗菌药物的联合用药目的：•扩大抗菌谱、协同抗菌、延缓耐药性产生、减少不良反应•联合用药的原则：•必须有符合联合用药的目的，有明确联合用药指征，一般限于两种药物联用，极必要时才三药联用•我国：保守估计药源致死的病人至少在20%以上，既每年8万人以上。
•联合用药的指征：病因未明的严重感染单一用药不能有效控制的严重感染单一用药不能有效控制的严重混合感染长期用药易产生耐药性的顽固感染减少药物的毒性反应药物不易渗入的特殊部位感染•中国的门诊感冒患者约有75%应用抗生素，外科手术则高达95%。
•世界卫生组织调查显示，中国住院患者抗生素药物使用率高达80%，其中联合使用两种以上抗生素的占58%，远高于30%的国际水平。
抗菌药按作用机制分类•Ⅰ类为繁殖期杀菌药：β-内酰胺类（青霉素和头孢菌素）•Ⅱ类为静止期杀菌药：氨基糖苷类、多粘菌素类、喹诺酮类•Ⅲ为快效抑菌药：大环内酯类、四环素类•Ⅳ为慢效抑菌药：磺胺类5联合用药的效果•第1类 + 第2类：协同•第1类 + 第3类：拮抗•第3类 + 第4类：相加•第2类 + 第3类：相加•第1类 + 第4类：无关或相加6根据适应症选择抗感染药•溶血性链球菌引起的扁桃体炎、咽炎，中耳炎、心内膜炎、蜂窝织炎、猩红热：青霉素、头孢唑啉、氨苄西林、大环内酯类•大叶性肺炎：青霉素、阿莫西林、氨苄西林、头孢唑啉•支原体肺炎：多西环素、红霉素、阿奇霉素•幽门螺杆菌引起胃溃疡、慢性胃炎：阿莫西林、甲硝唑•铜绿假单胞菌引起感染：妥布霉素、头孢他啶、环丙沙星•伤寒、副伤寒：氯霉素、氨苄西林、氟喹诺酮•菌痢：诺氟沙星、环丙沙星•百日咳：红霉素、氨苄西林、氯霉素•霍乱：多西环素、环丙沙星、氧氟沙星•脑膜炎：SD、大剂量青霉素、头孢曲松、头孢噻肟7老年人抗菌药物使用•（1）老年人的生理特点：肾脏萎缩﹑肾功能减退，用量应为常用治疗量的1/2至2/3•（2）老年人应用抗菌药物的注意点：选用杀菌剂：青霉素、头孢等β-内酰胺类剂量宜偏小：氨基糖苷类易致耳聋8妊娠期抗生素使用B类 C类 D类 X类青霉素类克拉霉素链霉素利巴韦林头孢菌素类复方新诺明妥布霉素大环内酯类庆大霉素四环素类林可霉素类氟喹诺酮类万古霉素异烟肼利福平•B类：有明确指征时慎用•C类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用•D类：避免应用，在确有应用指征且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用•X类：禁用9哺乳期抗生素使用•（1）哺乳期不应服用或服用后宜停止哺乳的药物磺胺药﹑异烟肼：在乳汁中浓度与母血中相等氯霉素﹑四环素﹑红霉素：乳汁中浓度约为母血浓度1/2•（2）哺乳期可应用的抗菌药物青霉素﹑头孢菌素类：乳汁中浓度较低氨基糖苷类：在乳汁中有一定浓度，但乳儿肠道基本不吸收10小儿用药剂量的计算•体重法：小儿剂量=•年龄法：1岁以内用量=0.01×（月龄+3）×成人剂量1岁以上用量=0.05×（年龄+2）×成人剂量11新生儿抗生素使用•（1）新生儿的生理特点：•体内酶系统不足或缺乏•肾功能发育不全•（2）新生儿应用抗菌药物的注意点：•首选β-内酰胺类抗生素•青霉素过敏者可选用大环内酯类•慎用氨基糖苷类、万古霉素类•不用氯霉素、磺胺药、四环素类、喹诺酮类12小儿抗生素使用•氨基苷类有明显耳、肾毒性，应尽量避免应用•万古霉素和去甲万古霉素有一定耳、肾毒性，仅在有明确指征时方可选用•四环素类可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于8岁以下小儿•喹诺酮类对软骨、骨骼发育可能产生不良影响，避免用于18岁以下未成年人13β-内酰胺类抗生素的联合用药•协同作用：青霉素G与氨基苷类合用有协同抗菌作用，但不能在同一容器中混合，否则降低抗菌活性丙磺舒、阿司匹林、吲哚美辛、保泰松可竞争性抑制β-内酰胺类抗生素从肾小管的分泌，使其排泄减慢，增强疗效，延长作用时间•拮抗作用大环内酯类、四环素类、氯霉素等不宜与β-内酰胺类抗生素合用——降低疗效氨基苷类、多粘菌素、万古霉素不宜与头孢菌素合用——肾损害头孢孟多、头孢哌酮不宜与抗凝药、非甾体抗炎药合用——出血危险14大环内酯类联合用药•协同作用：头孢菌素+阿奇霉素用于社区获得性肺炎1.扩大抗菌谱1.大环内酯类抗生素可以抑制生物膜，以阿奇霉素抑制作用最强，细菌生物膜是导致头孢菌素治疗失败的重要原因•拮抗作用：•不与繁殖期杀菌剂合用•不与林可霉素、克林霉素、氯霉素合用•不与四环素、氨基苷类抗生素合用——肝毒性、耳毒性•口服红霉素时不宜与酸性食物和饮料同服——不耐酸15氨基苷类联合用药•与β-内酰胺类合用可产生协同作用•不宜与呋塞米、依他尼酸、万古霉素合用——耳毒性•不宜与万古霉素、第一代头孢菌素、多粘菌素、两性霉素B合用——肾毒性16四环素类联合用药•与食物、牛奶、豆制品同服可减少吸收•与抗酸药（氢氧化铝、三硅酸镁等）合用会形成络合物妨碍四环素的吸收•与铁剂合用可形成络合物•与酸性药如VitC合用可促进四环素的吸收17喹诺酮类联合用药•不宜与抗酸药（氢氧化铝、三硅酸镁等）碱性药物•抗胆碱药（阿托品、溴丙胺太林）、•H2受体阻断药（西咪替丁、雷尼替丁）等同时服用因降低胃液酸度或络合喹诺酮类而减少吸收•不宜与茶碱类、咖啡因、口服抗凝血药合用——喹诺酮可抑制药物在肝内代谢，导致中毒•不宜与非甾体类抗炎药（布洛芬）合用——易诱发惊厥、癫痫•氯霉素、利福平、抗真菌药物伊曲康唑可拮抗诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星的抗菌作用。
如何制定抗生素方案抗生素联合用药原则.
最好联合用药尽快操纵感染：头孢三代〔例如头孢地嗪〕+喹诺酮〔例
3 难治性感染。
如国产左氧氟沙星〕或阿奇霉素。
4 需长时间用药的感染。
3、有基础病，医院获得性肺炎：
5 为了增添疗效。
〔1〕不是很重的，生命体征稳定的：COPD 急性加重期许多都属于这
6 为了减轻不良反应。
个程度的。
抗生素分类：
三代/β-内+喹；或者广谱 XX 霉素/β-内+喹：例如头孢哌酮/他唑 XX
孢哌酮/他唑 XX 坦、
4、碳 XX 酶烯类
头孢哌酮/舒 XX 坦〔舒普深，进口，劲药〕
属于抗 G-方面最顶级的药，对 G -、G+厌氧菌有极强大的作用，并倾
四代：
向于 G -。
抗菌谱：G-比三代好一些，厌氧菌也有效
泰能〔亚胺培南/西司他汀，进口〕
头孢吡肟〔马斯平，劲药〕
美平〔美罗培南，进口〕
头孢匹罗：虽是四代，但国产的效果很不怎么样。
比阿培南
头霉素：
5、β内酰胺酶抑制剂
头孢美唑〔似头孢二代〕
舒 XX 坦、他唑 XX 坦、克拉维酸钾，均需与其他的复合效果才好。
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6、大环内酯类
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10、万古霉素
对各种细菌均有用并偏向于 G+菌，其亮点是对支原体、衣原体有效， 对 G+有极强的作用。
3、厌氧菌：一般消化系统的的胆道感染、幽门螺杆菌感染会用到；妇 科感染也常。甲硝唑、替硝唑、克林霉素。
4、支原体：儿科的支原体肺炎常用：阿奇霉素
? ? 〔二〕抗菌药物分类及其抗菌谱、常用药物： 1、XX 霉素类： 〔1〕XX 霉素：对 G+菌、G-球菌有效，我感觉，如今估量只有急性肾 炎、恶急性感染性心内膜炎、风湿热、化脑、梅毒这些非得用 PG 的病才 会用它了。
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抗生素联合用药
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•抗生素联合用药
1联合用药
•定义：联合用药是指两种或两种以上药物同时或先后使用。
•联合用药后出现的作用称为相互作用
协同作用
•相互作用分类
拮抗作用
2合理用药的基本要素
定义：1997年WTO修订的合理用药的概念是安全、有效、经济地使用药品；
•具体要求：应用医学和药学等相关学科知识，按照安全、有效、适时和经济的用药原则实施药物治疗
•四个要素：安全性、有效性、经济性和适当性
3不合理用药的严峻性
WTO估计，有一半的患者没有正确使用药物
•全球有1/7的人不是死于自然衰老或疾病，而是死于不合理用药
•我国180万聋哑儿童中有60%以上是由于不合理用药所致。
•世界各国住院病人药物不良反应发生率为10%-20%，其中5%出现致残、致畸、致死、住院时间延长等严重后果，有%-25%是吃药吃死的。
4抗菌药物的联合用药
目的：
•扩大抗菌谱、协同抗菌、延缓耐药性产生、减少不良反应
•
•联合用药的原则：
•必须有符合联合用药的目的，有明确联合用药指征，一般限于两种药物联用，极必要时才三药联用
•我国：保守估计药源致死的病人至少在20%以上，既每年8万人以上。
•联合用药的指征：
病因未明的严重感染
单一用药不能有效控制的严重感染
单一用药不能有效控制的严重混合感染
长期用药易产生耐药性的顽固感染
减少药物的毒性反应
药物不易渗入的特殊部位感染
•中国的门诊感冒患者约有75%应用抗生素，外科手术则高达95%。
•世界卫生组织调查显示，中国住院患者抗生素药物使用率高达80%，其中联合使用两种以上抗生素的占58%，远高于30%的国际水平。
抗菌药按作用机制分类
•Ⅰ类为繁殖期杀菌药：β-内酰胺类（青霉素和头孢菌素）
•Ⅱ类为静止期杀菌药：氨基糖苷类、多粘菌素类、喹诺酮类
•Ⅲ为快效抑菌药：大环内酯类、四环素类
•Ⅳ为慢效抑菌药：磺胺类
5联合用药的效果
•
•第1类 + 第2类：协同
•第1类 + 第3类：拮抗
•第3类 + 第4类：相加
•第2类 + 第3类：相加
•第1类 + 第4类：无关或相加
6根据适应症选择抗感染药
•
•溶血性链球菌引起的扁桃体炎、咽炎，中耳炎、心内膜炎、蜂窝织炎、猩红热：青霉素、头孢唑啉、氨苄西林、大环内酯类
•大叶性肺炎：青霉素、阿莫西林、氨苄西林、头孢唑啉
•支原体肺炎：多西环素、红霉素、阿奇霉素
•幽门螺杆菌引起胃溃疡、慢性胃炎：阿莫西林、甲硝唑
•铜绿假单胞菌引起感染：妥布霉素、头孢他啶、环丙沙星
•伤寒、副伤寒：氯霉素、氨苄西林、氟喹诺酮
•菌痢：诺氟沙星、环丙沙星
•百日咳：红霉素、氨苄西林、氯霉素
•霍乱：多西环素、环丙沙星、氧氟沙星
•脑膜炎：SD、大剂量青霉素、头孢曲松、头孢噻肟
7老年人抗菌药物使用•（1）老年人的生理特点：
肾脏萎缩﹑肾功能减退，用量应为常用治疗量的1/2至2/3 •（2）老年人应用抗菌药物的注意点：
✓选用杀菌剂：青霉素、头孢等β-内酰胺类
✓剂量宜偏小：氨基糖苷类易致耳聋
8妊娠期抗生素使用
B类 C类 D类 X类
青霉素类克拉霉素链霉素利巴韦林
头孢菌素类复方新诺明妥布霉素
大环内酯类庆大霉素四环素类
林可霉素类氟喹诺酮类
万古霉素
异烟肼
利福平
•B类：有明确指征时慎用
•C类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用
•D类：避免应用，在确有应用指征且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用
•X类：禁用
9哺乳期抗生素使用
•（1）哺乳期不应服用或服用后宜停止哺乳的药物
磺胺药﹑异烟肼：在乳汁中浓度与母血中相等
氯霉素﹑四环素﹑红霉素：乳汁中浓度约为母血浓度1/2
•（2）哺乳期可应用的抗菌药物
青霉素﹑头孢菌素类：乳汁中浓度较低
氨基糖苷类：在乳汁中有一定浓度，但乳儿肠道基本不吸收
10小儿用药剂量的计算
•体重法：
小儿剂量=
•年龄法：
1岁以内用量=×（月龄+3）×成人剂量
1岁以上用量=×（年龄+2）×成人剂量
11新生儿抗生素使用
•（1）新生儿的生理特点：
•体内酶系统不足或缺乏
•肾功能发育不全
•（2）新生儿应用抗菌药物的注意点：
•首选β-内酰胺类抗生素
•青霉素过敏者可选用大环内酯类
•慎用氨基糖苷类、万古霉素类
•不用氯霉素、磺胺药、四环素类、喹诺酮类
12小儿抗生素使用
•
•氨基苷类有明显耳、肾毒性，应尽量避免应用
•万古霉素和去甲万古霉素有一定耳、肾毒性，仅在有明确指征时方可选用
•四环素类可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于8岁以下小儿•喹诺酮类对软骨、骨骼发育可能产生不良影响，避免用于18岁以下未成年人
13β-内酰胺类抗生素的联合用药
•协同作用：
青霉素G与氨基苷类合用有协同抗菌作用，但不能在同一容器中混合，否则降低抗菌活性
丙磺舒、阿司匹林、吲哚美辛、保泰松可竞争性抑制β-内酰胺类抗生素从肾小管的分泌，使其排泄减慢，增强疗效，延长作用时间
•拮抗作用
大环内酯类、四环素类、氯霉素等不宜与β-内酰胺类抗生素合用——降低疗效氨基苷类、多粘菌素、万古霉素不宜与头孢菌素合用——肾损害
头孢孟多、头孢哌酮不宜与抗凝药、非甾体抗炎药合用——出血危险
14大环内酯类联合用药
•协同作用：
头孢菌素+阿奇霉素用于社区获得性肺炎
1.扩大抗菌谱
1.大环内酯类抗生素可以抑制生物膜，以阿奇霉素抑制作用最强，细菌生
物膜是导致头孢菌素治疗失败的重要原因
•拮抗作用：
•不与繁殖期杀菌剂合用
•不与林可霉素、克林霉素、氯霉素合用
•不与四环素、氨基苷类抗生素合用——肝毒性、耳毒性
•口服红霉素时不宜与酸性食物和饮料同服——不耐酸
15氨基苷类联合用药
•与β-内酰胺类合用可产生协同作用
•不宜与呋塞米、依他尼酸、万古霉素合用——耳毒性
•不宜与万古霉素、第一代头孢菌素、多粘菌素、两性霉素B合用——肾毒性
16四环素类联合用药
•与食物、牛奶、豆制品同服可减少吸收
•与抗酸药（氢氧化铝、三硅酸镁等）合用会形成络合物妨碍四环素的吸收
•与铁剂合用可形成络合物
•与酸性药如VitC合用可促进四环素的吸收
17喹诺酮类联合用药
•不宜与抗酸药（氢氧化铝、三硅酸镁等）碱性药物
•抗胆碱药（阿托品、溴丙胺太林）、
•H2受体阻断药（西咪替丁、雷尼替丁）等同时服用因降低胃液酸度或络合喹诺酮类而减少吸收
•不宜与茶碱类、咖啡因、口服抗凝血药合用——喹诺酮可抑制药物在肝内代谢，导致中毒
•不宜与非甾体类抗炎药（布洛芬）合用——易诱发惊厥、癫痫
•氯霉素、利福平、抗真菌药物伊曲康唑可拮抗诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星的抗菌作用。