主动脉疾病现代治疗进展

覆盖，可提供约１５—２０咖的裸露支架，在释放的过程中，移植
物可利用裸露支架固定于肾动脉开口部位或肾动脉开口以上 的腹主动脉，而不会阻断肾动脉的血流，从而使近端瘤颈长度 的指征有所放宽。 目前，已经有关于ＡＡＡ治疗效果的多项临床试验结果。 包括ＤＲＥＡＭ、ＥＶＡＲ—ｌ、ＥＶＡＲ一２等。ＤＲＥＡＭ实验共纳入
脉与人工血管两分支行端端吻合。截瘫是Ｔ从Ａ手术灾难性
的并发症，深低温、分段停循环技术有利于减少截瘫的发生，肋 间动脉重建也认为是减少截瘫发生的重要手段，但目前尚有争 议‘１２１。 二、腔内及杂交技术修复ＴＡＡＡ 虽然ＴＡＡＡ的手术方式不断改进，手术死亡率及并发症发 生率已明显降低，但对于高龄及一般情况差的患者仍有较高的 死亡率，因此，有学者开始致力于采用腔内及部分腔内的方法 来治疗ＴＡＡＡ。杂交技术是一期先行内脏动脉重建，然后二期 行覆膜支架的腔内修复。到目前为止，仅有４组病例数＞１０的 采用杂交技术治疗ＴＡＡＡ的报道，且都不是前瞻性研究。Ｒｅ． ｓｃｈ等Ｈ列报道１３例，死亡率为２３％，Ｚｈｏｕ等¨刮报道１８例，死 亡率为３％，Ｃｈｉｅｓａ等¨副报道１３例，死亡率为２３％，Ｂｌａｃｋ 等¨卅报道２９例，死亡率为１３％。上述大多数患者都是无法耐 受传统手术治疗者，有部分患者在做完一期旁路手术治疗，等 待二期腔内治疗时因瘤体破裂死亡。因此，目前多数学者认为 杂交技术只适用于无法行传统手术及完全腔内技术治疗的患 者。 完全腔内技术治疗ＴＡＡＡ是今后治疗的方向。２００１年， Ｃｈｕｔｅｒ等【ｌ引制作了一种带有分支的覆膜支架，解决了内脏动脉 供血的问题。对’ｒＡＡＡ患者进行了完全的腔内治疗。此后，陆 续有完全腔内技术治疗’ｒＡＡＡ的报道，较传统开放手术有创伤 小、ＩＣＵ时间短以及较少的肺部并发症等，但仍有截瘫的风险。 美国克利夫兰血管中心报道采用完全腔内技术治疗ＴＡＡＡ
ｓｉｄｅ ｂｒａｎｃｈ
ｃｏｍｐｒｏｍｉｓｅ：ｉｍｐａｃｔ
ａｏｒｔｉｃ
ｏｆ ｍａｌｐｅｒｆｕｓｉｏｎ
ｏｎ
ｐａｔｉｅｎｔ ｏｕｔｅｏｍｅ
［Ｊ］．Ｐｅｒｓｐｅｅｔ Ｖａｓｃ Ｓｕｒｇ Ｅｎｄｏｖａｓｃ Ｔｈｅｒ，２００８，２０（２）：１９０－２００． ［５］Ｈａｇａｎ ＰＣ，，Ｎｉｅｎａｂｅｒ ＣＡ，ｌｓｓｅｌｂａｃｈｅｒ ＥＭ，ｅｔ ａ１．１１ｌｅ ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ ｒｅｇｉｓ． ｔｒｙ ｏｆ ａｃｕｔｅ ａｏｒｔｉｃ ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ—ｎｅｗ ｉｎｓｉｇｈｔｓ ｉｎｔｏ ａｌｌ ｏｌｄ ｄｉｓｅａｓｅＩ Ｊ １．ＪＡ－
的球囊人为扩大第二撕裂口，保证返流量，然后行主动脉血管 腔内修复术封堵近端撕裂口。我们３年前曾收治ｌ例患者， ＳＭＡ附近第二撕裂口只有ｌ ｍｍ大小，而主动脉直径＞５ ｃｍ，于 是先利用球囊将第二撕裂口人为扩大至６ ｍｍ，然后植入带膜 支架封堵近端撕裂口，患者随访至今效果良好。 虽然ＢＡＤ发病率越来越高，但由于起病危急，难以开展系 统的研究，目前的报道多以单中心或个人经验为主。另外，血 管腔内治疗发展至今也不过十来年的时间，尚有很多问题有待 解决。本文仅针对３种较为常见的复杂情况进行了初步的讨 论。在临床工作中，我们应根据实际情况灵活运用以上策略， 为复杂ＢＡＤ患者提供最佳的治疗。
ｇｅｏｎｓ
Ｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒ
ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ
Ｓｕｒｇｅｒｙ Ｔａｓｋ Ｆｏｒｃｅ．Ｅｘｐｅｒｔ ｃｏｒｌ∞ｎｓｕｓ ｄｏｃｕｍｅｎｔ ｏｎ ｏｆ ｄｅｓｃｅｎｄｉｎｇ ｔｈｏｒａｃｉｅａｃｒｔｉｅ ｄｉｓｅａｓｅ ｕｓｉｎｇ ｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒ
ｓｔｅｎｔ—ｇⅢｆｔｓＥＪ］．Ａｎｎ Ｔｈｏｒａｃ Ｓｕｒｇ，２００８，８５（１）：ｓ１４１． ［４］Ｏｄｅｆｉｅｈ ＧＳ，Ｐａｎｎｅｔｏｎ ＪＭ，Ｂｏｗｅｒ ＴＣ。ｅｔ ａ１．Ａｏｒｔｉｃ ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ ｗｉｔｈ
２００８，１０８（２）：１９２—１９７．
［作者简介］常光其（１９６４一），男，硕士。主任医师。 （收稿日期：２０１０－０４－０２）
主动脉疾病现代治疗进展
首都医科大学附属北京安贞医院血管外科（１０００２９）
陈忠
腹主动脉瘤；
胸主动脉瘤；
主
［文献标识码】Ｃ
［ＤＯＩ】１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００５－６４８３．２０１０．０５．００４
锚定区。目前已商品化的移植物系统中，有多种提供近端带裸
万方数据
！睡鏖处叠盘壶垫！Ｑ笙』旦筮！！鲞筮§羽』璺墅塾强：丛婴２Ｑ！Ｑ：！堂：！§：№：￡ 支架的移植物。此类移植物的近端第一层支架外无人工血管
・２９３・
ＴＡＡＡ病变广泛，累及腹腔干、肠系膜上动脉、肾动脉等内 脏动脉，治疗比较棘手，目前以手术治疗为主，切除动脉瘤，内 脏动脉重建。１９５４年Ｅｔｈｅｒｅｄｇｅ首先成功地进行了ＴＡＡＡ切除 人造血管移植手术。术中首先在动脉瘤近远端建立临时主动 脉转流，阻断动脉瘤近端，将人工血管与主动脉近端作端端吻 合，重建腹腔动脉，再将阻断钳依次向人工血管远端移动，将腹 部主要分支动脉与人工血管侧孔直接或应用人工血管作端端 吻合后再与主干作端侧吻合，最后将阻断钳置于主动脉分叉部 上方，完成人工血管与主动脉的端端吻合，并切除动脉瘤。该 方法为胸腹主动脉瘤手术的最初方式，因有手术时间过长、阻 断期间脏器灌注不足等缺点，现已基本不用。此后，Ｄｅｂａｋｅｙ及 Ｃｒａｗｆｏｒｄ又进行了术式的改进，尤其是Ｃｒａｗｆｏｒｄ法简单合理，一 直推广沿用至今。目前，最常采用４分支人工血管进行重建， 重建部分肋间动脉，腹腔干、肠系膜上动脉、右肾动脉做成一血 管片与人工血管主干吻合，左肾动脉或单独与一根分支血管吻 合，或与上述３支血管一起吻合在人工血管主干上，双侧髂动
ＭＡ．２０００，２８３（７）：８９７踟３．
［６］Ｕｅｈｉｄａ Ｎ，Ｓｈｉｂａｍｕｒａ Ｈ，Ｋａｔａｙａｍａ
ｍａｌｐｅｒｆｕｓｉｏｎｓ ｉｎ Ｔｈｏｒａｃ
ａｃｕｔｅ
Ａ，ｅｔ
ａ１．Ｓｕｒｇｉｃａｌ
ｓｔｒａｔｅｇｉｅｓ
ｆｏｒ
ｏｒｇａｎ
ｔｙｐｅ
ＢHale Waihona Puke ａｏｒｔｉｃｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｉｎｔｅｒａｃｔ Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ
腹主动脉瘤（ＡＡＡ）治疗
一、Ａ从治疗的历史及近况
ＡＡＡ的外科手术治疗已经有５０余年的历史，ＡＡＡ切除， 人工血管替换术已经是成熟的治疗手段，远期效果良好。ＡＡＡ 的腔内修复（ｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒ
ａｏｒｔｉｃ
ｒｅｐａｉｒ，ＥＶＡＲ）是用支架型人工
ｃｍ者，可以利用（６—８）ｍｍ×（加一６０）咖
血管隔绝瘤体内血流，防止动脉瘤破裂，从而达到治疗的目的。 １９６４年Ｄｏｔｔｅｒ医生首先提出腔内治疗动脉瘤的概念，１９９１年 Ｐａｒｏｄｉ用聚四氟乙烯人造血管材料，固定在Ｐａｌｍａｚ支架上，制 成第一代人造血管内支架，成功完成了第一例ＡＡＡ的腔内治 疗，是血管外科史上的一个里程碑…。 近十几年，ＡＡＡ的腔内修复发展迅速，从第一代的腔内支 架移植物，逐步发展到种类繁多、日趋完善的腔内治疗器械体
Ｓｕｒｇ，２００９，８（１）：７５刁８．
Ｂ，Ｂｏｔｔａ Ｌ，Ｌｏｖａｔｏ Ｌ，ｅｔ
［７］Ｆａｔｔｏｒｉ
ｔｉｃ
ａ１．Ｍａｌｐｅｒｆｕｓｉｏｎ ｓｙｎｄｒｏｍｅ ｉｎ ｔｙｐｅ Ｂ ａｏｒ－ ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ：ｒｏｌｅ ｏｆ ｔｈｅ ｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒ ｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ［Ｊ］．Ａｃｔａ Ｃｈｉｒ Ｂｅｌｇ，
系。目前美国ＦＤＡ批准用于Ａ从的支架系统包括Ｍｅｄｔｒｏｎｉｃ、
Ｇｏｒｅ、Ｃｏｏ、Ｅｎｄｏｌｏｇｉｘ等，每种支架在设计上都有轻微的区别。 ＥＶＡＲ有一定的适应证，包括近端瘤颈的长度、成角、有无钙 化、血栓等形态学特征，髂动脉有无迂曲、狭窄、瘤样变等。一
般要求肾下腹主动脉要有１５～加啪的瘤颈，才能提供足够的
３４５例Ａ从患者，其中腔内组１７１例，开放手术组１７４，３０ ｄ围
手术期死亡率分别为手术组４．６％（８／１７４）、腔内组为１．２％ （２／１７１）。随访２年结果提示累积生存率开腹手术组为 ８９．６％，腔内修复组为８９．７％。与瘤体相关的累积死亡率在为 开腹手术组５．７％，腔内组为２．１％。研究者认为围手术期 ＥＶＡＲ较开放手术有明显优势，但其优势并不能持续至术后１ 年旧…。ＥＶＡＲ—ｌ实验腔内组纳入５３１例患者，手术组纳入 ５１６例患者，３０ ｄ围手术期死亡率分别为手术组４．７％（２４／ ５１６）、腔内组为１．７％（９／５３１）。研究者认为与开腹手术相比， ＥＶＡＲ可以降低３０ ｄ内的手术死亡率，但仍需长期随访资料来 评估其临床应用。ＥＶＡＲ一２实验的目的则是要了解对于不适 合行开放手术的ＡＡＡ患者，与不做处理相比，ＥＶＡＲ是否能改 善其生存质量，但令人意外的是根据实验结果研究者认为 ＥＶＡＲ并不能改善其生存质量Ｈ…。
・２９２・
蝤压处拄苤盍；Ｑ！Ｑ生！旦箜！！鲞笙§翅』垦！ｉ！坠堡：丛型垫！Ｑ。！！！：！！，塑！：墨
动脉均出自真腔并且同时被严重压迫，出现灌注不良综合征； 二是下肢灌注不良导致坏死，毒素吸收。第一种情况较为少 见，宜立即行主动脉血管腔内修复手术，封堵近端撕裂口，恢复 真腔血供，改善双肾的灌注，逆转肾功能损害。对于第二种情 况，如有透析指征，应先行透析然后进行截肢术，或二者同时进 行，然后二期行血管腔内支架植入术。我们近期收治ｌ例Ａ型 主动脉夹层患者，入院时其右下肢膝关节以下已完全坏死，并 出现感染中毒和肾功能损害症状，ＣＴＡ显示为一逆行撕裂Ａ型 夹层，原始撕裂口位于左锁骨下动脉以远。右髂外动脉及股总 动脉完全闭塞，右髂内动脉与右股浅及股深动脉建立侧支循 环，右胭动脉以下完全闭塞，隧急诊行右下肢截肢术，术后患者 恢复良好，血压稳定，准备二期行腔内修复术。 ＢＡＤ合并慢性肾功能不全者少见。如果患者之前已经接 受肾移植，应该选择移植肾所在的对侧股动脉作为人路。如果 患者未曾行肾移植术，而是在接受透析，根据我们中心的早期 经验，可以在血管腔内修复手术时同时进行床边透析，但可能 会给腔内操作带来不便。现在我们一般采取术前１ ｄ透析１次 和术后再透析１次的策略，效果良好。 三、腹腔干及ＳＭＡ开口于假腔的处理 对于腹腔干开口于假腔的情况，一般不必过于担心。肝脏 由肝动脉和门静脉双系统供血，即使隔绝肝动脉血供，肝脏也 不一定会出现明显的缺血症状。对于脾脏。最多是引起脾脏梗 死，～般不会导致严重后果。因此，可以直接封堵夹层近端撕 裂口而不必过于担心会影响腹腔干的血供。 对于ＳＭＡ完全由假腔供血的情况，不能轻率进行血管腔 内修复术封堵近端撕裂口。术前应该先行ＣＴＡ了解是否有多 个撕裂口以及ＳＭＡ附近有无撕裂口。对于主动脉内膜只有单 个撕裂口者：①如果没有ＳＭＡ灌注不良的临床表现和影像学 证据，可以先予以密切的内科治疗和观察，而不宜植入带膜支 架封堵近端撕裂口，以免阻断ＳＭＡ血供；②一旦出现灌注不 良，应按照上述灌注不良的处理策略及早进行腔内干预或者开 腹重建ＳＭＡ；③如果出现夹层破裂、主动脉直径＞５ ｃｍ等急诊 手术指征，宜紧急植入带膜支架封堵近端撕裂口，同时在ＳＭＡ 附近合适位置进行介入开窗术，创造返流血供供应ＳＭＡ。 如果ＳＭＡ附近有第二撕裂口，则要进一步判断血流量的 大小：①血流量大者，可以直接植入带膜支架封堵近端撕裂口， 第二撕裂口返流血将会为ＳＭＡ提供足够的灌注；②血流量小 而主动脉直径＞５ ［关键词】主动脉疾病； 动脉夹层 ［中图分类号］Ｒ６５４．３