自发性脑出血的护理查房
脑出血护理查房(2)
导管异位
03
04
疾病介绍与治疗
Disease introdution and treatment
脑出血护理查房
汇报人：XXX
erebral hemorrhage nursing rounds
病例简介
ase Brief
查体
颅脑T
神志清楚，T37.2°，P85次/分，R20次/分，Bp170/80mmHg，HR85次/分，律齐，腹软。无压痛，双下肢无浮肿；神经系统检查：双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，右侧鼓腮不能，口角向左歪斜，伸舌左偏，无震颤。颈部无抵抗，右侧肢体肌力Ⅱ级，右上肢肌张力低，右下肢肌张力稍增高，左侧肢体肌力Ⅳ级，左侧肢体肌力正常，双侧巴氏征阴性，克氏征，布氏征阴性。
快，数分钟至数小时症状达到高峰
全脑症状
无或轻
多见（剧烈头痛、喷射性呕吐）
意识障碍
无或较轻
多见（较重、持续）
脑膜刺激症
无
可有（高颅压）
头颅T
脑实质内低密度灶
脑实质内高密度灶
脑脊液
多正常
压力增高，可为血性
脑出血护理查房
HOSPITAL NURSING ROUNDS
脑出血护理查房
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护理原则
Priniples of Nursing
Priniples of Nursing
护理原则
目标一
目标二
目标三
目标四
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脑出血的护理查房
康复锻炼
• 脑出血急性期需卧床休息4-6周，此时可 进行肢体的按摩和被动运动，待病情稳 定后进行康复锻炼，主要针对基本功能 的恢复。脑出血患者半年内是最佳康复 时间，应抓紧时间，克服疼痛困难，循 序渐进地进行锻炼。
康复锻炼
• 主动运动：当病人神志清楚，生命体征平稳 后，即可开展床上主动训练， 以利肢体功能恢 复。
• 6、定期测血压，复查病情，及时治疗其他疾病。
感谢聆听
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有皮肤完整性受损的危险护理目标减轻患者紧张焦虑情绪减轻头痛症状协助病人活动最大限度的恢复其自理能力防止外伤及潜在并发症的发生密切观察及时发现和处理患者的病情变化密切观察及时发现和处理患者的病情变化护理措施?1焦虑紧张
脑出血的护理查房
护理目标
减轻患者紧张焦虑情绪 减轻头痛症状
协助病人活动,最大限度的恢复其自理能力 防止外伤及潜在并发症的发生
• 1.BOBARTH握手：助病人将患手五指分开， 健手拇指压在患侧拇指下面，余下 4指对应交 叉，并尽量向前伸展肘关节，以坚持健手带动 患手上举，在30°、60° 、90°、120°时， 可视病人病情要求病人5-15分钟左右，要求病 人手不要晃动， 不要憋气或过度用力。
康复锻炼
• 2.桥式运动：嘱病人平卧，双手平放于身体 两侧，双足抵于床边，助手压住病 人双膝关节， 尽量使臀部抬离床面，并保持不摇晃，两膝关 节尽量靠拢。做此动作 时，抬高高度以病人最 大能力为限，嘱病人保持平静呼吸，时间从5 秒开始，渐至 1-2分钟，每日2-3次，每次5下， 这对腰背肌、臂肌、股四头肌均有锻炼意义， 有 助于防止甩髋、拖步等不良步态。
密切观察及时发现和处理患者的病情变化
护理措施
• 1、焦虑、紧张：（1）向病人讲解疾病的相关知识（2）多与患者 交流，鼓励患者说出自己的想法。
脑出血患者护理查房
观察患者的抽搐和意识障碍情况，如有异常及时 处理。
3
下肢深静脉血栓形成
观察患者的下肢肿胀和疼痛情况，如有异常及时 处理。
06
护理查房总结与讨论
讨论会内容回顾
脑出血定义及危害
脑出血病因
脑出血诊断方法
脑出血治疗流程
脑出血护理要点
脑出血是指非外伤性脑 实质内出血，其危害包 括颅内压增高、脑疝、 瘫痪、昏迷等。
护理经验分享
心理护理技巧
家庭支持经验
如何与患者及家属进行有效的沟通和心理 疏导，帮助他们减轻焦虑和恐惧。
如何为患者提供家庭支持，包括生活照顾 、心理关怀和康复指导等方面。
并发症预防措施
功能康复方法
如何预防肺部感染、下肢深静脉血栓等常 见并发症。
如何根据患者具体情况制定功能康复计划 ，提高生活质量。
监测血压波动，预防高血压或 低血压引起的脑灌注不足。
意识状态评估
01
02
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清醒程度
判断患者意识是否清醒， 可简单对话或询问基本问 题。
意识障碍
观察患者是否出现意识障 碍，如嗜睡、意识模糊、 昏迷等。
躁动不安
评估患者是否出现躁动不 安，可能提示颅内压增高 或脑干受压。
肢体功能评估
肌力
检查肢体肌肉力量，判断 是否存在偏瘫或瘫痪。
防干燥。
预防交叉感染
加强消毒隔离措施，减少探视人 员，避免交叉感染。
增强免疫力
合理安排患者的饮食和作息时间 ，提高患者的免疫力和抵抗力。
电解质紊乱
监测电解质变化
定期监测患者的电解质水平，特别是钠、钾、钙 等离子的变化。
合理补液
根据患者的具体情况，合理安排补液量和补液种 类，避免过量或不足。
脑出血病人的护理查房
脑出血病人的护理查房今天我们进行脑出血的护理查房，讨论一下脑出血的有关知识及护理，首先请责任护士简要汇报一下病史管床护士：介绍病情入院后处理。
请我们某护士谈一谈该病的临床特点该病好发于50岁以上的老年人，起病急，发病时多有情绪激动，血压上升，常有昏迷，持续加重，意识清楚者常感头昏，头痛，多有呕吐及偏瘫，预后取决于出血量、出血部位及有无并发症。
轻型可恢复工作，重症者病死率高。
下面请乙护士谈一下相关检查1.CT：CT检查较MRI精确。
脑出血发病后立即出现高密度影，CT可显示出血量、出血部位。
2.心电图什么是混合性失语？肌力分级及表现？我们在病情观察方面要注意观察哪些方面的内容意识状态、瞳孔、生命体征、肢体运动、颅内压增高的三主征、并发症的观察那下面请责任护士提出主要的护理诊断及护理措施。
1.焦虑、紧张：与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关护理措施：（1）向病人讲解疾病的相关知识。
（2）多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法。
2. 头痛：与血液刺激或颅内压增高有关护理措施：（1）卧床休息，头部制动。
头部抬高15°～30°，保持病室安静，头部放置冰袋以增加脑组织对缺氧的耐受性。
（2）遵医嘱使用脱水剂，以降低颅内压，从而缓解头痛。
3.生活自理缺陷：与肢体偏瘫有关护理措施：（1）协助做好口腔护理，保持口腔清洁卫生。
（2）协助喂食、翻身、被动活动肢体。
4.皮肤完整性受损：护理措施：（1）每2～3小时协助翻身一次，避免骶尾部继续受压。
（2）保持床铺干净、整齐，防止皮肤受摩擦。
（3）在骶尾部褥疮周围涂红花酒精，并按摩皮肤，以改善血液循环，促进愈合。
5..潜在并发症：尿路感染护理措施：（1）鼓励病人多饮水，增加尿量，以防治泌尿系统感染和结石。
（2）保持会阴部清洁、干燥。
（3）做好引流管护理，每天更换引流袋。
6.潜在并发症：便秘护理措施：（1）多食粗纤维膳食，增强肠蠕动，促进排便。
（2）用手在脐周顺时针按摩，每晚1～2次，每次15～30分钟。
脑出血的护理查房
脑出血的护理查房关键信息项：1、患者基本信息：包括姓名、年龄、性别等。
2、脑出血病情状况：出血部位、出血量、症状表现等。
3、护理目标：短期和长期的护理期望结果。
4、护理措施：具体的护理操作和方法。
5、护理评估：评估护理效果的指标和频率。
6、潜在并发症及预防措施：可能出现的并发症及应对策略。
11 患者基本信息患者姓名：＿___________________________年龄：＿___________________________性别：＿___________________________111 入院时间＿___________________________112 既往病史＿___________________________12 脑出血病情状况121 出血部位＿___________________________122 出血量＿___________________________123 症状表现意识状态：＿___________________________肢体活动：＿___________________________语言能力：＿___________________________头痛呕吐：＿___________________________13 护理目标131 短期目标维持生命体征稳定：在接下来的具体时间段内，患者的体温、血压、心率、呼吸等生命体征保持在正常范围内。
减轻脑水肿：通过护理措施，在具体时间段内使脑水肿得到有效控制。
预防并发症：在具体时间段内，确保患者不出现肺部感染、尿路感染、压疮等并发症。
132 长期目标促进神经功能恢复：在具体时间段内，患者的肢体活动、语言能力等神经功能有明显改善。
提高生活自理能力：经过具体时间段的护理和康复训练，患者能够部分或完全自理日常生活。
心理调适：帮助患者在具体时间段内适应疾病状态，保持积极的心态。
14 护理措施141 病情观察密切监测生命体征：每具体时间间隔测量体温、血压、心率、呼吸，观察意识状态和瞳孔变化。
脑出血护理查房
脑出血护理查房脑出血是一种严重的脑血管疾病，具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点。
对于脑出血患者的护理至关重要，它不仅能够影响患者的治疗效果和康复进程，还直接关系到患者的生活质量和生命安全。
下面我们就来进行一次关于脑出血患者的护理查房。
一、病例介绍患者_____，男，65 岁，因突发头痛、呕吐伴右侧肢体无力 3 小时入院。
患者既往有高血压病史 10 余年，血压控制不佳。
入院时患者神志不清，格拉斯哥昏迷评分（GCS）为 7 分，右侧瞳孔直径 3mm，对光反射迟钝，左侧瞳孔直径 2mm，对光反射灵敏。
头颅 CT 检查显示左侧基底节区脑出血，出血量约 40ml。
二、护理评估1、生命体征体温：375℃，脉搏：90 次/分，呼吸：20 次/分，血压：180/100mmHg。
密切监测生命体征的变化，尤其是血压，过高的血压可能导致再次出血。
2、意识状态患者处于昏迷状态，需通过观察瞳孔、对疼痛刺激的反应等评估意识障碍的程度。
3、神经系统体征右侧肢体肌力 0 级，右侧巴氏征阳性。
4、皮肤状况检查患者皮肤有无压疮、破损等情况。
5、管道情况查看患者身上的输液管道、导尿管等是否通畅，有无扭曲、脱落等。
6、心理社会状况与家属沟通，了解患者的心理状态和家庭支持情况。
三、护理问题1、意识障碍与脑出血导致的脑组织损伤有关。
2、潜在并发症：脑疝与颅内压增高有关。
3、有误吸的危险与意识障碍导致的吞咽反射减弱或消失有关。
4、有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、局部皮肤受压有关。
5、肢体活动障碍与脑出血导致的神经功能受损有关。
6、焦虑与疾病的严重程度、预后不确定及家庭经济负担有关。
四、护理措施1、病情观察密切观察患者的生命体征、意识状态、瞳孔变化等，每 15 30 分钟测量一次血压，及时发现颅内压增高的迹象。
观察患者有无呕吐、头痛等症状加重的表现，如有异常及时报告医生。
2、体位护理患者取头高脚低位，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。
定时为患者翻身、拍背，每 2 小时一次，预防压疮的发生。
脑出血患者护理查房
脑出血患者护理查房的效果评价与持续改进
脑出血患者护理查房的效果评价
• 患者病情评价评价患者病情是否稳定，有无并发症发生 • 护理质量评价评价护理措施是否到位，护理质量是否提高 • 患者满意度评价评价患者对护理工作的满意度，了解患者需求
脑出血患者护理查房的持续改进
• 发现问题通过护理查房，发现护理工作中存在的问题 • 分析问题分析问题的原因，找出解决问题的方法 • 持续改进针对问题，调整护理计划，持续改进护理工作
脑出血的康复期治疗与护理
脑出血的康复期治疗
• 药物治疗如降压药物、神经营养药物等 • 康复治疗如言语、认知、运动等康复训练
脑出血的康复期护理
• 心理护理关心患者，鼓励患者树立信心，配合康复治疗 • 康复指导指导患者进行康复训练，提高生活质量 • 生活自理能力训练训练患者进行日常生活自理，如进食、穿衣等
• 脑膜刺激征颈强直、克匿格征等 • 病理反射巴宾斯基征、奥本海姆征等 • 偏瘫出血部位对应的肢体偏瘫 • 瞳孔改变瞳孔不等大、对光反射消失等
脑出血的诊断方法与流程
脑出血的诊断方法
• 病史和体格检查了解病史，进行体格检查 • 影像学检查如CT、MRI等 • 实验室检查如血常规、凝血功能等
脑出血的诊断流程
04
脑出血患者护理查房的关键环节
脑出血患者护理查房的目的与意义
脑出血患者护理查房的目的
• 评估患者病情了解患者的病情变化，及时调整治疗和护理方案 • 指导护理工作针对患者的病情，指导护士进行护理工作 • 提高护理质量通过护理查房，提高护理质量，保证患者安全
脑出血患者护理查房的意义
• 及时发现并发症通过护理查房，及时发现并处理并发症 • 提高患者生活质量通过护理查房，指导患者进行康复训练，提高生活质量 • 提高护理团队协作通过护理查房，提高护理团队协作，确保患者得到全面护理
脑出血护理查房(张晓)
护理查房一、查房目的：通过对脑出血病人的护理及健康宣教等知识的回顾、分析及讨论，引导护理人员运用护理程序等方法来分析该类患者现存的和潜在的护理问题，并制定相应的护理计划和护理措施，从而提高护士的观察和实际护理能力。
1.了解：脑出血的概念、病因及临床分类。
2.熟悉：脑出血病人健康宣教。
3.掌握：脑出血病人的病因、护理问题及护理措施。
二．查房内容：主持人（张晓）N3)：各位老师、护士姐妹们大家下午好，欢迎大家来参加本次护理查房，非常感谢。
本次查房主要内容是脑出血病人急救与护理，首先由我为大家简单介绍一下疾病的相关知识：脑出血系指原发性非损伤性脑实质内的出血，脑出血占全部脑卒中的10％-30％，好发于50岁以上的人群，男性＞女性，目前发病有年轻化趋势。
该病起病急，多在活动状态下突然发病，发病前多无先兆，发病时多有情绪激动，血压上升，常有呕吐、偏瘫、失语、昏迷等，意识障碍呈持续加重，意识清楚者常感剧烈头痛、头昏不适。
预后取决于出血量、出血部位及有无并发症。
轻型可恢复工作，重症者病死率高。
下面请我科护士廉林忆（N1）为大家介绍下脑出血的病因及脑出血临床分类。
廉林忆（N１）：（一）脑出血常见病因：高血压合并小动脉硬化，动脉瘤或者微血管瘤，其他包括脑血管畸形、脑膜动静脉畸形、淀粉样脑血管病、囊性血管瘤、颅内静脉血栓形成、特异性动脉炎、真菌性动脉炎，烟雾病和动脉解剖变异、血管炎、瘤卒中等。
诱发因素有：用力过猛、气候变化、不良嗜好(吸烟、酗酒、食盐过多，体重过重）血压波动、情绪激动、过度劳累等等。
（二）根据出血部位进行以下分类：1、基底节区出血：基底节区是最常见的脑出血部位。
（1）壳核出血：屎较为常见的出血部位，约占50%-60%。
（2）丘脑出血占脑出血20%。
（3）尾状核头出血较少见。
2、脑叶出血：发生率较少，约占脑出血的5%-10%。
3、脑桥出血：脑桥出血占14%。
4、小脑出血：与脑桥出血不易鉴别。
5、脑室出血：发病急骤，预后差。
脑出血病人的护理查房
出现脑疝时立即给于脱水剂，利尿剂，甘露醇等。并遵医嘱积极行术前准备。
（二）颅内感染：与头部留置引流管有关
1、引流袋要固定于床头，患者平卧时将 Nhomakorabea流管末端固定于两外耳道连线上15～20cm。
脑出血病人的护理查房
日期：、、年、月、日
参加人员：
查房者：
查房内容：脑出血病人的护理
护士长：今天进行查房的目的：
1．查病人相关健康问题的护理措施落实情况。
2．修订护理方案，解决专科护理难点，促进病人早日康复。
3．了解病人对护理工作的意见和要求，不断改进工作，提高护理质量。
4．让护生、进修护士、护士了解复习对脑出血的病理、生理、解剖及疾病护理相关理论知识的掌握情况。
问题三、发热
1、每4小时监测体温，密切观察体温变化
2、体温超过38.5C应给与相应的物理降温（冰袋，酒精擦浴、持续降温毯应用）或遵医嘱给与药物治疗。30分钟后复测体温。
问题四、潜在并发征：（一）有再出血、脑疝的可能
1、密切观察神志、瞳孔及生命体征变化
（1）意识状态：如病人的意识障碍从无道有，从轻到重，或进行性加重，是继发出血或脑疝的征兆。
问题二、清理呼吸道无效
1.保持呼吸道通畅，预防肺部感染：保持呼吸道通畅是救治成功的基础。持续低流量吸氧，以改善脑缺氧，保护脑细胞；同时注意要经常变换体位。
2.使患者头偏向一侧，避免舌后坠及痰液阻塞呼吸道，必要时吸痰。认真做好口腔护理，保持室内清洁。痰液较多时，配合翻身扣背，气道湿化后再吸痰。每1～2h翻身叩背1次。加强气道湿化。
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• P9 有感染的可能：与术后放置各导管有关 预期目标：拔管前不发生感染 • I：1、观察各引流液的性状、颜色和量并 记录，如有异常，及时汇报医生。 • 2、按时测量体温。 • 3、观察导管穿刺点有无红肿。 • 4、保证各导管固定在正确位置。不可随意 抬高降低。 • 5、保持导管的通畅，执行操作检查或者翻 身时不可牵拉、扭曲导管。 • 6、病情允许及时拔管。
自发性脑出血 护理查房
神经外科： 朱珊珊
姓名：
单来春 性别：女 年龄：65
主诉：突 发意识障 碍一小时 伴左侧肢 体偏瘫
民族：汉
文化程度：
职业：离退休
现病史：患者入院前1小时在无明显诱因下突发意识障碍伴左 侧肢体偏瘫，患者家属发现后遂急诊120送入我院，急诊MRI示： 左侧颞枕部脑内出血，少量破入脑室，中线偏右。我科会诊查 体：患者神志嗜睡，左眼外斜，双侧光感灵。拟“高血压脑出 血”收治入院。病程中患者一般情况尚可，未出现呕吐，癫痫 抽搐等，二便可。 既往史：平素健康状况一般，有高血压病史20余年。药物控制 欠佳，服药不规律。否认传染病史，否认手术史，否认药物过 敏史，否认输血史。 个人史：常留原籍，无地方流行病，无寄生虫疫水接触史，无 烟酒嗜好。 婚育史：已婚，0子2女，配偶及子女体健。 月经史：12岁，28-324-6 绝经年龄：50岁。 家族史：否认家族遗传性病史。
• 5.18晚18:40分患者行急诊术前准备，予剃 头、备血、留置导尿。 • 19：00进手术室在全麻下行左顶枕部开颅 显微镜下脑内血肿清除术+去骨瓣减压术。 手术较顺利，但患者病情危重，予麻醉状 态下带管转往ICU进一步检查治疗。
• 5.19日10：00患者由ICU转回我科继续治疗 。转入时T：38.0℃，P：102次/分，R：20 次/分， Bp：162/87mmhg。头部伤口无明显 渗血液，带入头皮下伤口引流管一根，在 位通畅，外露长度22cm，引流出少许血性 引流液。带入右侧锁骨下深静脉一根在位 通畅，置入深度12cm。留置胃管通畅，置 入深度55cm，持续胃肠减压中。留置尿管 通畅，尿色正常。医嘱予一级护理、供氧 、全功能监护、脱水、抗炎、补液等治疗 。
• 内科治疗适应于以下情况： • （1)出血量较小者.一般认为壳核出血或大脑 皮质下出血小于30ml 或血肿直径在3cm以下 可进行内科治疗。 • （2)出血后意识一直清楚或仅嗜睡者. • （3)发病后即陷入深昏迷,或病情已发展至晚 期,昏迷不宜手术治疗。 • （4) 患者年龄大大,且有心,肺及肾脏疾患, 或有严重糖尿病者。 • 对大脑半球出血量在30ml和小脑出血10ml以 上，均可考虑手术治疗行开颅血肿清除术。
⑤保持大便通畅，保持呼吸道通畅，控制咳 嗽和癫痫，对躁动者妥善保护，不强加约 束，避免颅内压突然增高。 2：应激性溃疡： ①饮食：食物选择应注意避免刺激性、过热 、过冷、过硬的食物。 ②观察病情：注意观察大便的颜色和性状， 如出现呕血黑便，应立即报告医生。 ③药物：给与胃酸分泌抑制剂和胃粘膜保护 剂应用，并注意观察药物的疗效和不良反 应。
• 分类: 根据出血量和出血部位的不同分为 • 1) 壳核出血：最常见，约占脑出血的50%— 60%。壳核出血最常累及内囊而出现偏瘫偏身 感觉障碍及偏盲，优势半球出血可有失语。 • 2) 丘脑出血:占脑出血的20% • 3) 脑干出血:约占10% • 4) 小脑出血:约占10% • 5) 脑叶出血：5—10% • 6) 脑室出血3—5%
• 6、 合理安排生活，劳逸结合。 • 7、 按医嘱坚持科学、合理的功能锻炼，随 时与主管医生保持联系，寻求指导。 • 8、 定期随访，如血压持续升高或出现头晕 、头痛、恶心等症状时，应及时就医。 • 9、继发性癫痫不能单独外出、攀高、游泳 、骑车，指导按医嘱长期定时服用抗癫痫药 ，随身携带疾病卡（注明姓名、诊断、地址 、联系电话等）。
• P10营养失调:低于机体需要量与脑伤后进 食障碍及高代谢有关 预期目标：营养能保证机体的需要 • I：1、静脉补充：脂肪乳，氨基酸，多种 维生素。 • 2、鼻饲：高热量高蛋白高维生素低脂易消 化全流质饮食。 • 3、少食多餐，合理搭配。
5.21
5.18
5.25
• 1、 心理指导 避免情绪激动，因情绪激动 时，交感神经兴奋，引起小动脉痉挛，导 致血压升高，可诱发脑出血，甚至危及生 命。 • 2、 饮食要清淡、少盐、富有纤维素（谷 类、蔬菜、水果、奶、豆类，适量鱼、禽 、蛋、瘦肉），进食速度不宜太快，防呛 咳。戒烟酒，避免辛辣、生冷刺激性食物 和兴奋性饮料。
2015.5.18.17:24
生命体征 T：36.5℃ P：78次/分 R：19次/分 Bp：203/104mmhg
一般状况 辅助检查 （CT） GLS评分 日常生活功 能评估
神志嗜睡，发育正常，营养良好，平车入病房，被动体位， 查体不合作。 左侧颞部脑出血，破入脑室，中线偏右。
10分
0分
时间 评估量表 压疮Braden量表 术前 11
• 定义: 高血压脑出血指由高血压引起的原发 性脑实质出血，是高血压病最严重的并发症 之一，男性发病率稍高，多见于50～60岁的 老年人。为中老年人致死的重要原因之一。 • 病因 : 高血压病常导致脑底的小动脉发生病 理性变化突出的表现是在这些小动脉的管壁 上发生玻璃样或纤维样变性和局灶性出血缺 血和坏死削弱了血管壁的强度出现局限性的 扩张并可形成微小动脉瘤高血压性脑出血即 是在这样的病理基础上因情绪激动过度脑力 与体力劳动或其它因素引起血压剧烈升高导 致已病变的脑血管破裂出血所致。
无
无
• 诊断 • 高血压脑出血一般可依据临床表现作出诊断 。发病年龄多中年以上,既往有高血压病史, 寒冷季节发病较多。常突然发病,出现剧烈头 痛,呕吐,偏瘫及意识障碍,即应考虑脑出血。 检查： • CT 检查能清楚显示出血部位,血肿大小,出血 扩展方向及脑水肿范围。
• 治疗 高血压脑出血的治疗主要有内科治疗和 手术治疗。 • 内科治疗包括 • 1) 一般治疗：卧床休息,保持呼吸道通畅， 吸氧 • 2) 使用降压药物控制血压,维持血压比基础 血压稍高. • 3) 静脉输甘露醇减轻脑水肿,降低颅内压. • 4 维持营养和水电解质平衡 • 5)积极防治并发症.
3：癫痫： 1. 病情观察：应注意有无癫痫症状，一旦发 生，应立即报告医生，并协助处理。 2. 病房环境应安静，光线适宜，头下垫软枕 ，移去患者身边的危险物品。 3. 给与保护性措施：如床边加护栏，约束带 应用，备吸痰装置。 4. 药物：苯巴比妥0.1肌注或丙戊酸纳0.1口 服，预防癫痫发作。
• 患者5.19血常规示血红蛋白89g/L，生化显 示空腹血糖10.96。医嘱予早餐前后2h血糖 测定。于5.20拔除胃管，可由口进流质， 5.21拔除头皮下伤口引流管、右锁骨下深 静脉置管、留置尿管，小便可自解。未发 生颅内、泌尿系及穿刺点感染。14:00体温 38.8℃，予复方氨基比林2ml肌注并行温水 擦浴，效果不佳。5.23测电解质示钾 132mmol/L,医嘱予氯化钾10ml口服Tid。 5.25生化示空腹血糖为5.65mmol/L。
跌倒/坠床评估、监控表
80
导管评估、监控表
9
病情变化评估表
3
项目
该病人数值
正常值
白细胞
12.4x109 /L
4-10x109 /L
中性粒细胞
87.2%
50-70%
淋巴细胞
8.1%
20-40%
• • • • •
1.严密观察生命体征、神志、瞳孔的变化。 2.予急诊术前准备。 3.落实各项保护措施 ，保证患者安全。 4.予高血压相关知识指导，强调需按时服药。 5.准确及时执行治疗。 6.予高血压脑出血手术知识宣教。 • 7.做好心理护理，加强与家 属之间的沟通。
• P5清理呼吸道无效：与不能有效排痰有关 预期目标：呼吸道通畅，痰能咳出，肺功 能在正常范围之内。 • I：1、患者取平卧位，头偏向一侧，保持 呼吸道通畅。 • 2、床边备吸痰装置，及时清除口鼻腔分泌 物和呕吐物。 • 3、q2h翻身拍背。 • 4、氧气吸入：3L/min
• P6体温过高：与术后吸收热有关 预期目标：体温降至正常范围 • I：1、保持病室适宜的温湿度。 • 2、注意观察，定时监测体温的变化。 • 3、降温：①物理降温②必要时冰毯应用。 • 4、注意营养水分的补充，必要时通过静脉 补充水分、营养物质和电解质。 • 5、做好口腔护理及皮肤护理。 • 6、降温处理后要注意观察降温情况，30分 钟后测量体温，记录，通知医生。
时间 评估量表 压疮Braden量表 术后 10 术前 11
跌倒/坠床评估、监控表
90
80
导管评估、监控表
10
9
病情变化评估表
2
3
• P1 有再出血的危险：与脑动脉纤维样变性 ，弹性减弱有关。 • 预期目标：不发生再次出血。 • I: 1、密切监测甚至瞳孔，观察血压的动 态变化，必要时记录出入量。 • 2、患者绝对卧床，保持病房安静舒适，减 少人员探视，避免环境刺激、情绪激动。 • 3、建立静脉通路，遵医嘱静脉输入甘露醇 减轻脑水肿,降低颅内压。 • 4、预防性使用止血药物。
• P4 舒适的改变：与头痛，颅内出血有关 • 预期目标：头痛缓解在可耐受范围内。 • I：1、提供安静舒适的环境，避免环境刺 激加重头痛。 • 2、观察头痛的性状、发作次数、持续时间 、程度及伴随症状，能否耐受等，并做好 记录，汇报医生。 • 3、耐心向患者及家属解释头痛的原因，安 慰病人。 • 4、头痛不能耐受者遵医嘱给予脱水剂及止 痛药，并评估疗效。
• 3、 抬高床头15～30度，以利于颅内静脉回 流，降低颅内压。 • 4、 有癫痫发作史的病人服药不可中断，以 免诱发癫痫大发作。血压高的病人，坚持药 物治疗。不可随意漏服或停用降压药，因血 压升高时，可导致病变的血管破裂。 • 5、 保持大小便通畅。不用力大小便；习惯 性便秘病人，用轻泻剂或低压灌肠。