职称-5,诚信承诺书
职称申报诚信承诺书
2. 已交评审费不退还;
3. 三年内不得申报、评审职称。
个人签名:
年 月 日
单
位
承
诺
Байду номын сангаас单位承诺:
已对申报人报送的职称申报材料进行了认真审核,均属实;本次申报人员购买社会保险的情况真实、有效,能够随时配合职称管理部门和评委会检查、核实;已对申报人的情况进行了为期5个工作日的评前公示。
职称申报诚信承诺书
姓 名
性别
申报职称
身份证号码
个
人
承
诺
个人承诺:
本人在此次职称申报所提供的各类材料真实、有效;真实从事本专业或相关、相近的工作,在职在岗,在申报单位购买社保或与申报单位签订劳动合同;已协助完成申报材料公示,接受申报单位全体人员监督。
如有失信或弄虚作假,责任自负并自愿接受相应的处理,包括:
以上承诺,如有失信和弄虚作假,责任由本单位自负并自愿接受相应的处理。
单位盖章 单位负责人签名:
年 月 日
说
明
1.凡申报职称的人员均应对本人所提供的各种证件及材料的真实性作出承诺,否则不予参评。
2.签名时,必须由申报人和单位负责人亲自签名,不得代签。
3.此承诺书随申报材料一同报送。
职称个人诚信承诺书
职称个人诚信承诺书在不断进步的社会中,我们使用上承诺书的情况与日俱增,承诺书如经合同认可,可以作为合同的一部分一同履行。
如何写一份恰当的承诺书呢?以下是店铺整理的职称个人诚信承诺书(通用6篇),欢迎阅读,希望大家能够喜欢。
职称个人诚信承诺书1为配合学校全面、细致开展学生综合素质评价工作,并切实保障此项工作的顺利进行,公正、客观的对学生综合表现进行评价,促进我校学生的全面发展,本人愿意参加学生综合素质评价工作,郑重承诺对学生的评价均是建立在事实基础之上的,并确保评价过程的透明、客观、公正。
本人已经认真阅读了《xx初中学生综合素质评价实施意见》和《xx中学学生综合素质评价实施方案》,并对综合素质评价的意义、内容、方法、过程、制度有充分的认识和理解,愿意在评价过程中认真履行职责,保证对每一位学生负责,并自觉接受组织和群众监督,如与客观事实不符,存在弄虚作假行为,愿意接受学校的有关处理。
承诺人:日期:职称个人诚信承诺书2讲究诚信,回归诚信,是当代大学生对优秀传统的继承与发扬。
为进一步增强自身的诚信意识,树立大学生的良好形象,使自己成为适应社会主义市场经济需要的诚信人才,我庄严做出如下承诺:1、学习诚信承诺:学习目的明确,学习态度端正,遵守学习纪律,积极参加自习,不迟到早退,不旷课,按时独立完成作业,不抄袭作业,不剽窃他人作品,严肃考风,遵守考纪,不携带与考试相关的材料入考场,考试时不东张西望,自己不作弊且不协同他人作弊,勤奋学习,努力掌握最新科学文化知识。
2、守纪诚信承诺:遵纪守法,遵守公共场所的有关规定,不扰乱秩序;遵守学校校园管理制度,不打架斗殴,不赌博、不酗酒、不吸烟、不观看传播反动、淫秽书刊和声像制品,不信谣、不传谣,不浏览不健康网站,自觉抵制黄、赌、毒不良诱惑。
遵守宿舍管理规定,按时熄灯就寝,不使用热得快、电炉、电饭煲等大功率电器,不夜不归宿,不留宿校外人员。
不向窗外扔垃圾,保证教室卫生清洁整齐。
职称评审诚信申报承诺书
本人所提交的申报职称评审材料中的学历、工作经历、年度考核、现工作岗位、专业工作年限、外语证书、计算机证书、论文、作品及业绩成果等情况均真实、准确。如有弄虚作假,本人愿接受相关政策规定处理,三年内不申报相应的专业技术资格。
承诺人签字:
年月日
经审核,该同志所提交的专业技术资格申报材料真实有效,已公示,无异议。如材料有弄虚作假,本单位及本人愿承担一切责任。
年 月 日
说明:1.凡缺“职称评审诚信申报承诺书”保证书的申报材料,不得进入评委会参加评审。
2.每个“签名”处都必须经本人亲自手写,不得盖私人印章,不得代签,否则无效。
或市直主管部门(单位)职称材料审核人承诺:申报人所报职称材料齐全,申报程序符合规定、申报人身份符合申报条件,审核通过的评审数据与《评审专业技术职务资格报批人员名册表》的信息内容和各类原始材料完全一致。
县(市、区)职改办或市直主管部门
(单位)职称材料审核人签名:
职称申报表诚信承诺书
职称申报表诚信承诺书
本人郑重承诺:
一、本人所填写的职称申报表中所提供的所有信息均真实、准确、完整,无虚假陈述或隐瞒。
二、本人提交的所有申报材料,包括但不限于学历证明、工作经历、
专业成果、获奖情况等,均为本人真实经历和成果,无伪造、篡改或
抄袭行为。
三、本人在职称申报过程中,将严格遵守职业道德和行业规范,不进
行任何形式的不正当竞争或影响评审公正性的行为。
四、本人理解并接受,如在职称申报过程中发现任何虚假或不实信息,将承担相应的法律责任,并接受相应的处罚。
五、本人承诺,若在职称申报过程中有任何变动或更新,将及时通知
相关部门,并更新申报材料。
六、本人承诺,对于职称评审结果,无论结果如何,都将予以尊重,
不进行任何形式的申诉或抗议,除非有充分证据证明评审过程存在严
重问题。
七、本人承诺,若获得职称资格,将严格按照职称要求履行职责,不
断提升专业水平和工作能力,为社会和行业的发展做出贡献。
本承诺书自签署之日起生效,本人将遵守上述承诺,如有违反,愿意
承担一切后果。
承诺人签名:
日期:[填写日期]。
《职称申报诚信承诺书》
职称申报诚信承诺书我作为即将参加职称评审的申请者,本着求实、创新、诚信、公正的原则,郑重承诺:1.本人承认职称评审是一项公正、权威的专业评价活动,对自己的职称评价能力、学术水平和职业操守有着重要影响,保证在评审中积极参与,遵守评审规则,不利用任何手段干扰评审结果。
2.本人对所提交资料的真实性、准确性、完整性、时效性负责,不夸大其词、不虚构事实、不篡改资料。
3.本人严格遵守学术道德规范和职业道德伦理,保证实验数据真实可靠,不进行学术造假和不当行为,不涉及抄袭、剽窃、恶意评骂、毁谤等不好的行为和言论。
4.本人在学术交流、合作中坚持以人为本、合作共赢的理念,尊重合作者的知识产权和劳动成果,共同探讨学术问题,促进学术进步。
5.本人意识到职称评审作为专业评价活动,不应受到任何形式的干扰和非专业因素的影响,保证自己竞争过程中不参与商业活动等商业性质不健康的行为和企业活动,确保在职称评审中不谋取不正当利益和财产。
6.本人一旦发现同行在学术评价、职业评价方面存在一些不当行为或道德失范,会及时向有关机构举报或投诉。
7.本人明白个人申报职称是一种自律、自我约束的行为,不仅关系到我申报职称的个人声誉,也反映着行业和学术界的整体形象和水平。
因此,本人会保持职业敬业精神和审慎的态度,为行业和学术界做出贡献。
本人郑重承诺,如有违反上述承诺,愿意接受行业、学术界和相关单位的严肃处理。
同时,也期望管理部门能够坚决打击职称评审过程中的不正之风,建立更加完善的评审机制,使职称评审更公正、更权威,更有利于行业和学术界的发展。
该承诺书是本人做职称申请的基础,也是职称评审中最基本的准则。
在职称申请评审过程中,本人会一直遵守职称评审诚信承诺书,做一个敬业、勤奋、诚信、专业的职称申请人。
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最新职称申报诚信承诺书填模板
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职称申报诚信承诺书
附件一:
职称申报诚信承诺书
本人系(单位)工作人员,现申报计算机中级工程师(横线上填专业名称和资格名称)专业技术职务任职资格。
本人郑重承诺:在申报评审专业技术职务任职资格过程中诚实守信,所提交的《专业技术职务任职资格评审表》(《初聘专业技术职务呈报表》)填写的所有内容和技术成果等业绩证明材料,以及其他申报材料的原件、复印件均真实、准确、有效。
如有伪造、剽窃等弄虚作假行为,自愿取消本人评审(聘)资格,三年内不得申报职称(行业主管理部门另有规定的从其规定),并自愿承担因此造成的一切相关责任及后果,接受相应处罚。
承诺人:(签名)
年月日
注:
1.所有申报人员均应对本人提供的各种证件及材料的真实性做出承诺,否
则不予受理。
2.请将诚信承诺书装订在《评审表》(《呈报表》)封面与第一页之间。
3.签名须由申报人本人签名,不得代签或加盖私章。
—1—。
职称申报诚信承诺书
职称申报诚信承诺书一、诚信承诺本人郑重承诺,遵守职业道德和行业规范,按照公正、公平、公开的原则申报职称。
在申报职称的过程中,本人郑重承诺遵守以下准则:1.诚实守信:本人承诺所填写的所有材料真实、准确,并保证不存在任何夸大、夸张、歪曲事实的情况。
若有变动,将及时通知相关部门。
2.严格遵守规章制度:本人将严格遵守有关职称申报、评审的各项规章制度和程序,不通过非法手段获取职称,不利用职务权力干预、干扰职称评审的正常进行。
3.学术独立和正直:本人承诺所有陈述和所呈交的材料是本人的原创工作,不存在抄袭、剽窃、替换他人成果等行为。
在学术研究和教学中,本人将坚守学术独立、正直的原则,不接受他人的贿赂、索贿,不违反学术道德伦理。
4.保持学术诚信:本人将遵循学术道德规范,尊重他人研究成果,不恶意评价他人,不伪造、篡改调查数据、实验结果和研究成果。
对申报职称中的事实陈述和数据分析,本人将尽到审慎、科学的责任。
5.承担责任:本人明白职称是对自己学术能力和道德品质的认可,将积极承担起自己作为职称申报者的责任和义务,保护职称评审的公正、公平、公开,不做任何损害他人声誉的事情。
二、诚信承诺的重要性职称是对个人学术能力和业绩的认可,直接关系到个人的职业发展和社会地位。
因此,在职称申报的过程中,诚信承诺显得尤为重要。
首先,诚信承诺是对个人品质和道德的体现。
一个人只有具备良好的品德和道德修养,才能够获得他人的信任和尊重。
职称申报过程中,作为申报者,应该保持诚实、真实的原则,不虚报、不夸大自己的学术能力和成绩。
其次,诚信承诺是维护学术道德和评价体系的重要保障。
在学术研究中,诚信是重要的基本原则。
虚报、抄袭、造假等学术不端行为,不仅损害自身的学术声誉,也会破坏整个学术界的声誉。
此外,诚信承诺还是促进学术创新和学科发展的驱动力。
只有诚信评价,才能真实反映个人的学术水平和创新能力,以及学科的真实发展水平。
三、诚信承诺的责任和义务在职称申报过程中,作为申报者,本人应当承担起一系列的责任和义务。
职称申报诚信承诺书
法人代表签名:单位行政公章
__x年__月__日
注:1、本承诺书一式二份,县区人事职改部门和评委会所在部门各存查一份。
2、所有申报人员均要填写此诚信承诺书,否则不予受理职称申报材料。
3、签名必须是申报人、审核人、法人代表本人,不得代签或加盖私章。————————
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本人系资阳市雁江区第五小学工作人员,现申报小学美术高级教师资格。本人郑重承诺:所提供的个人信息和申报材料(包括学历证书、职称证书、外语和计算机考试合格证书、奖励证书及论文、业绩证明等材料)均真实、准确、有效。如有伪造、剽窃等弄虚作假行为,自愿按有关规定接受处理。
承诺人:(签名)年月日
说明:
1.凡申报职称的人员均应对本人所提供的各种证件及材料的真实性作出承诺,否则不予申报评审。
职称申报诚信承诺书
一:个人承诺内容
根据国家、盛市人事职改部门制定出台的评审条件及要求,本人承诺在申报评审(或通过考试获得)专业技术职务任职资格过程中诚实守信,所提交的《专业技术职务任职资格评审表》、《评审专业技术职务任职资格简表》填写的所有内容以及其它申报材料的原件、复印件都是真实、准确、有效的。如有弄虚作假、违法、违纪、违规行为,自愿取消本人评审(考试)资格,三年内不得再申报评审考试,并自愿承担因此造成的一切相关责任及后果,接受相应处罚。
2.诚信承诺书必须由申报人本人签名,不得代签。
3.请将诚信承诺书装订在《专业技术职务任职资格申报表》封面与第1页之间,随申报材料一同上报。
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洵口小学:
我是小学教师,申报聘任小高专业技术职务,现就本人参加聘任的申报材料做出如下郑重承诺:
职称评审个人诚信承诺书
职称评审个人诚信承诺书职称评审个人诚信承诺书1本人是一名参加葫芦岛市中小学教师晋升职称教育教学能力水平考试的一名教师,我郑重承诺:本人符合葫芦岛市中小学、幼儿园教师职称高级、中级任职的基本条件,拟申报专业技术资格,并按规定要求提供真实、准确的`个人报名和考试信息,不做违纪舞弊和破坏考场纪律的事情;所提供的专业技术资格申报材料真实、准确。
如有任何不实、弄虚作假或违反政策规定的情况,愿按有关规定接受相应处理。
承诺人:__x__月__日职称评审个人诚信承诺书2根据国家、省、市人事职改部门制定出台的评审条件及要求,本人承诺在申报评审(或通过考试获得)专业技术职务任职资格过程中诚实守信,所提交的《专业技术职务任职资格评审表》、《评审专业技术职务任职资格简表》填写的所有内容以及其它申报材料的原件、复印件都是真实、准确、有效的。
如有弄虚作假、违法、违纪、违规行为,自愿取消本人评审(考试)资格,三年内不得再申报评审考试,并自愿承担所以造成的一切相关责任及后果,接受相对应处罚。
承诺人:__月__日职称评审个人诚信承诺书3本人郑重承诺,在申报评审职称时,已仔细阅读广东省人力资源和社会保障厅《关于做好度职称评审工作的通知》并理解其内容,按要求做到:1、按要求提供真实有效材料,包括学历(学位)证书、业绩成果、学术成果等材料,参加专业技术资格评审。
2、真实从事本专业或相关相近工作,在职在岗,购买申报单位社保或与申报单位签订劳动合同。
3、主动做好申报材料公示,接受申报单位全体人员监督。
4、如有失信和弄虚作假,其责任自负并自愿接受相应的处理。
承诺人:__月__日职称评审个人诚信承诺书4本人系资阳市雁江区第五小学工作人员,现申报小学语文高级教师资格。
本人郑重承诺:所提供的个人信息和申报材料均真实、准确、有效。
如有伪造、剽窃等弄虚作假行为,自愿按有关规定接受处理。
承诺人:__x__月__日职称评审个人诚信承诺书5本人,现为江苏省姜堰中等专业学校在编在岗教师,现申报__X(高级讲师、讲师、助理讲师)。
职称申报诚信承诺书
法人代表签名:单位行政公章
__x年__月__日
注:1、本承诺书一式二份,县区人事职改部门和评委会所在部门各存查一份。
2、所有申报人员均要填写此诚信承诺书,否则不予受理职称申报材料。
3、签名必须是申报人、审核人、法人代表本人,不得代签或加盖私章。————————
拥有青春,就拥有了一份潇洒和风流;拥有青春,就拥有了一份灿烂和微笑。同学互助 一起进步
单位审核人签名:
法人代表签名:
年月日
注:1、本承诺书一式二份,县区人事职改部门和评委会所在部门各存查一份。
2、所有申报人员均要填写此诚信承诺书,否则不予受理职称申报材料。
3、签名必须是申报人、审核人、法人代表本人,不得代签或加盖私章。————————
勿问成功的秘诀为何,且尽全力做你应该做的事吧。整合汇编 简单易用
三、若本人有不诚信、弄虚作假或违反聘任规定的行为,本人自愿负全部责任,接受“洵口中心小学关于对参聘小高专业技术职务过程中存在不诚信行为的教师,取消本年度的参聘资格,自第二学年度起三年内不得参聘小高专业技术职务的规定”的处理。
四、本承诺书一式两份。一份自存,一份中心学校存档。
承诺人:
二0__年月日
不要回避苦恼和困难,挺起身来向它挑战,进而克服它。勤学乐施 积极进取
2.诚信承诺书必须由申报人本人签名,不得代签。
3.请将诚信承诺书装订在《专业技术职务任职资格申报表》封面与第1页之间,随申报材料一同上报。
去做你害怕的事,害怕自然就会消失。简单易用 轻享办公
单位承诺内容:
本单位保证严格按照有关评审及考试工作程序进行申报,保证本部门、单位每个申报人员申报材料的`真实性。如本单位没有按规定程序推荐申报、有弄虚作假现象或单位有关人员为申报人弄虚作假提供帮助,将按照张掖市人事局《关于在职称申报评审考试工作中实行诚信承诺制度的通知》(张人职[]37号)规定,自愿承担因此造成的一切相关责任及后果。
职称申报诚信承诺书8篇
职称申报诚信承诺书职称申报诚信承诺书8篇在现在社会,我们都可能会用到承诺书,相比于口头承诺,承诺书的约束力更强。
还是对承诺书一筹莫展吗?下面是小编收集整理的职称申报诚信承诺书,仅供参考,希望能够帮助到大家。
职称申报诚信承诺书1根据国家、省、市人事职改部门制定出台的评审条件及要求,本人承诺在申报评审(或通过考试获得)专业技术职务任职资格过程中诚实守信,所提交的《专业技术职务任职资格评审表》、《评审专业技术职务任职资格简表》填写的所有内容以及其它申报材料的原件、复印件都是真实、准确、有效的。
如有弄虚作假、违法、违纪、违规行为,自愿取消本人评审(考试)资格,三年内不得再申报评审考试,并自愿承担因此造成的一切相关责任及后果,接受相应处罚。
申报人签名:xxxxxx年 xx月xx 日单位承诺内容:本单位保证严格按照有关评审及考试工作程序进行申报,保证本部门、单位每个申报人员申报材料的'真实性。
如本单位没有按规定程序推荐申报、有弄虚作假现象或单位有关人员为申报人弄虚作假提供帮助,将按照张掖市人事局《关于在职称申报评审考试工作中实行诚信承诺制度的通知》(张人职[XX]37号)规定,自愿承担因此造成的一切相关责任及后果。
单位审核人签名:xxx法人代表签名:单位行政公章xxx年 xx月xx 日注:1、本承诺书一式二份,县区人事职改部门和评委会所在部门各存查一份。
2、所有申报人员均要填写此诚信承诺书,否则不予受理职称申报材料。
3、签名必须是申报人、审核人、法人代表本人,不得代签或加盖私章。
————————职称申报诚信承诺书2xx小学:我是小学教师,申报聘任小高专业技术职务,现就本人参加聘任的申报材料做出如下郑重承诺:一、本人已认真阅读了本年通过的抚教人字〔20xx〕09号《关于深化中小学职称评定改革完善教师职务评聘制度的实施办法》,对聘任方案和相关聘任规定已知晓并充分理解。
二、本人严格遵守聘任规定,所提供的个人信息及所有参聘申报材料,均真实、准确、可靠,没有伪造、使用假证明、假证书、假报刊等不诚信行为。
职称申报诚信承诺书
职称申报诚信承诺书尊敬的评委、答辩组和各位领导:我是XXX,职务为XXX,现申请参评XXX职称。
在此,我郑重承诺,在本次职称申报过程中,将始终坚守职业道德,遵守评审规定,完成申报工作。
为此,我作出如下诚信承诺:1. 我将遵守职业道德规范,恪尽职守,尽好职业职责。
作为一名职称申报者,我将以真诚、认真、负责的态度对待本次评审,按照规定的方式和要求完成申报材料的准备和提交。
2. 我将按照评审规定进行诚信申报,真实反映个人的学术成果和专业能力。
我将确保申报材料的真实性、准确性和完整性,不夸大、不歪曲自己的研究成果和学术贡献,不冒用他人成果,不抄袭剽窃他人研究成果。
3. 我将遵循学术道德,维护学术诚信,严守学术规范。
我将不参与任何形式的学术欺骗或不正当竞争行为,不对研究数据和结果进行捏造、篡改或伪造。
在学术交流和学术出版过程中,我将尊重他人的知识产权,不侵犯他人的学术权益。
4. 我将诚实接受评审结果,接受评委和答辩组的专业评价和决定。
无论是否获得职称评审的通过,我将诚实接受评审结果,不以任何形式进行抱怨、曲解或诋毁评审决定,不进行不实的评价或投诉。
5. 我将积极参与职称评审的学术讨论和专业交流。
我将充分发挥个人专业知识和学术能力,积极参与评审过程中的学术交流,遵守评委组织的会议纪律,尊重他人的学术观点和意见,与评委和答辩组进行积极、理性和平等的学术互动。
以上是我个人的职称申报诚信承诺书,我将始终坚守这些承诺,为本次评审的严肃性、公正性和科学性做出应尽的努力。
同时,我也希望各位评委、答辩组和领导能够以真实客观的眼光和公正的态度审查评定我的职称申请,对我的申报材料进行公正的评价。
感谢各位在工作中所付出的辛勤努力,祝评审工作顺利!谢谢大家!。
第4篇职称申报诚信承诺书
第4篇职称申报诚信承诺书
职称申报推荐诚信承诺书
承诺:本人申报系列级职称(职称名称),所提供的个人信息和申报评审材料真实有效。
如有不实或者隐瞒,责任自负并愿接受处罚。
申报人:
年月日
承诺:在职称申报推荐工作中,认真执行国家和我省有关政策,按照规定的程序和要求进行推荐,保证推荐工作客观公正。
推荐的同志为本单位职工,个人信息和申报评审材料经审核真实有效,申报推荐工作符合程序和要求。
如有不实或者隐瞒,愿承担责任并接受处罚。
省辖市(省直)主管单位
工作单位(盖章)
负责人(签名)
年月日。
职称个人诚信承诺书
职称个人诚信承诺书职称个人诚信承诺书1本人系(单位)工作人员,现申报(专业技术任职资格)。
本人郑重承诺:所提供的个人信息和申报材料(包括学历证书、职称证书、继续教育证书、奖励证书及论文、业绩证明等材料)均真实、准确、有效。
如有伪造、剽窃等弄虚作假行为,本人愿就此承担相应责任,接受有关部门给予的处理。
承诺人(签名):年月日职称个人诚信承诺书2本人是一名参加20xx年葫芦岛市中小学教师晋升职称教育教学能力水平考试的一名教师,我郑重承诺:本人符合葫芦岛市中小学、幼儿园教师职称高级、中级任职的基本条件,拟申报专业技术资格,并按规定要求提供真实、准确的个人报名和考试信息,不做违纪舞弊和破坏考场纪律的事情;所提供的专业技术资格申报材料真实、准确。
如有任何不实、弄虚作假或违反政策规定的情况,愿按有关规定接受相应处理。
承诺人:xxx20xx年xx月xx日职称个人诚信承诺书3本单位保证严格按照有关评审及考试工作程序进行申报,保证本部门、单位每个申报人员申报材料的真实性。
如本单位没有按规定程序推荐申报、有弄虚作假现象或单位有关人员为申报人弄虚作假提供帮助,将按照张掖市人事局《关于在职称申报评审考试工作中实行诚信承诺制度的通知》(张人职[XX]37号)规定,自愿承担因此造成的一切相关责任及后果。
单位审核人签名:xxx法人代表签名:xxx单位行政公章:xxx20xx年xx月xx日职称个人诚信承诺书4本人系xx市xx区第五小学工作人员,现申报小学美术高级教师资格。
本人郑重承诺:所提供的个人信息和申报材料(包括学历证书、职称证书、外语和计算机考试合格证书、奖励证书及论文、业绩证明等材料)均真实、准确、有效。
如有伪造、剽窃等弄虚作假行为,自愿按有关规定接受处理。
承诺人:(签名)日期:职称个人诚信承诺书5根据国家、省、市人事职改部门制定出台的评审条件及要求,本人承诺在申报评审(或通过考试获得)专业技术职务任职资格过程中诚实守信,所提交的《专业技术职务任职资格评审表》、《评审专业技术职务任职资格简表》填写的所有内容以及其它申报材料的原件、复印件都是真实、准确、有效的。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
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表 3–Ⅱ、艾滋病病毒感染孕产妇妊娠及所生婴儿登记卡(保密)
省(自治区、市) 县(市、区) 医院(妇幼保健院) 姓名: 身份证号: . 一、本次妊娠、孕产期保健及分娩情况 本次妊娠末次月经时间: 年 月 日,预产期: 年 月 日,初检孕周: 周 妊娠结局: 分娩、 自然流产、 人工终止妊娠,终止妊娠孕周: 周、 其他 是否失访: 未失访、 已失访,失访时期: 孕周或产后 周 孕产期异常情况(多选) : 未发生、 早产、 中重度贫血、 妊娠高血压疾病、 胎膜早破、 滞产、 产后出血、 妊娠合并糖尿病、 妊娠合并心脏病、 妊娠合并肝病、 妊娠梅毒、 其他 分娩方式: 阴道产、 择期剖宫产、 急诊剖宫产、 不详 分娩时间: 年 月 日 时 分, 孕周+ 天,总产程 小时 分 分娩地点: 市级以上助产机构、 县(区)级助产机构、 乡(街道)级助产机构、 家中、 其他 产科操作(多选) : 无、 侧切、 人工破膜、 胎吸、 产钳、 宫内头皮监测、 不详、 其他 会阴裂伤: 无、 Ⅰ度裂伤、 Ⅱ度裂伤、 Ⅲ度裂伤及以上 分娩胎数: 单胎、 双胎、 三胎、 其他 (多胎请另附本表分别填写围产儿、新生儿有关内容) 孕产妇结局: 存活、 死亡,死亡原因 、 不详 围产儿转归: 活产、 死胎、 死产、 七天内死亡、 不详 围产儿异常情况(多选) : 无、 早产或低出生体重、 围产期肺炎、 新生儿窒息、 出生缺陷 、 其他 随访情况:孕期随访 次 二、孕产妇抗艾滋病病毒药物应用情况: 用药、 未用药(跳至“三、孕产妇复方新诺明用药情况”) 开始用药时间: 孕期, 孕周、 产时、 产后 孕期: 未用药、 用药,药物名称: + + ,漏服情况: 未漏服、 漏服 次 产时: 未用药、 用药,药物名称: + + ,漏服情况: 未漏服、 漏服 次 产后: 未用药、 用药,药物名称: + + ,漏服情况: 未漏服、 漏服 次 停止用药情况: 未停药、 已停药,停药时间: 孕期, 孕周、 产时、 产后 天 三、孕产妇复方新诺明用药情况: 用药、 未用药(跳至“四、孕产妇相关检测情况”) 开始用药时间: 孕期, 孕周、 产时、 产后 停止用药情况: 未停药、 已停药,停药时间: 孕期, 孕周、 产时、 产后 天 四、孕产妇相关检测情况: 进行过检测(检测填写结果,未检测用“/”表示) 、 未进行任何检测(跳至“四、新生婴儿情况”) 相关检测 检测结果 检测结果 检测结果 检测结果 检测孕周/时间 孕周 孕周 孕晚期 孕周/ 产时 产后 周 白细胞计数( 109/L) . . . . 总淋巴细胞计数( 109/L) . . . . 血小板计数( 109/L) 血红蛋白(g/L) 血糖(mmol/L) . . . . 谷丙转氨酶(ALT) (u/L) . . . . 谷草转氨酶(AST) (u/L) . . . . 总胆红素(T.BIL) (μmol/L) . . . . 血肌酐(μmol/L) . . . . 血尿素氮(mmol/L) . . . . CD4 细胞计数(个/mm3) CD8 细胞计数(个/mm3) 病毒载量(拷贝/ ml) 未检测、 检测,检测时间: 孕周 检测方法: 梅毒螺旋体抗原血清学试验(TPPA、TPHA 等) 、 非梅毒螺旋体抗原血清学试验(RPR、TRUST 等) 、 其他 梅毒 梅毒螺旋体抗原血清学试验检测结果: 阴性、 阳性、 不确定、 不详 非梅毒螺旋体抗原血清学试验检测结果: 阴性、 阳性、 不确定、 不详 滴度: 未检测、 1:8 以下、 1:8~1:64、 1:64~1:128、 1:128~1:256、 1:256 以上 其他检测结果: 阴性、 阳性、 不确定、 不详 表面抗原(HBsAg) 未检测、 检测,检测时间: 孕周 检测结果: 阴性、 阳性、 不确定、 不详 乙肝 e 抗原(HBeAg) 未检测、 检测,检测时间: 孕周 检测结果: 阴性、 阳性、 不确定、 不详 HCV-IgG 未检测、 检测,检测时间: 孕周 检测结果: 阴性、 阳性、 不确定、 不详 丙肝 HCV-IgM 未检测、 检测,检测时间: 孕周 检测结果: 阴性、 阳性、 不确定、 不详 五、新生婴儿情况(如有多个活产婴儿,请分别填写婴儿基本情况及用药情况) 姓名: 性别: 男、 女 出生日期: 年 月 日 出生体重: 克 出生身长: . 厘米 随访情况: 随访中、 未随访 存活情况: 存活、 死亡,死亡原因 ,死亡时间: 年 月 日 预防接种情况: 未接种、 乙肝疫苗第一针、 卡介苗、 不详 六、新生婴儿抗艾滋病病毒药物应用情况: 用药、 未用药(跳至“报告单位(盖章)处”) 开始用药时间: 年 月 日,停止用药时间: 年 月 日 药物名称: + + ,漏服情况: 未漏服、 漏服 次 报告单位(盖章) : 报告医生: 联系电话: 填报日期: 年 月 日 备注(非必填) :
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