晕厥的诊断与鉴别诊断

什么是晕厥
晕厥定义
由于暂时性全脑低灌注 全脑低灌注导致的一过性意识丧失（T-LOC） 全脑低灌注 syncope≠T-LOC
四大特征
“一过”特性 迅速发生 过程短暂（“秒”） 自行恢复
有或无前驱症状 类晕厥或晕厥前状态
出现类似晕厥的前驱症状但意识未丧失 如头晕目眩、恶心、出汗、乏力、视觉障碍等
流行病学
病因诊断性检查（ 病因诊断性检查（一）
ECG及其他心血管成像技术 及其他心血管成像技术：CT、MRI等 及其他心血管成像技术 心电监测：
住院心电监测 Holter 体外将来事件记录仪：评价心悸而非晕厥当时 体外环式心电记录仪：可数周连续记录并贮存激活前5-15minECG 植入式环式心电记录仪（ 植入式环式心电记录仪（ILR）（电池最长3年） ） 远程心电遥测 心导管检查：冠脉造影
THANKS
心脏起搏
窦房结功能障碍 房室传导系统疾病
射频消融
无器质性心脏病的VT/SVT VT/SVT 快速AF
抗心律失常药物
快速AF SVT/VT消融失败者
植入式心律转复除颤器
器质性心脏病VT OMI患者EPS诱发单型VT 遗传性心肌病或离子通道病VT
器质性心血管疾病所致晕厥
可伴发或诱发反射性、心律失常性晕厥，应给 予相应治疗 原发病治疗：AS、MS、心肌病、AMI等 原发病治疗 ICD治疗 治疗：高危患者预防SCD 治疗
（二）直立不耐受性晕厥
防治血容量或回心血量不足
无高血压者充分摄入液体和盐（2-3L/d、10 g/d） 老年静脉回流不足者可采用腹带、加压袜 睡眠时头部抬高（10°）
PCMs锻炼 锻炼 药物治疗
α激动剂米多君5–20 mg, tid 氟氢可的松0.1–0.3 mg/d
积极治疗原发病
心律失常性晕厥
反射性及直立不耐受性晕厥
生活方式宣教、 生活方式宣教、保证良性结局
尽可能避免诱因（如热而拥挤的环境、容量消耗等） 早期识别前驱症状以实施预防性动作（如平卧、 PCMs等） 直接针对诱因进行预防（如镇咳、减慢姿势变动速 度、避免可致血压降低的药物及酒精等） 特别关注和积极治疗严重影响生活质量/高外伤风险 /高危职业的反复晕厥
除外非晕厥性T-LOC：
头部CT、脑电图 颈动脉超声、锁骨下动脉超声 生化化验等 精神心理评估
内容提要
定义与流行病学：何为晕厥？好发人群？ 病理生理学机制：为何晕厥？病因分类？ 诊断与鉴别诊断：是否晕厥？何种晕厥？ 风险评估与预后：死亡/复发 外伤风险？ 复发/外伤风险 风险评估与预后：死亡 复发 外伤风险？ 预防与治疗措施：预防复发？病因治疗？
风险评估与预后
死亡和致命性事件风险（SCD及MACE） 死亡和致命性事件风险
器质性心脏病 原发性心电疾病 合并严重疾病的OH OH
复发和外伤风险
3年随访总体复发率约1/3；既往发作次数是最强的复 发预测因子 严重并发症如骨折、车祸约6%（老人多见） 复发导致抑郁、影响生活质量
初始评价时的风险分层
普遍好发
首次晕厥多于10-30岁；15岁左右女性发病率高达47%、 男性高达31% 无论男女，发病率高峰均在65岁以后 新西兰：年发病18.1-39.7‰，平诊9.3‰，急诊0.7‰
（ Ganzeboom et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2006;17:1172–1176）
病因学
反射性最常见（尤为年轻人） 其次为心源性（尤为老年人，年轻人罕见） 体位性多见于老老年，少见于40岁以下人群
内容提要
定义与流行病学：何为晕厥？好发人群？ 病理生理学机制：为何晕厥？病因分类？ 病理生理学机制：为何晕厥？病因分类？ 诊断与鉴别诊断：是否晕厥？何种晕厥？ 风险评估与预后：死亡/复发/外伤风险？ 预防与治疗措施：预防复发？病因治疗？
SCD高危患者不能解释的晕厥 高危患者不能解释的晕厥
目的：降低死亡风险 目的 降低死亡风险 合并SCD高危疾病的晕厥，无论晕厥机制，建议ICD： 高危疾病的晕厥，无论晕厥机制，建议 合并 高危疾病的晕厥 缺血或非缺血性心肌病伴严重心衰 HCM伴SCD家族史、流出道梗阻、运动诱发的低血压、 频发非持续室速等 ARVC伴年轻、右室功能严重障碍、累及左室、多形 VT、晚电位、epsilon波、SCD家族史） 自发的1型ECG、停搏史或ILR证据的Brugada综合征 有停搏史或ILR证据的LQTS 注意：未必降低晕厥复发 注意
体位测试
适应症：疑及反射性或OH性晕厥 方法：卧-立体位变化测试或直立倾斜试验 禁忌：倾斜试验禁用于IHD、未控制的高血压、左室流出道梗阻、主 动脉瓣严重狭窄等异丙肾禁忌的所有情况；慎用于已知心律失常患者
CSM：
适应症：疑及颈动脉窦晕厥者 注意：一般不用于40岁以下患者 禁忌：颈、脑疾病，如TIA史、3月内卒中、可疑颈动脉狭窄等
晕厥的诊断与鉴别诊断
----2009 ESC指南解读 指南解读
阜外医院心内科 郭远林
内百度文库提要
定义与流行病学：何为晕厥？好发人群？ 定义与流行病学：何为晕厥？好发人群？ 病理生理学机制：为何晕厥？病因分类？ 诊断与鉴别诊断：是否晕厥？何种晕厥？ 风险评估与预后：死亡/复发/外伤风险？ 预防与治疗措施：预防复发？病因治疗？
为何晕厥
----病理生理学分类 病理生理学分类
反射性晕厥（神经介导的晕厥）
血管迷走性晕厥 情景性晕厥 颈动脉窦晕厥 非典型性晕厥
体位性低血压继发的晕厥
原发或继发性自主神经功能衰竭 药物诱发的体位性低血压 血容量不足
心源性晕厥
心律失常 器质性心脏病
内容提要
定义与流行病学：何为晕厥？好发人群？ 病理生理学机制：为何晕厥？病因分类？ 诊断与鉴别诊断：是否晕厥？何种晕厥？ 诊断与鉴别诊断：是否晕厥？何种晕厥？ 风险评估与预后：死亡/复发/外伤风险？ 预防与治疗措施：预防复发？病因治疗？
其他治疗
（一）反射性晕厥
抗压力体操（Physical counterpressure 抗压力体操 manoeuvres, PCM） 倾斜训练： 倾斜训练 逐渐延长直立姿势的时间 药物治疗
目前无一理想 α激动剂仅适于特定诱因晕厥前的短期预防
心脏起搏
心脏抑制型占主导的CCS 心电监测提示自发性心脏抑制型晕厥、反复发作、>40ys 倾斜试验诱发心脏抑制反应、反复发作、>40ys、其他治疗无效 不适于血管抑制型晕厥
EPS
可疑的间歇性窦缓 晕厥伴束支阻滞者 可疑心动过速致晕厥 不推荐用于ECG正常、无器质性心脏病证据且从无心悸者
ATP试验 不能作为起搏器植入的依据 试验： 试验
病因诊断性检查（ 病因诊断性检查（二）
运动试验
??推荐用于运动中或运动后很快晕厥者（须除外冠脉严重狭窄！） 冠脉严重狭窄！ 冠脉严重狭窄
是否晕厥
是否完全性 LOC? 是否迅速发作、过程短暂而呈一过性? 是否自发、完全性恢复、无后遗症？ 是否姿势丧失？
何种晕厥
详尽的病史（非常重要！） 详尽的病史（非常重要！） 体检（卧 立位血压必须） 体检 卧、立位血压 病因诊断性检查
心脏相关检查：ECG及心电监测、UCG等 颈动脉窦按摩（CSM） 体位测试：卧立位试验、倾斜试验 除外其他T-LOC：神经系统检查、化验等
内容提要
定义与流行病学：何为晕厥？好发人群？ 病理生理学机制：为何晕厥？病因分类？ 诊断与鉴别诊断：是否晕厥？何种晕厥？ 风险评估与预后：死亡/复发/外伤风险？ 预防与治疗措施：预防复发？病因治疗？ 预防与治疗措施：预防复发？病因治疗？
如何防治
防治目标
延长生存 减少外伤 预防复发
防治依据
风险？ 病因？不同病因目标重点不同