镇静镇痛治疗

糖化 代谢
10-30μg/kg iv 7-15μg/kg/h q1-2h
吗啡
10mg
3-7h
糖化 代谢
脱甲 基化 和氢 氧化 脱甲 基化 和氢 氧化 血浆 酯化 酶
有（镇静特 别在肾功能 不全时）
有，神经兴 奋，特别在 肾功能不全 或剂量过大 有，镇痛和 镇静
组织胺 释放
避免 MAOIs $和 SSRIs& 组织胺 释放
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镇痛与镇静治疗的目的和意义
1．消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不 良刺激及交感神经系统的过度兴奋。 2．帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除 病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆。 3．减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病 人的无意识行为（挣扎…）干扰治疗，保护病人的 生命安全。 4．降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得 机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧 输送状态，并减轻各器官的代谢负担。
为什么要镇痛镇静？
镇静和镇痛ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱICU治疗的基础
为什么要镇痛镇静？

“使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水
平是所有危重病临床医护人员的普遍追求和目标……”


用镇静药保持病人安全和舒适是ICU治疗计划中
最基本的环节 。 “在医疗上必须经常对机械通气病人实施镇静”
——《美国危重病患者镇静镇痛药物持续实践指南 》
镇静治疗推荐
1.急性躁动应使用咪唑安定或安定来达到快速镇静 2.当需要快速唤醒时(神经系统评估/拨管)，可优 选丙泊酚 3.咪唑安定持续注射超过48-72h，则不可预测苏醒
和拔管时间
4.达到设定的镇静深度后，应逐渐减低药物用量，
或每天停药一段时间，以防止镇静效果延长
镇静治疗推荐
5.使用丙泊酚两天后需监测甘油三脂浓度。营养支持 处方应将从丙泊酚中摄入的脂肪量计算入总热量中
如何选择镇静镇痛药物？方法？
地佐辛（5mg/ml)需要使用阿片类镇痛治疗的各种 疼痛 半衰期：（1.2~7.4h）平均2.4 h 用法：静注，初剂量为5mg，以后 2.5~10mg/2~4h
优点：其镇痛强度、起效时间和作用持续时间 与吗啡相当 注意：最大无毒性剂量为30mg/70kg，肾功能 不全者应减量、谨慎使用
何谓镇痛与镇静的治疗？
1.镇痛治疗是通过药物或（和）非 药物手段以提升患者的痛觉阈值， 减轻或消除患者的疼痛感觉。
2.音乐 心理暗示 异位刺激 理疗
等
何谓镇痛与镇静的治疗？
镇静治疗是指借助于药物 等手段使焦虑或（和）躁动的 患者处于一种平静安详的状态。 镇静治疗首先需要祛除一 切可能导致焦虑/躁动的诱发因 素，药物治疗应在此基础上进 行. 目标：安静合作的镇静状态
曲马多
1.是一种非阿片类中枢性镇痛药， 虽也可与阿片受体结合，但其亲和 力很弱，主要用作镇痛药，可缓解 普通到严重的疼痛。 2.对去甲肾上腺素和血清张力素系 统的作用以及减轻痛感的作用，可 以减轻抑郁症和焦虑症的痛苦。 3.主要作用于中枢神经系统，用药 过量会产生依赖，对人体的作用类 似{吗啡}和{海洛因}。
镇静药物的选择
安定（diazepam）： 起效快、消除慢。适用于长期镇静治疗，重复给 药可产生蓄积。 咪唑安定（midazolam）： 起效快，维持时间短，用于治疗急性焦虑病人 注射过快或剂量过大可引起呼吸抑制、血压下降。 过度肥胖、低蛋白血症和肾功能衰竭病人容易蓄 积导致镇静延时。 数小时至几天的镇静可发生药物耐受。
1%丙泊酚--异丙酚
一种广泛使用的静脉镇静药物
1% 丙泊酚--异丙酚（Propofol）
药效学特点 一种静脉麻醉剂通常4-12mg/kg/h能维持令人满意的麻醉
起效和消除快速, 苏醒快；通常1-2mg／kg，静推1min内
眼睑反射消失；停药后平均4.4min可睁眼，5.2min能回答简
单问题 每10s静推40mg至起效
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异丙酚（Propofol）
副作用
低 血 压：心肌收缩力，心输出量
血管张力 ，血管扩张
脂肪乳剂：引起多余的热卡摄入溶剂为乳化脂 肪，长期应用注意甘油三酯升高 污 疼 染：泵入速度慢，易细菌污染 痛：需要中心静脉导管
费
用：相对较高
2%丙泊酚--静安.得普利麻
如何选择镇静镇痛药物？方法？
氟比洛芬酯 （凯纷）
1.临床剂型： 5ml:50mg 2.用法：成人每次静脉给予氟比洛芬酯 50mg,尽可能缓慢给药(1分钟以上),根据 需要使用镇痛泵,必要时可重复应用.并根 据年龄,症状适当增减用量.一般情况下,本 品应在不能口服药物或口服药物效果不理 想时应用.
有兼镇痛、镇静双重作用的药物吗？
ICU 镇痛镇静的治疗
武汉大学中南医院
主 要 内 容
1. 为什么要镇痛镇静？
2. 如何选择镇痛镇静药物？方法？ 3.如何评估镇痛镇静的效果？
4.监测及护理 每日唤醒
为什么要镇痛镇静？
ICU重症患者
自身严重疾 病的影响
对未来命 运的忧虑
强烈的应激环境
隐匿性 疼痛
环境 因素
为什么要镇痛镇静？
自身严重疾病影响
常用阿片类镇痛药的药理学特性
镇痛 效价 芬太 尼 氢吗 啡酮 200 μg 1.5mg 半衰 期 1.56h 2-3h 代谢 途径 氧化 活性代谢产 副反应 间断用药 持续用药量范 2、如何选择镇静镇痛药物？方法？ 物 围 无代谢产， 无蓄积 无 大剂量 肌强直 0.35-1.5μg /kg iv q0.5-1h 0.7-10μg /kg/h 每天费用 100μg/h: 26$ 0.75mg/hr: 5-11$
咪唑安定的特点
优点： • ICU 内可有效镇静 •对收缩压影响较小 •对不愉快经历的顺行性遗忘 缺点： •镇静蓄积，导致清醒延迟 •延迟脱机和拔管 ICU适应症： •突发躁动不安 •长时间镇静 (>72hrs)
咪唑安定的使用
间断静脉注射：从小剂量开始，2-5mg 20-20s 内静脉给入，观察2分钟，再间断给药至满意的镇 静深度。 用法：负荷量0.03mg/kg，0.03-0.13mg/kg/h维 持 持续静注：0.03-0.2mg/kg/h 苏醒时间：45-120分钟 注意事项：用药注意个体化，仔细监测镇静深 度。长时间用药应减少剂量。肝肾功能不全者可 能发生苏醒延迟。
为什么要镇痛镇静？ 国外学者的调查表明，离开ICU的病 人中，约有50%的病人对于其在ICU 中的 经历保留有痛苦的记忆，而70%以上的病 人在ICU期间存在着焦虑与躁动。 重症医学工作者应该时刻牢记， 我 们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必 须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐 惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重 阶段的多种痛苦,并不使这些痛苦加重病 人的病情或影响其接受治疗。
如何选择镇静镇痛药物？方法？
舒芬太尼 镇痛作用是芬太尼的5-10倍，作用持续时间为芬太尼 的两倍 良好的血流动力学稳定性，保证足够的心肌氧供应 舒芬太尼在持续输注过程中随时间剂量减少，但唤醒 时间延长 适合静脉泵入
如何选择镇静镇痛药物？方法？
哌替啶(pethidine)：不作为危重患者常规镇痛用药 镇痛强度为吗啡的1/10 作用时间为吗啡的1/2-3/4 代谢产物苯哌利啶可在体内蓄积，大剂量应用可导 致谵妄、瞳孔散大、抽搐等，肾功衰患者易发生 成瘾性较其它阿片类镇痛药强 优势：小剂量应用能有效控制寒战，外科术后疼痛 伴寒战患者应用效果好
病人因为病重而难以自理，各种有创诊治 操作，自身伤病的疼痛。
为什么要镇痛镇静？
环境因素
病人被约束于床上， 灯光长明，昼夜不分， 各种噪音（机器声、 报警声、呼喊声 ……），睡眠剥夺， 邻床病人的抢救或去 世……
监护仪 CRRT 肠内营养 呼吸机 输液泵 动脉监测等
为什么要镇痛镇静？ 隐匿性疼痛
气管插管及其它各种插管，长时间卧床。 对未来命运 的忧虑 对疾 病预后的 担心，死 亡的恐惧， 对家人的 思念与担 心。
有兼镇痛、镇静双重作用的药物吗？
曲马多
1.适应症：广泛用于中度和严重急慢性疼痛 和疼痛手术及外科手术、手术后止痛，诊 断措施或治疗引起的疼痛。 2.用法：静注、肌注、皮下注射、口服及肛 门给药。50mg～100mg1次，1日2～3次。 1日剂量最多不超过400mg，严重疼痛初次 可给药100mg。 3.不良反应：出汗，眩晕，恶心，呕吐，口 干，疲劳。
非阿片类中枢性镇痛药 曲马多
如何选择镇静镇痛药物？方法？ 吗啡（morphine）：危重患者首选镇痛剂 半衰期：1.5-2小时 用法：负荷量0.03-0.2mg/kg，1-3mg/h维持
通常需按负荷剂量间断追加给药 短时间镇 痛可 选用间断注射1-2h重复
优点：镇痛作用强大，效果确切，10-20min 明显的镇静
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如何选择镇静镇痛药物？方法？ 什么是理想的镇痛镇静药物？ 快速起效 停药后快速恢复 无肝肾副作用（无活性代谢产物） 性价比优 无药物间相互作用 较宽的治疗剂量空间
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常用镇静药物 苯二氮卓类 较理想镇静 催眠药物 常用药物是咪唑安定 安定 丙泊酚
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常用镇静药物
安定（diazepam）：地西泮
半衰期20-40小时 长
危重症患者主要用于控制惊厥
不再作为危重病患者镇静的常规用药 丙二醇刺激性大—注射痛与外周静脉炎 有计划的间断给药易引起镇静过度
咪唑安定（midazolam）：咪达唑仑
•血浆清除率高于安定，起效快，单次给药2.5min 起效，作用时间短，持续30-120min •抗焦虑和顺行性遗忘作用强 •对呼吸循环影响小 •短效水制剂，注射部位无疼痛，作用强度是安定 的2~3倍。
6.应个体化制定ICU病人的镇静目标，及时评估镇静效
果。
7.应选择一个有效的评估方法对镇静程度进行评估。
在有条件的情况下可采用客观的评估方法
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常用镇痛药物
阿片类药物 吗啡 芬太尼 舒芬太尼 哌替啶等
非甾体抗炎镇痛药（NSAIDS）
临床作用：消除焦虑、抗惊厥作用、 健忘、镇吐
醉酒后躁动效果好 减少脑血流，降低颅内压，降低脑氧代谢
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异丙酚（Propofol）
临床药理学 单次注射：50-100 mg, 1-2 min起效; 临床作用时间10-15min 代谢途径：氧化，产物无活性 应用剂量：负荷量1-1.5mg/kg
0.01-0.5mg /kg
不推荐
0.07-0.5mg /kg/h iv q1-2h
不推荐
5mg/hr: 3.5-12$
度冷 丁
75100m g 120m g
3-4h
可待 因
3h
不推荐
不推荐
雷米 芬太 尼
3-10’
无
………
………..
0.6-15μg /kg/h
10μg/kg/ h: 170$
如何选择镇静镇痛药物？方法？ 氟比洛芬酯 （凯纷） 1.术后及癌症的镇痛。 2.药理作用 本品是以脂微球为 药物载体的非甾体类镇痛药。 药物进入体内靶向分布到创伤 及肿瘤部位后，氟比洛芬脂从 脂微球中释放出来，在羧基脂 酶的作用下迅速水解生成氟比 洛芬，通过氟比洛芬抑制前列 腺素的合成而发挥镇痛作用。
作用，欣快感，消除紧张
注意：血容量不足或心血管功能明显抑制的患者，
大剂量应用可能引起低血压；呼吸抑制；成瘾性 。
如何选择镇静镇痛药物？方法？
芬太尼（fentanyl）：血流动力学不稳的危重患者首选 半衰期：30-60min 用法：持续静脉注射 负荷量1-3ug/kg，1-3ug/h维持 必要时间断追加1ug/kg的负荷量 优点：起效快，1-2min 镇痛作用强大，为吗啡75125倍 无组胺释放作用，血流动力学不稳相对安全 注意：外周组织蓄积可使半衰期增至9-16h，迟发性 呼吸抑制，无机械通气患者高度重视
2%丙泊酚为危重监护患者提供更多选择
优点:
减少脂肪负荷
减少液体负荷 减少抽给药次数
丙泊酚镇静
优点： •镇静易控，恢复和清醒迅速 •较咪唑安定更容易维持满意的镇静 •比咪唑安定脱离呼吸机更为迅速，更可预料 •在多种机械通气的病人（如头部损伤，心脏手术后的病人） 可产生合适的镇静 缺点： •对血压有轻微影响 •甘油三酯升高和注射部位疼痛 推荐： •短时和中等时间的镇静 (<72hrs) •需要迅速起效，快速清醒的病人和神经外科病人