实习医师病历书写评分标准
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顺 德 第 一 人 民 医 院 实 习 医 师 病 历 书 写 评 分 标 准 学号： 已实习专业： 患者姓名： 总分： 评分标准 姓名： 住院号： 性别： 病室号： 满分 5 20 4 4 4 2 4 2 5 男\女 2\1 1\1 0\1 扣分 床号： 得分 评 分 标 准 满分 内\外 5\10 10 5 10 5 3 2 扣分 得分
Biblioteka Baidu
主诉（主要症状或体征及发病时间） 现病史： 1、起病日期及方式，可能病因或诱因 2、主要症状的系统描述如：部位，性质，持续时 间，缓慢或加重因素 3、病情的发展及演变 4、诊疗经过及效果 5、与鉴别诊断相关的现病史 6、发病后的一般状况 其 1、既往史 2、个人史 3、月经史 4、婚姻生育史 5、家族史 他 病 史
20 4 5 5 6
1\1 1\1 体 格 检 查 内\外 20\15 （考查手法、体征准确性查体顺序合理） 3\2 1、一般检查（全身状况、皮肤、淋巴结） 3\2 2、头部检查（头颅、眼、耳、咽喉） 3、颈部检查（一般检查、气管、颈部血管、甲状腺） 3\2 4、胸部检查（胸壁、胸廓、乳房、肺、胸膜、心脏） 4\4 4\3 5、腹部检查（视、听、叩、触） 1\1 6、脊柱及四肢 7、神经系统检查（至少有两个生理反射、两个病 2\1 理反射及脑膜刺激征）
专 科 情 况 辅助检查（能明确诊断检查在回答问题时提 供）：包括血尿、便三大常规及不能确诊的其他 化验。如：脑脊液常规、X光、血生化、心电图 病 历 书 写 （规范性、是否与问诊查体时一致，错别字） 诊 断 1、主要诊断 2、次要诊断 3、排序（包括诊断规范）
回 答 问 题 1、诊断依据 2、鉴别诊断 3、治疗原则 4、基础理论
考 核 评 语
主考教师（签名） 年 月 日
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主诉（主要症状或体征及发病时间） 现病史： 1、起病日期及方式，可能病因或诱因 2、主要症状的系统描述如：部位，性质，持续时 间，缓慢或加重因素 3、病情的发展及演变 4、诊疗经过及效果 5、与鉴别诊断相关的现病史 6、发病后的一般状况 其 1、既往史 2、个人史 3、月经史 4、婚姻生育史 5、家族史 他 病 史
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1\1 1\1 体 格 检 查 内\外 20\15 （考查手法、体征准确性查体顺序合理） 3\2 1、一般检查（全身状况、皮肤、淋巴结） 3\2 2、头部检查（头颅、眼、耳、咽喉） 3、颈部检查（一般检查、气管、颈部血管、甲状腺） 3\2 4、胸部检查（胸壁、胸廓、乳房、肺、胸膜、心脏） 4\4 4\3 5、腹部检查（视、听、叩、触） 1\1 6、脊柱及四肢 7、神经系统检查（至少有两个生理反射、两个病 2\1 理反射及脑膜刺激征）
专 科 情 况 辅助检查（能明确诊断检查在回答问题时提 供）：包括血尿、便三大常规及不能确诊的其他 化验。如：脑脊液常规、X光、血生化、心电图 病 历 书 写 （规范性、是否与问诊查体时一致，错别字） 诊 断 1、主要诊断 2、次要诊断 3、排序（包括诊断规范）
回 答 问 题 1、诊断依据 2、鉴别诊断 3、治疗原则 4、基础理论
考 核 评 语
主考教师（签名） 年 月 日