体检表

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体检表一、基本信息•姓名：•性别：•出生日期：•身高（cm）：•体重（kg）：•血型：•手机号码：•电子邮箱：二、体征检查1. 体温（单位：℃）2. 脉搏（单位：次/分钟）3. 呼吸频率（单位：次/分钟）4. 血压（单位：mmHg）•收缩压：•舒张压：5. 身高体重指数（BMI）•BMI值：•结果解读：三、生理指标1. 血红蛋白（单位：g/L）2. 白细胞计数（单位：10^9/L）3. 血小板计数（单位：10^9/L）4. 血糖（单位：mmol/L）5. 尿酸（单位：umol/L）6. 肝功能检查•谷草转氨酶（单位：U/L）•谷丙转氨酶（单位：U/L）•总胆红素（单位：umol/L）7. 肾功能检查•尿素（单位：mmol/L）•肌酐（单位：umol/L）8. 血脂检查•总胆固醇（单位：mmol/L）•甘油三酯（单位：mmol/L）•高密度脂蛋白胆固醇（单位：mmol/L）•低密度脂蛋白胆固醇（单位：mmol/L）四、感官检查1. 视力检查•左眼：–近视度数（单位：度）：–远视度数（单位：度）：•右眼：–近视度数（单位：度）：–远视度数（单位：度）：2. 听力检查•左耳：–结果：•右耳：–结果：五、器官检查1. 心脏听诊•结果：2. 肺部检查•结果：3. 腹部检查•经验恶心、呕吐：•腹痛：•阵发性腹痛：•腹部肿块：•肝大：•脾大：•有压痛：•移动性浊音：4. 头部检查•头痛：•头晕：•失眠：•记忆力减退：•近期记忆力减退：•正面抵抗力低：•抽搐：•失眠：•失眠：•足下垂：5. 四肢检查•肿胀：•肩等关节疼痛：以上是体检表的模板，您可以根据具体情况进行填写。

(完整版)个体健康体检表

(完整版)个体健康体检表个体健康体检表（完整版）
基本信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 身高（cm）：
- 体重（kg）：
- 血型：
- 联系
- 电子邮箱：
体检项目
一、身体状况
- 体温（℃）：
- 血压（mmHg）：
- 心率（次/分钟）：
- 呼吸频率（次/分钟）：- 视力（左眼/右眼）：
- 听力（正常/异常）：
- 皮肤状况（正常/异常）：- 消化系统（正常/异常）：- 泌尿系统（正常/异常）：- 运动系统（正常/异常）：
二、血液检查
- 血红蛋白（g/dL）：
- 白细胞计数（10^9/L）：- 血小板计数（10^9/L）：- 血糖水平（mmol/L）：- 肝功能（正常/异常）：- 肾功能（正常/异常）：
三、生活方式和惯
- 是否吸烟（是/否）：
- 吸烟频率（支/天）：
- 是否饮酒（是/否）：
- 饮酒频率（次/周）：
- 是否进行适当锻炼（是/否）：
- 锻炼频率（次/周）：
结论及建议
根据以上检查结果，综合评估您的个体健康状况如下：
- 总体健康状况：（良好/一般/较差）
- 需关注的问题：（列出需特别关注的身体状况或指标）
- 建议：（包括改善生活方式、进行进一步检查等方面的建议）
请注意，以上仅为初步评估结果，如有需要，请咨询医生进行
详细的诊断和治疗。

签字确认
我确认上述信息真实有效，并同意进行健康体检。

签字：__________ 日期：__________。

体检表模板

血压次/分 Kpa
内发育及营养状况：良好 1 一般 2 差 3
神经及精神：科肺及呼吸道：
正常，正常 11
其他 2 其他 2
其他
耳疾：正常 1 其他 2 口吃：正常 1 其他 2
/ 签字：心血管：正常 1 其他 2 肝：正常 1 其他 2
1 脾：未及 1 其他 2
身长米
厘
外
"
皮肤：正常
其他 2
关节：正常 11 其他 2
科
其他
体重
千克
四肢：正常 1 其他 2 脊柱：正常 1 其他 2
签字：
：
1
"
淋巴：正常甲状腺：正常 1
其他其他
22
一寸报名照片
医师意见：
"
签字：医师意见：
@
签字：医师意见：
"
签字：医师
~
意见：
签字：
化验检查肝功能（ALT）：正常 1 异常 2
胸部透视心肺正常 1
体格检查结果
结论：
其他 2
其他
主检医师签字：年月日
医师签字：
招生体检站盖章：年月日
备
注
注：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准，即使已录取入学，也必须取消入学资格。
体格检查表
姓
名
本人通信地址
所在单位
名
称
既往病史
}ห้องสมุดไป่ตู้
裸眼右眼视力左
科色觉：正常 1
其他
性别
·
出生年月联系电话

医院健康体检表完整

医院健康体检表（可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）既往病史家族史检查结果:体体检医院盖章体检日期：年月日医师签名：填表日期：年月日执业机构意见执业机构盖章负责人签名：填表日期：年月日检验报告装贴单姓名性别年龄健康体检表健康体检表姓名：编号□□口-□□□□□高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。

二、服务内容（一）筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。

2.对第一次发现收缩压2140mmHg和（或）舒张压力90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。

如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。

对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。

（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。

（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压2180mmHg和（或）舒张压2110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。

对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。

（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

（5）了解患者服药情况。

（三）分类干预（1）对血压控制满意（收缩压＜140且舒张压＜90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。

(完整版)个人健康体检表(可编辑修改word版)

辅助检查结果
多普勒
医师签名：
心电图
医师签名：
肝肾功能
医师签名：
乙肝两对半
医师签名：
血常规
血型
医师签名：
体检结果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④ 传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
健康体检表
姓
名
性别
出生日期
近期二寸免冠正面半身彩色照片
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
出生地
民族
婚否
既往病史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼
疾
色
觉
耳鼻喉
听
力
左
右
医师意见：
签名：
耳
疾
鼻及鼻窦
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/mmHg
医师意见：
签名
发育及营养
Hale Waihona Puke 心肺功能肝、脾、双肾腹部查体
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：
医师签名：体检日期：年月日

体检表电子版

体检表电子版
体检表
个人信息：
姓名：性别：年龄：身份证号：联系电话：
体检日期：体检医院：
一、基本体征
1.身高： cm
2.体重： kg
3.体质指数： kg/m²
4.血压： / mmHg
5.脉搏：次/分钟
6.呼吸：次/分钟
二、心电图检查
心电图结果：
三、眼部检查
1.视力左眼：
2.视力右眼：
3.色觉：
4.眼压：
四、耳鼻喉科检查
1.耳朵听力：
2.鼻子嗅觉：
3.喉咙检查：
五、口腔检查
口腔检查结果：
六、心脏科检查
1.心脏听诊：
2.心脏彩超：
3.心肌酶谱：
七、呼吸科检查
呼吸系统检查结果：
八、血常规检查
血常规检查结果：
九、血生化检查
血生化检查结果：
十、其他检查
其他检查结果：
十一、医师评估
综合分析以上检查结果，本人健康状况良好 / 有一些健康问题，需注意。

建议进行进一步的检查 /治疗。

具体情况详见医师给出的具体建议。

医师签名：年月日。

大学生毕业体检表

大学生毕业体检表大学生毕业体检表尊敬的同学们：为了保障同学们的身体健康，确保毕业时达到基本体检要求，特制定本《大学生毕业体检表》，希望大家重视并按照要求进行体检。

一、基础信息1. 姓名：2. 学院：3. 专业：4. 学号：5. 联系方式：二、身体状况1. 体重（kg）：2. 身高（cm）：3. 心率（次/min）：4. 血压（mmHg）：三、常规检查1. 肝功能：ALT、AST、GGT、总胆红素、肌酐、尿素氮、白蛋白；2. 肾功能：尿常规、血尿素氮、血肌酐、血尿酸；3. 血液检查：血红蛋白、白细胞计数、血小板计数；4. 小便检查：尿常规、尿蛋白、尿糖；5. 心电图检查。

四、眼部检查1. 左眼裸视力：2. 右眼裸视力：3. 左眼矫正视力：4. 右眼矫正视力：五、听力检查1. 左耳听力：2. 右耳听力：六、口腔检查1. 牙齿数量及情况：2. 牙周情况：3. 牙石情况：七、胸部检查1. 胸部正位片。

八、腹部检查1. 腹部超声波检查。

九、骨骼检查1. 脊椎侧位片。

十、其他检查（根据个人特殊情况，如曾患有心脏病、糖尿病等，需特殊检查）备注：请同学们按照要求完成所列检查内容，并务必将体检结果妥善保存，以备日后需要使用。

如果在体检过程中发现异常情况，请及时向医生报告，建议积极治疗或咨询相关专业医生。

提醒：毕业是人生的一个新起点，体检是对我们自己最好的关怀。

通过体检，我们可以了解自己的身体状况，及时发现问题并做出相应的调整与治疗。

希望同学们以饱满的热情对待体检，在保持健康的同时迎接更美好的未来。

祝愿大家身体健康，学业有成！备注：该体检表仅供参考，实际体检内容及要求请根据学校或医院的具体安排而定。

健康体检表范本

健康体检表范本健康体检表姓名：_________________ 编号：□□-□□□□□□ 体检日期：□/□/□检查项目：1.头部症状：头痛、头晕2.心脏症状：心悸、胸闷、胸痛3.呼吸系统症状：慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难4.消化系统症状：多饮、多尿、体重下降、乏力、关节肿痛、视力模糊、四肢麻木、消瘦、尿痛、便秘、腹泻、恶心呕吐、眼花、耳鸣、发热、鼻衄、浮肿、多食、腹痛、其它（请注明）：_____________5.体温：℃6.呼吸次数/分7.身高：cm8.腰围：cm9.认知功能*：简易智力状态检查量表，总分10.情感状态*：抑郁评分检查，总分11.血压：左侧/mmHg 右侧/mmHg12.脉搏：次/分13.体重：Kg14.BMI：Kg/m215.粗筛：阴性/阳性□16.其它异常：□/□/□/□/□/□/□17.生活质量*：SF36评分18.口腔科*：视力：左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）；色觉*：1正常2异常□；眼底*：1正常2异常□；其它异常*：□19.耳鼻喉科：耳听力：1听见2听不清或无法听见□；外耳：1正常2异常□；鼻结构*：1正常2异常□；鼻窦*：1正常2异常□；嗅觉*：1正常2异常□；咽*：1正常2异常□；其它*：1正常2异常□20.乳房*：1正常2异常□21.运动系统：运动功能：1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□；四肢关节：1正常2异常□；脊柱：1正常2异常□；下肢水肿：1无2单侧（左/右）3双侧不对称4双侧对称□22.肛门指诊：1正常2触痛3包块4其它□23.妇科*：外阴1正常2异常□；1正常2异常□；宫颈1正常2异常□；子宫1正常2异常□；附件1正常2异常□；其它：1正常2异常□24.皮肤、巩膜25.淋巴结26.甲状腺*27.血糖28.血常规*△责任医生：注意：删除了明显有问题的段落，对每段话进行了小幅度的改写，使其更加清晰易懂。

体检报告血液检查：空腹血糖 mmol/L，随机血糖 mmol/L。

体检表模板

体格检查表
姓
名
本人通信地址
所在单位
名
称
性别
出生年月联系电话
一寸报名照片
既往病史
裸眼右眼视力左
签字：
矫正右视力左
度数度数
签字：
医师意见：
科色觉：正常 1 其他
色弱 2
单色能辩 3 单色不能辩 4
签字：
听力右
米左
米签字：
五官嗅觉：正常 1 迟钝 2 消失 3 科
颜面部：正常 1 其他 2
签字: 其他
心率
次/分血压
/
内发育及营养状况：良好 1 一般 2 差 3 神经及精神：正常 1 其他 2
科肺及呼吸道: 正常 1 其他 2
其他
耳疾：正常 1 其他 2 口吃：正常 1 其他 2
Kpa 签字：
心血管：正常 1 其他 2
肝：正常 1 其他 2
脾：未及
1 1
其他
2
身长
厘米体重
千克
体格检查结果
结论：
其他 2
其他
主检医师签字：年月日
医师签字：
招生体检站盖章：年月日
备
注
注：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准，即使已录取入学，也必须取消入学资格。
外皮肤:正常 1其他 2
关节：正常 1 其他 2 科
其他
四肢：正常 1 其他 2 脊柱：正常 1 其他 2
签字：淋巴：正常 1 其他 2 甲状腺:正常 1 其他 2
签字：医师意见：
签字：肝功能（ALT）:正常 1 异常 2

健康体检表

体检日期年月日责任医生症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/mmHg右侧/mmHg 身高cm体重kg腰围cm体质指数（BMI）Kg/m2老年人健康状态自我评估*1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意□老年人生活自理能力自我评估*2轻度依赖（4～8分）4不能自理（≥19分）老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分老年人情感状态*1粗筛阴性□2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分生活方式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟□日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天□日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁□开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否□饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他□/□/□/□职业病危害因素接触史1无2有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防护措施1无2有放射物质防护措施1无2有物理因素防护措施1无2有化学物质防护措施1无2有其他防护措施1无2有□□□□□□1可自理（0～3分）3中度依赖（9～18分)□□义齿(假牙)。

健康体检表(范本)

健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□注：1.未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目；2. * 为有条件的地区可选择开展项目；3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。

填表说明本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。

检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。

特别须说明的项目：1.编号共8位，前两位为居委会（行政村）编码，中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。

2.症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。

3.一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数（BMI）的数值。

认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。

请您立刻重复，过1分钟后再次重复。

如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查。

情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”回答“是”，或询问被检查者“你的情绪怎么样？”回答“我想不是十分好”，为抑郁粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查。

如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。

4. 查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。

如有异常请在横线上具体说明，如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。

眼科检查：视力填写具体数值。

如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。

耳鼻喉科检查：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。

判断被检查者听力状况。

外耳检查包括：耳廓、外耳道、鼓膜，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。

鼻的结构检查包括鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。

体检表范文

体检表范文体检表范文尊敬的客户：您好！感谢您选择我们的医疗机构进行体检服务。

为了更好地进行检查，请您填写以下信息，并如实填写每一项内容。

个人基本信息：姓名：性别：年龄：身份证号码：联系电话：家庭住址：体检部位：1. 头颈部：（1）眼睛：检查视力、眼底等。

（2）耳朵：检查听力、耳聋等。

（3）口腔：检查口腔卫生、牙齿等。

（4）颈部：检查甲状腺、颈部淋巴等。

（5）其他：2. 胸部：（1）心脏：心电图、心脏听诊等。

（2）肺部：胸片、肺功能等。

（3）其他：3. 腹部：（1）肝脏：肝功能、B超等。

（2）胰腺：胰岛素、胰腺功能等。

（3）胃肠：胃镜、肠镜等。

（4）其他：4. 泌尿生殖系统：（1）肾脏：尿常规、肾功能等。

（2）前列腺：前列腺指检、前列腺特异抗原等。

（3）生殖器：妇科检查、乳腺检查等。

（4）其他：5. 血液系统：（1）血常规：白细胞计数、血红蛋白等。

（2）凝血功能：PT、APTT等。

（3）其他：6. 代谢功能：（1）血糖：空腹血糖、餐后血糖等。

（2）血脂：总胆固醇、甘油三酯等。

（3）其他：7. 免疫功能：（1）免疫球蛋白：IgA、IgG等。

（2）其他：8. 激素检查：（1）性激素：雌激素、睾丸激素等。

（2）甲状腺激素：TSH、T3、T4等。

（3）其他：请您根据自身需求勾选所需检查项目，并在相应的项目后面填写需要检查的具体指标，以便我们为您安排相应的检查。

备注：请您事先做好必要的准备，如空腹、穿着宽松服装等。

如有特殊情况或其他需要注意的事项，请在下方备注栏注明，我们将尽力满足您的要求。

感谢您对我们的信任和支持！如有任何疑问或需要帮助的地方，请随时与我们联系。

祝您体检顺利，健康安康！此致，敬礼体检中心日期：年月日。

体检表模板-体检表模板正常

心率分
内
1 Kpa
2
3
发育及营养状况：良好 1 一般 2
差
神经及精神：
正常 1
其他2
科肺及呼吸道：
正常
其他
耳疾：正常 1
1 口吃：正常
其他 2
2 其他
/
签字：
1
2
心血管：正常1
其2 他
肝：正常 1 1 脾：未及
其他 2 其他
医师意见：
签字：医师意见：
签字：医师意见：
其他
签字：
身长
外
厘米1
皮肤：正常 1
关节：正常科
其他
2 其他 2 其他
体重克1
四肢：正常 1 脊柱：正常
千
2 其他 2 其他
签字： 1
淋巴：正常 1 甲状腺：正常
2 其他 2 其他
医师意见：
签字：
化验检查肝功能（ALT）：正常 1 异常 2
页脚内容
胸部透视心肺正常 1 结论：
其他 2
健康体检表
健康体检表
体格检查表
姓
名
本人通信地址
所在单位
名
称
性别
出生年月联系电话
一寸报名照片
既往病史
裸眼右
视眼
力
左
色觉：正常 1
科
其他
签字：色弱 2
矫正右
度数
签字：
视力左
度数
单色能辩3
单色不能4辩签字：
右
听力
左
五
米
1
2
官嗅觉：正常
迟钝
米
3 消失

体检表模板-体检表模板正常

千克
外皮肤：正常 1 其他 2
关节:正常 1其他 2 科
其他
四肢：正常 1 其他 2 脊柱：正常 1 其他 2
签字：淋巴: 正常 1 其他 2 甲状腺:正常 1 其他 2
签字: 医师意见:
签字：医师意见:
签字：医师意见：
签字：
化验检查肝功能（ALT）：正常 1 异常 2
胸部透视心肺正常 1
体格检查表
姓
名
本人通信地址
所在单位
名
称
既往病史
裸眼右眼视力左
性别
出生年月联系电话
签字：
矫正右视力左
度数度数
签字：
一寸报名照片
医师意见：
科色觉: 正常 1 色弱 2 单色能辩 3 单色不能辩 4 签字：其他
听力右
米左
米
五官嗅觉：正常 1 迟钝 2 消失 3 科
颜面部：正常 1 其他 2
签字: 签字：其他
心率
次/分血压
/
内发育及营养状况：良好 1 一般 2 差 3 神经及精神: 正常 1 其他 2
科肺及呼吸道: 正常 1 其他 2
其他
耳疾：正常 1 其他 2 口吃:正常 1 其他 2
Kpa 签字:
心血管：正常 1 其他 2
肝：正常 1 其他 2
脾：未及
检查结果
结论:
其他 2
其他
主检医师签字：年月日
医师签字:
招生体检站盖章: 年月日
备
注
注：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准，即使已录取入学，也必须取消入学资格。

(完整版)医院健康体检表

二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
体检医院盖章体检日期：年来自日医师签名：填表日期：年月日
次／分
血压
/mHg
医师意见：
签名：
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身高
厘米
体重
千克
医师意见：
签名：
皮肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅助检查结果
胸片
医师签名：
心电图
医师签名：
肝功能
检验师签名：
乙肝三项
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
尿常规
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残病
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他
健康体检表
姓名
性别
出生日期
近期
1寸免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体检医院公章）
身份证号
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工作单位
出生地
民
族
婚否
既往病史
家族史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼疾