院感核心制度

医院感染管理制度

一、医院感染管理组织建设及其责任制 (4)

1、临床科室医院感染管理小组的职责 (4)

2、临床科主任在医院感染管理中的职责 (5)

3、护士长在医院感染管理中的职责 (5)

4、监控医师在医院感染管理中的职责 (6)

5、监控护士在医院感染管理中的职责 (6)

6、医务人员在医院感染管理中的职责 (6)

二、医院感染培训制度 (7)

三、医院感染病例监测、报告与控制制度 (8)

四、医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报与控制制度 (10)

五、抗菌药物合理应用管理制度 (12)

六、消毒隔离制度 (13)

七、无菌技术操作规范 (14)

八、环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度 (15)

九、消毒药械管理制度 (16)

十、一次性使用无菌医疗用品管理制度 (17)

十一、手卫生管理制度 (18)

十二、医疗废物管理制度 (19)

十三、医务人员职业卫生防护制度 (20)

十四、生物安全管理制度 (21)

十五、重点部门与重点部位医院感染预防与控制制度 (23)

（一）重点部门医院感染管理制度 (23)

01、普通病房医院感染管理制度 (23)

02、治疗室、换药室、处置室医院感染管理制度 (24)

（二）重点部位医院感染预防与控制制度 (25)

01、下呼吸道感染预防与控制制度 (25)

02、导尿管相关尿路感染预防与控制制度 (25)

03、手术部位感染预防与控制制度 (26)

04、导管相关血流感染预防与控制制度 (28)

05、皮肤软组织感染预防与控制制度 (29)

十六、多重耐药菌医院感染预防与控制制度 (30)

十七、医院感染质量控制与考评制度 (31)

医院感染预防与控制标准操作规程

一、医务人员手卫生操作规程 (33)

二、导管相关血流感染预防与控制操作规程 (36)

三、导尿管相关尿路感染预防与控制操作规程 (37)

四、外科手术部位感染预防与控制操作规程 (39)

五、医院内肺炎预防与控制操作规程 (40)

六、皮肤软组织感染预防与控制操作规程 (41)

七、多重耐药菌医院感染预防与控制操作规程 (42)

八、医院感染暴发流行报告与处置操作规程 (44)

九、医院感染监测与报告操作规程 (46)

十、病区环境清洁消毒操作规程 (47)

十一、医疗废物管理操作规程 (49)

十二、医务人员职业暴露防护处置操作规程 (52)

医院感染管理组织建设及其责任制

一、建立健全医院感染管理组织和责任制

1、为贯彻落实国家卫计委《医院感染管理办法》，加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，切实提高医院医疗质量，维护人民群众的就医安全和医务人员的职业安全，结合我院实际，建立健全医院感染管理监控网络组织，以医院文件形式下发，承担全院医院感染监测和质量管理任务。

一级网络组织：医院感染管理委员会

二级网络组织：医院感染管理办公室

三级网络组织：临床科室监控小组

2、建立医院感染管理责任制，医院院长是医院感染管理的第一责任人，应切实履行职责，严防医院感染暴发。分管院长是医院感染管理的直接责任人，负责组织、协调、监督有关医院感染管理各项规章制度的落实，将其纳入医院质量管理的核心内容和科室综合目标考评之中，常抓不懈，持续改进医院感染管理工作。

二、医院感染管理组织组成及其责任

9、临床科室医院感染管理小组：在科主任领导下，由护士长及本科兼职监控医师、护士组成。科主任为本科室医院感染管理的第一责任人。认真履行其职责，做好病房医院感染管理工作。出现流行趋势时及时报告，并积极协助院感办进行调查，落实控制措施并妥善救治患者。

附：医院感染监控网络组织及人员职责

1、临床科室医院感染管理小组职责

由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科室主任领导下应履行以下职责：

①、根据院级医院感染管理制度与工作总体计划，结合实际，制定本科室相关制度与工作计划，并落实到位。

②、凡住院患者由床位医师负责填写医院感染病例调查表，实施前瞻性医院感染监控，掌握各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。

③、发现医院感染病例时，需及时进行病原学检查，查找感染源、感染途径，控制蔓延。

于24小时内填写“医院感染病例报告卡”上报院感办，并做好医院感染病例的登记；出现流行趋势时及时报告，并积极协助院感办进行调查，妥善救治患者。

④、负责监督本科室医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确；分线分级使用抗菌药物，使用率力争控制在60%以下。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向床位医师报告。

⑤、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。

⑥、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，符合有关标准要求。

⑦、组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训。

⑧、保持病房整洁，做好病人、陪客、探视人员的管理工作。

2、临床科主任在医院感染管理中的职责

①、为科室医院感染管理第一责任人，全面负责科室内医院感染预防与控制工作。

②、配合院感办开展工作，做好科室医院感染制度和工作计划的制定工作并督促落实。

③、全面了解本科室的医院感染工作动态，定期组织科内开展医院感染管理质量自查和培训工作，发现医院感染隐患，及时查因整改，体现持续改进。

④、一旦发现本科室有医院感染暴发流行趋势时，立即向院感办报告，并配合调查，积极落实控制措施以及时遏制医院感染流行，做好病人救治工作。

3、护士长在医院感染管理中的职责

①、为科室医院感染管理第二责任人，协助科主任做好科室内医院感染预防与控制工作。

②、配合院感办开展工作，参与科室医院感染制度和工作计划的制定工作并督促落实。

③、全面了解本科室的医院感染工作动态，做好科内开展的医院感染管理质量自查和培训工作，发现医院感染隐患，及时查因整改，体现持续改进。

④、指导并督促监控护士做好本科室环境卫生学监测工作。

⑤、从预防医院感染角度督促本科医务人员做好消毒隔离、无菌技术及标准预防、医疗废物等工作。做好病人、陪客、探视人员的管理工作。

⑥、发现医院感染暴发流行苗头，立即向科主任汇报，必要时直接向院感办汇报，积极配合调查，落实控制措施以及时遏制医院感染流行。

4、监控医师在医院感染管理中的职责