气管插管术及气管切开术

气管插管术及气管切开术

第一节气管插管术

气管插管术（endotrachealintubation）是解除上呼吸道阻塞，保证呼吸道通畅和进行人工呼吸的有效措施，已是临床抢救危重呼吸困难的一个很重要方法。

优点：①设备简单，操作方便和效果迅速有效。②能保持呼吸通畅和便于抽吸出下呼吸道分泌物。③便于给氧，提高动脉血氧分压和排出过多的二氧化碳。④便于施行加压人工呼吸或行口对管人工呼吸，增加肺泡有效通气量。

【适应证】

1. 需紧急解除喉阻塞者，如新生儿呼吸困难，婴幼儿呼吸窘迫综合征，急性感染性喉阻塞，急性喉水肿，颈部肿块或感染肿胀压迫喉气管引起呼吸困难。

2. 下呼吸道分泌物潴留，需及时抽吸。

3. 各种病因引起呼吸功能衰竭，需进行人工呼吸。

4. 小儿支气管造影和小儿气管切开术，需先行气管插管。

气管插管用具简单，有麻醉喉镜和插管即可（图3-13-1）。

目前临床应用的气管插管，有橡胶插管，聚氯乙烯插管和硅胶聚乙烯插管。其中以硅胶插管刺激最小，橡胶管刺激性最大。

插管规格共分14个号，自F（法制）10、12、14、16、18至F36。根据不同年龄选用不同规格。一般是：新生儿用F10～12，1～11个月婴儿用F14～16，1～2岁用F16～20，3～4岁用F20～22，5～6岁用F22～24，7～9岁用F24～26，10～14岁用F26～28，青年及成年女性用F30～34，成年男性用F34～36。

【插管进路】

1. 经鼻气管插管

优点包括：①插管不致过粗，损伤喉的机会小。②观察鼻粘膜可了解对插管的反应。③较好固定。④病人咬不到插管，不妨碍吞咽。⑤张口困难者必须经鼻插管。

缺点包括：①操作较费时和不易成功。②管长和内腔小，死腔大，易被分泌物阻塞，增加呼吸阻力。③易将鼻腔之感染带入下呼吸道。

2. 经口气管插管

优点包括：①操作简易、方便。②不损伤鼻腔。③便于抽吸下呼吸道分泌物。④换插管较易。

缺点包括：①插管不易固定，由于管的滑动易引起喉损伤。②病人甚感不适，妨碍咀嚼和吞咽。

【插管方法】

1. 麻醉：小儿可不用麻醉，成年人用1％地卡因喷咽部及喉部作表面麻醉。

2. 体位：多取仰卧位，头部略抬高及后仰。

3. 方法：

（1）经口插管：用纱布垫于病人上门齿处。术者左手持麻醉喉镜或直接喉镜伸至咽喉部，见到会厌，将会厌抬起，暴露声门，右手持内有金属导芯（一般用较粗钢丝）之插管前端置于声门上，当吸气声门张开时，立即将插管插入，管后端有气体呼出即表示管巳插入气管。调整插管至适当深度后，拔出金属导芯。将阻咬器与插管一并固定于颊部。

（2）经鼻插管：选用适当型号之鼻插管，管外涂润滑油，管经鼻腔进入，经鼻咽部和口咽部，调整头部位置后，将管经喉插入气管。插管有困难时，可用麻醉喉镜如上述方法将插管经声门插入。

（3）纤维内镜引导下的气管插管：因张口困难、小颌畸形等原因麻醉喉镜下暴露声门困

难，或经口、经鼻插管失败，可用此法。方法：口咽、喉、鼻腔粘膜表面麻醉（1％地卡因）后，选用纤维喉镜或纤维气管镜穿过插管，经口或经鼻将纤维内镜插入喉或气管，再顺势将麻醉插管在纤维内镜的引导下推入气管内。

插管后作人工呼吸时，应观察两侧胸廓扩张是否对称及听诊两侧肺部呼吸音是否相等。【并发症】气管插管术并发症有喉、气管擦伤，溃疡，水肿，肉芽形成，杓状软骨脱位，环杓关节炎，膜性气管炎。严重者可引起喉狭窄，引起并发症的原因是：①操作者技术不熟练或操作不慎。②插管质量不好。③选管不当，用管过粗。④继发感染。⑤插管时间过长，【注意事项】

1. 选用的插管应刺激性小，大小合适和固定好。

2. 无菌操作，避免感染。

3. 操作轻巧准确。

4. 不要插入过浅或过深，儿童以进入声门下2.5～3cm，成年人以4～5cm为宜。

5. 插管时间，儿童不宜超过72h，成年人不宜超过48h。在此时间内经给氧和人工呼吸血氧不见好转者，应行气管切开术。

6. 小儿不宜用带套囊插管。成年人套囊不宜充气过多和每小时放气5～10min，以防引起局部压迫性坏死。

7. 充分补液，给抗生素预防感染。

插管后用人工呼吸机时，应随时注意呼吸机的压力或气量的调整。无人工呼吸机时，以压气囊施行人工呼吸最为简易。加压给氧人工呼吸，小儿压力不宜超过30cmH2O。速度40次／min。每次气量20ml。压囊（吸气），与放囊（呼气）时间比应是1：2。若有条件应做血气分析，以了解人工呼吸效果。

第二节气管切开术

气管切开术（tracheotomy）是一种抢救危重病人的急救手术。是切开颈段气管前壁、使病人可以经过新建立的通道进行呼吸的一种手术，主要应用于抢救喉阻塞病人。

【应用解剖】颈段气管位于颈部正中，前面有皮肤、筋膜、胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌等组织覆盖。两侧带状肌的内侧缘在颈中线互相衔接，形成白线，施行气管切开术时循此线向深部分离，较易暴露气管。颈段气管约有7～8个气管环，甲状腺峡部，一般位于第2～4气管环，气管切口宜在峡部下缘处进行，避免损伤甲状腺引起出血。无名动脉、静脉位于第7～8气管环前壁，故切口亦不宜太低。气管后壁无软骨，与食管前壁相接，切开气管时，不可切入过深，以免损伤食管壁。

颈总动脉、颈内静脉位于两侧胸锁乳突肌的深部，在环状软骨水平上述血管距离中线位置较远，向下逐渐移向中线，于胸骨上窝处与气管靠近，有人将胸骨上窝为顶，胸锁乳突肌前缘为边的三角形区域称为安全三角区，气管切开水平在此三角区内沿中线进行，可避免损伤颈部大血管。

【适应证】

1. 喉阻塞：任何原因引起的III～IV度喉阻塞，尤其是病因不能很快解除时。

2. 下呼吸道分泌物潴留：昏迷，颅脑病变，神经麻痹，严重的脑、胸、腹部外伤及呼吸道烧伤等引起的下呼吸道分泌物潴留。为了吸出痰液，亦可行气管切开。

3. 预防性气管切开：在某些口腔、颌面、咽、喉部手术时，为了保持术后呼吸道通畅，可以先期施行气管切开术。

4. 长时间辅助呼吸时：气管切开术亦为装置辅助呼吸器提供了方便。

【术前准备】

1. 备好手术器械包括手术刀、剪刀、气管切开拉钩、血管钳、镊子、吸引器等。

2. 按年龄、性别备好气管套管。成年男性一般采用10mm管径，成年女性采用9mm管径套