结节性甲状腺肿入院记录

入院记录

姓名：高** 住院号:1000****

姓名：高**

出生地：**

性别: 女现住址：**

年龄：36岁联系方式：****

民族：汉族入院日期：2020年02月03日 14:46

职业：职员记录日期：2020年02月03日 15:03

婚姻：已婚病例陈述者：本人

主诉:查体发现甲状腺肿物2月余。

现病史：患者2月前查体发现甲状腺肿物，大小约3.5cm，无吞咽困难，无呼吸

困难，无声音嘶哑，无心慌、气短，无食欲亢进，无恶心、呕吐，无手颤，无

心浮、烦躁。在****医院行甲状腺彩超检查提示甲状腺左叶结节，大小约

3.7x2.4cm，要求进一步治疗遂来我院就诊，经门诊检查以“甲状腺良性肿瘤”

收入院。患者自发病以来，神志清，精神可，饮食睡眠好，大小便正常，体重

无变化。

既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、

脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏

史，预防接种史不详。

个人史：生于****，2006年来**，久居**市，无疫区、疫情、疫水接触史，无

牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质

接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史，无冶游史。

月经史婚育史：，月经周期规则,月经量中

等，颜色正常。无血块、无痛经。27岁结婚，育有1女，配偶体健。

入院记录

姓名：高** 住院号:1000****

家族史：父母体健，否认家族性遗传病史。

病史及个人信息已阅，属实： 2020年02

月03日

体格检查

T：36.2℃ P：85次/分 R：20次/分 BP：120/74mmHg

发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体

合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛

痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块，毛发分布正常。无眼

睑水肿，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光调节反射正

常。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻外形无异常，鼻通气良

好，无异常分泌物，鼻窦无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜正常。伸舌无偏斜、

震颤，齿龈正常。咽部粘膜正常，扁桃体无肿大。颈部查体见专科检查。胸廓

正常，胸骨无叩痛，乳房正常对称。呼吸运动正常，肋间隙正常，呼吸规整，

语颤正常，无胸膜摩擦感。叩诊清音，肺下界正常，双肺呼吸音清晰，无干湿

性啰音胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，心

浊音界正常，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。

桡动脉：脉率85次/分，脉律规整，血管壁中等硬度。周围血管征：无毛细血管

搏动征，无股动脉枪击音。腹平坦，对称，无腹壁静脉曲张，无胃肠型和蠕动

波，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脾肾未触及，Murphy氏征阴

性。腹部呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝肾区无叩击痛，腹部无移

动性浊音。肠鸣音正常，4次/分。未听到血管杂音。外生殖器无异常。肛门及

直肠无疤痕及溃疡，无痔核。脊柱正常生理弯曲,无畸形，运动正常，四肢无畸

形，活动自如，肌力、肌张力未见异常，关节正常，运动正常，浮肿部位下肢

入院记录

姓名：高** 住院号:1000****

无水肿，无静脉曲张。痛、温、触觉正常，肌肉无萎缩、无瘫痪，无共济失

调。腹壁反射正常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，

双侧Babinski征、脑膜刺激征阴性。

专科情况：颈部对称，甲状腺未扪及明显肿大，甲状腺左叶可扪及一枚肿物，

直径约3.5cm，质地韧，边界清楚，表面光滑，随吞咽上下活动。颈部未扪及明

显肿大淋巴结。

辅助检查

检查日期项目检查号结果检查单位[检查日期] [项目] [检查号] [结果] [检查单元] [检查日期] [项目] [检查号] [结果] [检查单元] [检查日期] [项目] [检查号] [结果] [检查单元]

初步诊断

1、甲状腺肿物

[初步诊断]

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