结节性甲状腺肿入院记录
入院记录、病程记录模板及手术记录汇总
入院记录、病程记录模板及手术记录汇总住院病历示例入院记录姓名：XXX 职业：XXX性别：男住址：XXXXXXXXXX年龄：50岁出生日期:XXXX年X月X日婚姻状况：已婚出生地：XXXXXXXXX民族：汉邮政编码：XXXXXX入院日期：2007年5月17日09：00时记录日期：2007年5月17日11：00时主诉：咳嗽、咳脓痰三个月，咯血一周。
现病史：三个月前由于感冒后发烧，逐渐咳嗽加重，咳粘液性痰，后出现脓性痰液，每天约10~30ml，痰咳出后体温稍有好转，但无明显乏力、盗汗，亦无胸痛。
曾去当地医院给予头孢类抗生素静点（具体剂量不详）及止咳退热药物断续治疗一个月，症状有所好转。
近一个月出现咯血，每天5~6次，每天约10ml左右。
在当地医院行胸部CT检查，回报为“左肺下叶高密度阴影有一空洞”。
为近一步诊断来我院。
门诊以“左肺脓肿”收住我科。
该患自患病以来饮食欠佳，睡眠尚可，二便正常，体重有所下降。
既往史：平素身体健康。
否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。
否认结核病、肝炎等传染病史。
无外伤、手术、输血史。
预防接种史不详。
无药物及食物过敏史。
个人史：出生于XX，长期居住于XXX，否认去过流行病和传染病地区。
吸烟史20余年，每天超过20支，有嗜酒爱好，每天3两。
无工业毒物、粉尘及放射线接触史。
无重大精神创伤史。
无冶游史。
已婚，育有一子，一女。
配偶与子女均健康。
家族史：父母、兄弟、姐妺、子女健康，无与患者同样的疾病。
家族中无肝炎、结核等传染病人。
无家族性遗传病史。
体格检查体温：37.5℃脉搏：95次/分呼吸：20次/分血压：130/80 mmHg一般情况：发育正常，营养尚好，神志清，体型正常，自主体位，查体合作。
皮肤黏膜：全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。
无肝掌及蜘蛛痣。
淋巴结：周身浅表淋巴结未触及肿大。
锁骨上窝淋巴结未触及。
头颅：颅形正常，发黑浓密，分布均匀，未触及包块，无压痛。
锁骨下入路腔镜甲状腺手术记录
手术记录
患者信息：
患者XXX，女，46岁，因“发现颈部肿块一月”入院。
查体见右侧甲状腺中上部有一肿块，质地中等，边界清楚，无压痛。
B超检查显示，肿块大小约2.5cm x 2.0cm，考虑为良性病变。
手术过程：
手术采用锁骨下入路腔镜甲状腺手术。
患者取仰卧位，全麻后，在右侧锁骨下约2cm处切开一长约1.5cm的切口，分离皮下组织，建立手术通道。
置入腔镜及操作器械，探查甲状腺，见肿块位于甲状腺中部，呈椭圆形，表面光滑，与周围组织无粘连。
使用超声刀分离肿块周围组织，完整切除肿块，送病理检查。
术中出血少，未输血。
术后处理：
手术顺利，患者术后恢复良好。
给予抗生素预防感染，止血药预防出血。
术后第一天拔除引流管，第三天出院。
病理结果：
病理检查结果显示，肿块为良性甲状腺腺瘤。
总结：
本例手术采用锁骨下入路腔镜甲状腺手术，手术时间短，出血少，术后恢复快。
患者术后无并发症发生，对手术效果满意。
颈部肿块
颈部肿块入院记录主诉：查体发现颈部肿3天。
现病史：患者于3天前在健康查体时发现颈部包块，无烦躁易怒，无心慌胸闷，无疼痛，无怕热，易出汗，无皮肤潮湿、食欲亢进、性格改变，无声嘶呛咳、呼吸困难，无腹泻。
今为求进一步诊治，入我院，门诊以“结节性甲状腺肿”收入我科。
患者自发病以来，精神、饮食、睡眠好，大小便正常，体重无明显改变。
既往史：平素体健，无高血压、糖尿病、冠心病病史；无手术、外伤、输血史；无结核病、肝炎等传染病病史及其接触史；无长期用药史，无药物及食物过敏史；免疫接种随当地。
个人史：出生生长于原籍，无外地久居史，生活规律，无烟酒等不良嗜好，无毒物接触史，适龄结婚，子女体健。
月经婚育史：月经15，2-4天/28-30天，2005，规律，量中等，色鲜红，无痛经史。
适龄结婚，夫妻和睦,丈夫健康。
家族史：家族中无类似病人，无家族性及遗传性疾病史。
体格检查T 36.8 ℃ P 72 次/分 R 18 次/分BP 122/75 mmHg 中年女性，发育正常，营养中等，神志清，精神良好，一般情况良好，自主体位，查体合作。
全身皮肤、粘膜未见黄染、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未及肿大。
头颅无畸形；双眼睑无水肿，结膜无充血，角膜透明，两侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射存在；耳鼻未见特殊异常。
口唇无紫绀，牙龈无出血，颊结膜无溃疡，咽及扁桃体未见异常。
胸廓对称，无胸壁静脉曲张，双乳房对称，未发现异常；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率72次/分，律规整，各心瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张；腹软，肝脾未扪及，未扪及包块，无压痛及反跳痛；肝区无扣痛，移动性浊音阴性；肠鸣音4次/分。
肛门及外生殖器未查。
脊柱、四肢无畸形，关节活动灵活，肌张力正常。
腹壁反射、肱二头肌、三头肌以及跟、膝腱反射正常存在，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。
专科检查：颈软，气管居中、两侧不对称，无颈静脉怒张；颈前气管左侧可扪及直径3cm、右侧扪及直径1cm大小的圆形肿块，质韧、表面光滑，边界较清，随吞咽上下活动。
住院病历入院记录格式
完整病历姓名：性别：年龄：职业（历年详细工种）：籍贯[省、县（市）]询问病史日期：婚姻：民族：住址：入院日期：单位：病史陈述者：病史代述者（如病史系病人自述，此项不要）□□主诉：病人最感痛苦的症状及持续时间。
□□现病史：包括下列基本询问内容起病情况：起病日期，起病原因或诱因，起病缓急。
各症状的出现及发展情况：先兆或前驱症状、初起症状、伴随症状及以后出现的各种症状的特点，严重程度，间歇或持续存在，加重或缓解的因素，各症状相互影响，各症状的发展情况等。
些治疗包括药名，剂量及用法。
治疗时间疗效如何。
如有门诊病历、各种检查报告单及疾病证明书，应详细审阅，以便能较准确的判断病情及诊疗情况。
病后何时开始不能劳动，何时卧床不起？上述各项按时间先后次序叙述。
常规询问：病后饮食、体重、大小便、睡眠及精神状态等变化情况。
□□既往史／过去史：起病前健康情况和曾患何种疾病？特别是和现病史有密切关系者更应详细询问，例如肝硬化病人有无患过肝炎？风湿性心脏病病人过去有无反复发作的咽痛或关节肿痛如有，按患病时年龄先后次序记录。
病名加引号并追询其主要症状和诊疗情况如不知何病，则记录其主要症状。
曾患疾病包括何种非传染性疾病何种传染病：麻疹、白喉、白日咳、猩红热、伤寒或副伤寒、痢疾（杆菌或原虫性）、肝炎、疟疾、结核病等。
有无预防疫苗接种如有，记录疫苗名称，接种时间、部位及次数；有无患过过敏疾病如荨麻疹，支气管哮喘，血清病，或对某种药物、食物、其它物品过敏。
如有，记录病名或过敏原名称，发生时间、症状、严重程度及诊疗情况。
有无治游及性病史。
解放后，性病极少见到。
一般疾病可以不问，但如疑有梅毒，淋病或与发病骨关的疾病应注意询问。
有无跌打、车祸、工伤或其它意外损伤。
如有，记录时间、原因、损伤部位及诊疗情况，有无外科手术治疗。
如有，记录时间、手术名称及疗效。
□□□各系统症状复习／系统回顾：为了避免遗漏，还要作各系统症状复习询问，即有无下列各系统的重要症状。
入院记录(通用版)
入院记录姓名：性别：出生：年月日年龄：岁婚姻：已、未出生地：省市（县）民族：职业：身份证号码工作单位：电话：邮政编码：户口地址：电话：邮政编码：联系人姓名：住址：关系：电话：入院日期：年月日13:21 入院时病情：（）1.危重 2.急诊 3.一般记录日期：年月日13:21 医疗费别：（）1.公费2.劳保3.保险4.自费门诊诊断：供史者：可靠程度：主诉：对齐患者就诊最主要的原因，包括症状、体征及持续时间。
主诉多于一项则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。
主诉要简明精炼，一般在1～2句，20字左右。
在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗(手术，化疗)者可用病名，如白血病入院定期化疗。
一些无症状(体征)的实验室检查异常也可直接描述，如发现血糖升高1个月。
现病史：（对齐）1．起病情况：患病时间、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。
2．主要症状的特点：应包括主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度以及加重或缓解的因素。
3．病情的发展与演变：包括主要症状的变化以及新近出现的症状。
4．伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。
5．记载与鉴别诊断有关的阴性资料。
6．诊疗经过：何时、何处就诊，作过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，所有药物名称、剂量及效果。
7．一般情况：目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变等情况。
既往史：（对齐）1．预防接种史：按时预防接种/不详；2．过敏史：否认既往药物、食物及其他过敏史；3．外伤手术史：否认既往手术、外伤史/x年x月因xx在xx医院行xx手术，术后恢复xx；4.输血史：否认既往输血史/ x 年x 月因xx 在xx 医院输血x ML ；5.急、慢性传染病史及传染病接触史:肝炎、结核、伤寒、痢疾等；6.既往健康情况：否认既往高血压病、糖尿病病史。
系统回顾：呼吸系统：咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。
产科入院记录
本次孕经过：
产科检查：宫高cm，腹围cm，
早孕反应：厌食，恶心，呕吐，头痛，
先露部位：固定、半定、浮。胎方位。
阴道流血：孕周，量
胎心次/分，胎膜（已未）破，羊水：量，
孕期用药：周，药名：药量：
ml，色污染：Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°、
曾患：病毒感染，接受射线、烟、酒、其他：
产科入院记录
姓名：年龄：民族：
营养：好、中、差肤色：神志：
职业：籍贯：陈述者：
淋巴结：水肿：ⅠⅡⅢⅣ
地址：
头部：五官：咽喉：
入院时间：年月日时
颈部：气管：甲状腺：颈静脉怒张：
采集时间：年月日时
胸部：乳房：乳头：
主诉：
心：肺：
现在史：孕次，产次。
腹部：肝：脾：
末次月经：年月日
四肢、脊柱：
预产期：年月日
肛查：尾骨动度：正常，欠佳，差
产前检查：有，无，首次孕周，共次。
骶骨弧度：直型、浅弧形、深弧形、
临产或高危情况：
上凸型、构型。
坐骨棘：较平坦、中度突出、尖锐突出。
宫口容受：已，未。
先露高低，宫颈评分。
胎儿估计克。
过去史：心脏病，高血压,肺结核,肾脏病，传染性
骨盆外侧：
肝炎，药物过敏，手术史。
髂前上棘间径cm髂脊间径cm
个人史：
骶耻外径cm坐骨结节间径cm
月经史：天，经量，多、中、少、痛经、白带
右腕围：
婚姻史：初（再）婚龄：岁，爱人年龄岁。
化验：
职业：健康：姓名：
血色素：BT: CL:
孕产史：
尿蛋白：
胎
次
生产日期
分娩方式
甲状腺癌术后护理病例讨论记录范文
甲状腺癌术后护理病例讨论记录范文
内容:
甲状腺癌术后护理十分重要,需要针对性地进行,以下是本院甲状腺癌术后护理的病例讨论记录:
病例简介:
患者,女,62岁。
因"右侧甲状腺肿块1年余"于2022年1月3日入院。
既往体健。
入院后行甲状腺超提示:右侧甲状腺肿块,考虑恶性可能性大。
1月5日行右侧甲状腺肿瘤切除+右侧颈淋巴结清扫术,术后病理提示:甲状腺乳头状癌。
术后护理措施:
1. 观察颈部切口,及时换药,注意创面愈合情况,防止感染。
2. 观察引流管引流情况,量化记录引流量,若引流不良则按医嘱冲洗引流管。
3. 术后24小时开始雾化吸入,加强呼吸道护理,防止呼吸道感染。
4. 术后当天开始活动肢体,第2天开始下床活动,注意活动量,防止出现头晕等情况。
5. 观察患者的精神状态、情绪变化,给予心理护理和支持。
6. 饮食方面,术后当天禁食,术后1-2天开始流质饮食,逐步过渡至软食。
7. 出院前再次复查甲状腺功能。
讨论内容:
本例患者术后恢复情况良好,创面愈合一期,无感染迹象,引流量逐日减少,拔管后创面干燥,无渗液,恢复良好。
通过术后积极的呼吸道管理、早期活动、心理护理、饮食调整等措施,患者身心状况稳定,各项检查指标正常,达到出院标准。
本组应进一步注意甲状腺癌术后护理的个体化,根据不同患者的病情制定护理措施,严格掌握护理操作的各个环节,以提高护理质量。
同时应加强与患者的沟通,使患者积极配合治疗和护理措施。
完整病历结节性甲状腺肿
入 院 记 录姓名：林贵莲 单位：无性别：女性 住址：琼中县营根镇年龄：46岁 入院时间：2016-05-27 18：00婚姻：已婚 记录时间：2016-05-27 19：00民族：黎族 病史陈述者：患者及家属-职业：无 可靠程度：可靠籍贯：海南琼中 联系人及电话：廖圣石 ***********主 诉：发现颈前区无痛性肿块1年余。
现病史：患者于1年前无意中发现颈前区有一肿块，约拇指头大小，无红肿、疼痛，无畏寒、发热，无食欲亢进，性情无急躁，无怕热、多汗，无心悸，无手抖，无消瘦，未做任何诊治。
病程中颈部肿物逐渐增大，患者3个月前曾在我院行甲状腺彩超检查提示：甲状腺左右叶实性占位性病变（性质待定），考虑多发性甲状腺腺瘤。
于2016-03-23在我科住院治疗，诊断为“结节性甲状腺肿”，拟行手术治疗，但患者鼻塞、流涕，经家属商量后办理出院，现症状好转，于今为行手术治疗，再次返回我科住院治疗。
门诊医师拟于“结节性甲状腺肿”收入院。
病程中精神一般，睡眠、胃纳尚可，大小便正常。
既往史：否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥，无不良嗜好。
系统回顾 五官器：头部无疮疖及伤史。
双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。
无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。
近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。
无午后低热、胸痛史。
循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。
无心前区疼痛，高血压史。
消化系：除上述转移性右下腹痛、食欲减退外，无慢性腹胀、腹痛，无反酸，嗳气，恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，便血，黄疸。
血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。
无贫血史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。
无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。
无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
结节性甲状腺肿病程记录
病案记录姓名：高** 住院号：1000****2020-02-03 15:14 首次病程记录病例特点：1、青年女性，既往体健。
2、查体发现甲状腺肿物2月余。
3、查体：T:36.2℃ P:85次/分 R:20次/分 Bp:120/74mmHg。
颈部对称，甲状腺未扪及明显肿大，甲状腺左叶可扪及一枚肿物，直径约3.5cm，质地韧，边界清楚，表面光滑，随吞咽上下活动。
颈部未扪及明显肿大淋巴结。
入院诊断：1、甲状腺肿物：结节性甲状腺肿诊断依据：1、查体发现甲状腺肿物2月余。
病案记录姓名：高** 住院号：1000****2、查体：颈部对称，甲状腺未扪及明显肿大，甲状腺左叶可扪及一枚肿物，直径约3.5cm，质地韧，边界清楚，表面光滑，随吞咽上下活动。
颈部未扪及明显肿大淋巴结。
鉴别诊断：1、甲状腺腺瘤：多位单发，质韧，光滑，活动度好，也可伴有囊性变，少数多发，与结节性甲状腺肿的鉴别多需病理来明确。
2、甲状腺癌：肿物质地硬，边界不清，活动度差，生长迅速。
可有声音嘶哑，颈部淋巴结肿大及远处转移等，肿瘤多单发。
该患者须术中快速病理检查排除。
3、亚急性甲状腺炎：患者近期多有上呼吸道感染病史，起病较急，临床主要表现为颈前区及咽部疼痛、发热，常向颌下、耳后等处放射，咀嚼或吞咽时疼痛可加重。
病变可累及一叶，也可扩大至另一叶，表现为腺体肿大，坚硬，压痛明显。
血液学检查提示血沉显著升高，血清甲状腺激素浓度升高，而血TSH降低。
摄碘试验提示甲状腺摄碘率降低，甲状腺扫描可见甲状腺肿大，但显影不均匀或残缺。
诊疗计划：向上级医师**主任医师汇报。
1.普通外科护理常规，III级护理，普通饮食。
2.进一步完善常规辅助检查、化验，如心电图、胸部CT、血常规、凝血、病毒指标、生化、尿常规、甲功、甲状腺抗体、PTH等，并请耳鼻喉科会诊检查术前声带情况。
3.评估患者无手术禁忌，择期行甲状腺部分切除术，术式可选择腔镜辅助术式，该术式创伤小，显露清楚，但花费较高，也可选择传统开放术式，创伤较大，恢复慢，但花费较低。
甲状腺住院记录模板
姓名**** 性别 女 年龄 47 科别 普外科 10楼 A 区 8 床 病案号*********入 院 记 录患者王改云，女性，47岁，汉族，已婚，职员，出生地：保定市蠡县，现住址：保定市统计局宿舍。
病史叙述者： ，与患者关系： ，可靠程度： 。
入院时间：2012-05-30 09：00；记录时间：2012-05-30 10:30。
主诉：体检发现甲状腺肿物1年余。
现病史：缘于1年前，患者体检时发现甲状腺肿物（具体大小不详），患者无呼吸困难、发憋气短，无吞咽困难，无声音嘶哑；不伴多食、消瘦、不伴多汗、手抖，不伴烦躁、易怒，不伴腹泻、黑便等，患者未做治疗。
1年来，肿物生长缓慢。
5天前，患者体检，查彩超示：甲状腺右叶实性结节（1.3x1.3cm ），为行进一步诊治而来我院，以“甲状腺占位（右叶）”收住院。
患者自发病以来，精神、睡眠、饮食可；大小便正常；体重无明显改变。
既往史：既往体健；否认“高血压（ ）、糖尿病、冠心病病史”；否认“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史；否认外伤、手术史，否认输血、献血史；否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。
系统回顾无特殊。
个人史：生于原籍，久居当地，未到过疫区及牧区。
否认烟酒等不良嗜好，无性病及冶游史。
适龄结婚，月经1630-2853 50，4-0-0-4，1子3女，配偶患糖尿病，子女体健。
家族史：否认家族中遗传性疾病及传染性疾病病史。
体 格 检 查T 35.6℃ P 72次/分 R 18次/分 Bp 105/80mmHg发育正常（正常、不良、超常），营养中等（中等、良好、不良），神志清楚（清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），自动体位（自动、被动、------其他），查体合作（合作、不合作）。
全身皮肤、粘膜正常（正常、苍白、黄染）、未见（未见、可见散在）出血点及瘀斑，未见（未见、可见）肝掌及蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结未触及（未触及、可触及）肿大。
（--------部位）。
甲状腺肿物入院记录
入院记录姓名：*** 住院号:1***姓名：*** 出生地：[出生地]性别: 女现住址：***年龄：40岁联系方式：***民族：汉族入院日期：2020年04月16日 08:15职业：[职业] 记录日期：2020年04月16日 10:39婚姻：[婚姻] 病例陈述者：本人主诉:发现颈部肿物[填多长时间]。
现病史：患者[填时间]前无意中发现颈部一肿物，约核桃大小，随吞咽上下活动，无吞咽困难，无呼吸困难，无声音嘶哑，无心慌、气短，无食欲亢进，无恶心、呕吐，无手颤，无心浮、烦躁。
未在意，一直未行正规诊治，近期自觉肿物有所增大，遂来我院就诊，经门诊检查以“甲状腺良性肿瘤”收入院。
患者自发病以来，神志清，精神可，饮食睡眠好，大小便正常，体重无变化。
既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于[出生地][新建L单元]，久居[新建L单元]。
入院前14天内没有武汉及周边地区，或境内其他有病例报告的社区，或境外疫情严重国家或地区的旅行史或居住史；入院前14天内没有与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史；入院前14天内未曾接触过来自武汉市及其周边地区，或境内其他有病例报告的社区，或境外疫情严重国家或地区的发热或有呼吸道症状的患者；无聚集性发病。
无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史，无冶游史。
月经史婚育史：，月经周期规则,月经量中等，颜色正常。
无血块、无痛经；[多少]岁结婚，育有[填写]，配偶及子女体健。
家族史：父母体健，否认家族性遗传病史。
入院记录姓名：*** 住院号:1***病史及个人信息已阅，属实：年月日体格检查T：[体温]℃ P：[脉搏]次/分 R：[呼吸]次/分 BP：[收缩]/[舒张]mmHg 发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。
入院记录
模板入 院 记 录科 别：⨯⨯⨯病 室：⨯⨯⨯ 床 号：⨯⨯ 病案号：⨯⨯⨯⨯⨯⨯ 姓 名：出 生 地： 性 别：职 业： 年 龄：入院日期： 民 族：记录日期： 婚姻状况： 病史陈述者： 主 诉：促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
医学用语准确、文字简练、能导致诊断。
不宜用诊断名称(病名)、检验(检查)结果代替症状。
(注1)现 病 史：病因与诱因，起病情况与患病的时间，主要症状的特点，病情的发展与演变，伴随症状，有重要鉴别诊断意义的阴性症，诊治过程及反应，病后睡眠、饮食等一般情况的变化。
与本次疾病无紧密关系的其他重要伤病未愈仍需诊治者，应另段叙述。
同一种疾病再次或多次住本院，入院记录的主诉是记录本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中首先对既往住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的病史。
过 去 史 ：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。
如患过疾病、传染病，应按发病先后，扼要叙述当时症状及转归。
个 人 史、婚 育 史：出生地点，居留地点和时间；有无烟酒嗜好，其量和时间；有无特殊化学、放射及毒物接触史，冶游史、吸毒史。
何时结婚、配偶健康情况，如已死亡阐明死亡原因及时间。
如为女性应问自月经初潮至现在的情况，每次经期相隔日数，每次持续日数，末次月经日期或闭经年龄，书写格式为“月经12岁3054-2005-7-15”。
并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及性状，同时应问生育正常否，有无早产或流产、节育、绝育。
家 族 史：父母、兄弟、姐妹、子女健康状况，如有死亡，应记明原因及时间。
家庭成员中有无患类似疾病的病人，以及有无高血压、精神病、遗传性疾病。
（注2）体 格 检 查 （注3）体温、脉搏、呼吸、血压、身高及体重（必要时）。
一般情况：发育，营养，体位和姿势，面色，表情，神志及语言状态，检查时合作否等。
皮肤粘膜：色泽，弹性，有无水肿、出汗、紫癜、皮疹、色素沉着、蜘蛛痣、疤痕、创伤、溃疡、结节。
入 院 病 历_内分泌科_甲状腺囊肿
入院病历姓名胡鸣凤工作单位职别上海橡胶公司工人性别女住址上海市蒙古路202号年龄32岁入院日期1991-4-30婚否已病史采取日期1991-4-30籍贯江苏盐城县病史记录日期1991-4-30民族汉病情陈述者本人主诉怕热、多汗、多食、消瘦5年余，胸闷、心悸1月余。
现病史患者于1986年1月始乏力、怕热、多汗。
时有心悸、气促。
多食、易饥，每餐主食200～240g，每日进4～5餐。
同年3月起，失眠、性情急躁，激动时全身发抖。
在本市海东医院门诊发现甲状腺肿大收治。
当时检验：T4258nmol/L(20μg/dl),摄131I 率3h98%,24h90%诊断甲状腺功能亢进，给予他巴唑每日30mg,，2个月后好转出院，继续服药8个月，病情稳定，自行停药。
半年后上述症状再现，虽多食，但体重仍不断下降，较病前下降10kg。
自1987年开始月经紊乱、量少、周期延长。
今年4月劳动时胸闷、气急、心悸，无心前区痛。
4月4日在本院急诊体检；心率150±/min,心律不齐，心电图证实为房颤。
静注去乙酰毛花甙丙0.4mg,，15分钟后心率降至100±/min.。
心律仍不齐。
口服异搏定2天后心律转为窦性。
4月10日复查仍为房颤。
心率140±/min。
甲状腺较前增大，两上极可闻血管杂音。
检查T4283,lnmol/L(22μg/dl)，T84.62nmol/L(3ng/ml)，摄131I率3h93.7%,24h100%；门诊诊断为甲状腺功能亢进而入院。
过去史平素身体健康。
4岁时患麻疹二周痊愈。
否认其他急性传染病史。
幼年曾种牛痘苗，1986年接种四联菌苗一次。
无特殊皮肤病史。
系统回顾五官器：无视力、听力减退史，无鼻及外耳流脓史。
呼吸系：无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。
循环系：无头昏、头痛、发绀、水肿、心绞痛、夜间阵发性呼吸困难史。
消化系：无慢性腹痛、呕吐、呕血、黑便、腹泻史。
血液系：皮肤粘膜无出血、瘀点、瘀斑史。
完整病历-结节性甲状腺肿
入 院 记 录姓名：林贵莲 单位：无性别：女性 住址：琼中县营根镇年龄：46岁 入院时间：2016-05-27 18：00婚姻：已婚 记录时间：2016-05-27 19：00民族：黎族 病史陈述者：患者及家属-职业：无 可靠程度：可靠籍贯：海南琼中 联系人及电话：廖圣石 ***********主 诉：发现颈前区无痛性肿块1年余。
现病史：患者于1年前无意中发现颈前区有一肿块，约拇指头大小，无红肿、疼痛，无畏寒、发热，无食欲亢进，性情无急躁，无怕热、多汗，无心悸，无手抖，无消瘦，未做任何诊治。
病程中颈部肿物逐渐增大，患者3个月前曾在我院行甲状腺彩超检查提示：甲状腺左右叶实性占位性病变（性质待定），考虑多发性甲状腺腺瘤。
于2016-03-23在我科住院治疗，诊断为“结节性甲状腺肿”，拟行手术治疗，但患者鼻塞、流涕，经家属商量后办理出院，现症状好转，于今为行手术治疗，再次返回我科住院治疗。
门诊医师拟于“结节性甲状腺肿”收入院。
病程中精神一般，睡眠、胃纳尚可，大小便正常。
既往史：否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥，无不良嗜好。
系统回顾五官器：头部无疮疖及伤史。
双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。
无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。
近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。
无午后低热、胸痛史。
循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。
无心前区疼痛，高血压史。
消化系：除上述转移性右下腹痛、食欲减退外，无慢性腹胀、腹痛，无反酸，嗳气，恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，便血，黄疸。
血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。
无贫血史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。
无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。
无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
查体发现肿块描述主要记录内容
查体发现肿块描述主要记录内容查体发现肿块描述主要记录内容男性，45岁。
患者2月前因“头痛”到医院就诊，入院前自觉全身乏力，无咳嗽，少痰，近1周出现鼻塞，流涕，咽干不适，伴有乏力，体重减轻，偶有低热。
于2017年5月13日在我科住院治疗，给予抗感染等对症处理，并行胸片及血常规检查，胸片示双肺纹理增多，心电图正常，血常规白细胞计数11.8×109/ L，中性粒细胞比例78%， C 反应蛋白7.6U/ L，血沉27mm/ h，经积极抗炎对症支持治疗后，患者精神状态好转，但仍有鼻塞、流涕、咽干不适，体温37℃左右，继续给予抗生素治疗，效果欠佳，遂请外科会诊，考虑为上呼吸道感染，建议完善相关检查，进一步明确诊断。
手术后病理检查：诊断：左侧乳腺浸润性导管癌（中央型）；右侧甲状腺结节性质待定；右侧颌下腺囊实性占位。
左侧乳腺小叶腺体浸润性癌？左侧腋窝淋巴结转移？左侧附件区见一类圆形低回声区？左卵巢、输卵管见类圆形无回声区？左侧卵巢、输卵管未见异常回声？左侧盆腔积液？这些都是临床上最常遇到的问题，也是需要做手术切除活检才能得以解决的问题。
那么如何判别它们呢?左侧乳腺小叶腺体浸润性癌？左侧腋窝淋巴结转移？左侧附件区见一类圆形低回声区？左卵巢、输卵管见类圆形无回声区？左侧颈部可见一0.9*1.4CM 的混合型包块？以上这些情况大家在平时看 CT 或 B 超时是很难直接观察到的，只有通过细针穿刺或取组织做病理学活检才能准确判断，且只有较为敏感的 B 超设备和经验丰富的 B 超医师才能清楚地显示。
这样既避免了不必要的损伤和误差，又能将误差降至最低限度，使手术更安全。
其他诸如左侧颈部包块、右侧颌下腺囊实性占位等，均属于常见的病变，这里就不详述了，想要获知具体答案，还需要去医院由专业医生根据 B 超报告单来分析才行。
那么什么情况需要进行术中冰冻快速病理检查呢？笔者认为这种情况出现的频率虽然没有大家所说的那么高，但它却是非常值得引起重视的，特别是患者一开始来门诊找你咨询病情，而不是网络咨询时。
甲状腺癌病例书写的基本要求
甲状腺癌病例书写的基本要求甲状腺癌作为一种常见的恶性肿瘤，其病例书写的准确性和规范性对于临床医学研究和患者的诊治具有重要意义。
本文将介绍甲状腺癌病例书写的基本要求，包括病例摘要、入院记录、病程记录、检查结果等内容。
一、病例摘要病例摘要是对患者基本情况的简要介绍，应包含以下内容：1. 基本情况：包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等。
2. 主诉：患者最主要的症状或不适，如颈部包块、声音嘶哑等。
3. 现病史：详细描述患者目前的病情，如疼痛的性质、出现的时间等。
4. 既往史：包括患者既往的疾病史、手术史、药物过敏史等。
5. 体格检查：对患者的身体各系统进行详细检查，包括甲状腺大小、质地、淋巴结肿大等。
二、入院记录入院记录是医生对患者首次入院时的详细观察和评估，应包含以下内容：1. 症状及体征：具体描述患者的主要症状和体征，如颈部包块的大小、形态等。
2. 实验室检查：包括血常规、甲状腺功能检查、甲状腺超声等，列举检查结果及其意义。
3. 影像学检查：如甲状腺CT、MRI等，描述检查结果及其所显示的病理特征。
4. 诊断：根据临床表现、实验室检查和影像学检查结果，给出明确的诊断和分期。
三、病程记录病程记录是对患者在住院期间疾病进展和治疗效果的详细记录，应包含以下内容：1. 治疗方案：根据患者的病情和分期，制定合理的治疗方案，如手术、放疗、化疗等。
2. 手术记录：如手术时间、手术方式、手术过程等，详细描述手术操作及治疗效果。
3. 术后情况：包括恢复情况、并发症发生与处理、出院指导等。
4. 随访记录：记录术后随访情况，如恢复情况、复发与转移等，以及对治疗效果的评估。
四、检查结果在病例书写中，需要详细记录和解读各项检查结果，包括实验室检查、影像学检查和病理检查等，以便医生和研究者了解患者疾病的具体情况。
五、结论在病例书写的最后，需要对患者的病情和治疗效果进行一个总结和评价，给出相应的结论，以供参考和学习。
总结起来，甲状腺癌病例书写需要准确、规范，涵盖病例摘要、入院记录、病程记录、检查结果等内容。
外科入院记录
***********院外科入院记录(一)主诉：反复发作右上腹胀痛不适二月余现病史：患者一年前曾出现无明显诱因下右上腹痛，伴有恶心、右肩部疼痛，无发热及黄疸，在当地予以对症治疗后好转，近二月来发作频繁，疼痛为隐痛，饮食油腻后疼痛明显，向右肩背部放射，曾在我院门诊检查诊断为胆囊结石，因地处偏僻，夜间发作难以就诊，今特来院要求手术治疗，门诊以“胆囊结石”收入院。
病程中患者无黄疸，无畏寒发热，大小便正常。
良好药物过敏史: 无既往史：健康状况:输血无血型: 未查史:无外伤手术史:传染病史: 无不详预防接种史:其他: 无个人史: 到过传染病流行区: 否饮酒: 无吸烟: 无月经史:初潮年龄15岁经期5天周期230 末次月经已绝经(48岁)子女人2 配偶健康状况: 健康婚育史:已婚，育有家族史:亲属患肿瘤史: 称呼: 无肿瘤名称: 无其他无体格检查一般情况:T_36.8 ℃P_68 次/分BP_140 / 80 mmHg(kPa) R 19/分体重44kg 发育正常营养良好体位自动体位神智清醒皮肤：正常其他: 无浅表淋巴结肿大:无头颈:巩膜黄染: 无瞳孔: 等大等圆（左3mm,右3mm）对光反射: 灵敏口唇发绀: 无颈静脉怒张: 无********院外科入院记录(二)其他: 无胸部：胸廊正常呼吸运动正常两肺呼吸音清晰心率: 齐心率68次/分病理性杂音无乳腺: 正常其他: 无腹部:视诊:外型: 正常腹式呼吸: 存在胃(肠)型: 无蠕动波: 无无显露手术瘢痕: 无腹壁静脉:其他：无触诊：腹肌紧张度软压痛无反跳痛无肝脏: 肋下未及胆囊: 肋下未及Murphy征阴性脾脏: 肋下未及腹内(壁)肿块:位置/ 大小 / cm* / cm 质地 /无搏动 / 压痛 /其他: 无叩诊: 肝浊音界: 存在肝上界: 右锁骨中线第5肋间肝区叩痛: 无脾区叩痛无肾区叩痛: 无移动性浊音阴性其他: 无听诊: 肠鸣音: 4次/分脊柱四肢:脊柱: 正常压痛无四肢: 正常肢体畸形: 无关节正常下肢静脉曲张左下肢水肿: 无下肢溃疡: 无下肢坏疽: 无直肠肛门:未检查外生殖器:正常神经系统:正常其他：无。
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入院记录
姓名：高** 住院号:1000****
姓名：高**
出生地：**
性别: 女现住址：**
年龄：36岁联系方式：****
民族：汉族入院日期：2020年02月03日 14:46
职业：职员记录日期：2020年02月03日 15:03
婚姻：已婚病例陈述者：本人
主诉:查体发现甲状腺肿物2月余。
现病史：患者2月前查体发现甲状腺肿物，大小约3.5cm，无吞咽困难，无呼吸
困难，无声音嘶哑，无心慌、气短，无食欲亢进，无恶心、呕吐，无手颤，无
心浮、烦躁。
在****医院行甲状腺彩超检查提示甲状腺左叶结节，大小约
3.7x2.4cm，要求进一步治疗遂来我院就诊，经门诊检查以“甲状腺良性肿瘤”
收入院。
患者自发病以来，神志清，精神可，饮食睡眠好，大小便正常，体重
无变化。
既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、
脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏
史，预防接种史不详。
个人史：生于****，2006年来**，久居**市，无疫区、疫情、疫水接触史，无
牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质
接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史，无冶游史。
月经史婚育史：，月经周期规则,月经量中
等，颜色正常。
无血块、无痛经。
27岁结婚，育有1女，配偶体健。
入院记录
姓名：高** 住院号:1000****
家族史：父母体健，否认家族性遗传病史。
病史及个人信息已阅，属实： 2020年02
月03日
体格检查
T：36.2℃ P：85次/分 R：20次/分 BP：120/74mmHg
发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体
合作。
全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛
痣。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形、压痛、包块，毛发分布正常。
无眼
睑水肿，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光调节反射正
常。
外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻外形无异常，鼻通气良
好，无异常分泌物，鼻窦无压痛。
口唇无发绀，口腔粘膜正常。
伸舌无偏斜、
震颤，齿龈正常。
咽部粘膜正常，扁桃体无肿大。
颈部查体见专科检查。
胸廓
正常，胸骨无叩痛，乳房正常对称。
呼吸运动正常，肋间隙正常，呼吸规整，
语颤正常，无胸膜摩擦感。
叩诊清音，肺下界正常，双肺呼吸音清晰，无干湿
性啰音胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，心
浊音界正常，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。
桡动脉：脉率85次/分，脉律规整，血管壁中等硬度。
周围血管征：无毛细血管
搏动征，无股动脉枪击音。
腹平坦，对称，无腹壁静脉曲张，无胃肠型和蠕动
波，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。
肝脾肾未触及，Murphy氏征阴
性。
腹部呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝肾区无叩击痛，腹部无移
动性浊音。
肠鸣音正常，4次/分。
未听到血管杂音。
外生殖器无异常。
肛门及
直肠无疤痕及溃疡，无痔核。
脊柱正常生理弯曲,无畸形，运动正常，四肢无畸
形，活动自如，肌力、肌张力未见异常，关节正常，运动正常，浮肿部位下肢
入院记录
姓名：高** 住院号:1000****
无水肿，无静脉曲张。
痛、温、触觉正常，肌肉无萎缩、无瘫痪，无共济失
调。
腹壁反射正常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，
双侧Babinski征、脑膜刺激征阴性。
专科情况：颈部对称，甲状腺未扪及明显肿大，甲状腺左叶可扪及一枚肿物，
直径约3.5cm，质地韧，边界清楚，表面光滑，随吞咽上下活动。
颈部未扪及明
显肿大淋巴结。
辅助检查
检查日期项目检查号结果检查单位[检查日期] [项目] [检查号] [结果] [检查单元] [检查日期] [项目] [检查号] [结果] [检查单元] [检查日期] [项目] [检查号] [结果] [检查单元]
初步诊断
1、甲状腺肿物
[初步诊断]
**。