16、管道系统冲洗记录(表示一)
管道系统冲洗(吹扫)记录
施工部位
最小/实际 抽样数量
1单元1~3层给水管道 全/4
质量验收依据文件名称及编号 《建筑给排水及采暖工程施工质量验收规范》GB50242-2002
与检测（调试)、验收相关 的设计文件（图）/产品技 水施-012 术文件（图）的名称及编号
冲洗（吹扫）时间
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
测试计量器具（仪表、仪器）及其附属设备（器具）的名称/型号、规格/ 量程/分辨精度/出厂编号/制造厂商 /其他要素：
符合规范和设计要求
施工单位检测调试负责人 监理（建设）单位
专业监理工程师 (建设单位项目专业负责人):
专业工长
施工单位 专业质检员
施工班组长
XX-C4-644
管道系统冲洗（吹扫）记录
单位（子单位）工程名称 XXXXXXXX及综合配套设施工程
XX-C4-644 0 0 1
施工单位
XXXX建设有限公司
检验批编号
XX-C5-7121001
分部/子分部/分项 （系统/子系统）
施工依据文件名称及编号
建筑给水排水及采暖/室内给水系统/管道冲洗
《给排水与采暖工程施工工艺标准》 ZJQ00-SG-010-20XX
电动动试压泵 海力4Y350/2 680×420×940
管道系统(或管段）名称/ 编号(或所处层、区、段、
室等）
管道材质
冲洗 (吹扫)
介质
实测压力 （MPa）
冲洗（吹扫）主要参数
流速(m/s)
规范(或 设计)要 实测值
求值
流量(L/s)
冲洗
规范(或 设计)要
求值
实测(或 (吹扫) 计算)值 次数
排放检查 部位 /冲 洗(吹扫) 最终效果
管道系统冲洗吹扫记录
管道系统冲洗吹扫记录背景介绍管道系统是工业生产中常用的一种系统。
在使用管道系统过程中，由于管道系统内易堆积污渍、杂质等物质，会影响管道的正常使用。
因此，在管道系统运行过程中，进行定期的冲洗和吹扫工作变得至关重要。
为保证管道系统正常运行，需要记录每次的冲洗和吹扫情况。
冲洗记录在管道系统使用过程中，每次对管道进行冲洗时，应当记录以下内容：1.管道种类和规格2.冲洗时间和日期3.冲洗的原因和目的4.冲洗的方法和流程5.阀门、泵等设备的开闭情况6.冲洗液的性质、浓度和用量7.冲洗结束后的检查和测试结果8.与此次冲洗相关的设备维护信息和处理方式吹扫记录为了保证管道系统的正常运行，在冲洗之后需要进行吹扫工作。
在管道系统使用过程中，每次对管道进行吹扫时，应当记录以下内容：1.管道种类和规格2.吹扫时间和日期3.吹扫的原因和目的4.吹扫的方法和流程5.阀门、泵等设备的开闭情况6.吹扫介质的性质、浓度和用量7.吹扫结束后的检查和测试结果8.与此次吹扫相关的设备维护信息和处理方式记录格式针对每次的冲洗和吹扫，可以使用表格的形式进行记录，如下：冲洗记录表格管道种类和规格冲洗时间和日期冲洗原因和目的冲洗方法和流程设备开闭情况冲洗液性质、浓度和用量检查和测试结果设备维护信息和处理方式管道A，直径50mm 2022年1月1日上午9点清除内部沉积物，保证流体高压水枪阀门和泵20L清水，浓度100%冲洗结束后，检查管道内部清洗液储存到特定储罐，准管道种类和规格冲洗时间和日期冲洗原因和目的冲洗方法和流程设备开闭情况冲洗液性质、浓度和用量检查和测试结果设备维护信息和处理方式流通冲洗关闭无残留物备回收吹扫记录表格管道种类和规格吹扫时间和日期吹扫原因和目的吹扫方法和流程设备开闭情况吹扫介质性质、浓度和用量检查和测试结果设备维护信息和处理方式管道A，直径50mm 2022年1月1日下午2点保证管道内部干净，避免阻塞氮气吹扫阀门和泵处于开启状态2L氮气，纯度99%吹扫结束后，检查管道内部无残留物设备清洗和维护总结管道系统的冲洗和吹扫是确保管道正常运行的重要过程。
管道系统消毒清洗记录
合格
游离氯
24
自来水
出水清澈透明
合格Байду номын сангаас
游离氯
24
自来水
出水清澈透明
合格
游离氯
24
自来水
出水清澈透明
合格
游离氯
24
自来水
出水清澈透明
合格
游离氯
24
自来水
出水清澈透明
合格
施工单位检查
评定结果
给水管材达到饮用水卫生标准，并有卫生防疫站检验报告。
项目专业质量检查员：xx项目专业质量（技术）负责人：xxxx年xx月xx日
监理（建设）
单位验收结论
符合规范要求，同意验收。
监理工程师（建设单位项目技术负责人）：xxxx年xx月xx日
管道系统消毒清洗记录
工程名称
Xxx工程
分项工程名称
给水系统
验收部位
X层
施工单位
Xxx公司
项目负责人
Xxx
专业工长
Xxx
施工班组长
Xxx
管段
消毒情况
化验结果
消毒介质
留置时间（h）
冲洗介质
检查情况
游离氯
24
自来水
出水清澈透明
合格
游离氯
24
自来水
出水清澈透明
合格
游离氯
24
自来水
出水清澈透明
合格
游离氯
24
自来水
管道系统冲洗(吹扫)记录
单位(子单位)工程名称
分部/子分部/分项 （或系统/子系统）
建筑给水排水及供暖/室内给水系统/管道冲洗、消 毒
检验批编号
GD-C5-7121
所在的施工部位 半地下层至天面层
施工依据文件名称及编 号
质量验收依据文件名称 及编号
冲洗（吹扫）时间：
年月日
至
年月日
最小/实际 抽样数量
综合评价结论/备注： 符合规范要求 施工单位
检测调试负责人签 名
专业工长（施工 员）签名
专业质检员签名
监理(建 设) 单位
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
项目专业监理工程师 （建设单位项目专业负责人）签 名：
实测压力 （MPa）
0.6
流速（m/s）
流量（l/s）
规范
（或设 计）要
实测值
规范（或设 计）要求值
求值
实测值
15 15.6
0.38 0.381
排放检查 部位/冲洗 冲洗（吹 （吹扫） 扫）次数 最终效果
1
透明，无 杂质，无
冲洗（吹扫）方法、程序、过程检查情况等说明：
把地下室水池水用水泵进行加压，把自来水输送到各个楼层的各出水点，逐层逐个打开出水点处的阀门，检查 水质情况，水质清澈，无异味，无杂质后并上阀门，再打开其他的阀门进行观查，以此类推，所有阀门均进行 检查。经检查，各出水点水质均为清澈，无杂质，无异味。
25/25
测试计量器具（仪表、仪器）及其附属设备（器具）的名称/型号、规格/量程/分辨精度/出厂编号/制造厂商/ 其他要素：
计时器、压力表、有害气体探测仪
管道系统 （或管
段）名称/ 编号（或 所处层、 区、段、
管道系统吹扫及清洗记录
管道系统吹扫及清洗记录管道系统的吹扫及清洗是保证管道畅通和系统正常运行的重要工作之一、下面是一份关于管道系统吹扫及清洗的记录。
【日期】【地点】【工程师】【施工单位】【工作目的】【工作内容】1.吹扫工作:(1)要对所有的管道进行吹扫，包括主管道和支管道。
(2)使用高压气体或空气对管道进行吹扫，将管道内的杂质和堵塞物清除干净。
(3)根据管道的不同材质和直径，采用不同的吹扫压力和方法。
2.清洗工作:(1)首先对管道进行视觉检查，确定是否存在严重的杂质或堵塞情况。
(2)根据管道的情况，选择合适的清洗方法，如高压水洗、化学清洗等。
(3)使用相应的清洗装置和工具，对管道进行清洗，并确保清洗剂彻底清除。
(4)清洗后对管道进行再次视觉检查，确认管道完全清洁。
3.检测工作:(1)清洗完成后，对管道进行检测，确保管道的无损坏和正常运行。
(2)检测方法包括压力测试、泄漏检测、流量测试等。
(3)对检测结果进行记录，以供后期维护和排障参考。
【工作记录】根据以上工作内容，我们对【日期】【地点】进行了管道系统吹扫及清洗工作。
具体记录如下：1.工程师【工程师】于【日期】指导施工单位进行管道吹扫工作。
吹扫使用了【吹扫压力】【吹扫方法】。
对所有管道进行了吹扫，包括主管道和支管道。
吹扫工作顺利完成。
2.清洗工作于【日期】进行，由【工程师】指导施工单位进行。
首先对管道进行了视觉检查，发现了【存在的问题】，确定了适当的清洗方法。
清洗使用了【清洗装置】【清洗剂】。
清洗工作进行了【清洗时间】，并对清洗结果进行了视觉检查，确认管道完全清洁。
3.检测工作于【日期】进行，由【工程师】指导施工单位进行。
检测方法包括了【检测方法】。
检测结果显示，管道无损坏，正常运行。
【工作总结】本次管道系统吹扫及清洗工作顺利完成。
通过吹扫和清洗，成功清除了管道中的杂质和堵塞物，保证了管道的畅通，预防了系统因管道堵塞引起的问题。
并且通过检测工作确认了管道的无损坏和正常运行。
管道系统冲洗检验记录.docx
C编号：工程名称中海朝阳郡·熙岸6# 楼试验项目室内生活给水系统试验部位一至十一层给水系统试验日期2015 年 3 月 22 日试验条件试验介质自来水试验方式试验内容和要求：1、管道冲洗前，应将管道上安装的水表等阻碍物通过的设施临时拆除，待冲洗合格后再按原样安装。
2、管道冲洗应采用设计提供的最大流量或不小于s 的流速连续进行，直到出水口处浊度、色度与入口水的浊度、色度相同同时为止。
试验情况：1、先从室外水表井接入临时冲洗管道和加压泵，水泵扬程为40m ，入口管径为DN80，关闭立管阀门，从导管末端（管径为DN70）立管泄水口接DN70 排水管道，引至室外污水井。
上午8 时 30 分用加压泵往管道内加压进行冲洗，经测水流速未s，从排放处观察不质情况，目测排水质与供水水质一致，无杂质。
2、拆掉临时排水管道，打开个立管阀门和各支管阀门，从支管末端防水，直到无杂质，水色透明，至10 时 10 分冲洗结束。
试验结论：经试验，给水管道冲洗试验符合设计及《建筑给水排水及采暖工程施工质量验收规范》（ GB50242—2002）的规定，评定为合格。
试验人员：日期： 2015 年 3月 22日监理（建设）单位（签章）施工单位（签章）专业监理工程师（专业负责人）专业技术负责人质检员专业工长会签栏日期：日期：日期：日期：C编号：工程名称中海朝阳郡·熙岸7#楼试验项目室内生活给水系统试验部位一至十一层给水系统试验日期2015 年 3 月 22 日试验条件试验介质自来水试验方式试验内容和要求：3、管道冲洗前，应将管道上安装的水表等阻碍物通过的设施临时拆除，待冲洗合格后再按原样安装。
4、管道冲洗应采用设计提供的最大流量或不小于s 的流速连续进行，直到出水口处浊度、色度与入口水的浊度、色度相同同时为止。
试验情况：3、先从室外水表井接入临时冲洗管道和加压泵，水泵扬程为40m ，入口管径为DN80，关闭立管阀门，从导管末端（管径为DN70）立管泄水口接DN70 排水管道，引至室外污水井。
管道系统冲洗记录
建筑给水排水及采暖工程施工质量验收规范（GB50242-2002） 冲洗及循环运行时间 8：00 10：00 (共 2 h) 起 止 起 止 起 止 起 止 起 止 起 止 (共 从 至 (共 专业工长(施工员) h) 测试人员 h) 起 止 合格 h) 合格 h) 8:20 10:20 (共 从 至 2 合格 合格 合格 8：00 10：00 (共 2 h) 8：10 10：10 (共 2 h) 8：10 10：10 (共 2 8:20 10:20 (共 2 h) 起 止 合格 冲洗结果(水质情况)
管道系统冲洗记录
0 单位(子单位)工程名称 子分部(系统)工程名称 检查部位、区、段 安装单位 南宁昊冠住宅建筑有限责任公司 振宁.现代鲁班28#楼子单位工程 室内给水系统 一～九层 项目经理(负责人) 谢恺彪 1
施工执行标准名称及编号 检查部位 A单元低区（一～三层） 给水系统JL28-1 从 至
安装单位检查评定结果
项目专业质量检查员：
年
月
日
合格。 监理(建设)单位验收结论 专业监理工程师(建设单位项目专业技术负责人)： 年 月 日
பைடு நூலகம்
谢恺彪
2002）
水质情况)
格
格
格
格
格
格
无杂物，符合 242-2002）
年
月
日
年
月
日
A单元高区（四～九层） 给水系统JL28-2
从 至 从 至 从 至 从 至 从 至
B单元低区（一～三层） 给水系统JL28-3
B单元高区（四～九层） 给水系统JL28-4
C单元低区（一～三层） 给水系统JL28-5
C单元高区（四～九层） 给水系统JL28-6
管道系统冲洗(吹扫)记录(最新工程模板)
时时分排放检查部位 /冲洗(吹扫) 最终效果冲洗 (吹扫)介质实测 压力 （MPa ）冲洗 (吹扫) 次数给水管道在系统运行前必须用水冲洗，以清除管道内的杂物，一般在压力试验合格后进行。
要求以系统最大设计流量或不小于1.5m/s的流速进行冲洗，应采用含量不低于20mg/L氯离子浓度的清洁水浸泡24h，再次冲洗直至出水口的水色和透明度与进水目测一致为合格。
专业监理工程师（建设单位项目专业负责人）：施工单位检测调试负责人监理（建设）单位施工单位专业工长专业质检员施工班组长冲洗（吹扫）方法、程序、过程检查情况等说明：综合评价结论/备注符合要求，合格15152次水色透明，无杂质15152次水色透明，无杂质JL（D)-1钢塑复合管水0.3 1.5 1.7515152次水色透明，无杂质JL（C)-2钢塑复合管水0.3 1.5 1.7515152次水色透明，无杂质JL（C)-1钢塑复合管水0.3 1.5 1.75JL（3）-A 钢塑复合管水0.3 1.5 1.75测试计量器具（仪表、仪器）及其附属设备（器具）的名称/型号、规格/量程/分辨精度/出厂编号/制造厂商/其他要素：计时器、压力表、有害气体探测仪冲洗（吹扫）主要参数流速（m/s）流量（l/s）规范(或设计) 要求值实测值规范(或设计) 要求值实测 (或计算)值管道系统（或管段）名称/编号（或所处层、区、段、室等）与检测(调试)、验收相关的设计文件(图)/产品技 术文件(图)的名称及编冲洗（吹扫）时间2021年09月30日分至2021年09月30日施工依据 文件名称及编号最小/实际 抽样数量2/2质量验收依据文件名称及编号《建筑给水排水及采暖工程施工质量验收规范》GB50242-2002施工单位检验批编号GD-C5-7121分部/子分部/分项 （系统/子系统）建筑给水排水及供暖/室内给水系统/给水管道安装施工部位管道系统冲洗（吹扫）记录GD-C4-644单位(子单位)工程名称*****有限公司管道材质。
管道冲洗记录
冲洗程序、方法及冲洗过彳 根据《建筑给水排水' 行冲洗，经检查各给水管i物。
翟检查情况（水质观感状况）简介：
及采暖匸程施工质量验收规范》GB50242-2002要求对给水管道进 道畅通，排出口的水色和透明度与入水口对比一致，且无可见杂
专业承包安装单位 检查评定结果
专业工长（施工员） （签名）
检查测试负责人（黑 名）
B2栋一层至天面层给水管网
总承包施工单位
项LI负责 人
专业承包安装单位
/
项H负责 人
/
施工执行的技术标准 （含企业的工艺规程、 工法等）名称及编号
《建筑给水排水及采暖工程施工质量验收规范》GB50242-2002
冲洗管道系统（或管 段）名称/编号/区段范 围
冲洗（含循环运行）起止时间
检查（排放）部 位
根据《建筑给水扫2002要求对给水管道i色和透明度与入水口来
项U专业质量检查员 月 日
F水及采暖工程施工质量验收规范》GB50242-龙行冲洗，经检查各给水管道畅通，排出口的水j■比一致，且无可见杂物。
（签名）： 年
监理（建设）单位 验收结论
专业监理工程师（签名）：
（建设单位项目专业技术负责人签名）： 年
管道冲洗记录(总
4GHA1.-(YICAI)-Company Onel
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管道冲洗记录（表式
GD301023 O'!
单位（子单位）工程名 称
所属子分部（系统）工 程名称/分项（子系统） 工程名称段、房、 室）
月 日
冲洗效果（用描 述冲洗结束时水 质的观感状况表
JL-1一层至天面层
从2012年8月2日14时00分起至2012年8月2日16时00分止
管道冲洗记录一
专业工长(施工员)(签名)
检查测试负责人(签名)
专业承包安装单位 检查评定结果
符合设计要求和《通风与空调工程施工质量验收规范 》（GB50243-2002）的规定
项目专业质量检查员(签名):
年月日
监理(建设)单位
验收结论
专业监理工程师（签名）：
(建设单位项目专业技术负责人签名):
年月日
(共 2 h)
末端出水口
目测排出口水质与入 水口水质一致，无杂
质、水色透明
首层
从 2013 年 4 月 20 日 10 时 0 分起 至 2013 年 4 月 20 日 12 时 0 分止
(共 2 h)
末端出水口
目测排出口水质与入 水口水质一致，无杂
质、水色透明
二层
从 2013 年 4 月 20 日 10 时 0 分起 至 2013 年 4 月 20 日 12 时 0 分止
(共 2 h)
末端出水口
目测排出口水质与入 水口水质一致，无杂
质、水色透明
从 2013 年 4 月 20 日 10 时 0 分起
三层
至 2013 年 4 月 20 日 12 时 0 分止
(共 2 h) 冲洗程序、方法及冲洗过程检查情况(水质观感状况)简
介：
末端出水口
目测排出口水质与入 水口水质一致，无杂
阳 阳
冲洗效果（用描述 冲洗结束时水质的
观感状况表达） 测排出口水质与入 口水质一致，无杂
质、水色透明 测排出口水质与入 口水质一致，无杂
质、水色透明 测排出口水质与入 口水质一致，无杂
质、水色透明 测排出口水质与入 口水质一致，无杂
质、水色透明
2002）的规定 月日
管道系统冲洗吹扫记录
管道系统 （或管 段）名称/ 编号（或 所处层、 区、段、 室等）
管道材质
冲洗（吹扫）主要参数
冲洗（吹 扫）介质
实测压力 （MPa）
流速（m/s）
流量（l/s）
规范
（或设 计）要
实测值
规范（或设 计）要求值
求值
实测值
排放检查 部位/冲洗 冲洗（吹 （吹扫） 扫）次数 最终效果
冲洗（吹扫）方法、程序、过程检查情况等说明：
管道系统冲洗（吹扫）记录
01
单位(子单位)工程名称
分部/子分部/分项 （或系统/子系统）
检验批编号
所在的施工部位 6.4.4、管道系统冲洗/吹扫记录
施工依据文件名称及编 号
质量验收依据文件名称 及编号
冲洗（吹扫）时间：
年月日
至
年月日
最小/实际 抽样数量
测试计量器具（仪表、仪器）及其附属设备（器具）的名称/型号、规格/量程/分辨精度/价结论/备注：
施工单位
监理(建 设) 单位
检测调试负责人签 名
专业工长（施工 员）签名
专业质检员签名
项目专业监理工程师 （建设单位项目专业负责人）签名：
管道系统冲洗记录
1层
0.3 Mpa
1
说明：
用生活饮用水对整个系统的给水管道进行冲洗，冲洗水流流速为3m/s,开始时出水水流浑浊， 慢慢水流变清澈，1小时以后，出水水质感官与进水一样，连续冲洗，2小时以后，冲洗完毕。
试验结果：
符合要求
监理（建设）单位：
（公章）
监理工程师：
（建设单位代表）：
年 月日
施工单位：浙江大同建设工程有限公司
施工日期
试验日期
部位
压力
规定值（Mpa）
稳压时间（min）
压力降Mpa
试验情况1
首层
试验压力
1.0
10
0.01
试验合格
稳压压力
0.4
0
0
试验合格
说明：
封堵好管道末端，缓慢注入水，将管道内的空气排出，用手动试压泵将其压力升至1.0 Mpa,在试验压力下观测10min,压力降不应大于0.02MP然后降到工作压力进行检查，应不渗不漏。施 工质量符合设计及规范要求。
班组长：
（公章）
施工员：
质检员：
年月日
给水管道通水试验记录
编号：00-00
单位（子单位）工程名称
蓝地球微粉科技有限公司2#厂房
试验部位
给水主立管、水平管
分项工程名称
给、排水安装专业工长
（施工员）
陈锡洪
施工班组长李江新
施工单位
浙江大同建设工程有限公司
项目经理
骆宗明
供水方式：由市政管网直供
试验日期
管网总长度
子分部工程
名称
室
系统
分部工程名称
排水管道及配件安装
施工图号
水
管道冲洗记录 (表式一)
专业工长(施工员)(签名) 专业承包安装单位 符合设计及规范要求 检查评定结果 项目专业质量检查员(签名): 符合设计及规范要求 监理(建设)单位 验收结论 专业监理工程师（签名）： (建设单位项目专业技术负责人签名):
检查测试负责人(签名)
年
月
日
年
月
日
从 2014 年 10 月 9 日 12 时 0 分起 八层给水系统/JL-1 至 2014 年 10 月 9 日 14 时 0 分止 八层水管出水口 (共 2 h) 水质透明无杂质
从 2014 年 10 月 9 日 10 时 0 分起 九层给水系统/JL-1 至 2014 年 10 月 9 日 12 时 0 分止 九层水管出水口 (共 2 h) 水质透明无杂质
从 2014 年 10 月 9 日 8 时 0 分起 十层给水系统/JL-a 至 2014 年 10 月 9 日 10 时 0 分止 十层水管出水口 (共 2 h) 水质透明无杂质
冲洗程序、方法及冲洗过程检查情况(水质观感状况)简 介：
根据《建筑给水排水及采暖工程施工质量验收规范》GB50242－2002要求对 给水管道进行冲洗，经检查各 给水管道畅通，出水口的水色和透明度与入水口对比一致，且无可见杂物。
施工执行的技术标准(含企 业的工艺规程、工法等)名 建筑给水排水及采暖工程施工质量验收规范》GB50242—2002 称及编号 冲洗管道系统(或管段)名 称/编号/区段范围 冲洗(含循环运行)起止时间 从 2014 年 10 月 9 日 14 时 0 分起 七层给水系统/JL-1 至 2014 年 10 月 9 日 16 时 0 分止 七层水管出水口 (共 2 h) 水质透明无杂质 冲洗效果（用描述 检查(排放)部位 冲洗结束时水质的 观感状况表达）
给水管道系统清洗记录
给水(采暖)管道系统清洗记录(共3
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工程名称：湖南师范大学体育学院游泳教学训练馆检查日期：2015年月日共3页第1页
注：该记录按单元、层逐户检查填写：生活给水系统管道在交付使用前应按国家验收规范的强制性条文规定：必须冲洗和消毒，并经有关部门取样检验，符合国家《生活饮用水标准》方可使用。
2
工程名称：湖南师范大学体育学院游泳教学训练馆检查日期：2015年月日共3页第2页
注：该记录按单元、层逐户检查填写：生活给水系统管道在交付使用前应按国家验收规范的强制性条文规定：必须冲洗和消毒，并经有关部门取样检验，符合国家《生活饮用水标准》方可使用。
给水（采暖）管道系统清洗记录湘质监统编施2002—55
3
工程名称：湖南师范大学体育学院游泳教学训练馆检查日期：2015年月日共3页第3页
注：该记录按单元、层逐户检查填写：生活给水系统管道在交付使用前应按国家验收规范的强制性条文规定：必须冲洗和消毒，并经有关部门取样检验，符合国家《生活饮用水标准》方可使用。
4。
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GD3010237 单位(子单位)工程名称 百晟·汇翠湾
所属子分部(系统)工程名称 室内给水系统 /分项(子系统)工程名称 相关的施工部位 (层、区、段、房、室) 总承包施工单位 专业承包安装单位 地下一层～十一层给水管道系统 广州一城建筑工程有限公司 项目负责人 项目负责人 李辉
Hale Waihona Puke 施工执行的技术标准(含企 业的工艺规程、工法等)名 建筑给排水及采暖工程施工质量验收规范(GB50242-2002) 称及编号 冲洗管道系统(或管段)名 称/编号/区段范围 从 地下一层～十一层 给水管道系统 至 冲洗(含循环运行)起止时间 年 年 (共 从 至 年 年 (共 从 至 年 年 (共 从 至 年 年 (共 月 月 月 月 月 月 月 月 日 日 h) 日 日 h) 日 日 h) 日 日 h) 时 时 分起 分止 时 时 分起 分止 时 时 分起 分止 时 时 分起 分止 室外污水井 与供水水质相同、 无杂质 冲洗效果（用描述 检查(排放)部位 冲洗结束时水质的 观感状况表达）
李辉
冲洗效果（用描述 冲洗结束时水质的 观感状况表达）
与供水水质相同、 无杂质
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冲洗程序、方法及冲洗过程检查情况(水质观感状况)简 介：
专业工长(施工员)(签 名) 专业承包安装单 位检查评定结果
检查测试负责人(签 名)
经检查，管道冲洗试验符合设计要求和规范规定，试验合格。 项目专业质量检查员(签名): 年 月 日
符合要求，试验合格 监理（建设） 单位验收结论 专业监理工程师（签名）： (建设单位项目专业技术负责人签名): 年 月 日