川崎病2015.10.16

恢复期治疗
外科治疗
冠状动脉旁路移植手术（搭桥术）适应症 左冠状动脉主干高度阻塞 多支（2 ~ 3支）高度阻塞 左前降支近端高度阻塞
随访和预后
有冠状动脉病变，应在发病第1周、第2周、第3周、第4周、
2个月、半年时检查超声心动图，然后根据病变程度至少 每年复查1次，应限制体育活动 冠状动脉扩张和轻度CAA多于3 ~ 6个月消退
急性期治疗
阿斯匹林副作用
过敏反应 胃肠道刺激症状 肝损害 凝血功能障碍 听力障碍
急性期治疗
IVIG
目前首选单次剂量 2g/kg，10~12h输入 病程7~10天内应用最好
急性期治疗
IVIG作用机制
对免疫调节细胞产生负反馈作用，使CD8增多，被活化的CD4减
少，从而减少IgG合成
可能封闭了血管内皮细胞、单核-巨噬细胞和血小板表面的Fc受 体，从而阻断了血管内皮的免疫性炎症反应 可能提供某种特异的抗体，作用于目前尚未清楚的致病病原体或 毒素
IFN-
TNF-
病因发病机理
在急性期存在明显的系统性免疫激活 CRP 1-抗胰蛋白酶 C3 结合珠蛋白 循环免疫复合物(CIC) (第1周开始，第3 ~ 4周达高峰）
病理
血管炎
部分患儿可侵犯冠状动脉
或形成冠状动脉瘤 (Coronary Artery Aneurysm, CAA)
CAA诊断方法
电子束（超高速）CT
冠状动脉造影 创伤性检查 最精确
冠状动脉病变分度
正常（0度）冠状动脉无扩张
冠状动脉内径与年龄及体表面积呈正相关 正常冠状动脉内径 ~ 3岁< 2.5 mm ~ 9岁< 3 mm
~14岁< 3.5 mm
冠状动脉病变分度
正常（0度）冠状动脉无扩张 冠状动脉内径与主动脉根部内径之比值不受年龄影响
临床其他表现
心血管系统
心肌缺血症状 听诊：心脏杂音、奔马律、心音减弱
临床其他表现
心血管系统
ECG：PR间期、QT间期延长、异常Q波、QRS低电压
ST-T改变、心律失常 胸片：心影增大 超声心动图：心包积液、左室扩大、二尖瓣关闭不全 体动脉瘤：腋、髂动脉多见
临床其他表现
消化系统 腹泻、呕吐、腹痛、腹胀 胆囊积液、肿大（超声） 麻痹性肠梗阻 轻度黄疸、ALT
CAA
冠状动脉扩张，多为一过性，病程3 ~ 4周恢复正常 如病程超过4周仍扩张或呈瘤样改变，则为CAA CAA第8周后很少出现新的病变。大多数呈自限性经 过，多数于1~2年内自行消退，少数发展为冠状动脉 狭窄或阻塞性病变，引起心肌缺血，心肌梗塞
CAA类型
弥漫型 球囊型 梭型 小瘤型或扩张型
呼吸系统
咳嗽、流涕 肺野出现异常阴影
临床其他表现
关节
疼痛：膝、踝最常见
肿胀
肌痛
临床其他表现
神经系统
烦躁、易激惹、头痛 CSF淋巴细胞或单核细胞（无菌性脑脊髓膜炎） 惊厥 意识障碍
面神经麻痹
四肢麻痹 脑血管意外
临床其他表现
皮肤
急性期 20%出现会阴部、肛周皮肤潮红和脱屑
接种卡介苗的原部位再现红斑或硬肿
可发生肠系膜血管炎或肠套叠
临床其他表现
血液系统
WBC伴核左移，或WBC正常，分类以中性为主 PLT ESR CRP ALB 2-G 轻度贫血
临床其他表现
泌尿系统
蛋白尿
尿沉渣WBC
可有排尿痛、阴囊痛和水肿
可发生溶血尿毒综合征、免疫复合物肾小球肾炎、急性间质性肾炎
临床其他表现
亚急性期 病程第11~20天
心肌炎
CAA
病理
III期
约第4 ~ 7周 心肌炎 CAA 缺血性心脏病
临床
恢复期
病程第21~ 60天
心肌梗塞
病理
IV期 约第7周或更久 缺血性心脏病 心肌梗塞
临床
慢性期 病程2个月以后
临床主要表现
1 发热持续5天以上
临床主要表现
2 充血性多形性皮疹（ ＞90% ）
再发率为2~3%
同胞兄弟姐妹发病占1~2%
概述
发病率以日本最高，亚裔人＞非亚裔人 日本人＞其他亚洲人＞黑人＞白人
5岁以下发病率 日本 90~110/10万 美国和加拿大 10~15/10万 英国 5.5/10万 中国？
病因发病机理
与感染+免疫有关，二者缺一不可
目前认为是易感者对多种感染病原触发的一种
临床主要来自百度文库现
3 双眼球结膜充血（80%~90%） 4 口唇潮红、干燥、皲裂、杨梅舌 口腔和咽部粘膜弥漫性充血 （80%~90%）
临床主要表现
5 四肢末端变化（ 80% ） 急性期 手足硬性水肿 掌跖及指趾有红斑 恢复期 指趾端甲床皮肤移行处有膜样脱皮
临床主要表现
6 颈部淋巴结非化脓性肿大，至少单个＞1.5cm (50%)
CAA部位
左冠状动脉主干近端最常见
其次为右冠状动脉近端 左前降支
右冠状动脉中段及左回旋支
罕见孤立的远端动脉瘤
CAA诊断方法
CAA的临床表现 常无心血管系统症状和体征
胸部X线和心电图无特异性改变
CAA诊断方法

二维超声心动图
有效 无创 重复性好 特异性、敏感性与冠状动脉造影相比分别 为97%和100%。但对于冠状动脉远端和狭窄或阻塞 性病变不敏感
持续心脏瓣膜病变
X线平片示冠状动脉钙化
超声心动图显示持久的冠状动脉瘤
治疗
急性期治疗 恢复期治疗和随访 发生心原性休克、心力衰竭及心律失常应予相应治疗
急性期治疗
目的是控制全身非特异性血管炎 防止CAA形成及血栓性阻塞 目前 我国 急性期的常规治疗是 大剂量丙种球蛋白静脉输入 + 阿司匹林口服
川崎病
Kawasaki Disease (KD)
概述
又称皮肤粘膜淋巴结综合征
mucocutaneous lymphnode syndrome (MCLS)
1967年日本医生Tomisaku Kawasaki首先报道50例 发病呈一定的流行性、地方性 小儿最常见的获得性或后天性心脏病
个人经验 WBC一般不低，分类应以中性为主 CRP，ESR，入院时检查不一定达到高峰。治疗如有效， CRP比ESR恢复快。如治疗后贫血明显，应复查纠正ESR。 应注意冠状动脉内膜不光滑、粗糙等炎症改变
IVIG治疗前应查术前8项
心血管并发症
CAA
CAA并发心肌梗塞 CAA并发冠状动脉狭窄
各年龄组均 < 0.3
冠状动脉病变分度
轻度（I度）
内径 < 4 mm 瘤样扩张明显而局限
冠状动脉病变分度
中度（II度）
内径 4 ~7 mm 可为单发、多发或广泛性
冠状动脉病变分度
重度（III度） 巨瘤内径 8 mm，多为广泛性，累及1支以上
巨瘤发生率约为5%，预后不良
CAA高危因素
应视为临床综合征，而不是一种独立的疾病
概述
历史可追溯到1871年报道的婴儿结节型多动脉炎
(infantile polyarteritis nodosa) 以全身血管炎为主要病变的急性发热出疹性小儿疾病 临床表现较复杂，全身多系统均可受累，病情轻重相差较大
概述
好发于婴幼儿，5岁以下占85%，平均发病年龄2岁 男>女(1.36:1) 主要损害冠状动脉，20 ~ 25%发生冠状动脉瘤(CAA) CAA发生心肌梗塞或破裂可引起猝死，死亡率 < 1%
鉴别诊断
猩红热
败血症 急性淋巴结炎 支原体肺炎 传染性单核细胞增多症等病毒感染
幼年类风湿性关节炎
诊断与鉴别诊断
个人经验
应有发热＞5天，高热、低热均可
注意询问发病几天前有无疫苗接种史 注意询问有无烦躁、易激惹 注意卡疤处和会阴、肛周皮肤改变 球结膜充血可有少许分泌物
口腔变化很重要
诊断与鉴别诊断
男婴，年龄 < 1岁 发热 > 2周 ESR > 100 mm/h或ESR增快持续4周以上 有体动脉瘤
CAA并发心肌梗塞
约占1 ~ 2 % 多于病程1年内发生 诊断主要依靠心电图检查，可出现特征性改变
CAA并发心肌梗塞高危因素
CAA为巨瘤 CAA为囊状、念珠状、香肠状 急性期发热持续21天以上 发病年龄2岁以上
急性期治疗
乙酰水杨酸（阿斯匹林，Aspirin） 静脉输入丙种球蛋白 （intravenous immunoglobulin，IVIG）
急性期治疗
阿斯匹林口服
具有抗炎、抗血小板聚集作用
30 ~ 100 mg/kg d，一般用2周，热退后减至5 ~ 10 mg/kg d，
至ESR、PLT恢复正常，如无冠状动脉异常，疗程6~8周 如仍有冠状动脉异常， 3 ~ 5mg/kg d 维持，至冠状动脉病变消失

IV级 重度CAA或巨瘤，长期小剂量阿司匹林维持，巨瘤加warfarin或低分 子肝素，每年复查心电图、超声心动图、心肌核素显像、冠状动脉造影， 限制体育活动

V级 冠状动脉阻塞，长期小剂量阿司匹林维持，巨瘤加warfarin或低分子
肝素，每年复查心电图、超声心动图、心肌核素显像，限制体育活动
Key words
冠状动脉病变结局
恢复正常
冠状动脉炎 冠状动脉扩张 CAA 消退 狭窄 心肌缺血 （缺血性心脏病）
闭塞 心肌梗塞 猝死
破裂 猝死
病理分期
血管炎变可分为四期
临床分期
急性发热期 病程第 1~10天
I期 约第1 ~ 2周 心肌炎 心包炎
心内膜炎
病理
II期 约第2 ~ 4周
临床
诊断标准
6 急性非化脓性颈部淋巴结肿大 直径 > 1.5 cm
典型KD诊断标准
具有5项以上主要表现
具有4项主要表现，但超声心动图或心血管造影证实有 CAA (或冠状动脉扩张) 并除外其他疾病
不完全型KD诊断标准
Incomplete or atypical form of KD 临床不足4条 超声心动图有或无冠状动脉损害 婴儿病例中45%为不完全型，年长儿中12%为不完全型 冠状动脉并发症中，婴儿占64%，年长儿占9%
KD MCLS
CAA
IVIG
思考题
1川崎病的主要临床表现有哪些？诊断标准是什么？
2川崎病的主要危害是什么？
3目前我国诊断川崎病冠状动脉损害的主要方法是什么？
4川崎病与猩红热如何鉴别？ 5目前我国川崎病急性期的常规治疗是什么？
参考文献
长学制《儿科学》教材
《实用儿科学》第7版
Nelson Textbook of Pediatrics 16th Edition
随访和预后
中度CAA约50%于1~2年消退，可遗留阻塞性病变如闭
塞、阶段性或局限性狭窄 巨瘤预后不良，多不能恢复，并形成阻塞性病变
随访和预后（病程6~8周后）


I 级 如从未有冠状动脉损害，每5年复查1次
II 级 如一过性冠状动脉损害已恢复，每3~5年复查1次 III级 轻~中度CAA，长期小剂量阿司匹林维持，每年复查心电图、超声心 动图、心肌核素显像，限制体育活动
CAA并发冠状动脉狭窄
多于发病后4 ~ 7周开始发生 狭窄一般位于CAA的流入口或流出口处，经数月、数年或 十几年缓慢进行 冠状动脉狭窄表现为阻塞、节段性狭窄和限局性狭窄
CAA并发冠状动脉狭窄
多导致缺血性心脏病 但引起劳力性心绞痛少见 多为无症状性心肌缺血
冠状动脉造影适应症
有心肌缺血症状
恢复期指甲可出现横沟（Beau’s 线）
诊断标准
1 发热持续5天以上
诊断标准
2
充血性多形性皮疹
躯干部多，无水疱及结痂
诊断标准
3 4 双眼球结膜充血 口唇潮红、干燥、皲裂、杨梅舌
口腔和咽部粘膜弥漫性充血
诊断标准
5 四肢末端变化 急性期 手足硬性水肿，掌跖及指趾有红斑 恢复期 指趾端甲床皮肤移行处有膜样脱皮
急性期治疗
IVIG副作用
血液制品
过敏反应
心力衰竭
静脉炎
急性期治疗
IVIG无反应病例处理
2g/kg，再用1 ~ 2次
急性期治疗
激素
用于3次IVIG无效者 不能单独应用，必须与阿司匹林合用
急性期治疗
双嘧达莫（潘生丁）
口服5 ~ 6 mg/kg d
恢复期治疗
抗凝治疗
溶栓治疗 冠状动脉介入治疗 外科治疗
免疫介导的全身性非特异性血管炎
超抗原与普通抗原共同致病
疫苗接种可为发病诱因
病因发病机理
可能与发病有关的感染病原体
链球菌、葡萄球菌、乳酸杆菌、分枝杆菌
EBV、轮状病毒
支原体
病因发病机理
在急性期存在明显的系统性免疫激活 血T细胞亚群失衡 CD4 CD8 CD4/ CD8 在病程3 ~5 周最明显，至8周恢复正常 血清IgM IgA IgG IgE IL-1 IL-4 IL-5 IL-6