传染病病毒性肝炎

2009年10月10日，卫生 部新闻办副主任邓海华 在例行新闻发布会上表 示，取消入学、就业体 检中的乙肝血清学检测 项目（乙肝五项检测， 俗称“两对半”）不会 影响他人健康，也不会 造成乙肝的传播；目前， 卫生部正在制订相关的 指导性意见。
乙型肝炎的发病机理
• 免疫正常：急性肝炎 • 免疫耐受：慢性携带 • 免疫紊乱：慢性肝炎 • 免疫亢进：暴发性肝炎 • 病毒变异：慢性化、重症化 • 年龄、性别、遗传因素等有重要影响。
反映肝实质损害的指标 ALT、AST、ALB、PAB、TBIL、TBA、PT、PTA、Cho
反映肝间质损害的指标 GLO、A/G、SPE-γ、IgG
反映肝纤维化的指标 HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C、IgA
反映阻塞性的指标 ALP、GGT、LP-X、Cho、DBIL/TBIL、尿双胆
病毒性肝炎的临床分型
1. 急性肝炎：黄疸型、无黄疸型 2. 慢性肝炎：轻度、中度、重度 3. 重型肝炎：急性、亚急性、慢性(慢加急、慢重型) 4. 淤胆型肝炎 5. 肝炎肝硬化
• 完整的诊断以临床分型与病原学分型相结合，肝组织病理学 结果附后， 如：病毒性肝炎 ，乙型（或乙型与丁型重叠感 染） ，慢性（中度），G2/S3（即炎症活动程度2， 纤维化 程度3）。
1973 HAV
1977 HDV
1979 HAV体外培养成 功
1989 HCV、HEV
1995 HGV-庚型肝炎 病毒
1997 TTV-输血传播 肝炎病毒
乙型肝炎（2012年世界卫生组织资料）
➢ 全世界有20亿人口感染过乙型肝炎 ➢ 全世界有2.4亿乙型肝炎携带者 ➢ 其中四分之三为亚洲人 ➢ 若为慢性乙型肝炎，25%会走向肝硬化或肝癌 ➢ 每年全世界有60万人因乙型肝炎相关疾病去世
2. 发病日期不明或虽无肝炎病史,但肝组织病理学检 查符合慢性肝炎,或根据症状、体征、化验及Ｂ超检 查综合分析,亦可作出相应诊断。
慢性肝炎分度
(1)轻度:临床症状、体征轻微或缺如,肝功能仅1-2项轻度异常;
(2)中度:症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间;
(3)重度:
• 有明显或持续的肝炎症状,如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便 溏等；
坏死或嗜酸小体
成,小叶结构保留
3 中度ＢＮ
(distortion),无肝硬化
4 重度ＰＮ ＢＮ范围广,累 4 早期肝硬化 及多个小叶(多 小叶坏死)
重型肝炎的组织学改变
1.急性重型肝炎:肝细胞呈大块坏死,坏死面 积≥肝实质的2/3,或亚大块性坏死,或桥 接坏死,伴存活肝细胞的重度变性;
重度 ＞3×ULN ＞5×ULN ≤32 ≤1.0 ≥26 40~60 ≤4500
* PTA=［对照PT-（对照PT×0.6）］÷［患者PT-（对照PT×0.6）］×100%
病理特征
急性肝炎：主要为肝脏肿大、肝细胞变性，点、灶状 坏死，汇管区炎症细胞浸润，坏死区肝细胞增生。网 状支架和胆小管结构正常。
2.亚急性重型肝炎:肝组织新、旧不一的亚 大块坏死(广泛的3区坏死);较陈旧的坏 死区网状纤维塌陷,并可有胶原纤维沉积; 残留肝细胞增生成团;可见大量小胆管增 生和淤胆。
3.慢性重型肝炎:病变特点表现为在慢性肝 病(慢性肝炎或肝硬化)的病变背景上,出 现大块性(全小叶性)或亚大块性新鲜的 肝实质坏死。
急性肝炎
①流行病学史:如密切接触史和注射史等。 ②症状:指近期内出现的、持续几天以上但无其他原因
可解释的症状,如乏力、食欲减退、恶心，黄疸等。 ③体征:指肝肿大并有压痛、肝区叩击痛,部分患者可
有轻度脾肿大。 ④实验室检查:主要指血清ALT和/或TBIL升高。 ⑤病原学检测阳性。
慢性肝炎
1. 急性肝炎病程超过半年,或原有乙型、丙型、丁型肝 炎或HBsAg携带史,本次又因同一病原再次出现肝炎 症状、体征及肝功能异常者；
病毒性肝炎
中南大学湘雅二医院感染病科 王文龙
重点内容
• 病毒性肝炎的分型 • 慢性肝炎的分度 • 重型肝炎的诊断标准和处理原则 • HBV的复制和各标志物的临床意义 • 抗病毒治疗的指征
发现年 发现病毒 代
1965 HBsAg
Baruch Samuel Blumberg, Nobel Laurel in 1975
慢性肝炎：可有碎屑状、桥接坏死，纤维组织增生。 按炎症活动度和纤维化程度分级（G）、分期（S）。
淤胆型肝炎：除有轻度急性肝炎变化外，还有毛细胆 管内胆栓形成，肝细胞内胆色素滞留。
慢性无症状携带者： ⑴10%非活动性携带者肝组织正常。 ⑵活动性携带者：表现轻微肝脏病变、慢性肝脏炎 症、甚至肝硬化病理改变。
• 伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因,且无 门脉高压症者。
• Lab：ALT和/或AST反复或持续升高,白蛋白降低或Ａ/Ｇ比值 异常、丙种球蛋白明显升高。
• 除前述条件外, 凡ALB≤32ｇ/Ｌ,TBil ≥5×ULN, PTA 60%～40%, CHE<4500Ｕ/L，4项检测中有1项达上述程度者即 可诊断为重度慢性肝炎。
肝功能的评价（一）
• 血清酶类: ALT、AST、γ-GT、AKP、LDH、AFP • 胆红素代谢: TBIL、DBIL、TBA • 蛋白质代谢: ALB、PAB、GLO、蛋白电泳、CHE • 脂类代谢: Cho、LP-X • 糖类代谢: BS • 凝血酶原时间: PT、PTA、APTT
肝功能的评价（二）
中度界面性炎症
桥接坏死
慢性肝炎分级、分期标准
炎症活动度(Ｇ)
级 汇管区及 小叶内 周围
0 无炎症 无炎症
纤维化程度(Ｓ) 期 纤维化程度
0无
1 汇管区炎 变性及少数点、 1 汇管区纤维化扩大,局限窦周及
症(CPH) 灶状坏死灶
小叶内纤维化
2 轻度ＰＮ 变性,点、灶状 2 汇管区周围纤维化,纤维间隔形
慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标
项目 ALT/AST TBIL ALB (g/L) A/G SPE-γ（%） PTA （%） CHE（u/L）
轻度 ≤3×ULN ≤2×ULN ≥35 ≥1.4 ≤21 ＞70 ＞5400
中度 ＞3×ULN 2~5×ULN 32~35 1.0~1.4 20~26 60~70 5400~4500