配电第一种工作票(考试)201X年新版
电气第一种工作票样本
山东魏桥铝电有限公司热电厂
电气设备检修第一种工作票
1.工作负责人（监护人）总工作负责人班组
工作负责人所在班组
2.工作班人员（不包括工作负责人）
张三、李四、王五、赵六共04 人。
3.设备双重名称# 发变组
5.计划工作时间
自年月日时分至年月日时分
工作票签发人签发日期：年月日
7.收到工作票时间年月日时分
值班负责人签名工作负责人签名
8. 确认本工作票1～7项工作负责人签名工作许可人签名
值长签名许可开始工作时间：年月日时分
9.确认工作负责人布置的任务和工作项目安全措施
分项负责人签名
分项负责人签名（非工作班成员）
10.工作负责人变动情况
原工作负责人离去，变更分工作负责人
工作票签发人年月日时分
工作人员变动情况（增添人员姓名、变动日期及时间）：
工作负责人签名
11.工作票延期有效期延长到年月日时分
工作负责人签名年月日时分
工作许可人签名年月日时分
12.工作终结
全部工作于年月日时分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，
材料工具已清理完毕，工作已终结。
工作负责人签名工作许可人签名
13.工作票终结
临时遮拦。
标示牌已拆除，常设遮拦以恢复。
未拆除或未拉开的接地线（刀闸）
，共组，以汇报值长。
工作许可人签名年月日时分(此时间应晚于工作终结时间)
14.备注
⑴指定专责监护人负责监护（地点及具体工作）
⑵其他事项。
电气第一种工作票样本
山东魏桥铝电有限公司热电厂
电气设备检修第一种工作票
1.工作负责人监护人总工作负责人班组工作负责人所在班组
2.工作班人员不包括工作负责人
张三、李四、王五、赵六共 04 人;
3.设备双重名称发变组
4工作任务
5.计划工作时间
自年月日时分至年月日时分
6.安全措施必要时可附页绘图说明
工作票签发人签发日期：年月日
7.收到工作票时间年月日时分
值班负责人签名工作负责人签名
8. 确认本工作票1～7项工作负责人签名工作许可人签名
值长签名许可开始工作时间：年月
日时分
9.确认工作负责人布置的任务和工作项目安全措施
分项负责人签名
分项负责人签名非工作班成员
10.工作负责人变动情况
原工作负责人离去,变更分工作负责人
工作票签发人年月日时分
工作人员变动情况增添人员姓名、变动日期及时间：
工作负责人签名
11.工作票延期有效期延长到年月日时分
工作负责人签名年月日时分
工作许可人签名年月日时分
12.工作终结
全部工作于年月日时分结束,设备及安全措施已恢复至开工前状态,工作人员已全部撤离,材料工具已清理完毕,工作已终结;
工作负责人签名工作许可人签名
13.工作票终结
临时遮拦;标示牌已拆除,常设遮拦以恢复;未拆除或未拉开的接地线刀闸
,共组,以汇报值长;
工作许可人签名年月日时分此时间应晚于工作终结时间
14.备注
⑴指定专责监护人负责监护
地点及具体工作⑵其他事项。
变电站(发电厂)第一种工作票
变电站(发电厂)第一种工作票-标准化文件发布号：（9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII变电站(发电厂)第一种工作票单位_____________________ 编号_______________1、工作负责人(监护人)____________ 班组______________2、工作班人员(不包括工作负责人)_______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________共______人3、工作的变、配电站名称及设备双重名称____________________________________________________________5、计划工作时间自________年____月____日____时____分至________年____月____日____时____分工作票签发人签名___________签发日期________年____月____日____时____分7、收到工作票时间________年____月____日____时____分运行值班人员签名___________ 工作负责人签名____________8、确认本工作票1~7项工作负责人签名_____________ 工作许可人签名____________9、确认工作负责人布置的工作任务和安全措施工作班组人员签名：_______________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________工作负责人签名______________ 10、工作负责人变动情况原工作负责人__________离去，变更___________为工作负责人工作票签发人___________ ______年___月___日___时___分11、工作人员变动情况(变动人员姓名、日期及时间)_______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________工作负责人签名______________ 12、工作票延期有效期延长到________年____月____日____时____分工作负责人签名_________ ______年___月___日___时___分工作许可人签名_________ ______年___月___日___时___分13、每日开工和收工时间(使用一天的工作票不必填写)全部工作于______年___月___日___时___分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作已终结。
第一种工作票模板及填写须知
变电站（发电厂）第一种工作票单位：炼钢一厂编号：①1、工作负责人（监护人）②班组③2、工作班人员（不包括工作负责人）④共⑤人。
5、计划工作时间自年月日时分至年月日时分工作票签发人签名⑭签发日期：年月日时分7、收到工作票时间⑮年月日时分运行值班人员签名工作负责人签名8、确认本工作票1—7项⑯工作负责人签名工作许可人签名许可开始工作时间年月日时分9、确认工作负责人布置的任务和本施工项目安全措施工作班组人员签名10原工作负责人离去，变更为工作负责人，工作票签发人年月日时分填用第一种工作票的工作(一)高压设备上工作需要全部停电或部分停电者。
(二)二次系统和照明等回路上的工作，需要将高压设备停电者或做安全措施者(三)高压电力电缆需停电的工作。
(四)换流变压器、直流场设备及阀厅设备需要将高压直流系统或直流滤波器停用者。
(五)直流保护装置、通道和控制系统的工作，需要将高压直流系统停用者。
(六)换流阀冷却系统、阀厅空调系统、火灾报警系统及图像监视系统等工作，需要将高压直流系统停用者。
(七)其他工作需要将高压设备停电或要做安全措施者。
第一种工作票填写须知①编号：为第一种工作票的序号，编号规则见厂设备能源科下发的《电气两票管理细则》，编号顺序为：单位—作业区域—0001(数字填写为4位)，单位以拼音首字母拼写。
同一天不允许出现相同编号的工作票。
②工作负责人：组织此次电气检修、电气调试的单位负责人；或是组织此次检修的变电带班长、点检员、班组长。
③班组：为检修班组的名称④工作班成员：为参与此次检修工作班组的人员，需每人签名。
⑤人数：为参与此次检修工作班组的人员的人数，需与班组签名人数一致。
⑥工作的变配电站名称及设备双重名称：如“碳钢10KV变电 101#动力1#进线柜”⑦工作地点及设备双重名称：如“碳钢10KV变电 101#动力1#进线柜”工作内容：为此次检修工作的具体内容，如“101#动力1#进线柜清扫、擦拭、母排螺丝紧固”⑧计划工作时间：由工作票签发人签发，签发时间为工作票签发人允许该检修项目的工作时间。
电气第一种工作票样本
山东魏桥铝电有限公司热电厂
电气设备检修第一种工作票
1.工作负责人（监护人）总工作负责人班组工作负责人所在班组
2.工作班人员（不包括工作负责人）
张三、李四、王五、赵六共 04 人。
3.设备双重名称# 发变组
5.计划工作时间
自年月日时分至年月日时分
工作票签发人签发日期：年月日
7.收到工作票时间年月日时分
值班负责人签名工作负责人签名
8. 确认本工作票1～7项工作负责人签名工作许可人签名
值长签名许可开始工作时间：年月日时分
9.确认工作负责人布置的任务和工作项目安全措施
分项负责人签名
分项负责人签名（非工作班成员）
10.工作负责人变动情况
原工作负责人离去，变更分工作负责人
工作票签发人年月日时分
工作人员变动情况（增添人员姓名、变动日期及时间）：
工作负责人签名
11.工作票延期有效期延长到年月日时分
工作负责人签名年月日时分
工作许可人签名年月日时分
12.工作终结
全部工作于年月日时分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作已终结。
工作负责人签名工作许可人签名
13.工作票终结
临时遮拦。
标示牌已拆除，常设遮拦以恢复。
未拆除或未拉开的接地线（刀闸）
，共组，以汇报值长。
工作许可人签名年月日时分(此时间应晚于工作终结时间)
14.备注
⑴指定专责监护人负责监护（地点及具体工作）
⑵其他事项。
第一种工作票模板及填写须知
变电站（发电厂）第一种工作票单位：炼钢一厂编号：①1、工作负责人（监护人）②班组③2、工作班人员（不包括工作负责人）④共⑤人。
5、计划工作时间自年月日时分至年月日时分工作票签发人签名⑭签发日期：年月日时分7、收到工作票时间⑮年月日时分运行值班人员签名工作负责人签名8、确认本工作票1—7项⑯工作负责人签名工作许可人签名许可开始工作时间年月日时分9、确认工作负责人布置的任务和本施工项目安全措施工作班组人员签名10原工作负责人离去，变更为工作负责人，工作票签发人年月日时分填用第一种工作票的工作(一)高压设备上工作需要全部停电或部分停电者。
(二)二次系统和照明等回路上的工作，需要将高压设备停电者或做安全措施者(三)高压电力电缆需停电的工作。
(四)换流变压器、直流场设备及阀厅设备需要将高压直流系统或直流滤波器停用者。
(五)直流保护装置、通道和控制系统的工作，需要将高压直流系统停用者。
(六)换流阀冷却系统、阀厅空调系统、火灾报警系统及图像监视系统等工作，需要将高压直流系统停用者。
(七)其他工作需要将高压设备停电或要做安全措施者。
第一种工作票填写须知①编号：为第一种工作票的序号，编号规则见厂设备能源科下发的《电气两票管理细则》，编号顺序为：单位—作业区域—0001(数字填写为4位)，单位以拼音首字母拼写。
同一天不允许出现相同编号的工作票。
②工作负责人：组织此次电气检修、电气调试的单位负责人；或是组织此次检修的变电带班长、点检员、班组长。
③班组：为检修班组的名称④工作班成员：为参与此次检修工作班组的人员，需每人签名。
⑤人数：为参与此次检修工作班组的人员的人数，需与班组签名人数一致。
⑥工作的变配电站名称及设备双重名称：如“碳钢10KV变电 101#动力1#进线柜”⑦工作地点及设备双重名称：如“碳钢10KV变电 101#动力1#进线柜”工作内容：为此次检修工作的具体内容，如“101#动力1#进线柜清扫、擦拭、母排螺丝紧固”⑧计划工作时间：由工作票签发人签发，签发时间为工作票签发人允许该检修项目的工作时间。
电气第一种工作票
□工作负责人□工作许可人
电气第一种工作票
□低风险□一般风险□较大风险□重大风险编号：
部门：班组：附页：张1．工作负责人（监护人）：电话：
工作联系人（外委工程）：电话：
2．工作班成员：
共人
3．工作地点：
4．工作内容：
5．计划工作时间：自年月日时分至年月日时分
6．安全措施：
对应的二次工作安全措施票号：工作内容：
7.工作票签发
外委签发人：签发时间：年月日时分工作票签发人: 签发时间：年月日时分
8.运行补充的安全措施
接票人: 接票时间: 年月日时分9. 批准工作期限：自年月日时分至年月日时分。
值长：
10．许可工作开始时间：年月日时分。
工作许可人：工作负责人：
11．工作负责人变更：原工作负责人离去，变更为工作负责人，变更时间年月日时分。
工作票签发人：工作许可人：12.工作成员变动情况：原工作成员离去，
变更为，
变更时间年月日时分。
工作负责人：
13．工作票延期，有效期延长到年月日时分。
值长：工作许可人：工作负责人：
14．每日开工和收工时间（使用一天的工作票不必填写）
17．工作终结：
（1）全部工作于年月日时分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，现场已清理完毕。
（2）临时遮拦、标示牌已拆除，常设遮拦已恢复。
接地线共组，已拆除组，未拆除组，未拆除接地线的编号，保留接地刀闸组，编
号。
工作负责人：工作许可人：值长（或主值）：18．备注：。
电气第一种工作票样本
山东魏桥铝电有限公司热电厂
电气设备检修第一种工作票
1.工作负责人（监护人）总工作负责人班组工作负责人所在班组
2.工作班人员（不包括工作负责人）
张三、李四、王五、赵六共 04 人。
3.设备双重名称# 发变组
5.计划工作时间
自年月日时分至年月日时分
工作票签发人签发日期：年月日
7.收到工作票时间年月日时分
值班负责人签名工作负责人签名
8. 确认本工作票1～7项工作负责人签名工作许可人签名
值长签名许可开始工作时间：年月日时分
9.确认工作负责人布置的任务和工作项目安全措施
分项负责人签名
分项负责人签名（非工作班成员）
10.工作负责人变动情况
原工作负责人离去，变更分工作负责人
工作票签发人年月日时分
工作人员变动情况（增添人员姓名、变动日期及时间）：
工作负责人签名
11.工作票延期有效期延长到年月日时分
工作负责人签名年月日时分
工作许可人签名年月日时分
12.工作终结
全部工作于年月日时分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作已终结。
工作负责人签名工作许可人签名
13.工作票终结
临时遮拦。
标示牌已拆除，常设遮拦以恢复。
未拆除或未拉开的接地线（刀闸）
，共组，以汇报值长。
工作许可人签名年月日时分(此时间应晚于工作终结时间)
14.备注
⑴指定专责监护人负责监护（地点及具体工作）
⑵其他事项。
电气第一种工作票样本
山东魏桥铝电有限公司热电厂
电气设备检修第一种工作票
1.工作负责人（监护人）总工作负责人班组工作负责人所在班组
2.工作班人员（不包括工作负责人）
张三、李四、王五、赵六共 04 人。
3.设备双重名称# 发变组
5.计划工作时间
自年月日时分至年月日时分
工作票签发人签发日期：年月日
7.收到工作票时间年月日时分
值班负责人签名工作负责人签名
8. 确认本工作票1～7项工作负责人签名工作许可人签名
值长签名许可开始工作时间：年月日时分
9.确认工作负责人布置的任务和工作项目安全措施
分项负责人签名
分项负责人签名（非工作班成员）
10.工作负责人变动情况
原工作负责人离去，变更分工作负责人
工作票签发人年月日时分
工作人员变动情况（增添人员姓名、变动日期及时间）：
工作负责人签名
11.工作票延期有效期延长到年月日时分
工作负责人签名年月日时分
工作许可人签名年月日时分
12.工作终结
全部工作于年月日时分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作已终结。
工作负责人签名工作许可人签名
13.工作票终结
临时遮拦。
标示牌已拆除，常设遮拦以恢复。
未拆除或未拉开的接地线（刀闸）
，共组，以汇报值长。
工作许可人签名年月日时分(此时间应晚于工作终结时间)
14.备注
⑴指定专责监护人负责监护（地点及具体工作）
⑵其他事项。
配电第一种工作票
配电第一种工作票————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期:ﻩ配电第一种工作票单位编号1.工作负责人班组２.工作班成员（不包括工作负责人）共人。
3.工作任务工作地点或设备[注明变（配)电站、线路名称、工作内容设备双重名称及起止杆号］4．计划工作时间：自年月日时分至年月日时分5.安全措施[应改为检修状态的线路、设备名称,应断开的断路器(开关)、隔离开关（刀闸）、熔断器,应合上的接地刀闸,应装设的接地线、绝缘隔板、遮拦（围栏）和标示牌等，装设的接地线应明确具体位置，必要时可附页绘图说明]5．1 调控或运维人员[变(配)电站、发电厂]应采取的安全措施已执行５．2工作班完成的安全措施已执行5．3工作班装设（或拆除）的接地线线路名称或设备双重名称接地线编号装设时间拆除时间和设备位置5.4配合停电线路应采取的安全措施已执行５.５保留或临近的带电线路、设备5．６其他安全措施和注意事项工作票签发人签名，，年月日时分工作负责人签名年月日时分5.7 其他安全措施和注意事项补充（由工作负责人或工作许可人填写)6. 工作许可许可的线路或设备许可方式工作许可人工作负责人签名许可工作的时间年月日时分年月日时分年月日时分年月日时分7．工作任务单登记工作任务单编号工作任务小组负责人工作许可时间工作结束报告时间8.现场交低，工作班成员确认工作负责人布置的工作任务、人员分工、安全措施和注意事项并签名:9．人员变更9.1 工作负责人变动情况：原工作负责人离去，变更为工作负责人。
工作票签发人年月日时分原工作负责人签名确认新工作负责人签名确认年月日时分9．2 工作人员变动情况新增人员姓名变更时间离开人员姓名变更时间工作负责人签名10. 工作票延期：有效期延长到年月日时分。
工作负责人签名年月日时分工作许可人签名年月日时分11．每日开工和收工记录（使用一天的工作票不必填写)收工时间工作负责人工作许可人开工时间工作许可人工作负责人12.工作终结1２.1工作班现场所装设接地线共组、个人保安线共组已全部拆除，工作班人员已全部撤离现场，材料工具已清理完毕,杆塔、设备上已无遗留物。
配电线路第一种工作票最新版
配电线路第一种工作票单位:：班组：编号1.工作负责人（监护人）5.计划工作时间：自年月日时分至年月日时分6.工作许可人所做的安全措施6.1 应改为检修状态的线路间隔名称和应拉开的断路器（开关）、隔离开关（刀闸）、熔断器（保险）（包括分支线、用户线路和配合停电的线路）：6.2 保留或邻近的带电线路、设备：1）保留或邻近的带电线路、设备：6.3 其他安全措施和注意事项：1）核准作业地点杆号与工作票所列作业地点杆号相符，并确定在停电范围以内。
2）进入作业现场后工作负责人认真向工作班成员宣读工作票。
使工作班成员明确工作任务、停电范围及安全措施。
3）接到许可命令后工作负责人应指派专人（戴绝缘手套）进行验电，装设好高、低压接地线，并设专人监护。
4）现场人员戴好报警式安全帽，登高作业检查好登高工具，系好安全带，作业时设专人监护。
5）作业现场设好临时围、遮拦，防止车辆行人进入作业区下方，用绳索传递工器具、材料，严禁抛扔。
6)登杆作业前检查电杆，电杆有裂纹采取安全措施后登杆作业。
7)作业结束，检查线路及设备上无遗留物，地线全部拆除，采取的安全措施已全部恢复，人员全部撤离现场，向许可人交令。
工作票第一签发人签名年月日时分签发工作票第二签发人签名年月日时分签发工作负责人签名年月日时分收到工作票18.工作班组所做的安全措施：8.1断开可能反送电到工作地段的高、低压开关、刀闸及熔断器：签名：10.工作负责人变动情况：原工作负责人 离去，变更 为工作负责人。
工作票签发人 年 月 日 时 分。
11.工作人员变动情况（变动人员姓名、日期及时间）： 工作负责人签名： 12. 工作票延期有效期延长到 年 月 日 时 分工作许可人工作负责人签名 年 月 日 时 分 13.工作票终结13.1 工作班现场所挂接地线编号 共 组,已全部拆除、带回。
14. 备注（1）指定专责监护人 负责监护 （地点及具体工作） （2）其他事项： 15.工作简图见附页：。
配电第一种工作票
配电第一种工作票单位编号1.工作负责人班组2.工作班成员（不包括工作负责人）共人。
3.工作任务工作地点或设备[注明变（配）电站、线路名称、工作内容设备双重名称及起止杆号]4.计划工作时间：自年月日时分至年月日时分5.安全措施[应改为检修状态的线路、设备名称，应断开的断路器（开关）、隔离开关（刀闸）、熔断器，应合上的接地刀闸，应装设的接地线、绝缘隔板、遮拦（围栏）和标示牌等，装设的接地线应明确具体位置，必要时可附页绘图说明]5.1 调控或运维人员[变（配）电站、发电厂]应采取的安全措施已执行5.2 工作班完成的安全措施已执行5.3工作班装设（或拆除）的接地线线路名称或设备双重名称接地线编号装设时间拆除时间和设备位置5.4 配合停电线路应采取的安全措施已执行5.5保留或临近的带电线路、设备5.6 其他安全措施和注意事项工作票签发人签名，，年月日时分工作负责人签名年月日时分5.7 其他安全措施和注意事项补充（由工作负责人或工作许可人填写）6. 工作许可许可的线路或设备许可方式工作许可人工作负责人签名许可工作的时间年月日时分年月日时分年月日时分年月日时分7.工作任务单登记工作任务单编号工作任务小组负责人工作许可时间工作结束报告时间8.现场交低，工作班成员确认工作负责人布置的工作任务、人员分工、安全措施和注意事项并签名：9.人员变更9.1 工作负责人变动情况：原工作负责人离去，变更为工作负责人。
工作票签发人年月日时分原工作负责人签名确认新工作负责人签名确认年月日时分9.2 工作人员变动情况姓名新增人员变更时间姓名离开人员变更时间工作负责人签名10. 工作票延期：有效期延长到年月日时分。
工作负责人签名年月日时分工作许可人签名年月日时分11.每日开工和收工记录（使用一天的工作票不必填写）收工时间工作负责人工作许可人开工时间工作许可人工作负责人12.工作终结12.1工作班现场所装设接地线共组、个人保安线共组已全部拆除，工作班人员已全部撤离现场，材料工具已清理完毕，杆塔、设备上已无遗留物。
配电第一种工作票
配电第一种工作票之勘阻及广创作单位编号（编号上盖已执行章）2.工作班人员（不包含工作负责人）共人。
4.计划工作时间：自年月日时分至年月日时分5.平安措施[应改为检修状态的线路、设备名称，应断开的断路器（开关）、隔离开关（刀闸）、熔断器，应合上的接地刀闸，应装设的接地线、绝缘隔板、遮拦（围栏）和标识牌等，装设的接地线应明确具体位置，需要时可附页绘图说明]5.5保存或邻近的带电线路、设备工作票签发人签名，年月日时分工作负责人签名年月日时分5.7其他平安措施和注意事项弥补（由工作负责人或工作许可人填写）许可的线路或设备许可方式工作许可人工作负责人签名许可工作的时间年月日时分年月日时分年月日时分年月日时分工作任务单编号工作任务小组负责人工作许可时间工作结束陈述时间8.现场交底，工作班成员确认工作负责人不知的工作任务、人员分工、平安措施和注意事项并签名：9.1 工作负责人变动情况：原工作负责人离去，变动为工作负责人。
工作票签发人年月日时分原工作负责人签名确认新工作负责人签名确认年月日时分姓名新增人员变动时间姓名离开人员变动时间工作负责人签名10.工作票延期：有效期延长到年月日时分。
工作负责人签名年月日时分工作许可人签名年月日时分11.每日开工和收工记录（使用一天的工作票不必填写）收工时间工作负责人工作许可人开工时间工作许可人工作负责人12.1 工作班现场合装设接地线共组、个人保安线共组已全部裁撤，工作班人员已全部撤离现场，资料工具已清理完毕，杆塔、设备上已无遗留物。
12.2 工作终结陈述终结的线路或设备陈述方式工作负责人工作许可人终结陈述时间年月日时分年月日时分年月日时分年月日时分13.1 指定专责监护人负责监护（地点及具体工作）13.2 其他事项。
电力线路 第一种 工作票 完整版
许可人
工作负责人签名
许可工作的时间
年月日时分
年月日时分
年月日时分
100701
9
指定专责监护人：
（1）指定专责监护人＿＿＿＿负责监护＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿(地点及具体工作)
（2）指定专责监护人＿＿＿＿＿＿＿＿负责监护＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿(地点及具体工作)
电力线路第一种工作票
单位：编号：
1
工作负责人（监护人）：班组：
2
工作班人员（不包括工作负责人）：
共人
3
工作的线路或设备双重名称（多回路应注明双重称号）
4
工作任务
工作地点或地段
（注明分、支线路名称、线路的起止杆号）
工作内容
5
计划工作时间：自年时另附页绘图说明）：
应改为检修状态的线路间隔名称（包括分支线、用户线路、配合停电线路）
11
工作票延期：
有效期延长到年月日时分
工作负责人签名＿＿＿＿＿＿ 工作许可人签名＿＿＿＿＿＿
年月日时分
12
工作票终结：
（1）现场所挂的工作接地线编号
共组，已全部拆除、带回。
（2）工作终结报告：
终结报告的方式
许可人
工作负责人签名
终结报告时间
年月日时分
年月日时分
13
工作现场施工简图：
14
备注：
10
工作负责人变动情况：
原工作负责人＿＿＿＿＿＿＿＿离去，变更＿＿＿＿＿＿＿＿为工作负责人
工作票签发人＿＿＿＿＿＿ 工作票许可人＿＿＿＿＿
年月日时分
电气第一种工作票样本
电气第一种工作票样本山东魏桥铝电有限公司热电厂电气设备检修第一种工作票1. 工作负责人（监护人）总工作负责人班组工作负责人所在班组2.工作班人员（不包括工作负责人）张三、李四、王五、赵六共04人。
3.设备双重名称 # 发变组4 工作任务工作地址及设备双重名称工作内容工作地址： #发电机本体、#发电机PT小室、#发变组大修（双重名称）#发电机母线小室、 # 发电机电缆小室、 # 发电机出线小室、 # 发电机空冷室、 # 发电机刀闸小室、 #主变围栏内及110KV配电室内设备双重名称： #发变组5.计划工作时间自年月日时分至年月日时分6.安全措施（必要时可附页绘图说明）应拉断路器、隔走开关（刀闸）已执行应拉开开关√应拉开——开关至检修地址√应拉开— 1、—2、—3、—1P、— 2P、— 3P、— 1、—1 刀闸√应拉开主变中性点——D接地刀闸√应装接地线、应合接地刀闸（注明确实地址、名称及接地线编号）已执行应停电、验电确无电压后√合上— 1D、— 2D、— 3D及 D 接地刀闸√在— - —1 刀闸上下口各挂一组接地线√应设遮拦、应挂标示牌及防范二次回路误碰等措施已执行应在以上所拉开开关及刀闸的操作把手上悬挂“禁止合闸、有人工作“标示牌 ; 在# 发/电机刀闸小室、 # 发电机 PT小室、#发电机母线小室、 #发电机电缆小室、—开关/本体处，# 发电机出线小室、#主变本体处，#高厂变本体处上悬挂“在/此工作“标示牌√工作地址保留带电部分或注意事项补充工作地址保留带电部分和安全措施（由工作票签发人填写）（由工作同意人填写）工作票签发人签发日期：年月日7. 收到工作票时间年月日时分值班负责人签字工作负责人签字8.确认本工作票1～7 项工作负责人签字工作同意人签字值长签字同意开始工作时间：年月日时分9.确认工作负责人部署的任务和工作项目安全措施分项负责人签字分项负责人签字（非工作班成员）10.工作负责人变动情况原工作负责人走开，改正分工作负责人工作票签发人年月日时分工作人员变动情况（增添人员姓名、变动日期及时间）：工作负责人签字11. 工作票延期有效期延长到年月日时分工作负责人签字年月日时分工作同意人签字年月日时分12. 工作终结全部工作于年月日时分结束，设备及安全措施已恢复至动工前状态，工作人员已全部撤离，资料工具已清理达成，工作已终结。
配电线路第一种工作票样票(更换10kV线路悬式绝缘子工作)
应拉断路器（开关）和隔离开关（刀闸）（注明厂站名及双编号）： 1.清远供电局地调确认山口电站已停机并断开110kV凤城站10kV山口线＃70杆70T1开关、拉开 70T11刀闸。 2.断开110kV凤城站10kV山口线＃23杆23T1开关，拉开23T12刀闸，23T11刀闸。 3.断开110kV凤城站10kV山口线＃69杆69T1开关，拉开69T12刀闸，69T11刀闸。 应合接地开关（注明编号）、装接地线（注明确实地点）： 工作 要求 的安 全措 施 无
运维班#01 运维班#02
刘XX
）无（√ ）附页。 工作许可：工作带出接地线共（ 2）组：工作终结：工作带出接地线 139XXXXXXXX
共（2）组已全部收回。工作负责人：刘XX
工作票会签人签名：
签发 工作票签发人签名：
江XX
工作票会签人签名：
方 式
工作 间断
不需变更安全措施下增加的工作项目： 工作负责人签名： 工作负责人汇报：线路上所装设的地线共 终结的报告方式 许可人 2 工作许可人签名： 组已全部拆除。 终结报告的时间
工作 终结
电话
李XX 2011 年 07 月 25 日 17 时 00 分
工作负责人（签名）： 应装 设的 地线 线路名称及杆号 10kV山口线＃41杆 10kV山口线＃44杆 有（ 备注： 接地线编号 签发 工作票签发人签名：
广东电网公司清远供电局 配电线路第一种工作票
编号： 工作负责人： 单位和班组： 刘XX
清城供电局配电部配电运行维护班
工作终结
接收
收到工作票时间： 2011 年 07 月 23 日 10 时 10 分
值班负责人签名：
张XX
2011-07-1-001
电气第一种工作票样本
山东魏桥铝电有限公司热电厂
电气设备检修第一种工作票
1.工作负责人（监护人）总工作负责人班组工作负责人所在班组
2.工作班人员（不包括工作负责人）
张三、李四、王五、赵六共 04 人。
3.设备双重名称# 发变组
5.计划工作时间
自年月日时分至年月日时分
工作票签发人签发日期：年月日
7.收到工作票时间年月日时分
值班负责人签名工作负责人签名
8. 确认本工作票1～7项工作负责人签名工作许可人签名
值长签名许可开始工作时间：年月日时分
9.确认工作负责人布置的任务和工作项目安全措施
分项负责人签名
分项负责人签名（非工作班成员）
10.工作负责人变动情况
原工作负责人离去，变更分工作负责人
工作票签发人年月日时分
工作人员变动情况（增添人员姓名、变动日期及时间）：
工作负责人签名
11.工作票延期有效期延长到年月日时分
工作负责人签名年月日时分
工作许可人签名年月日时分
12.工作终结
全部工作于年月日时分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作已终结。
工作负责人签名工作许可人签名
13.工作票终结
临时遮拦。
标示牌已拆除，常设遮拦以恢复。
未拆除或未拉开的接地线（刀闸）
，共组，以汇报值长。
工作许可人签名年月日时分(此时间应晚于工作终结时间)
14.备注
⑴指定专责监护人负责监护（地点及具体工作）
⑵其他事项。
变电第一种工作票
变电第一种工作票
工作单位：变电工程处编号：
1.工作负责人（监护人）：班组：
2.工作班成员(不包括工作负责人)：共人
3.工作地点(变配电站名称及设备双重名称):
5、计划工作时间：自年月日时分
至年月日时分6.安全措施（必要时可附页绘图说明）＊已执行栏目及接地线编号由工作许可人填写
7.许可开始时间：年月日时分
工作许可人签名：工作负责人签名：
9.工作负责人及工作人员变动：
原工作负责人离去，变更为工作负责人变动时间：年月日时分
工作票签发人：工作许可人:
工作人员变动情况（增减人员姓名、变动日期及时间）：
工作负责人签名：
10.工作票延期
有效期延长到：年月日时分
工作负责人签名：工作许可人签名：
12.工作终结：全部工作于年月日时分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作终结。
工作负责人签名：工作许可人签名：
13、工作票终结：临时遮栏、标示牌已拆除，常设遮栏已恢复。
未拆除接地
共组、接地刀闸共把、绝缘挡板（罩）共块，已汇报调度值班员。
工作许可人：年月日时分
14.备注：（可汇图可写文字说明）。
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配电第一种工作票
单位：德力石门公司编号：德力石门公司1803001
1. 工作负责人：考试人班组：德力石门公司工程队
2. 工作班人员（不包括工作负责人）：技工：赵安、钱全、孙技、李术、周常（吊车司机）、民工：刘铭、方旭共7人。
3. 工作任务
4. 计划工作时间：自2018年03月28日08 时30 分
至2018年03月28日17时00分
5.安全措施【应改为检修状态的线路、设备名称，应断开的断路器（开关）、隔离开关（刀闸）、熔断器，应合上的接地刀闸，应装设接地线、绝缘隔板、遮栏（围栏）和标志牌等，装设的接地线应明确具体位置，必要时可附页绘图说明】
5.5保留或邻近的带电线路、设备
常高线332线路#015杆-##020杆上方有10kV常专线334线路带有10kV电压。
5.6其他安全措施和注意事项
1、工作负责人得到停电联系人许可开工命令后、按要求在工作地段两端验电、装设接地线；
2、常高线332线路#015杆-##020杆上方有10kV常专线334线路带有10kV电压，更换#03公变#D01杆-#D10杆低压导线，杆上作业人员与带电线路保持0.7米以上人身安全距离，并做好防感应电措施；
3、在常高线332线路#03公变四周、#03公变低压线路#D01杆-#D10杆处悬挂“在此工作”标示牌各一块；
4、其它见工序质量控制卡《风险提醒及措施》。
工作票签发人签名 2018年 03月 27日 15时 10分
工作负责人签名考试人 2018年 03月 27日 15时 30分
5.7其他安全措施和注意事项补充（由工作负责人或工作许可人填写）
6．工作许可人
7．工作任务单登记
8．现象交底，工作班成员确认工作负责人布置的工作任务、人员分工、安全措施和注意事项并签名：赵安、钱全、孙技、李术、周常、刘铭、方旭
9. 人员变更
9.1工作负责人变动情况：原工作负责人离去，变更为工作负责人。
工作票签发人年月日时分
原工作负责人签名确认新工作负责人签名确认
年月日时分
9.2工作人员变动情况
工作负责人签名
10.工作票延期：有效期延长到2018 年03 月28日18 时30 分。
工作负责人签名考试人2018年03月28日16时00 分
工作许可人签名陈新2018年03月28日16时20 分
11.每日开工和收工记录（使用一天的工作票不必填写）
12. 工作终结
12.1工作班现场所装设接地线共四组、个人保安线共四组已全部拆除，工作班人员已全部撤离现场，材料工具已清理完毕，杆塔，设备上已无遗留物。
12.2 工作终结报告
13. 备注
13.1指定专责监护人赵安负责监护负责监护常高线332线路#03公变更换变压器吊车吊装变压器吊车指挥监护工作，指定专责监护人钱全负责监护常高线332线路#03公变四周靠公路两端道路警示牌监护工作，指定专责监护人孙技负责监护更换#03公变低压线路#D01杆-#D10杆靠公路两端道路警示牌监护工作。
（地点及具体工作）13.2其他事项本次吊车吊装变压器由吊车司机由周常担任，操作证号为:1724JX-SCSQZD00026。