临床常见急症救护

护理诊断



有受伤的危险：与头晕、礼物模糊、意 识障碍有关 舒适的改变：与血压升高、颅内压升高 有关 焦虑/恐惧：与担心疾病预后有关 知识缺乏
护理措施




紧急救护：体位、吸氧、控制血压 一般护理：去除诱因、保持安静、卧床 休息 病情观察：观察血压、病人症状、并发 症的观察和预防：心衰、脑出血、肾功 能衰竭 用药护理：缓慢降压 心理护理
护理评估

健康史：常见诱因 身体状况：症状、体征 心理-社会状况 辅助检查
护理诊断


疼痛：与心肌缺血缺氧有关 恐惧/焦虑：与剧烈胸痛产生濒死感、担 心预后有关 知识缺乏 潜在并发症：心律失常、心力衰竭
护理措施




紧急救护：休息、监护、吸氧、建立静 脉通道、解除疼痛、再灌注治疗、抗心 律失常 一般护理：绝对卧床、饮食清淡，防便 秘 病情观察：心电监测、观察胸痛情况、 用药观察、预防并发症 心理护理
第六章
临床常见急症救护
内容



神经系统急症：脑卒中、癫痫持续状态 呼吸系统急症：大咯血、哮喘急性发作、 急性呼吸窘迫综合征 循环系统急症：急性冠状动脉综合征、 急性心力衰竭、高血压急症 其他急症：急性上消化道大出血、糖尿 病酮症酸中毒、甲状腺危象
神经系统急症
脑卒中
概念

又称急性脑血管意外或脑中风，指由于 脑局部血液循环障碍所导致的神经功能 缺损综合征。包括脑梗死、脑出血、蛛 网膜下腔出血等。其发病率、死亡率、 和致残率都很高。
急性冠状动脉综合症病人的救护
概述

ACS是一种常见的严重的心血管疾病，以 冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继 发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理 基础的一组临床综合征。包括不稳定型 心绞痛、非ST段抬高性心肌梗死和ST段 抬高性心肌梗死。常见于老年男性及绝 经后女性，吸烟、高血压、糖尿病、高 脂血症、腹型肥胖及有早发冠心病家族 史的病人。
其他急症
急性上消化道大出血病人的救护
概述

是指屈氏韧带以上的消化道病变引起的 出血、在数小时内失血量超过1000ml或 达循环血量的20%，并伴有失血性周围 循环衰竭。
护理评估




健康史:病因以消化性溃疡、食管胃底静 脉曲张破裂、门脉高压症、急性胃粘膜 和胃癌引起的出血最常见。 身体状况：消化道出血的临床表现取决 于出血病变的性质、部位、失血量与速 度。 心理社会状况：恐惧、焦虑、绝望 辅助检查：血液检查、内镜、其他
护理措施




ຫໍສະໝຸດ Baidu
紧急救护：关键是注意保护、防止窒息、吸入 性肺炎、外伤，保持呼吸道通畅 一般护理：保持安静、体位、饮食、及时吸痰、 防止外伤 病情观察：神志、瞳孔、生命体征、心电图； 药物观察；并发症的观察与预防：神经系统损 害、酸中毒、心律失常、肾功能损害 心理护理
呼吸系统急症
大咯血病人的救护
护理诊断

气体交换受损：与急性肺水肿有关 焦虑/恐惧：与窒息感、呼吸困难有关 清理呼吸道无效：与大量泡沫痰有关 活动无耐力 潜在并发症：心源性休克、猝死
护理措施



紧急救护：体位、氧疗、建立静脉通道， 给予镇静、利尿、血管扩张剂、洋地黄 类药物 一般护理：卧位与休息、保持呼吸道通 畅、氧疗、严格控制输液量和速度 病情观察： 心理护理
护理评估


健康史：肺内因素：肺炎、肺挫伤、吸入性肺 损伤、肺血管炎等；肺外因素：严重休克、感 染性中毒、严重非胸部创伤、大面积烧伤、大 量输血等 身体状况：在原发病72小时内发病。 心理社会因素 辅助检查：X线胸片、动脉血气分析： PaO2\PaCO2降低，pH升高，氧合指数小于或 等于300mmHg
分类


缺血性脑卒中（脑梗死）：脑血栓形成、 脑栓塞 出血性脑卒中：脑出血、蛛网膜下腔出 血
发病原因及危险因素



常见因病：脑栓塞、脑血栓形成、腔隙 性脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血、 其他如血液病、代谢病、药物反应等 危险因素： 不可干预因素如：年龄、性别、种族、 遗传等 可干预因素：如高血压、高血脂、细菌 性心内膜炎、吸烟、酗酒、劳累等
癫痫持续状态病人的救护
概念

指癫痫连续多次发作，两次发作期间病 人意识不恢复或癫痫发作持续时间超过 30分钟以上未自行停止。以全身强直-阵 挛发作最常见，致残率和死亡率均很高。
护理评估
健康史： 原发性癫痫：病因不明，常与遗传有关 继发性癫痫：脑部疾病如脑肿瘤、脑外伤、 各种脑炎、脑血管疾病、脑缺氧等；全 身性疾病如高热、中毒、低血糖、甲亢 等 常见诱因：感染、突然停药、酗酒、疲劳 等。
护理诊断


有窒息有危险：与大咯血引起气道阻塞 有关 焦虑/恐惧：与大咯血有关
护理措施



紧急救护：明确诊断是关键。主要救护 措施是畅通气道、迅速容量复苏、及时 制止出血 一般护理：绝对卧床、患侧或半卧位 病情观察 心理护理
哮喘急性发作病人的救护
概述

哮喘急性发作是指哮喘病人咳嗽、胸闷、 气促、喘息等症状突然发生或加重、症 状发作时伴有呼气流量降低。常发生在 夜间或凌晨，因接触变应原或治疗不当 所致。
护理诊断


低效型呼吸形态：与进行性呼吸困难有 关 气体交换受损：与肺换气功能障碍有关 焦虑/恐惧：担心疾病愈后有关 潜在并发症：水、电解质平衡紊乱
护理措施



紧急救护：控制和处理原发病，迅速纠 正低氧血症。高浓度吸氧、呼吸支持、 循环支持 一般护理 病情观察 心理护理
循环系统急症
护理评估



健康史：了解发病时间、主要症状及特点，询 问有无以下诱因：应激状态如感染、手术、创 伤等；严重躯体疾病；口服过量TH制剂；严重 精神创伤等 身体状况：典型的甲状腺危象：高热、心血管、 消化道、中枢神经系统症状；先兆危象 心理社会状况 激素测定
护理诊断


活动无耐力 自我形象紊乱 焦虑 有受伤的危险 知识缺乏 潜在并发症：呼吸困难、声音嘶哑、吞 咽困难
护理诊断
低效性呼吸型态（深大呼吸） 体温过高 自理缺陷 知识缺乏
护理措施



紧急救护：快速建立静脉通道，遵医嘱 补液；小剂量胰岛素治疗；纠正电解质 紊乱及酸碱平衡失调 一般护理：绝对卧床、饮食护理、预防 感染 病情观察 心理护理
甲状腺危象病人的救护
概述

是在原有甲亢的基础上，甲状腺毒症急 性加重的一个综合征。发生原因可能与 短时间内大量T3、T4释放入血有关。多 发生于较重甲亢未治疗或治疗不充分病 人。



紧急救护：尽快脱离过敏源、平喘、氧 疗和呼吸支持、补液、纠酸、处理并发 症。 一般护理：卧床休息、基础护理、抗感 染 病情观察 心理护理
急性呼吸窘迫综合征病人的救护
概述

是指由各种肺内、外致病因素所导致的 急性弥漫性肺损伤和进而发展的急性呼 吸衰竭。临床表现为呼吸窘迫、顽固性 低氧血症和呼吸衰竭。
概述

咯血是指喉以下呼吸道及肺组织的出血 经口排出。一次咯血量超过300ml或24h 内咯血量超过500ml以上者为大咯血。若 急救不及时，可因窒息或出血性休克等 并发症而死亡。
护理评估



健康史：原因以呼吸系统和心血管疾病 为常见。在我国引起咯血的病因是肺结 核、支扩、支气管肺癌。 身体状况 心理社会状况 辅助检查：
急性心力衰竭病人的救护
概述

AHF是由于某种原因合心肌收缩力下降或 心肌前后负荷突然增加引起心排血量急 剧下降导致组织器官灌注不足和急性淤 血的综合征。临床以急性左心衰最常见， 主要表现为缺氧和高度呼吸困难。
护理评估



健康史：病因：原发性心肌损害。诱因：呼 吸道感染最常见、心律失常、治疗不当、循 环血容量剧增或锐减、身心过劳等 身体状况：主要症状：呼吸困难、交感神经 兴奋；体征：肺部湿罗音或哮鸣音 心理社会状况 辅助检查
护理评估

健康史：遗传、环境因素 身体状况：症状、体征 心理社会状况 辅助检查：血常规、动脉血气分析、肺 功能检查、X线检查等
护理诊断



气体交接受损：与气管炎症和气道高反 应性导致气道痉挛、狭窄有关 清理呼吸道无效：与痰多且粘稠、无效 咳嗽有关 焦虑：与疾病反复发作有关
护理措施
糖尿病酮症酸中毒病人的救护
概述

DAK指各种诱因的作用下，胰岛素明显 不足，使胰岛素反调节激素增加，引起 糖和脂肪代谢紊乱，以高血糖、高酮血 症和代谢性酸中毒为主要改变的临床综 合征。多见于1型糖尿病。
护理评估



健康史：诱因主要是感染、饮食或治疗 不当及各种应激因素。 身体状况：三多一少、呼吸深大、呼气 中有烂苹果味、脱水和休克症状。 心理社会状况 辅助检查：血液检查：血糖
护理评估




健康史：了解病人有无脑卒中常见病因 和危险因素、发病时间、急缓及发病时 所处状态等。 身体状况:临床表现为猛然昏倒、不省人 事或突发口眼歪斜、半身不遂、言语不 清、智力障碍等。 心理社会状况 辅助检查：CT
护理诊断


头痛：与颅内压增高有关 急性意识障碍：与脑出血有关 躯体移动障碍：与脑血管破裂形成的血 肿或脑血管闭塞、脑组织缺血、缺氧使 锥体束受损、导致肢体瘫痪有关 有受伤的危险：与意识障碍有关 潜在并发症：脑疝、上消化道出血
高血压急症病人的救护
概述

高血压急症是指原发性或继发性高血压 病人，在某种诱因作用下，血压突然和 明显升高，伴有进行性心、脑、肾等重 要器官功能不全的表现。少数病人病情 急骤发展，称为恶性高血压。
护理评估



健康史：诱因、了解病人以前高血压病 史及诊疗情况。高血压急症包括高血压 脑病、颅内出血、脑梗死、急性心衰、 主动脉夹层等。 身体状况：主要症状；体征：突发血压 急剧升高、心率加快、眼底视网膜渗出、 出血和视乳头水肿 心理社会状况：烦躁不安、焦虑
护理措施



紧急救护：吸氧、休息、抑制甲状腺素 的合成与分泌，降低循环血中甲状腺素 水平，准备好抢救药物。 一般护理 病情观察 心理护理
护理措施
紧急救护： 正确识别：笑一笑、动一动、说一说 院前救护： 院内救护：保持呼吸道通畅、呼吸支持、 防止脑水肿、控制血压、循环支持、早 期溶栓 一般护理：卧床、体位、呼吸道、头部降 温、约束、保持安静、防止便秘

护理措施




病情观察：意识、瞳孔、生命体征；观察头痛 情况，防止意外；注意病情复发；心电图。 药物观察：脱水剂的应用、控制液体摄入量、 观察呼吸、溶栓者观察有无出血倾向 并发症的观察：脑疝、上消化道出血、脑水肿、 下肢深静脉栓塞 心理护理：

护理评估


身体状况：先兆期：表现为感觉性、运 动性、精神性先兆；惊厥性全身性癫痫 持续状态：强直-阵挛大发作；自主神经 系统症状；强直-阵挛反复发作而不能被 控制；持续时间 心理社会状况 辅助检查
护理诊断



有窒息有危险：与喉头肌痉挛、气道分 泌物增多有关 有外伤的危险：与突然意识丧失、抽搐、 惊厥有关 生活自理缺陷：与癫痫持续状态有关 知识缺乏
护理诊断

体液不足 恐惧/焦虑 知识缺乏 潜在并发症：窒息
护理措施




紧急救护：迅速补充血容量、立即止血、手术 止血、保持呼吸道通畅 一般护理：体位与休息、安全护理、应用三腔 二囊管、饮食护理 病情观察：出血量的观察、动态血红蛋白监测、 生命体征、皮肤颜色、肢端温度、并发症的观 察和预防：窒息、失血性休克 心理护理