新技术手术备案申请表
新技术、新项目申请(备案)表
新技术、新项目申请(备案)表项目负责人签名：年月日医管中心制表附件1医疗技术分类及目录一、医疗技术分类（一）禁止类技术1.临床应用安全性、有效性不确切；2.存在重大伦理问题；3.该技术已经被临床淘汰；4.未经临床研究论证的医疗新技术。
医疗机构严禁开展国家卫生健康委发布的禁止类技术目录内的医疗技术。
（二）限制类技术1.技术难度大、风险高，对医疗机构的服务能力、人员水平有较高专业要求，需要设置限定条件的；2.需要消耗稀缺资源的；3.涉及重大伦理风险的；4.存在不合理临床应用，需要重点管理的。
（三）重点质控技术医疗技术未达到限制类技术四点情形的，但在临床应用过程中易造成医院感染暴发、严重安全事件的。
（四）其他医疗技术未纳入禁止类技术、限制类技术目录和重点质控技术目录。
二、限制类、重点质控技术分类目录（一）12项国家级限制类医疗技术目录（2022年版）G01 异基因造血干细胞移植技术G02 同种胰岛移植技术G03 同种异体运动系统结构性组织移植技术G04 同种异体角膜移植技术G05 性别重置技术G06 质子和重离子加速器放射治疗技术G07 放射性粒子植入治疗技术G08 肿瘤消融治疗技术G09 心室辅助技术G10 人工智能辅助治疗技术G11 体外膜肺氧合（ECMO）技术G12 自体器官移植技术（二）省级限制类技术目录（2019版）S1. 心血管疾病介入诊疗技术S2. 脑血管疾病介入诊疗技术S3. 骨性面部轮廓整形技术S4. 人工关节置换技术S5. 体外膜肺氧合（ECMO）技术（三）重点质控技术目录（2019版）Z1. 血液透析技术Z2. 医用高压氧治疗技术附件2：新技术、新项目分类1.禁止类技术：临床应用安全性、有效性不确切；存在重大伦理问题；该技术已经被临床淘汰；未经临床研究论证的医疗新技术。
2.限制类技术:安全性、有效性确切或不确定，技术难度大、风险高，对医疗机构的服务能力、人员水平有较高专业要求，需要设置限定条件的，涉及重大伦理风险的，或需要使用稀缺资源，按《医疗技术临床应用管理办法》要求，必须报省、市卫健委备案批准后才能开展的医疗技术项目，一般进行会议审查。
新技术新项目申请表(副高晋升)
XX医院新技术、新项目开展申报表项目名称：WIDEAWAKE技术在掌骨骨折手术中的应用为15〜20ml。
2•患者取仰卧体位，患肢外展，0.2%碘伏棉球麻醉注射区皮肤3遍，以20毫升注射器抽取20毫升配比液，以7号针头在手术区最近端部位垂直皮肤刺入针头至皮下脂肪组织，注射0.5ml配比液形成皮丘，等待大约15〜30秒患者疼痛感消失，继续向深层注射到骨膜及骨间背侧肌，注入约6ml配比液，注射应避开尺神经腕背侧皮支及桡神经浅支。
注射一次完成。
第一针注射完毕5〜15分钟后，于第一个皮丘的远侧边缘以远注射，形成第二个皮丘。
以此类推，形成第三个或第四个皮丘。
注射第二至第四个皮丘不需要时间间隔，此时注射的配比液主要是为肾上腺素发挥止血作用。
注射完毕后，手术区域形成皮丘带。
皮丘带区域原则上要大于手术区域1cm。
注射完毕后15〜30分钟，此时肾上腺素达到充分止血作用。
手术区域皮肤较周围皮肤苍白发硬，此时可以进行掌骨手术。
六.疗效标准及评价方法：使用视觉模拟评分法(VAS)对术前的注射痛、术中和术后的疼痛进行评估;术中评估术区出血情况，内固定后行主动全幅手指伸屈活动试验检查内固定是否坚强，手指是否有交叉。
术后观察术区皮肤血供和麻醉并发症，并随访功能恢复情况和术后并发症。
七•我科目前具备开展此项麻醉技术所有设备及药品，且不需要麻醉师参与，术中术后不需要心电监护。
八•此项技术的引进开展无需麻醉医师，不需使用心电监护，麻醉费用大大降低，从而为患者节约了医疗开支。
局麻过程由医师操作，手术医师可以根据患者情况来决定手术时间，方便了患者，也节省了医师时间，手术对科室的整体工作流程、资源分配更合理有益。
局麻下无止血带即利多卡因和肾上腺素的联合应用，麻醉持续时间是单独应用利多卡因的两倍。
该法最大优点是无痛且出血量少，同时内固定后即可允许患者活动患手。
术者可以充分了解内固定是否坚强，是否有剪刀手畸形。
患者在术中还可以观察到患手的活动情况，利于增强患者康复的信心，早期进行术后功能锻炼，促进骨折早期愈合，减少术后并发症的发生。
医院新技术新项目申请表
新技术新项目
申
请
表
项目名称：
申请者：
所在科室：
申请日期：
一、简表
二、立项依据（包括实施该项目的临床意义，国内外研究、开展的现状分析和经济效
三、项目技术方案：（包括该技术的实施操作规范及有效性、安全性、适应症、禁忌
四、项目所需经费预算
五、设备及药品保障
六、申请者所在科室的审查与保证（包括对项目的意义、特色和创新之处及开展此项
七、药学部论证意见（如未使用药品，此处可不填）
八、医学工程部论证意见（如未使用医疗设备，此处可不填）
九、信息中心论证意见（如未使用信息化建设，此处可不填）
九、医务部论证意见
十、医院伦理委员会论证意见
十一、医院审批意见。
医院新技术、新项目、重大手术申报表
适应症：
所需条件（包括设备）及已具备条件：
相应级别查新结果（有市医学信息中心查询报告）：
可行性分析与预期效果评价（说明本手术的目的、意义，拟采取的方法、技术路线，是否有合作单位或上级医师指导，国内外概况、市场预测和发展趋势，预期取得的手术效果和社会效益等）：
近二年本科室医疗争议、重大医疗差错、医疗事故情况统计：
科室意见：
签名：
年 月 日
医务科意见：
签名：
年 月 日
医院医学伦理委员会意见：
委员集体签名：
医院专业技术委员会意见：
委员集体签名：
院领导审批：
签名：
年 月 日
________________医院
开展新技术、新项目、重大手术申报表
申请科室：
申请时间：
患者姓名：
住院号：
项目名称：
参加科室（包括主要科室及相关科室）：
参加人员：
申报级别：□院级 □区级（处级） □市级（厅级） □省级（部级） □国家级
技术水平达到：□填补二级医院一般科室技术水平项目□填补二级医院重点科室技术水平项目 □填补三级医院一般科室技术水平项目 □填补三级医院重点科室技术水平项目
XXX人民医院新技术新项目申请表
神经阻滞治疗主要通过阻滞交感神经、分支脊神经根、神经干、末梢神经、皮肤等信号传导发挥作用，可有效阻断信号的传人及传出，缓解疼痛作用较为迅速。胸椎旁神经阻滞将局麻药注入神经，疼痛恶性循环得以及时阻断，有利于血管扩张、血运改善，对于局部炎性物质具有防止蓄积的作用。镇痛液中维生素B12以及甾体激素可修复、营养受损神经，具有消炎作用。早期予以此方法治疗可促进疱疹愈合、缓解疼痛、预防后遗神经痛，对已形成的PHN,椎旁神经阻滞的疗效并不如早期带状疱疹的效果确切但仍不失为治疗的有效手段之一，但临床发现此技术的应用具有一定创伤性，易导致不良后果。神经阻滞若采用盲探法，不能准确定位，病情控制情况不佳，且易导致气胸，故通过超声引导，在直视下进行穿刺，保证操作可视化，有效降低不良事件发生风险。
适应症、禁忌症及疗效指标
适应症：带状疱疹、带状疱疹后遗神经痛、剖胸手术、乳腺手术、泌尿外科手术、疝气手术、四肢手术、外伤和慢性疼痛等。
禁忌症：未明确诊断这忌行神经阻滞以免掩盖病情；不合作患者；局部或者全身感染；有出血倾向者；严重心肺功能不全者；局麻药过敏者。
经费预算
设备费用
技术费用
其它费用
合计
超声仪1台（80万）
XXX人民医院新技术新项目申请表
项目名称
超声引导下椎旁神经阻滞治疗带状疱疹后移神经痛
开展科室
疼痛科
姓名
技术职务
专业
协作科室
麻醉科
主要开展人员
医师
麻醉
项目来源
XX医院疼痛科
医师
麻醉
开始时间
2018年3月
医师
麻醉
目的和国内外意义பைடு நூலகம்
带状疱疹后遗神经痛发病机制目前尚无统一定论，临床所用解热镇痛药无法取得较佳效果，通常需要予以神经阻滞，减弱其敏感性，达到提高痛域的目的。
新技术新项目申请备案表模板
序号
姓名
职称
专业
何时去何单位学习过此项技术
在本项目中的分工
签名
九、科室讨论参加人员(项目组之外副高以上人员不能少于二人)
序号
姓名职称专业签名三、开展该项目的技术路线、技术难点、实施方案。
四、开展该项目的工作基础(人员培训、设备、房屋等)及预试验情况(含需要医院支持情况)。
五、标准操作规程。
(纸面不够请附页)
六、预测开展新技术、新项目、新业务时可能发生的不良事件,详述具体应急预防处理措施:
七、预期的社会效益和经济效益(包括每年可实施例数预测)
新技术新项目申请备案表
庆元县中医院新技术、 新项目申请表
新技术新项目名称
申 请科室
协作科室
项目负责人
申 请 日 期
说明:
1、各科室开展新技术、新项目、新方法前都应填报本表报医务科。
2、申请者所在科室在新项目实施前要组织相关专家对项目进行论证,对申请项目的先进性、科学性和可行性、适应症的选择、操作规程以及应急预防措施等进行讨论,并对实施者的业务水平及承担该项目的能力等进行评价。
3、同意开展的项目,科主任在申请表上签署意见后交医务科。医务科根据申请项目情况组织学术委员会进行审核。
4、经讨论经过的项目,由医务科下发批准开展的通知,列为当年新项目,可参加新技术、新项目评奖。
一、申请项目国内外开展现状。
二、该项目的适应症以及开展该项目的目的、意义(如果是替代已开展的技术则应说明新技术的优势所在)。
医院新技术新项目申请表
医院新技术新项目申请表
规范
一、申请人基本信息
2.申请人部门：
二、申请项目基本信息
1.项目名称：
2.申请资金：
3.预期完成时间：
4.拟实施主要技术：
三、项目主要内容
项目主要内容应充分描述项目的实施步骤、目标、意义、主要技术、创新点等。
四、技术经济指标
1.技术指标：
2.经济指标：
五、主要参与人员情况
1.项目技术人员：
2.项目管理人员：
六、风险分析
项目风险包括技术风险、治疗风险、财务风险等，应详细阐述项目存
在的可能风险及应对措施。
七、项目效益评价
项目效益应简要概述，包括项目的医疗效益、社会效益、经济效益等。
八、财务方案
根据资金需求，应简要概述财务方案，可包括资金筹措方式、投入资
金情况、支出资金情况及运行费用支出等。
九、评估指标
根据可测量的实际结果，应简要概述项目评估指标，可包括项目进展、项目效益及可持续性评价等。
十、其他
如有其他信息，可在此填写。
医院新技术新项目申报表【范本模板】
手术名称
术者
一助
二助
三助
外请专家姓名
性别
年龄
职称/职务
现从事专业
所在单位
适应症
禁忌症
疗效判定
并发症
有□无□
发生并发症的原因及改进措施：
医务处审核意见：
继续□ 终止□
年 月 日
新技术新项目进度调查表
年 月 日
项目名称
责任科室
项目负责人
首例完成时间
首例病案号
已开展病例数
占计划完成例数比例
技术项目开展情况汇报（完成例数、质量与安全、疗效评估、费用）：
等级自评
1、填补国内空白2、填补省内空白3、填补市内空白4、填补院内空白
新技
术特
点及
技术
性能
指标
项目可行性报告：
1、该项目技术创新点、先进性、适应症、禁忌症、疗效判定指标；
2、项目组人员培训情况；
3、该项目所需基本条件：医疗设备、医用材料、工作环境;
4、诊疗规范、操作规程；
5、风险评估及防范措施;
Xxxxxxxx医院院新技术新项目终止报告表
项目完成情况
申报例数
技术委员会审批例数
外请专家完成，项目组人员协助例数
专家现场指导,项目组独立完成例数
项目组独立完成技术成熟例数
医务科意见
年月日
技术委员会审核意见
年月日
伦理委员会意见
年月日
Xxxxxxxx医院新技术新项目完成首例报告表
项目名称
责任科室
参加科室
项目负责人
患者姓名
性别
年龄
住院号
联系电话
现住址
xxxxxxx医院新技术新项目申报表
医疗新技术临床应用申请表2
医疗新技术临床应用申请表
技术名称：动静脉内瘘技术
申请科室：外三科
技术负责人：龙春
申请时间： 2011-12-08
六盘水安居医院制
填表说明
一、院内凡申请新技术临床试用的科室，均应填报本表。
二、本表分为“技术的基本情况”、“申请科室开展该项技术的必要性与可行性”、“技术临床应用效果评价”、“申请开展该项技术的科室承诺”、“审批意见”及“需提供的其他相关资料”等6个部分。
三、申请科室应如实填写，不够可另附页。
四、本表一式二份，一份由医务处留存，一份由申请科室留存。
一、技术的基本情况
二、申请科室开展该项技术的必要性与可行性
三、技术临床应用效果评价
四、申请开展该项技术的科室承诺
五、审批意见
六、需提供的其他相关资料
1、国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料
2、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。
(完整版)新技术新项目准入申请表
该项目技术目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况：
临床应用意义、适应症和禁忌症：
社会效益、经济效益预测：
新技术、新项目的诊疗常规及操作规范：
科室技术力量、人力配备和设施：
新技术新项目预见的风险评估及应急处理预案：
科室讨论意见：
科主任签字：
年月日Байду номын сангаас
芷江侗族自治县人民医院
新技术、新项目准入申请表
项目名称
起止时间年月--年月
负责人姓名
性别
名族
出生年月
职务
职称
最高学历
电话
学科专长
新技术、新项目开展人员名单
姓名
科室
性别
职称
学历
担任本项目的工作
新技术分类（自评）
一类□
二类□
三类□
三级医院技术分类
一般项目
必备□可选□
重点项目
必备□可选□
科室自立项目□
新技术申请表
激光手术中的并发症：呼吸道烧伤，术中出血，术后急性呼吸困难。激光喉癌手术的并发症发生率低，通过完善术前准备，激光手术麻醉时可选择合适的麻醉插管，或用湿盐水纱布覆盖麻醉插管，术后严密止血等措施，可降低手术并发症的发生。术后应加强生命体征的观察。
科室论证结果
社会、经济效益预测（推广应用前景）
声带息肉是耳鼻咽喉科常见病，多发病，其病源量较充足，可结合鼻内镜，创伤小，效果好，经济效益也较高，值得推广。
诊疗规范要点
适应症
A．绝对适应症；B．相对适应症
禁忌症
A．绝对禁忌症；B．相对禁忌症
诊断标准
有声音嘶哑，进行性加重，间接喉镜或电子喉镜检查可见喉部新生物。
治疗原则
激光显微外科治疗疗效显著,手术易操作,病人易接受,在彻底切除肿瘤的同时越来越注重喉功能的保护,尽量减少损伤,更好地改善发音质量，激光技术在喉癌治疗中的应用不失为一种好的治疗手段,其应用前景是非常广阔的，是一个可以值得推广的手术方式。
年月日
学术委员会意见
年月日
附件2：
新技术、新业务准入申报表
存档编号：
新技术、新业
务项目名称
CO2激光在喉新生物手术治疗中的应用
申报科室/人
耳鼻咽喉科—孙本路
申报时间
２０１２－１２－１９
国内外开
展现状
激光是60年代发展起来的一门新的光电子技术，具有方向强、亮度高、单色性和相关好优点。Strong和Vaughan等(1978年)将CO2激光应用于喉显微外科手术治疗声门型喉癌，国内黄志刚，韩德民等于2002年报道了C02激光手术治疗声门型喉癌65例并进行了疗效分析．目前激光已普遍应用于耳鼻咽喉一头颈外科领域，如声带角化病、囊肿、原位癌、声带息肉、声带小结等。安徽省立医院7年前开展此类手术，目前皖北地区其他医院尚未开展。
XXX人民医院新技术新项目申请表(完整资料).doc
XXX人民医院新技术新项目申请表
项目名称
超声引导下椎旁神经阻滞治疗带状疱疹后移神经痛
开展科室
疼痛科
姓名
技术职务
专业
协作科室
麻醉科
主要开展人员
医师
麻醉
项目来源
XX医院疼痛科
医师
麻醉
开始时间
2018年3月
医师
麻醉
目的和国内外意义
带状疱疹后遗神经痛发病机制目前尚无统一定论，临床所用解热镇痛药无法取得较佳效果，通常需要予以神经阻滞，减弱其敏感性，达到提高痛域的目的。
80万
科室意见：
签名：பைடு நூலகம்
年月日
科教科意见：
签名：
年月日
医院医学伦理管理委员会意见：
签名：
年月日
医院专家学术管理委员会意见：
签名：
年月日
院长（分管副院长）意见：
签名：
年月日
附件：可行性报告、应急预案、知情同意书、相关证明材料
风险评估和应急方案
此技术具有一定有创性，易导致不良后果。神经阻滞若采用盲探法，不能准确定位，病情控制情况不佳，且易导致气胸；出现气胸时应立即予吸氧，行胸腔闭式引流。再有局麻药入血可致局麻药毒性反应，此时应立即停止注药，予吸氧，咪达唑仑3mg iv,必要时行气管插管、CPR。
主要措施及效益
穿刺技术：患者去坐位或者侧卧位、俯卧位，运用超声定位确认椎旁间隙并在超声引导下穿刺，回抽没有血液、脑脊液、气体，注射少量液体观察扩散情况，若位置准确可继续注入局麻药或其他治疗药物。通过超声引导，在直视下进行穿刺，保证操作可视化，有效降低不良事件发生风险。
适应症、禁忌症及疗效指标
适应症：带状疱疹、带状疱疹后遗神经痛、剖胸手术、乳腺手术、泌尿外科手术、疝气手术、四肢手术、外伤和慢性疼痛等。
新技术新项目立项申请表模板
新技术新项目立项申请表模板
[公司名称]
申请人姓名：[申请人姓名]
申请人职务：[申请人职务]
申请日期：[申请日期]
申请项目名称：[申请项目名称]
项目简介：（请简要描述项目的背景、目标、需求以及预期效果，建议200字以上）
目标市场分析：（请提供该项目在市场上的需求情况分析、目标客户群体、竞争对手情况以及市场前景等信息，建议300字以上）技术可行性分析：（请说明该项目所使用的新技术、创新点以及与现有技术的区别，以及该技术在项目中的可行性和应用前景，建议300字以上）
项目实施计划：（请详细规划项目实施的时间节点、工作步骤、责任分工等，建议200字以上）
项目预算：（请提供项目所需的资金预算详情，包括设备、人员、市场推广、运营等方面的费用预估）
风险与控制措施：（请列举项目实施过程中可能面临的风险，并提供相应的控制措施以及应对方案）
评估意见：（请评估该项目的技术可行性、市场前景、经济效益以及风险控制等方面的意见）
申请人签名：日期：
主管部门意见：日期：
总经理意见：日期：
审批结果：（请填写审批结果，并提供相应的解释说明）
附件：（请列出本申请表所需的相关附件，并在此处加以标注）备注：（可选项，如有特殊说明，请在此处填写）。
上犹县人民医院开展新技术(手术)申请审批表(CRRT)
5.方茴说：“那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。
我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。
”6.方茴说：“我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。
”7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。
8.这些孩子都很活泼与好动，即便吃饭时也都不太老实，不少人抱着陶碗从自家出来，凑到了一起。
9.石村周围草木丰茂，猛兽众多，可守着大山，村人的食物相对来说却算不上丰盛，只是一些粗麦饼、野果以及孩子们碗中少量的肉食。
附件粘贴处:填表说明1、本表供申请新技术新项目申请审批使用。
2、本表必须电子版填写，字迹清楚。
3、本表所列项目须全部填写，不留空白。
4、表内各栏填写不下时，可另加附页，须留出装订线。
5、项目申请符合技术新颖、实用性强、安全、并能取得良好的社会效益，能促进医疗技术水平与质量的提高，同时还要符合国家法律法规及卫生行政部门的有关规定。
6、未经审批的技术项目不能参与年终评奖。
7、本表一式三份，申请科室、医务科和卫生局各保存一份；上犹县人民医院开展新技术（手术）申请审批表年12月13日5.方茴说：“那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。
我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。
”6.方茴说：“我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。
”7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。
8.这些孩子都很活泼与好动，即便吃饭时也都不太老实，不少人抱着陶碗从自家出来，凑到了一起。
9.石村周围草木丰茂，猛兽众多，可守着大山，村人的食物相对来说却算不上丰盛，只是一些粗麦饼、野果以及孩子们碗中少量的肉食。
开展新技术（手术）申请审批表5.方茴说：“那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。
新技术新项目申报及审批表【范本模板】
新技术新项目申报审批注意事项
1、科室拟开展的新技术新项目，一般应于每年12月20日前向医务科上报第二年新技术项目。
未报医务科审批并备案的新技术新项目，不参与年底医院评奖。
2、所有表格由新技术新项目负责人填报,要求逐项认真填写,不得漏项，均以电子文档打印后上报.
3、申报时应填写《新技术新项目参与人员培训记录》（附件4），与申报表及审批表同时上报。
4、新技术项目在实施过程中若发生严重不良后果时，项目负责人应及时填写《新技术项目实施中发生严重不良后果报告表》(附件5），上报医务科。
5、申报及审批所需表格如下：
附件1：《xx第一人民医院新技术、新项目开展申报表》
附件2：《xx第一人民医院新技术、新项目审批表》
附件3:《xx第一人民医院新技术、新项目年度工作报告表》
附件4：《新技术新项目参与人员培训记录》
附件5：《新技术项目实施中发生严重不良后果报告表》
附件1
xx第一人民医院
新技术新项目开展申报表
xx第一人民医院
新技术新项目审批表
xx第一人民医院
新技术、新项目年度工作报告表
附件4
新技术新项目参与人员培训记录
附件5
新技术项目实施中发生严重不良后果报告表。
新技术卫健委备案流程
新技术卫健委备案流程
一、申请备案
1.填写《新技术备案申请表》
（1）提供新技术的基本信息、特点、应用范围等（2）附上新技术的相关资料和证明材料
二、技术评估
1.卫健委安排专家对新技术进行评估
（1）评估新技术的安全性、有效性、可行性等（2）评估结果作为备案审批的重要依据
三、技术审查
1.卫健委对申请材料进行审查
（1）确认申请材料的完整性和真实性
（2）如有不完善之处，要求申请人进行补充或修改
四、专家论证
1.如需要，安排专家对新技术进行论证
（1）论证新技术的临床应用效果、安全性等
（2）论证结果作为备案审批的重要参考
五、审批
1.卫健委进行最终审批决定
（1）如审批通过，颁发《新技术卫生健康委员会备案证书》（2）如审批不通过，告知申请人具体原因并提出修改建议
六、备案公示
1.将备案通过的新技术进行公示
（1）向社会公开新技术的备案信息
（2）接受社会的监督和评价。
医院新技术、新项目准入表模板
XXX医院新技术（项目）审批表
新技术（项目）名称
申请科室
拟开展时间
年 月
相关科室
项目负责人
项目成员
技术来源
□ 原创/集成创新 □ 引进创新□纯引进应用
国内外开展情况：
技术要点：（技术方法、难易程度、风险情况及防控措施）：
目前科室人员、设备、技术情况（是否达到开展要求）：
经济及社会效益：
科室意见
签名：年月日
医教科
意见
签名： 年 月 日
分管院长意见
签名： 年 月 日
附件3
XXX医院新技术（项目）验收报告表
新技术（项目）名称
首例开展时间
年月
申请验收时间
年月
已实施例数
具体实施情况及质量评估：
经济及社会效益评估：
医教科验收
签名：年月日
医疗技术临床应用管教科意见
签名： 年 月 日
医疗技术临床应用管理小组意见
签名： 年 月 日
分管院长
签名： 年 月 日
附件2
XXX医院新技术（项目）个案审批表
患者姓名
性别
年龄
申请科室
床号
住院号
入院日期
拟手术日期
主刀医生
首席医生
本院同类手术开展次数
拟行手术名称
手术分类（打勾）
ⅠⅡⅢⅣ
诊断
病情摘要
科室意见
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
连州市人民医院新技术手术备案申请表-、基本情况
、可行性分析报告（说明本手术的目的、意义，拟采取的方法、技术路线，是否有合作单位或上级医师指导，国内外概况、市场预测和发展趋势，预期取得的手术效果和社会效益等）
二、新技术手术现有工作基础和条件（说明开展新技术手术现有的工作基础、设备条件、基础设施和技术力量等）
四、近二年本科室医疗争议、重大医疗差错、医疗事故情
况统计
五、审批意见
2•每项新技术手术填写申请表一式三份，审批备案后清远市卫生局、连州市卫生局、医院各留一份。