基本医疗保险转移申请表新版式(样表)

新版基本医疗保险关系转移接续申请表

(此表由申请人或代办人填写)

申请人（签字）：申请时间：年月日

注：1.户籍类型填写：已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，②在本市参加职工基本医保实际缴费年限满10年；

选填农业或非农业。③涉及到1998年7月1日之前的符合国家规定的连续工龄和工作年限

2.行政区划代码填写：根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。以及缴纳基本养老保险年限的，还须满足1998年7月至2003年12月

3.职工享受本市退休人员医保待遇须同时满足以下条件：（必缴段）的连续缴费。

①职工基本医保累计缴费年限（含实际缴费年限及视同缴费年限）男满25年、 4.本表一式两份,一份交转入地社保经办机构，一份由申请人或参保

女满20年；单位留存。