健康资料分析与护理诊断提出
健康评估方法、资料分析和护理诊断、护理病历(44题)
第二章健康评估方法A1型选择题题1．问诊资料的主要来源是A、本人B、亲属C、邻居D、好友E、陪同者2．收集病人客观资料的主要方法是A、采集病史B、阅读病历C、身体评估D、阅读资料E、辅助检查3．健康史采集中错误的做法是A、先作自我介绍B、语句通俗，勿使用医学术语C、交谈中避免套问D、探讨病史时多问少听E、尽可能询问病人本人4．下列问诊语言哪句不妥A、您感到哪里不舒服B、患这种病有多少日子了C、您是否用过什么药D、您有右上腹隐痛吗E、您认为是什么原因使您生病的5．选出正确的问诊语言A、您是否下午发热？B、您心前区疼痛是否呈绞窄样的？C、您头痛时还有什么不舒服？D、您大便有隐血吗？E、您腹痛时有否背部放射痛？6．对主诉的正确理解是A、主要症状加持续时间B、主要体征加持续时间C、主要病名加持续时间D、主要症状和体征加持续时间E、主要症状的特点7．下列哪项主诉的描述最为规范A、腹痛伴低热2天B、持续性疼痛，阵发性加剧2天C、心慌、气短3天，伴水肿D、腹痛3小时后出现腹泻E、节律性中上腹痛伴反酸3个月，黑粪2天8．下列属于现病史的内容是：A、青霉素过敏史B、病后检查及治疗情况C、过去手术、外伤情况D、婚姻、生育情况E、家庭遗传病情况9．对危重病人,下列哪项处理是正确的A、应该详细询问病史后再处理B、应该全面细致检查后再处理C、应该注意观察后再处理D、应该做多种化验后再抢救E、应该重点检查，积极抢救10．现病史不包括A、主诉B、起病情况C、主要症状特点D、病情演变E、诊疗经过11．下列哪项属于既往史：A、病因与诱因B、预防注射史C、诊疗经过D、工业毒物接触史E、生活习惯12．病史中最重要的是:A、个人史B、婚姻史C、家族史D、既往史E、现病史13．不属于现病史内容的是:A、手术史B、病时的情况C、病情的发展与演变D、主要症状及伴随症状E、诊治经过14．病人嗜好烟酒茶等习惯属于:A、主诉B、家族史C、既往史D、个人史E、现病史15．下列哪项属现病史内容：A、社会经历B、职业及工作条件C、习惯嗜好D、生育史E、诊疗经过16.与病人交谈中最重要的作用是：A、护士的态度B、交谈技巧的应用C、病人的文化D、相关的环境E、病人的病情17.交谈是收集病人健康资料的重要方法，护士应了解的内容下列哪项除外：A、家庭经济收入B、子女学习状况C、病人的文化程度D、父母的健康状况E、单位对其支持情况18.与病人交谈时下列哪项不重要：A、年龄B、病情C、与陪护者的关系D、心理状态E、用药情况19.对主诉描述错误的是：A、主要症状B、症状出现的时间C、症状的性质D、用病人自己的语言E、症状的书写顺序不规定20.下列哪项不是现病史的内容：A、主要症状及其特点B、症状发生时间C、伴随症状D、住院情况E、健康问题对病人的影响21.下列哪种因素，不影响与病人的交谈：A、环境B、文化差异C、年龄差异D、不同病区E、健康状况22.与病人交谈时，下列哪种情况对交谈无影响：A、护士的外貌B、环境的变化C、病人的病情变化D、护士的语气E、护士的态度23.为保证交谈结果的有效性，交谈过程中，护士不应采取的方式是：A、复述病人的内容B、提出质疑C、澄清相关内容D、打断病人的叙述E、对病人相关问题进行解析24.正常青年人不会出现的叩诊音是A、清音B、浊音C、实音D、鼓音E、过清音25．下列体征均可用叩诊法检查，除了A、肺下缘移动度B、肝大小C、肱二头肌腱反射D、欧本汉姆征E、脾大小26．下列体征适用于深部触诊法检查，除了A、中输尿管点压痛B、板状腹C、阑尾点压痛、反跳痛D、右肾下极E、乙状结肠包块27.诊断心血管系统疾病的重要器械检查方法是：A、症状B、体征C、实验室检查D、心电图检查E、心理评估A2型选择题题28．一支气管哮喘的患者，今上午9时突然出现左侧胸痛,气急加剧、发绀、烦躁。
《护理技术》课程发展性学习评价系统在护理教学中的应用
Ｓ ｎ ｉｎｉ ｇ ｏ ｇＪ ａ ｌ ，Ｚｈ ｉ ｌ ｇ Ｚ ｅ ｇＣｈ ｎ ｈ ａ ｎ ａ ｉ ， ｈ ｎ ａ ｇ ｕ Ｌｉ ｎ
（ ｒｉ ｏｌ ｅ ｆ ａ ｇｈ ｕＭｅ ｉ ｌ ｌｇ ． ａｇ ｏ ｇ５ ０ ８ ｈｎ ） Ｎｕ ｓ ｇＣ ｌｇ ｎ ｚｏ ｄｃ ｌ ｅ Ｇｕｎ ｄ ｎ １ １０Ｃ ｉａ ｎ ｅ ｏ Ｇｕ ａＣ ｅ ｏ
握基础医学知识 、 护理专业 知识 以及人文社科知识 ， 均能扩 这些 大师生 的知识储备 。护理教 师为 充实教学 内容 、 教学病 例 精选
时， 需收集临床常见的、 多发的及疑难病例， 这些均丰富了教师
的临床知识 ， 提高 了教 师收集 、 整理 资料 的能 力 ， 大 了知识 储 扩
提高 （ 生按要求完成作业或考题。评价护理计划的质量时， 学） 酌情 备 ， 了护理教 师 的整体 素质 。 查阅考（ 生标记好的书面病例、 学） 填好的资料分析与护理诊断／ 总之 ， 护理计 划质量评价标准是确保 护理对象得到高质量 、 问题项 目 和护理计划单 。依据护理计划质量评 价标准上 的相 单
相关因素与促其向异常转化 的危险因素； 需要核实的资料 ； 列出
已形成的护理诊 断／ 问题 的描 述。在护理 计划 单上排 列护 理诊
学 科知识 ， 具有一定的 难度 。为此 ， 护理 院校师生需不 断学习掌
断／ Ｎ题的顺序、 确定预期目标、 制定护理措施； 按要求填写其余 项目。若要求考（ 生评估 护理对象的健康状况时， 给考 学） 发 （ 生书面病例、 学） 资料分析与护理诊断侗 题项 目单， 要求考
计划的制定不但是医院护士工作的主要内容， 也是社区护理工
［］ 王益锵 ． ２ 山西省 高等教 育 自学考 试高 级护理 专业护理 技术操作 标 准［ ． Ｍ］太原 ： 山西省科学技术出版社 ，０ １５ — ３ ２０ ：９ ７ ． 作者简 介 ： 崔芙蓉 （９ ４ ） 女 ， １ ５一 ， 副教授 ， 主任护 师 ， 副 本科 ， 从事护 理理 论 与实 践教学研 究工作 ， 工作 单位 ：３２０ 山西 医科 大学汾 阳学 院； ０２０ ， 李 栋工作单 位 ： ４０ ， ２ ４０ 山东省威海市文登中心医院。 ６ （ 收稿 日期 ： ０ — ４ ８ 修回 日期 ： ０ 一 ５ ７ ２ ６ ０ —１ ； ０ ２ ６ Ｏ —１ ） ０ （ 本文编辑 张建华 ）
健康评估重点
《健康评估》思考题1.何谓主诉？现病史？现病史包括哪些内容？P6主诉为病人感觉最主要、最明显的症状或体征，也即本次就诊最主要的原因及持续的时间。
现病史以主诉为中心，详细描述病人自患病以来健康问题发生、发展、演变和诊治的全过程，为病史的主体部分。
现病史包括：○1起病情况与患病时间○2主要症状特点○3病因与诱因○4病情发展与演变○5伴随症状○6诊断、治疗与护理经过2.护理体检有哪些注意事项？P57○1检查环境安静、舒适和具有私密性，室温适宜，最好以自然光线为照明。
○2护士衣着整洁，举止端庄，态度和蔼。
○3检查前先向病人说明自己的身份、检查目的与要求，以取得病人的合作，同时尽可能当着病人的面洗净双手。
○4护士站于病人右侧，充分暴露病人的受检部位，按一定顺序，动作轻柔、准确、规范，检查内容完整而有重点。
○5检查结束后应就检查结果向病人作必要的解释和说明。
○6检查过程手脑并用，边检查边思考。
○7根据病情变化，随时复查以发现新的体征，不断补充和修正检查结果调整和完善护理诊断与相应的护理措施。
○8始终保持对病人的尊重与关爱3.呼吸节律改变的临床意义。
P93正常成人静息状态下呼吸节律基本是均匀而整齐的。
在病理状态下可发生各种类型呼吸节律的变化。
○1潮式呼吸：又称陈-施呼吸。
表现为呼吸由浅慢逐渐变得深快，再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停，周而复始，多见于脑炎、脑膜炎、脑出血、脑肿瘤、脑外伤、脑血管痉挛、脑栓塞等，亦可见于尿毒症和糖尿病酮症酸中毒等。
老年人深睡时可出现潮式呼吸，为脑动脉硬化、中枢神经系统供血不足的表现。
○2间停呼吸：又称毕奥呼吸。
表现为经过一段规律呼吸后，突然出现时间长短不一的呼吸暂停，然后又开始规则呼吸，如此周而复始。
多于病人呼吸完全停止之前出现。
○3叹气样呼吸：表现在一段正常呼吸中插入一次深大呼吸，并伴叹息声，见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症。
4.胸膜摩擦音与心包摩擦音如何鉴别？P100 P111胸膜摩擦音呼气及吸气时均可闻及，以吸气末或呼气初最为明显，屏气时消失，深呼吸或听诊器加压时声音可增强。
健康资料与护理诊断
状态的影响，如 疼痛、预感性悲哀、焦虑、恐惧等。
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第三节 护理诊断
• （二）功能性健康型态分类法 • 1. 健康感知—健康管理型态 此型态是关于对健康的认识及对健康的
对目前健康和疾病的期望；住院对日常生活的影响等。 • 3. 爱及归属的需要 爱及归属的需要包括患者的支持系统、社交状况
、宗教文化背景、生活习惯和禁忌、在家庭和工作中扮演的角色、家 庭对健康和疾病转归的影响。
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第三节 护理诊断
• 4. 自尊的需要 • 自尊的需要包括患者对自己身体的感觉、对工作的评价、对家庭的评
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第二节 健康资料的内容
• 三、其他评估结果
• 有无详细记录所作各项检查，尤其是与本次疾病密切相关的检查。如 为外院检查，可予以注明时间及“院外”字样。如系入院前所做的检查 ，应注明检查地点及日期。另外， 根据病情需要，进行X线及其他有 关检查（如心电图、超声波、内镜、实验室检查等）结果 也需记录 。如未做门诊检查，可记录为“缺如”。
第一节 健康资料的类型与来源
• 二、健康资料的来源
• （一）主要来源 • 即患者本人，如患病的经过、患病后的感受、对健康的认识及需求、
对治疗及护理的 期望等。这些资料只有患者本人最为清楚、最能准 确地加以表述，因此也最可靠。
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第一节 健康资料的类型与来源
• （二）次要来源 • 除患者本人外，护理人员还可从其他人员或记录中获得所需资料。 • （1）护理对象的家庭成员或与之关系密切的其他人员如朋友、邻居
第二章健康评估的基本方法
健康评估必须使用一定的方法 获取健康资料，并对资料进行 分析、归类，提出护理诊断。 要使所收集的资料全面、准确、 和客观，评估者必须掌握有关 的健康评估的方法和技巧。
健康评估基本方法有哪些？ • 交谈 • 护理体检 • 查阅和分析资料
这是健康评估常用的基本方法， 是护士应掌握的重点内容。
第一节
交谈
定义：通过评估者与被评估者或知情人之间的
交流而进行评估的一种方法。是一个双 向交流的过程，是收集主观资料的主要
方法。
目的：获得健康史等主观资料。并为进一步的身
体状况评估提供线索，评价治疗和护理的 效果，了解被评估者对医疗和护理的需求。 成功的交谈是正确评估的基础， 是护士必须掌握的基本功。
健康感知与健康管理型态 营养与代谢型态 排泄型态 活动与运动型态 睡眠与休息型态 认知与感知型态 自我概念型态 角色与关系型态 性与生殖形态 压力与应对型态 价值与信念型态
• 3.NANDA分类法Ⅱ（北美护理诊断协会）
健康促进、营养、排泄、活动与休息、感知与认知、自我感知、 角色关系、性、应对与应激耐受性生活准则、安全与防御、舒 适、成长与发展
②双手触诊法
• 评估者将左手置于被评估脏器或包块的 后部，并将被评估部位推向右手方向， 这样除可固定作用外，同时又可使被评 估脏器或包块更接近体表以利于右手触 诊。此法多用于肝、脾、肾和腹腔肿物 的评估。
③深压触诊法
• 以一、二两个手指逐渐深压，用以探测 腹腔浅在病变的部位或确定腹部压痛点。 如阑尾压痛点、胆囊压痛点、输尿管压 痛点等。
提高声音放慢语速，可以进行有必要的重复。
儿童
病史由家长提供，5、6岁以上的孩子可以进行适 当的补充。
病情危重者
资料分析与护理诊断
对比性结果
比较不同时间点或不同群体之间的数据差异 ，得出变化趋势和差异性。
解释与建议
根据分析结果，解释现象背后的原因和机制 ，提出针对性的建议和措施。
04
护理措施
常规护理措施
基础护理
包括日常的清洁、卫生、饮食、休息等 护理措施，旨在维持患者的生理功能和
舒适度。
疼痛管理
评估患者的疼痛程度，采取适当的疼 痛缓解措施，如药物治疗、物理治疗
数据转换
数据分析
将数据转换成适合分析的格式，如将分类 数据转换为虚拟变量等。
运用统计分析方法对数据进行深入分析， 挖掘数据背后的规律和意义。
分析结果
描述性结果
描述数据的基本特征和分布情况，如平均值 、标准差、频数分布等。
推断性结果
根据统计分析结果，得出变量之间的关系和 规律，如回归系数、相关系数等。
资料分析与护理诊断
汇报人： 2024-01-03
目录
• 护理诊断 • 资料收集 • 资料分析 • 护理措施 • 护理诊断与资料分析的关系
01
护理诊断
定义与目的
定义
护理诊断是对病人健康问题的判断过程，基于对病人的生理、心理、社会文化 等方面的评估结果，识别出病人现存的或潜在的健康问题以及相关因素。
措施。
02
资料收集
收集方法
观察法
通过观察患者的行为、 语言、表情等来收集资
料。
访谈法
与患者进行面对面的交 流，了解其病情、生活 习惯、家庭状况等信息
。
问卷调查法
设计问卷，让患者填写 ，以收集关于生活习惯 、健康状况等方面的信
息。
查阅病历资料
从医院的病历系统中获 取患者的病史、诊断、
健康评估第九章资料分析与护理诊断 PPT
大家学习辛苦了,还就是要坚持
继续保持安静
第二节 护理诊断
护理诊断得类型 护理诊断得表述 护理诊断得排序
护理诊断得类型
✓现存性护理诊断 ✓危险性护理诊断 ✓健康性护理诊断
现
•含义:就是对个人、家庭、社区目前 已出现得健康问题或生命过程得反应
存 得描述。
性
护 •组成:名称
理
定义
主要依据 次要依据
护理诊断得表述
注意事项: 护理诊断得表述要规范 相关因素得表述要规范 “知识缺乏”诊断得表述
护理诊断得排序
• 按首优、中优与次优问题得顺序排列
首优问题:对生命有威胁,需要立即采取行动解 决得问题。
中优问题:不直接威胁病人生命,但也能导致身 体不健康或情绪变化得问题。
次优问题:人们在应对发展与生活中变化时所 产生得问题。
健康评估第九章资料分析与护理诊 断
内容
资料得分析 护理诊断
第一节 资料得分析
主观资料:通过与病人及其代诉者交谈所 获得得有关病人身心健康状况、社会关
资 系状况得资料。 料 客观资料:通过身体评估、实验室或其她 分 检查等所获得得有关病人健康状况得资 类 料。
主观资料与客观资料同样重要。
资料得分析
A、恐惧
B、与长期卧床有关
C、恶心、呕吐 D、有增强精神健康得趋势
E、有体液不足得危险
4、属于相关因素得就是 B
5、属于症状与体征得就是 C
测试
A、健康问题
B、健康史
C、症状与体征
于护理诊断表述得PSE公式中得P代表 A
7、用于护理诊断表述得PSE公式中得E代表 E
三、X型题
资料得评价 资料得归类
资料得评价
健康资料与护理诊断
汇报人：
日期:
目录
健康资料收集健康资料分析护理诊断护理计划与实施健康资料与护理诊断的应用健康资料与护理诊断的挑战与未来发展
01
CHAPTER
健康资料收集
健康资料是指从各种渠道获得的关于个体、家庭或社区的健康信息，用于描述、解释和预测健康状况，为护理决策提供依据。
定义
健康资料是护理程序的基础，有助于护士全面、客观地了解个体的健康状况，识别潜在的健康问题，制定相应的护理计划和措施。
01
定期评估
定期对病人的情况进行评估，包括病人的身体状况、心理状况、生活质量等。
02
分析效果
根据评估结果，分析护理措施的效果，以及是否需要进一步调整。
05
CHAPTER
健康资料与护理诊断的应用
通过收集和分析健康资料，公共卫生部门可以监测疾病的流行趋势，及时采取防控措施。
监测疾病
公共卫生部门可以通过对健康资料的评估，了解一个地区的整体健康状况，为制定公共卫生政策提供依据。
评估病人
收集病人的健康资料，包括病史、身体状况、生活习惯、家庭背景等，以便全面了解病人的情况。
制定计划
根据分析结果，制定一份详细的护理计划，包括护理目标、措施、时间表等。
执行计划
按照制定的护理计划，采取相应的护理措施，包括药物治疗、物理治疗、心理咨询等。
03
反馈与改进
将评估结果及时反馈给医生和其他医护人员，以便对护理计划进行改进和优化。
重要性
方法：包括直接观察、体格检查、实验室检查、问卷调查、医学记录等。
技巧
1. 观察：观察个体的外观、行为、言谈举止等，以初步判断其健康状况。
2. 询问：通过有目的的询问，了解个体的病史、生活史、社会背景等信息。
健康资料与护理诊断
健康资料与护理诊断汇报人：2023-12-19•健康资料收集与整理•护理诊断制定与实施•健康资料分析与应用目录•护理诊断与健康资料关系探讨01健康资料收集与整理联系方式、住址方便与患者或其家属进行沟通联系。
既往病史、家族史为诊断提供参考依据。
姓名、性别、年龄、职业了解患者的身份和基本背景。
患者基本信息收集03检查报告、影像资料辅助诊断，为后续治疗提供依据。
01发病时间、症状表现了解疾病的起始和进展情况。
02就诊经过、用药情况评估治疗效果和调整治疗方案。
病史资料整理与回顾1 2 3评估遗传因素对疾病的影响。
家族成员健康状况了解患者的日常习惯，指导健康生活方式。
生活习惯、饮食习惯评估患者的身体状况，指导合理的生活习惯。
运动、休息、睡眠家族史及生活习惯了解心理社会因素评估情绪状态、精神状况了解患者的心理状况，为心理护理提供依据。
社会支持、家庭关系评估患者的社会支持系统，提供必要的帮助和支持。
工作、学习压力了解患者的压力来源，指导合理应对方式。
02护理诊断制定与实施与病原体侵入人体有关，可能引发炎症反应。
常见护理诊断类型及特点感染与食物摄入不足、吸收不良或过度消耗有关。
营养不良与心脏收缩压过高有关，可导致心血管疾病。
高血压与胰岛素分泌不足或组织细胞对胰岛素反应不足有关。
糖尿病与个体心理社会压力过大有关，可导致心理行为异常。
焦虑/抑郁与睡眠质量、时间不足或睡眠过程中出现异常行为有关。
睡眠障碍依据病史、体格检查、实验室检查等医学资料，全面评估患者的生理、心理和社会状况。
根据诊断依据和原则，确定护理诊断的名称和分类。
排列护理诊断的优先次序，根据患者病情和护理人员能力制定护理计划。
护理诊断制定依据和原则实施护理措施，包括提供舒适的病房环境、监测生命体征、遵医嘱用药等。
记录护理过程和效果，及时调整护理措施，确保患者得到有效的护理。
根据护理诊断，制定具体的护理计划和措施。
护理措施制定与实施过程0102效果评价与持续改进及时收集患者及其家属的反馈意见，不断改进护理服务质量和水平。
健康资料与护理诊断
病史与家族史
既往病史
了解患者过去是否患有慢性疾病 或急性疾病，以及治疗情况，有 助于评估当前健康状况和制定护 理计划。
家族史
了解患者家族成员的健康状况， 有助于评估遗传疾病的风险和制 定针对性的护理措施。
生活方式与习惯
饮食
了解患者的饮食习惯，包括饮食习惯 、饮食偏好和营养摄入情况，有助于 评估其营养状况和制定饮食护理计划 。
数据分析
对收集的数据进行统计分析，了解护理措施 的有效性和患者的改善情况。
评估方法
采用量表、问卷、观察等方法对护理效果进 行评估。
反馈与调整
根据评估结果，对护理计划进行调整和优化 ，确保护理效果的最大化。
04
健康教育与指导
疾病预防知识普及
总结词
通过教育活动，提高公众对疾病预防的认识和重视程度。
详细描述
诊断流程与步骤
01
02
03
04
收集健康资料
通过询问病史、体格检查和必 要的实验室检查，全面了解患 者的健康状况和疾病情况。
分析资料
对收集到的资料进行整理、分 析和评估，初步确定可能的护
理诊断。
制定护理计划
根据分析结果，制定相应的护 理计划，包括护理目标、措施
和方法等。
实施护理计划
按照护理计划对患者进行护理 干预，观察患者的反应和效果
不良事件报告
建立不良事件报告制度，鼓励医护人员 及时上报护理不良事件。
VS
原因分析与改进
对上报的不良事件进行深入分析，找出根 本原因，制定改进措施，避免类似事件再 次发生。
THANKS
谢谢您的观看
护理措施制定
基础护理
提供日常的护理服务， 如清洁、饮食、排泄等
健康评估方法资料分析和护理诊断护理病历
健康评估方法资料分析和护理诊断护理病历健康评估是指通过对个体健康状况进行系统观察、收集和分析相关数据，以确定患者的健康问题、风险因素和需求，并制定相应的护理计划和措施。
以下是常用的健康评估方法：1.主观评估：通过与患者交谈、询问病史、了解症状和体验等方式，获取患者的主观感受和反馈，如疼痛程度、精神状态等。
2.客观评估：通过观察身体外貌、测量体征参数、检查实验室结果等客观指标，获得患者的客观状况信息，如体温、血压、血糖等。
3.体格检查：通过观察、触摸、听诊和叩诊等方式，评估患者的身体结构和功能，如心肺听诊、腹部触诊等。
4.病史采集：通过询问患者或家属的病史信息，包括既往病史、家族病史、生活习惯等，了解患者的健康史。
资料分析和护理诊断资料分析是指将收集的患者健康信息进行整理、汇总和解读，以便准确判断患者的健康问题和需求。
护理诊断是在资料分析的基础上，对患者的问题进行进一步的规范化描述和分类，为制定护理计划提供指导。
在资料分析和护理诊断过程中，可以采用以下方法：1.专家评估：将患者的资料交给经验丰富的专家或团队进行评估和解读，根据专家判断制定护理诊断。
2.数据分析工具：利用数据分析工具对患者资料进行统计、分析和解读，通过比对等方法辅助护士进行诊断。
3.临床判断：结合护士自身的临床经验和专业知识，对患者资料进行判断和诊断。
护理病历护理病历是护理记录的重要组成部分，是记录患者的健康状况、护理过程和效果的重要工具。
护理病历具有综合性、连续性和隐私性等特点。
护理病历应包括以下内容：2.主诉：患者自述的来院原因和主要症状。
3.病史：包括既往病史、家族病史、个人生活习惯等。
4.体格检查：对患者进行的各项体格检查结果的记录。
5.实验室检查：对患者进行的各项实验室检查结果的记录。
6.护理诊断：根据资料分析结果制定的护理诊断，明确患者的主要问题和需求。
7.护理计划和措施：根据护理诊断制定的具体护理计划和实施的护理措施。
第二章-以社区为中心的护理教案
第二章以社区为中心的护理【教学目的】1、掌握社区护理诊断、居民健康档案概念及重点建档案对象。
2、熟悉社区护理诊断优先顺序原则以及社区护理评估内容。
3、了解健康档案的类型和内容、收集资料的主要方法，以及社区护理评估与临床护理评估的区别。
【教学重点】社区护理诊断、居民健康档案概念及重点建档案对象【教学难点】1、社区护理诊断、居民健康档案概念及重点建档案对象。
2、社区护理诊断优先顺序原则以及社区护理评估内容。
【教学过程】案例开学初，某社区护理人员在为本社区内二年级两个班100名学生进行体检时发现又有7名学生戴上眼镜，加上原有15名学生在上学期开学时戴上眼镜，共计22人戴上眼镜。
于是进行家庭访视，发现假期中有85%的学生在家中每天看电视持续时间在4小时以上，家长与学生对眼睛保护相关知识均了解不够。
（1）还应收集的资料有哪些？（2）提出社区护理诊断。
（3）制订社区护理计划。
导入新课第一节社区护理评估社区护理评估是社区护理程序的第一步，主要收集社区整体健康状况相关的资料，并对资料进行整理和分析。
其目的是发现社区健康问题，并找出导致这些问题的相关因素，为社区护理诊断和计划提供依据。
一、评估范围及内容（一）社区地理环境1、社区的基本情况社区所处地理位置、面积大小、与整个大环境的关系等。
2、自然环境3、气候4、动植物分布情况5、人为环境（二）社区人群社区的核心是人，不同人群有不同的健康需求。
1、人口分布包括性别、出生年月、民族、信仰、婚姻状况、职业、文化程度、籍贯等情况。
2、人口流动情况3、健康水平4、健康行为包括基本健康行为、预警行为、保健行为等。
（二）社会系统1、卫生保健系统2、经济系统3、交通与安全系统4、通讯系统5、社会服务及福利系统6、娱乐系统7、教育系统8、政治系统9、宗教系统二、社区护理评估方法一个完整的社区护理评估内容主要包括主观资料和客观资料，评估者应充分利用个人的感官，采用各种方法收集资料。
1、社区实地考察又称挡风玻璃式考察，也称周游社区调查法。
护理专业分析与建议书
护理专业分析与建议书随着人口老龄化和慢性疾病的增加，护理专业变得越来越重要。
护理专业不仅仅是一个职业，更是一种使命和责任。
在这篇文章中，我们将对护理专业进行分析，并提出一些建议，以帮助护士们更好地发展自己的职业生涯。
首先，护理专业需要具备一定的专业知识和技能。
护士需要掌握医学基础知识、护理技能以及沟通技巧。
他们需要了解常见疾病的病因、症状和治疗方法，掌握基本的护理操作技能，如输液、换药等，并且需要具备良好的沟通能力，能够与患者和家属进行有效的沟通，帮助他们理解疾病的情况和治疗方案。
其次，护理专业需要具备一定的职业道德和素养。
护士是患者的守护者，他们需要具备高度的责任感和使命感。
在工作中，护士需要尊重患者的隐私和尊严，保护患者的权益，秉持医院的规章制度，不断提高自身的职业素养，做到言行得体，严守职业操守，不断提高自己的专业水平。
此外，护理专业需要不断学习和提高自身的专业水平。
医学知识在不断更新，护理技术也在不断发展，因此护士需要不断学习，不断提高自己的专业水平。
可以通过参加专业培训班、参与学术交流、阅读专业书籍等方式，不断提高自己的专业知识和技能，为患者提供更好的护理服务。
最后，护理专业需要具备团队合作精神。
在医疗工作中，护士需要与医生、药师、放射科、检验科等多个部门进行合作，共同为患者提供全面的护理服务。
因此，护士需要具备良好的团队合作精神，能够与团队成员进行有效的沟通和协作，共同为患者提供优质的护理服务。
综上所述，护理专业是一个充满挑战和责任的职业，需要护士具备丰富的专业知识和技能，高度的职业道德和素养，不断学习和提高自身的专业水平，以及良好的团队合作精神。
希望护士们能够不断努力，为患者提供更好的护理服务，为医疗事业做出更大的贡献。
第二章第三节健康资料分析与护理诊断提出
Gordon的功能性健康型态分类
1.健康感知与健康管理型态 2.营养与代谢型态 3.排泄型态 4.活动与运动型态 5.睡眠与休息型态 6.认知与感知型态 7.自我感知与自我概念型态 8.角色与关系型态 9.性与生殖型态 10.压力与应对型态 11.价值与信念型态
节
章健康评估方法
健康资料的分析
与护理诊断的提出
主要内容
健康资料的分析和护理诊断的提出
四个步骤：资料的收集 资料的整理
资料的分析与归纳 护理诊断的提出
案例评析 思考与训练
一、资料的收集
收集资料是提出护理诊断的基 础，护士收集到的关于护理对象的 资料是否全面、正确，将直接影响 护理诊断、护理计划的准确性。
案例评析
案例：龚先生，36岁。饮酒饱食后上腹部剧痛7 小时，伴呕吐、大汗急诊入院。查体：面色苍 白，体温38℃，血压80/60mmHg，心率132次/ 分，全腹肌紧张、压痛、反跳痛，移动性浊音 （+）。实验室检查：血白细胞12.7×109/L，中 性0.86，血淀粉酶740U/dl（Somogyi法）。
四、护理诊断
（三）护理诊断的组成 NANDA的每个护理诊断基本由名称、
定义、诊断依据、相关因素四部分组成。 其中主要是名称和相关因素。 1．名称 2．定义 3．诊断依据 4．相关因素：与……有关
四、护理诊断
（四）护理诊断的陈述
1．三部分陈述：PES公式。即P（problem）为 问题，即护理诊断的名称；E（etiology）为原 因，即相关因素；S（symptoms and signs）为症状与体征，也包括实验室、器械检 查结果。多用于对现存的护理诊断的陈述。
健康资料与护理诊断
健康资料与护理诊断涉及到多个 学科领域，从业者需要具备跨学 科合作的能力，以便更好地为患 者提供全面的诊断和治疗服务。
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医疗大数据的应用
随着医疗数据的不断积累，如何利用这些数据为患者提供更 好的诊断和治疗成为行业关注的焦点。医疗大数据的应用将 有助于提高健康资料与护理诊断的准确性和效率。
个人发展方向
提高专业素养
随着健康资料与护理诊断技术的 不断发展，从业者需要不断更新 自己的专业知识和技能，以适应 行业发展的需求。
在体检和调查时，应注意保护 患者的安全，避免因操作不当
或环境因素造成意外伤害。
02
健康资料分类与整理
分类方法
01
按来源分类
将健康资料分为直接来源和间接来源，直接来源指患者的主观感受和客
观体征，如症状、体征、病史等，间接来源包括病历、检查报告、实验
室数据等。
02
按内容分类
根据资料的内容，将其分为一般资料和特殊资料，一般资料包括患者的
健康资料与护理诊断
汇报人： 2024-01-01
目录
• 健康资料收集 • 健康资料分类与整理 • 护理诊断依据 • 护理诊断实践 • 健康资料与护理诊断的关系 • 健康资料与护理诊断的未来发
展
01
健康资料收集
收集方法
观察法
通过观察患者的体态、 表情、言语等来判断其
健康状况。
问诊法
通过与患者或其家属的 交流，了解患者的病史 、生活习惯、家族史等
基本信息、生活习惯、家族史等，特殊资料包括患者的病情状况、治疗
方案、护理措施等。
03
按重要性分类
3-护理诊断
护理诊断 医疗诊断 1.描述某种人的反应，这 1.描述一种疾病、一组症 些反应是由于病理状态引 状或体征，用一个名称说 起的，包括生理、心理、 明病理改变并用于指导治 社会的反应。 疗。 2.是在护士的职责范围内， 2.在医生的职责范围内进 用护理措施来解决。 行。 3.可随病人的病情变化而 3.与疾病存在的时间相同， 改变。 不会改变。 4.可用于个人或团体和家 4. 只适用于个体的疾病。 庭。 5.在护理诊断中作为病因 5.在医疗诊断中作为症状 来描述 体征来描述。
次要 依据
据 次要 依据 清理呼吸道无效 个体处于无法清除呼吸道中的分泌物和阻塞 物以维持呼吸道的通畅的状态。 精力减退和疲劳；气管和支气管发生感染、 阻塞、分泌物增加；感受或认知障碍；创伤 不正常的呼吸声； 无效性咳嗽或缺乏咳嗽反射； 痰液排出困难 多量、咳不完的痰液；呼吸速率或深度改变
（二）Gordon 健康型态分类
1、健康感知/健康管理型态 2、营养代谢型态（饮食型态） 3、排泄型态 4、活动/锻炼型态 5、认知/感知型态 6、睡眠/休息型态 7、自我感知/自我概念型态 8、角色/关系型态 9、性/生殖型态 10、应对/应激耐受型态 11、价值/信念型态
（三）按马斯洛的需要层次分类
1、名称（label）
是对护理对象健康状态或疾病的反应的概
括性的描述。
描述病人健康状态的常用语： 组织灌注量改变 皮肤完整性受损 （1）改变：alterations 气体交换受损 生活自理缺陷 （2）受损：impaired （3）缺陷：deficit （4）无效：ineffective （5）障碍：Mobility 清理呼吸道无效 个人应对无效 躯体移动障碍
相似护理诊断的鉴别
气体交换受损 定义 个体所经受的在肺泡和微血管系统之间的氧 和CO2交换减少的状态。 相关 氧气供给改变.血液输氧能力改变. 因素 血流改变.肺泡换气不足 依据 意识混乱.嗜睡.不安.易怒.无法咳痰.缺氧.血 碳酸过多
健康史的采集—护理诊断(健康评估课件)
护理诊断
医疗诊断
描述对健康问题的反应包括生 对个体病理生理变化的一种
理、心理和社会方面
临床判断
一种疾病可以有几个护理诊断 用一个确定的名称来描述
随病程的变化而变化
一旦确诊一般不会改变
在护理职责范围内处理
在医生职责范围内处理
可用于个人，家庭，社区
只适用于个体
护理诊断 体温过高
活动无耐力 清理呼吸道无效 焦虑
医疗诊断 大叶性肺炎
二、护理诊断的分类方法
（一）按字母顺序排列 （二）人类反应型态分类 （三）戈登功能性健康型态分类法
三、护理诊断的构成
• 名称 • 定义 • 诊断依据 • 相关依据
（一）名称
对护理对象健康问题的概括性描述。 现存的：目前正在出现的（体温过高） 有……危险的：可能出现的（有受伤的危险） 健康的：（母乳喂养有效）
四、护理诊断的陈述方式
（一）三部分陈述 （二）两部分陈述 （三）一部分陈述
（一）三部分陈述（PES） 多用于现存的护理诊断
• P(problem)问题：护理诊断的名称 • E(etiology)原因：相关因素 • S(sign or symptoms)症状，体征：诊断依据
例：进食自理缺陷（P）：右上肢活动受限（S）与脑血栓形成有关（E）
护Байду номын сангаас诊断
护理诊断
概述 分类 构成 陈述方式 合作性问题
一、概述
（一）护理诊断的发展 1953年：美国护士弗吉尼亚 福莱最先提出 1973年：北美护理诊断协会成立（NANDA
（二）定义 护理人员针对个体、家庭、社区对现存 的或潜在的健康问题或生命过程的反 应所作的临床判断。
（三）护理诊断与医疗诊断的区别
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P
四、护理诊断
（五）合作性问题 合作性问题就是需要护理、医疗合作
共同解决的问题，临床上主要是指一 些潜在并发症。 如：潜在并发症：出血
潜在并发症：肺性脑病
四、护理诊断
（六）护理诊断的提出及排序 存在多个护理诊断，对患者生命和
健康威胁最大的问题放在首位 ，根据 问题的轻重缓急对护理诊断进行排序 ，最后是潜在并发症。 （七）常用护理诊断
（一）资料的分析 1、找出异常资料 2、找出导致异常资料的相关因素
（二）资料的归纳
四、护理诊断
（一）护理诊断的定义 护理诊断（nursing diagnosis）是
关于个人、家庭、社区对现存的或潜在 的健康问题或生命过程问题的反应的一 种临床判断。
四、护理诊断
（二）护理诊断的类型 1、现存的护理诊断 2、潜在的护理诊断 ：有……的危险 3、健康促进护理诊断
案例评析
❖ 案例：龚先生，36岁。饮酒饱食后上腹部剧痛7 小时，伴呕吐、大汗急诊入院。查体：面色苍 白，体温38℃，血压80/60mmHg，心率132次/ 分，全腹肌紧张、压痛、反跳痛，移动性浊音 （+）。实验室检查：血白细胞12.7×109/L，中 性0.86，血淀粉酶740U/dl（Somogyi法）。
3.护理诊断类型及组成有哪些?
பைடு நூலகம்ordon的功能性健康型态分类
❖ 1.健康感知与健康管理型态 ❖ 2.营养与代谢型态 ❖ 3.排泄型态 ❖ 4.活动与运动型态 ❖ 5.睡眠与休息型态 ❖ 6.认知与感知型态 ❖ 7.自我感知与自我概念型态 ❖ 8.角色与关系型态 ❖ 9.性与生殖型态 ❖ 10.压力与应对型态 ❖ 11.价值与信念型态
四、护理诊断
（三）护理诊断的组成 NANDA的每个护理诊断基本由名称、
定义、诊断依据、相关因素四部分组成。 其中主要是名称和相关因素。 1．名称 2．定义 3．诊断依据 4．相关因素：与……有关
四、护理诊断
（四）护理诊断的陈述
1．三部分陈述：PES公式。即P（problem）为 问题，即护理诊断的名称；E（etiology）为原 因，即相关因素；S（symptoms and signs）为症状与体征，也包括实验室、器械检 查结果。多用于对现存的护理诊断的陈述。
❖ 思考：该患者的医疗诊断和护理诊断？
案例评析
❖ 问题评析：医疗诊断为急性胰腺炎。护理诊断为 1．疼痛：腹痛 与胰腺组织炎症、水肿、出血 坏死有关。2．有体液不足的危险 与呕吐、禁 食、胃肠减压、出血有关。3．体温过高 与胰 腺炎症、坏死或继发感染有关。4．潜在并发 症：急性肾衰竭、心功能不全、DIC、败血症、 急性呼吸窘迫综合征、电解质紊乱等。
健康评估方法
健康资料的分析 与护理诊断的提出
主要内容
健康资料的分析和护理诊断的提出
四个步骤：资料的收集 资料的整理
资料的分析与归纳 护理诊断的提出
案例评析
一、资料的收集
收集资料是提出护理诊断的基 础，护士收集到的关于护理对象的 资料是否全面、正确，将直接影响 护理诊断、护理计划的准确性。
二、资料的整理
思考与训练
1.护理诊断描述的内容是 A．患者对健康问题所做出的心身反应 B．患者所患疾病的病理解剖变化 C．患者所患疾病的病理、生理状态 D．患者生活中诱发疾病的不健康行为 E．患者对生命健康的愿望
思考与训练
2.某患者因脑出血后遗症长期瘫痪在床，生 活不能自理、不能言语。
A.有皮肤完整性受损的危险 B.生活自理能力缺陷 C.语言沟通障碍 D.有废用综合征的危险 E.有体液不足的危险
（一）资料的分类 1、按资料收集的方法分类：主观资料与客观资料 2、按功能性健康型态分类 3、按马斯洛的人类需要层次论分类 4、按人类反应形态分类
二、资料的整理
（二）资料的核实 1、核实主观资料 2、澄清含糊不清、模棱两可的资料 3、其他医护人员协助检查 4、被评估者进一步验证
三、资料的分析与归纳
如：体温过高：体温39℃ 与细菌感染引起体温调节障碍有关
P
S
E
四、护理诊断
（四）护理诊断的陈述
2、二部分陈述：即PE公式，多用于对潜在 的护理诊断的陈述。
如：有受伤的危险 与视力障碍有关
P
E
有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关
P
E
四、护理诊断
（四）护理诊断的陈述 3、一部分陈述：只有P，即不存在相关