外科护理病历

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外科护理病历

有腹肌紧张、反跳痛
实验室检查：血白细胞、中性粒细胞比例增高 ………………
胆囊炎
胆囊炎多有胆结石病史
右上腹或上腹部绞痛或胀痛，肠放射至右肩或右背部
起病常在进油质饮食后多伴有恶心、呕吐，可有发热白细胞计数增高，
腹部平片可显示阳性结石和肿大的胆囊影像
B超提示胆囊肿大、胆囊内结石 …………
病历分析1
患者，男，36岁，以“转移性右下腹痛20小时”为主诉入院，入院查体：T 39.2℃ P80次/分 R20次/分 BP110/70ｍｍｈｇ。神志清楚，入院前20小时无明显诱因出现中上腹闷痛，呈持续性，腹平，腹肌紧张，脐周轻压痛，右下腹麦氏点压痛、反跳痛明显，全腹可扪及异常包块。入院后检查血常规提示：白细胞：15*10 9 L 乙肝提示：HBsAg 阳性 HbsAb阴性 HBeAg 阴性 HBeAb 阳性 HBcAb阳性
外科护理病历分析
普外二区张海燕
护理病例分析思路
护理的病例分析主要有四个方面的知识点： 1、该病例主要的医疗诊断和诊断依据？
2、病例主要的护理诊断和诊断的依据？
3、根据该病例提出相应的护理措施？
4、对该患者提出主要的健康教育的内容？
护理病例分析思路
对于医疗诊断我们应着重关注以下几个方面：
1、病人的主诉症状一般可从症状发展变化情况找到病因。
外科系统疾病
普通外科：阑尾炎胆囊炎胆石症大隐静脉曲张腹股沟疝……
神经外科：颅脑损伤蛛网膜下腔出血高血压脑出血…… 泌尿外科：泌尿系结石泌尿系损伤前列腺疾病…… 心胸外科：先天性心脏病风湿性心脏瓣膜病变…… 肿瘤外科：胃癌胰腺癌纵隔肿瘤乳腺疾病……
肠梗阻
腹痛、呕吐、腹胀、排便排气停止；

护理学毕业实习病历外科

护理学毕业实习病历外科林某，男性，18岁，高三学生。

咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿2天入院。

2周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定（先锋VI号）胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前2日，病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减少。

约1000ML/d,到医院检查，发现血压升高（160/100mmHg),尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+++。

为进一步诊治，收入院。

病人发病以来，常感乏力。

近2日感恶心,头晕。

视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量减少，大便尚正常。

既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。

生活习惯与自理程度：无烟酒是好，生活能自理。

心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。

身体评估：T:36.8℃P:76 次/min R:20 次/分,BP20.3/13.3kPa （160/100mmHg），发育正常，营养中等，自动体位。

面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。

鼻及外耳道未见异常，咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。

未扪及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。

胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。

腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。

四肢及脊柱发育正常，活动好。

无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健反射正常,未引出病理反射。

余无无异常发现。

实验室检查：血常规Hb12g/L，WBC6.0*109/L；尿常规：RBC满视野/HP，蛋白质+++；血沉：50MM/h:抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能：BUN6.22mmol/L，Scr130umol/L;咽拭于培养：溶血性链球菌阳性。

心电图：正常。

胸片：正常。

入院诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎。

表格式护理病历在普外科护理工作中的应用

２１００年１，卫生部办公厅发月
布《于加强医院Ｉ护理工作的通关临床
量（、色、质）量、基础护理、健康教
育（内容及效果评价）、吸氧（位：单升／分）、病情记录及签名。入院护理
护理记录在很大程度上保证了护理病历书写的规范化及标准化。传统的护理病历书写因繁重的文字工作难免出现 “ 书隋况。如护士将化验单的结果天
一
进。｝
字不漏地抄写在护理记录单上，甚
历记录单上很多内容往往重复书写。而
表格式护理记录评估项目少而精，重点
２刘小明，叶政君，张桂凤，．等简化护理记录在整体护理应用中的现实意义 Ⅱ．］
当代护士．学术版，０２１）８２０（２：１
院普外科住院人次急速增长，出入院频繁。据统计，外科年收治患者达２０普４０
人次。按传统的护理记录，护士每天
后（、活动（、疼痛（）管道Ｇ）Ｈ）Ｉ、（、留置针（、康复（）４Ｋ）Ｌ）Ｍ；（）健康教育效果评价：了解（、能复述Ａ）（、Ｂ）掌握（。病情记录对患者病情Ｃ）变化时观察记录内容需有护理评估、患
・
表格式记录单的书写要求

普外科电子病历模板——急性阑尾炎

普外科电子病历模板——急性阑尾炎普外科电子病历模板——急性阑尾炎病历号：姓名：性别：年龄：主诉：腹痛几天，加重现病史：患者主诉于X天前出现腹痛，疼痛位于右下腹，初时不明显，逐渐加重。

伴有食欲不振，恶心呕吐，无发热，无腹泻，无便血。

近日疼痛加重，无缓解趋势，伴有右下腹压痛，跳痛，反跳痛阳性。

既往史：无特殊疾病史，无手术史，过敏史不详。

家族史：无特殊家族史。

个人史：无特殊个人史。

体格检查：一般情况可，面色正常，神志清楚，步行自如。

腹部膨隆，腹部皮肤无明显红、肿、热，有右下腹明显压痛，反跳痛阳性，无腹肌紧张，无肠鸣音亢进。

辅助检查：1. 实验室检查：- 血常规：白细胞计数（WBC）X10^9/L，中性粒细胞（N）%，淋巴细胞（L）%，血红蛋白（Hb）g/L，血小板（Plt）X10^9/L。

- C-反应蛋白（CRP）mg/L。

2. 影像学检查：- 腹部CT检查结果：显示阑尾周围炎症，有阑尾扩张，阑尾周围脂肪积液增多。

初步诊断：急性阑尾炎治疗方案：1. 液体支持治疗：静脉输液保持水、电解质平衡。

2. 抗生素治疗：根据药敏结果选择抗生素，如头孢噻肟+甲硝唑。

3. 手术治疗：建议行腹腔镜辅助阑尾切除术。

讨论及建议：1. 患者符合急性阑尾炎临床表现和实验室、影像学检查结果。

2. 通过液体支持治疗和抗生素治疗，对患者症状进行控制，但由于炎症严重度较高，建议行手术治疗。

3. 手术治疗可以选择腹腔镜辅助阑尾切除术，术后注意观察患者恢复情况，提供必要的术后护理。

此为典型的急性阑尾炎病历模板，不同病例可能有所不同，请医生根据实际情况进行调整。

普通外科常见病病历书写及病程记录范例

普通外科常见病病历书写及病程记录范例（一）1、急性阑尾炎主诉转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时。

现病史该患于8小时前无诱因出现腹部疼痛，初表现为上腹部隐痛，4小时后疼痛逐渐加重并转移至右下腹固定，无腰背部及会阴部放散痛，呈阵发性发作，伴有恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，量共约200毫升，未经任何诊治，今因腹痛不缓解前来我院就诊，门诊以“腹痛待查”收入院。

病程中患者无咳嗽、咳痰，无心悸、气短，无呼吸困难，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛及血尿，患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。

2、病程记录何冰，女，30岁，该患以转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时于2008年06月11日入院。

该病例特点：1、青年女性，起病急，病程短。

2、该患者以腹部疼痛为主症，呈转移性右下腹部疼痛，伴有恶心、呕吐。

3、既往：无结核及肝炎病史，无糖尿病及心脏病、高血压病史，无药物过敏史及手术史。

4、查体：体温36.5℃，脉搏80次/min，呼吸19次/min，血压110/70mmHg。

一般状态良好，自动体位，全身浅表淋巴结未触及肿大。

双肺呼吸音清。

心律整，无杂音。

专科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张。

莫菲氏征阴性，腹部未触及包块，肝脾均未触及。

全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺盰界位于右锁骨中线第五肋间，肝肾区叩击痛阴性。

听诊肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声，结肠充气试验阳性，腰大肌试验阴性，闭孔肌试验阴性。

5、辅助检查：血常规（2008-06-11）：白细胞：15.0×109/L，中性粒细胞：79.1%。

病情分析及鉴别诊断:本病人诊断为急性阑尾炎，但应与以下疾病相鉴别1、胃十二指肠溃疡穿孔：病人多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛，可有腹璧板样强直等腹膜刺激体征，但以上腹部为主，腹部X线检查可见膈下游离气体，腹穿可抽出含胆汁或食物残渣。

2、右侧输尿管结石：多表现为右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放散，伴肾区叩痛阳性，尿中可见多量红细胞。

外科病历模板

主诉：患者就诊最主要的原因及持续时间，包括症状或体征（导致第一诊断，小于20字，尽可能写出特征）现病史：不能早于主诉时间，按时间顺序写。

包括：1、起病情况及患病时间，2、主要症状特点，3、病因及诱因，4、病情发展，5、伴随症状（有鉴别意义的阴性材料），6、诊治过程，7、发病以来的一般情况（精神、食欲、睡眠、体力、二便、体重：尚佳、如常、无明显改变）。

既往史：1、既往健康情况（既往体健/体质中等）2、曾患疾病（某时间因某症状就诊医院，诊断为“某病”，经过某治疗，效果如何，有无主要并发症（主要的一两个）），3、否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。

4、否认“高血压病、糖尿病、心脏病”等病史。

5、无食物药物过敏史。

6、无外伤手术及输血史。

7、预防接种史不详。

系统回顾：（除现病外其他各系统是否发生目前尚存在或已痊愈的疾病，主要情况记录在现病史和既往史中，5岁以下不需要写既往史）头颈五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血及声音嘶哑史。

呼吸系统：无慢性咳嗽，咳痰，咳血，呼吸困难，胸痛史。

循环系统：无心悸，活动后气促，心前区痛，下肢水肿，腹水，头晕，头痛，晕厥，血压增高史。

消化系统：无食欲减退，反酸，嗳气，恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，便血，黄疸史。

泌尿生殖系统：无尿频，尿急，尿痛，排尿困难，血尿，尿量异常，夜尿增多，浮肿，阴部瘙痒，阴部溃烂史。

造血系统：无皮肤苍白，头晕，眼花，皮肤出血点，瘀斑，肝脾淋巴结肿大，骨骼疼痛病史。

内分泌与代谢系统：无畏寒，怕热，多汗，乏力，头痛，心悸，食欲异常，烦渴，多尿，水肿，肥胖史。

肌肉与骨关节系统：无关节痛，关节红肿，关节变形，肌痛，肌无力，肌肉萎缩史。

神经系统：无头晕，晕厥，记忆力减退，失眠，意识障碍，感觉异常，抽搐，瘫痪史。

精神状态：无幻觉，妄想，定向力障碍，情绪异常史。

体格检查T，P，R，BP（5岁以上），Wt（体重，儿科），Hc（头围，2岁以下），SPO2（危重心电监护病人）一般情况：神志清楚，发育正常，营养良好，无病容，表情自如，自主体位，步态正常，对答切题，查体合作。

四川大学华西医院-胃肠外科整体护理病历作业汇报

胃肠外科整体护理【一般资料】+ 77床，xx,男，42岁，主管医师xx,责任护士xx【术前主要诊断】1、结肠造屡术后2、结肠肿瘤切除术后3、小肠切除温和术后4、高血压病（1级）5、胆囊结石6、脂肪肝7、门脉高压【术后主要诊断】1、结肠造屡术后2、肠粘连3、腹壁切口疝4、小肠、结肠内屡形成5、结肠肿瘤切除术后6、小肠切除吻合术后7、高血压病（1级）8、胆囊结石9、脂肪肝10、门脉高压【主要病情】病人于2018年10月12日因“结肠造口术后约2年”收入院。

入院评估BP:155/112mmHg,其余体征正常，高血压病史5年，规律服用硝苯地平治疗1 年。

腹部外形正常，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软无压痛及反跳痛，肝脾未触及。

腹部可见多个手术疤痕遗留，结肠造口位于右下腹，造口周围皮肤无明显炎症反应，造口袋内可见黄色稀软便。

今日是术后第7天，病员神志清楚，生命体征平稳，T:37 ℃,P:89次/分,R:20 次/分,BP:123/78 mmHg,疼痛评分:1分，跌到坠床4分高度危险，营养风险4分有营养风险，VTE评分3分血栓高风险。

腹软，伤口敷料清洁干燥，无渗血、渗液，安置有血浆管，血浆管引流出淡血性液，目前该病人仍禁食、肛门未排气，未解大便，夜间睡眠好、无焦虑，能在协助下翻身活动。

【辅助检查】一、检查结果CT胸部平扫+薄层高分辨率扫描提示双肺下叶慢性炎症，CT全腹部增强扫描提示“结肠肿瘤术后”，局部未见明显肿瘤复发征象。

右侧腹部造屡口未见异常。

前腹壁中线区腹壁薄弱，肠管膨出。

脂肪肝。

胆囊结石。

门静脉高压，门脉海绵样变。

脾脏缺如，多系术后改变，双肾囊肿。

腹主动脉钙化。

二、检验结果2018-10-11总蛋白64.8g/L65.0-85.0肌酐55umol/L57-97白细胞计数10.8010~9/L T 3.5-9.5中性分叶核粒细胞绝对值 6.3210~9/L T 1.8-6.3淋巴细胞绝对值 3.2810~9/L T 1.1-3.2单核细胞绝对值 1.0010~9/L T0.1-0.62018-10-13白细胞计数18.8810~9/L T 3.5-9.5中性分叶核粒细胞百分率82.4%T40-75中性分叶核粒细胞绝对值15.5610~9/L T 1.8-6.3单核细胞绝对值 1.1910~9/L T0.1-0.6淋巴细胞百分率10.8%120-50嗜酸性粒细胞百分率0.2%10.4-8.0总蛋白58.7g/L165.0-85.0白蛋白34.9g/L140.0-55.0葡萄糖7.81mmol/L T 3.90-5.90*尿素 2.5mmol/L1 3.1-8.0胆固醇 2.50mmol/L1 2.80-5.70高密度脂蛋白0.88mmol/L1> 0.90钙 2.05mmol/L1 2.11-2.52镁0.73mmol/L10.75-1.02【主要治疗】该病人有手术指征，术前行肠道准备，于2018年10月12日在全麻下行结肠造口还纳术。

外科护理病历模板

云南省XX医院昆明医科大学第X附属医院外科护理病历病人入院基本资料一、一般资料姓名陈明性别男年龄 46 床号 12 住院号200902321职业工人民族汉籍贯云南宣威婚姻已婚文化程度初中地址云南省宣威市海岱镇电话133548652417 二、主观资料1．入院原因(简要病史)2天前无明显诱因后出现右下腹疼痛，阵发性钝痛，程度中等，无它处放射，无恶心、呕吐，无腹泻、黑便，无里急后重。

自行口服抗炎药物，效果不明显。

疼痛逐渐加重，伴发热。

自发病以来，饮食、睡眠差，大、小便通畅。

2．既往史(医疗诊断+时间+是否治愈)2016年确诊高血压，长期服用氨氯地平5mg.qd,血压控制较好3．家庭史: 父母兄妹健在，无遗传病、传染病史4．过敏史(药物、食物) 无5．宗教信仰无6．烟酒嗜好烟10支/天7．月经婚育史已婚，育有一儿一女三、客观资料T 37.9 P 98 R 12 Bp 139/84 H 167cm W 62kg四、对疾病的认识术前评估：1、情绪：正常□镇静□激动□焦虑□恐惧□悲哀2、对疾病认识：不了解□部分了解□完全了解3.其它（包括阳性化验结果）血常规wbc 15.42×109/L↑,中性粒细胞百分比91.3%↑,中性粒细胞计数14.08×109/L↑,降钙素原0.13ng/mL↑,腹部平坦，右下腹压痛，无腹肌紧张未触及腹部包块，肠鸣音正常，次数5次/天护理诊断／问题项目单评价：S=稳定I=进步w=恶化U=不变R=解决护理记录单病人出院计划单姓名：陈明科别：普外病室： 2 住院号：200907132出院教育：1．药物：药物的名称、剂量、时间、用法、注意事项：甲硝唑0.195g每八小时枸橼酸莫沙必利0.5g每天一次注意：服药期间禁止饮酒，按时服药2．营养：膳食：患者进食高蛋白、高热量、富含维生素、粗纤维的食物。

少食多餐，多饮水，以促进感染性毒素排泄及有效预防便秘。

饮食种类及量应循序渐进限制：忌烟酒、忌辛辣等刺激性食物3．活动与休息：应尽量下床活动，促进肠蠕动恢复，防止术后肠粘连。

护士实习病历外科怎么写

护士实习病历外科怎么写一病情介绍1.基本情况患者： ----—-性别：女年龄： 64 岁入院时间： 20xx 年 x 月日， 8 时 19 分入住普外科入院诊断：结肠癌伴慢性胃炎、高血压三级极高危组婚姻状况：已婚职业：无既往史：既往高血压 xx 年，最高 200/110mmHg.间断服“复方降压片”“吉加”降压治疗，右股骨头发育不良多年，间断服用“节节乐”止痛治疗5 年，否认“高血压”病史，否认手术史，否认外伤史，否认药物及食物过敏史，否认输血史。

个人史：生于天津，久居本地，否认烟酒等不良嗜好。

月经史： 14 岁 4-5 天/30 天 54 岁，否认痛经及经量增多史。

家族史：否认家族遗传史心理社会状况：与家人关系亲密融洽，与邻里关系和睦，无宗教信仰入院原因及简要病史患者于入院前 3 月感冒给与对症治疗后浮现餐后剑突下及脐周疼痛、腹胀，不伴恶心、呕吐、呕血，无腹痛、腹泻、便秘、黑便、大便带血等，伴纳差、乏力、消瘦， 3 月内体重下降近 10 斤，给与局部按摩后可好转，给与中药对症治疗后无明显好转。

就诊于我院门诊查胃镜显示：食管隆起性病变(粘膜下？) ，慢性胃炎伴隆起糜烂，血常规示： Hgb67g/L ，为求进一步诊治收入我科，患者自发病以来，精神睡眠尚可，大小便正常。

二查体情况转入时查体：体温：36.5°C 脉搏：58 次/分呼吸 18 次/分血压 160/80mmHg 普通查体：发育正常，营养中等，贫血貌，神智清晰，查体合作。

全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤、粘膜无黄染，未见皮下出血点及瘀斑。

无肝掌及蜘蛛痣。

头颅外形正常，双侧结膜苍白、双侧瞳孔等大等圆，口唇无发绀。

颈静脉无怒张，气管居中。

胸廓外形正常，呼吸运动双侧对称。

双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音有力，率齐，心率58 次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未及包块。

挪移性浊音阳性，肠鸣音无亢进，5 次/分，双下肢无水肿。

大专护理病历毕业设计外科

大专护理病历毕业设计外科外科护理学毕业论文摘要：分析研究普外科胃肠减压的主要护理措施与方法。

方法对我院100例胃肠减压患者的置管方式和护理方法进行总结并进行分析。

结果科学有效的置管方式，能大大提升置管的成功率，本次置管的成功率高达97%。

结论科学有效的置管措施加之胃肠减压时间段内合理的护理方法，可以减轻患者的痛苦，促进患者身体的康复。

现阶段胃肠减压为普外科最为普遍的护理操作。

目前胃肠减压是肠梗阻、腹部手术以及急腹症，尤其是胃肠手术最为主要的治疗手段之一。

另外也是有效防止腹部术后胃肠吻合口梗塞与腹胀的重要手段。

合理有效的护理方法，对减少患者并发症、提升疗效均有这非常重要的意义。

结合我院临床护理工作的时间，现将其护理体会报告如下1资料与方法1.1一般资料选取2010年8月～2012年8月在我院接受治疗的普外科胃肠减压患者100例，在所有患者之后，男性患者66例，女性患者34例。

年龄均在15～84岁，平均年龄为48.8岁。

胃肠梗阻患者41例，胃癌患者8例，急性胰腺炎患者12例，腹部外伤患者18例，结肠癌患者21例[1]。

1.2方法1.2.1评估科学有效的评估患者的疾病状况、生命体征以及心理状态和鼻腔是否存在畸形，鼻中隔是否偏曲，鼻腔是否出血，有无上消化道出血史等，置管前告诉患者及其家属置管的重要性和目的，告诉患者置管过程中有可能出现症状，教会患者及其家属配合置管的方法，以消除患者恐惧与紧张的情绪，让患者由被动配合改为主动配合，以让医生能更顺利的进行操作[2]。

1.2.2胃管选取护理人员在选取胃管的过程中一定要仔细观察，选取无异味和组织相容性较好的硅胶胃管，该种胃管对患者的刺激性较小，官腔透明，这对于观察管内状况非常有帮助，依据患者的具体情况选取大小适当的型号，通常选用16#～20#。

1.2.3置管长度针对我院手指普外科患者的特别和置管目的，在置入长度上通常设定为54～64cm，也就是耳垂到鼻尖在到剑突部，再加之从鼻尖到发际的长度，也就是胃管头端插入到胃幽门窦区。

外科门诊病历范文

1.外科病历范文征求【外科护理病历范文】我院急诊观察室负责全院各专科门诊病人的外科护理病历范文临时输液和病情观察工作，日平均输液人次达80余人次。

1.2临床表现及急救措施 1.2.13例过敏性休克病人用药前做皮试均为阴性。

2例于给药后2分钟内出现过敏症状，表现为：突起面色苍白，出冷汗，脉搏细弱，血压为0。

1例于给药10分钟后出现症状，首起皮肤红疹、瘙痒，继之喉头水肿，出现胸闷，呼吸困难，面色发绀，意识丧失，大小便失禁，脉搏细弱，血压为0。

急救措施：立即停药，取休克卧位，保暖，遵医嘱皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.1ml。

给抗过敏药，如地塞米松10mg加入5%葡萄糖500ml静脉滴注，密切观察病情，对病人体温、脉搏、血压、尿量作好病情动态观察记录，直至脱离危险期。

2.内科病历范文主诉：全身皮肤散在瘀点2天。

现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无咳嗽。

未就诊及治疗。

今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查、治疗拟收住院。

四天前有腹泻。

自发病以来，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。

无腹胀、腹痛。

大、小便正常，无血尿、血便。

食欲、睡眠尚正常。

双下肢无浮肿。

既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治疗不详。

否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。

否认有外伤史、手术史及输血史。

否认有药物及食物过敏史。

预防接种史不详。

个人史：原籍出生、长大，近五年在ZZ工作，从事化妆品制造工作多年。

未涉及疫水及传染病区。

无嗜酒史。

吸烟史6年，10支/天。

婚姻生育史：未婚、未育。

家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。

体格检查 T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg 发育正常，营养不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧位，自动体位，查体合作。

外科护理整体病历范文(3篇)

外科护理整体病历范文第1篇随着x月来到了xxx医院后的工作和学习，时间一点一点的在忙碌的工作中过去了。

一转眼，我们本次的实习也已经接近尾声了。

作为一名实习护士，在这段工作时间里，我严格履行自身的职责和义务，在xx科室的护理工作中，严格按照领导要求完成工作，积极仔细的打磨自身能力，提高作为一名护理人员的水准。

虽说就目前的情况来看，我与科室中的前辈们还有很大的差距，但比起实习之前的我，如今已经有了大不一样的改进！现将这段实习时期的自我鉴定如下：一、思想方面作为一名医护人员，我深知思想对工作的重要性。

为此，在这次的实习中，我积极发挥自身的学习能力，认真听取领导的教诲和引导。

在工作中努力培养了自身对病人对“关心、耐心、爱心”，以及对工作的“细心、小心、责任心”。

虽然我在实习阶段负责的大部分都是简单的任务，但我从未放松过对自己思想和行动上的要求，因为我知道，作为护士，思想是我们的根本，是必须严谨负责的存在！这段时间的锻炼，让我在思想上成长了许多。

二、工作方面在实习工作中，我一边积极的体会并累积临床的工作经验，一边也不忘钻研自己的能力和本领。

工作方面，我能严格按照规章制度完成自己的任务，并经常对自己进行反思、检讨。

巩固自己对工作的每一个行动，做到每次工作都再三确定，保证自己不会的因为疏忽犯下错误。

而在工作的锻炼中，我会经常去请教前辈和护士长。

且在有空的时候，大家都非常乐于给我指点和帮助，这让我在工作中的技巧变得越发的老练和熟悉，但我仍不忘自身的职责！在工作中绝不懈怠，保证了工作的准确和严谨。

三、生活方面实习阶段，我们离开了校园的生活。

虽然进入社会之后，无论是住所还是其他生活问题都给我带来了不少的困扰。

但同时，也锻炼了我的应变能力，让我能更加适应社会的生活，并大大增强了自身的独立能力。

如今，无论是在工作还是生活上，我都得到了较好的成长进步，但这还不能算是一名出色的护士，我还要继续努力，继续完善自己！让自己能在护理工作中独当一面，为病人、为医院做出更大的贡献，实现自己作为“白衣天使”的理想！外科护理整体病历范文第2篇1、该生在实习期间遵守医院和本科室的规章制度，护理操作规范，在实习中，能很好的将儿科护理学理论与实践相结合，反应灵敏，但又不擅自主张，称得上老师的好帮手。

普外科住院病例及护理计划单

普外科住院病例及护理计划单英文回答：Surgical Inpatient Case and Care Plan.Admission Information.Patient Name: [Patient Name]Medical Record Number: [Medical Record Number] Date of Admission: [Date of Admission]Admitting Diagnosis: [Admitting Diagnosis]Surgical Procedure: [Surgical Procedure]Surgeon: [Surgeon Name]Nursing Assessment.Vital Signs: [Vital Signs]Pain Assessment: [Pain Assessment]Wound Assessment: [Wound Assessment]Neurological Assessment: [Neurological Assessment]Cardiovascular Assessment: [Cardiovascular Assessment]Respiratory Assessment: [Respiratory Assessment]Gastrointestinal Assessment: [Gastrointestinal Assessment]Genitourinary Assessment: [Genitourinary Assessment]Nutritional Assessment: [Nutritional Assessment]Psychosocial Assessment: [Psychosocial Assessment]Nursing Diagnosis.[Nursing Diagnosis 1][Nursing Diagnosis 2][Nursing Diagnosis 3]Nursing Care Plan.Goal 1: [Goal 1]Intervention 1: [Intervention 1] Intervention 2: [Intervention 2] Goal 2: [Goal 2]Intervention 1: [Intervention 1] Intervention 2: [Intervention 2]Goal 3: [Goal 3]Intervention 1: [Intervention 1]Intervention 2: [Intervention 2]Evaluation.The patient's progress will be evaluated on an ongoing basis. The nursing care plan will be updated as needed.中文回答：普外科住院病例。

普通外科常见病病历书写及病程记录模板幽门梗阻介绍

病情分析及鉴别诊断：该病人诊断为幽门梗阻,应与下列疾病鉴别：1、痉挛水肿性幽门梗阻：系活动溃疡所致，有溃疡疼痛症状，梗阻症状为间歇性，经胃肠减压和应用解痉制酸药，疼痛和梗阻症状可缓解。2、十二指肠球部以下的梗阻性病变：如十二指肠肿瘤、胰头癌、十二指肠淤积症也可以引起上消化道梗阻，据其呕吐物含胆汁，X线、胃镜、钡餐检查有助于鉴别。3、胃窦部或幽门部的癌肿：病程较短，胃扩张较轻，钡餐与胃镜活检可明确诊断。
2
专科情况
上腹部隆起并可见胃型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，上腹部深压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，莫菲氏征（-）。肝肾区叩痛阴性，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，振水音阳性，肠鸣音4次/分，未闻及气过水声。
3
首次病程记录
陈绍志，男，50岁。该患以间断性上腹痛10年，加重伴呕吐7天于2010年05月17日入院。
5
术后病程记录
2008-04-22 8：00 主任医师查房
张东宝主任医师查房：听取病情汇报，并亲自查看病人后指出：病人今日术后第1天，一般状态尚可，自述切口疼痛，未排气、排便，无腹痛、腹胀，无咳嗽、咳痰，无发热。查体：体温37.0℃，血压：120/80mmHg，脉搏：90次/分，心肺听诊未闻及异常，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，切口处压痛阳性，余无反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，切口敷料清洁，包扎完好，无明显渗出。腹腔引流通畅，引出50毫升淡血性液体；胃管引流通畅，引出淡血性胃液120ml，尿管引流出尿液约2500ml。现患者病情较稳定，可停用心电监护及吸氧，继续一级护理，余治疗同前，密切观察病情变化。执行指示。
2008-04-23
病人今日术后第2天，一般状态尚好，自述切口疼痛，未排气、排便，无腹痛、腹胀，无咳嗽、咳痰。查体：体温37.4℃，血压：130/90mmHg，脉搏：88次/分，心肺听诊未闻及异常，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音2-3次/分，切口敷料清洁，包扎完好，更换敷料，见切口无红肿及渗出。腹腔引流通畅，引出30毫升淡血性液体；胃管引流通畅，引出褐色胃液100ml，尿管引流出尿液约2500ml。复查离子回报正常；肾功正常；血常规回报：WBC8.4×109L、NE84.7%、RBC4.6×1012L、HGB154g/L；肝功回报：总蛋白47g/L、白蛋白27.3 g/L；

心胸外科护理病历书写质控标准

心胸外科护理病历书写质控标准心胸外科护理病历书写质控标准心胸外科护理病历书写质控标准（20__年9月）因取消电子病历护理首记，现重新修订护理病历质控标准，请各位认真执行，欢迎随时提出修订意见。

一、新收护理记录(一)格式：患者因何种主要症状入院→现主诉何种不适→阳/ 阴性体征→外院/本院门诊检查结果→拟为进一步手术治疗入院→评估肝炎、结核等病史，评估药物过敏史→入院宣教。

(二)范例：患者因刺激性干咳1月入院，无伴咳痰、胸闷气促等不适。

我院门诊CT示：右上肺阴影。

现为行进一步手术治疗入院。

否认肝炎、结核等病史，否认药物过敏史。

已作入院环境制度宣教。

(三)说明：1.如患者有药物过敏史，新收记录应由上级护士即时质控。

2.化疗患者新收记录暂不作改动。

二、危重患者护理记录(一)危重患者包括：术后从监护室转出者、有跌倒/走失/自杀倾向患者、病情危重已告书面病重患者、有投诉纠纷倾向患者、压疮评分>25分患者、跌倒评估得分>20分患者、病情变化较快而未告书面病重患者。

(二)组长指导管床/责任护士书写危重患者护理记录，管床护士及时跟进反馈记录，跟进频率可根据病情变化情况灵活制定。

1(三)压疮风险评估：停留引流管道的术后患者由管房护士每24小时评估压疮风险，组长班护士做好质控。

如压疮风险>20分每24小时评估1次，15-20分每72小时评估1次，15分以下每周评估1次。

拔除引流管后经管床护士与组长共同评估后可停用压疮护理单。

三、翻身卡(一)(二) 使用对象：停留管道的卧床患者，压疮风险评估>10分。

使用要求：当班护士对停留管道的卧床患者进行评估后，如患者得分>10分，必须使用翻身卡，密切巡视，管床护士及时质控签名。

心胸外科护理组20__.9.202友情提示：本文中关于《心胸外科护理病历书写质控标准》给出的范例仅供您参考拓展思维使用，心胸外科护理病历书写质控标准：该篇文章建议您自主创作。