dd肝衰竭的护理

4.泌尿道方面Genitourinary：正常情況下小部份膽紅素以尿膽素原urobilinogen形 式排出﹐當肝臟衰竭﹐過多的膽紅素經由腎臟排出﹐ 正常黃色的小便變成reddishbrown紅棕色便。患者小便可能減少和血中BUN、 Creatinine上升。
某些病患因腎內血管收縮發展成少尿性腎衰竭﹐被稱為肝腎症候群 Hepatorenal syndrome。
8.腸胃道方面G-I： 慢性肝疾病﹐肝臟會產生瘢痕纖維化和脾臟種大﹐經常導致 portal hypertension﹐normal portal pressure＞10mmHg考慮hypertension。 為了代償壓力增加﹐身體會發展側枝循環圍繞肝臟周圍。 但壓力導致血管擴張(曲張)﹐常發生在esophagus﹑ rectum﹑ abdomen ﹐ 這些曲張可能破裂和導致威脅生命的出血。
b.白蛋白：血管維持膠質渗透壓來源。 c.凝血因子﹐Vit K可協助肝臟製造凝血因子。
三.察覺危險的徵象與症狀：
1.神經學方面 Neurologic：
(1).hepatic encephalopathy 是肝衰竭引起神經學改變中明顯的一項 。 從出現簡單單調的語言到極度的昏迷﹐可能與肝臟無法代謝蛋 白質異化產 物Ammonia有關。
(2).保鉀利尿劑(eg spirolactone)。
(3).依醫囑予albumine plus diuretics。 (4).腹腔穿刺：必造成血管內體液喪失。積極地移除腹水造成 hypovolemia可能引 起hepatorenal syndrome。
(5).腹水因是黃﹑清徹的﹐如果出現濁表示有感染。 Spontaneous bacterial peritonitis 因依醫囑予抗生素治療。 (6).腹水發展成肋膜積水hepatic hydrothorax：首先治療應緩解腹水﹐ 如果無法改善pleural effusion可能需胸腔穿刺thoracentesis移除。
6.尿液分析：尿膽紅素及尿膽紅素原值升高﹐有腹水病患24小時 尿量減少﹐尿中鈉值亦降低。
7.ultrasound超音波：可顯示支援器官血管通透程度及膽結石﹑ 膽道有無阻塞﹐也可看出肝臟或胰臟腫瘤。 8.computed tomography電腦斷層：可顯示肝臟的大小及小的損傷 和發現膽道擴張情形。 9.ERCP(retrograde cholangiopancreatography)：藉顯影劑注入膽道﹐ 透過內視鏡可檢查膽枝biliary tree﹐醫師可取得biopsy和治療 (如：膽結石造成膽道阻塞)。
4.portal hypertension：trnsjugular intrahepatic portosystemic shun 將門脈血引流至肝靜脈。 5.hepatorenal syndrome：避免過度使用利尿劑。 (1).避免過度使用利尿劑。 (2).密切監測電解質不平衡﹐特別是hyponatremia。 (3).懷疑是否HYPOVOLEMIA造成腎功能不全。
五.症狀處理及護理措施：
1. Hepatic encephalopathy：電解質不平衡﹑G-I bleeding﹑感染﹑便柲﹑ 利尿劑使用(鉀離子降低)和中樞神經用藥(eg haldol) 會使肝性腦病變惡化。
如何降低腦損傷： (1).減少氨攝取：急性期予低蛋白飲食 Low-protein diet。 (2).促進氨排泄：依醫主予口服lactulose﹑ duphalac(在大腸形成渗透性效果) 刺激排泄﹐也可能因腸菌退化﹐降低腸內PH值﹐降低氨值。如果過度腹瀉﹑ 絞痛時﹐可能須更改處方以neomysine或metronidazole替代。
(2).貯存storage： a.貯存脂溶性Vit A.D.E.K和水溶性Vit B12和微量礦物質：鐵和 銅。 b.貯存血液﹐當發生創傷或低血容積時﹐將血液釋出血循。 c.碳水化合物以肝糖﹙glycogen﹚形式儲存﹐當飢餓或血糖低時 將轉化成葡 萄或將脂肪﹑蛋白質轉化成葡萄糖。
(3).製造manufacturing： a.膽汁：二主要成份為結合型膽酸及結合型膽色素﹐影響脂肪 的消化及吸收
sodium and water retention expansion of plasma volume
impair free-water excretion
dilutional hyponatremia
Renal vasoconstriction hepatorenal syndrome
●有一種特別的呼吸味道稱為肝臭fetor hepaticus﹐這被描述 「sweet ﹑fecal ﹑smell」芳香醇美大便的味道。
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(3).當病人有酒精性肝硬化時,會出現red palms and feet在臉﹑頸﹑手臂和上半身 會 出現火紅色血管蜘蛛斑(spider angiomas蜘蛛性血管瘤)﹐當壓迫時會變白 的反應
7.肺臟方面Pulmonary: 肋膜積水pleural effussion特別是右側。肝性肋膜積水hepatic hydrothorax是 由於腹膜腔經橫隔膜轉移至肋膜腔﹐當積水量少時﹐症狀不明顯。 量增多時會出現運動呼吸短促short of breath或積水發展迅速時﹐休息時也會 呼吸短促。
1.
2.血液學檢查：如脾腫大時﹐白血球和血小板均會減少﹐ 肝臟功能開始減退時凝血酶時間prothrombin tpme會延長 3.liver biopsy可診斷肝硬化及其他疾病。 4.腦波檢查：用於確定肝性腦病變。
5.腹腔穿刺abdominal paracentesis：除抽腹水外﹐也可驗 蛋白質﹑電解質﹑白血球及作培養。
包括：從口腔和鼻胃管出現大量鮮紅色血﹑低血壓﹑心跳過速 和濕冷的皮膚。也可能有鮮血或黑色柏油便。
●腹水：原因— (1).門脈高壓導致腹腔過多液體聚積。 (2).鈉瀦留。 (3).hypoalbunemia低蛋白血症。 患者腹部可能擴張或繃緊﹐因腹部變大使得移動或呼吸受限。 當叩診可發現濁因移位shifting dullness。 如果腹水和出現發燒﹐要懷疑spontaneous bacterial peritonitis﹐此時會出現發燒﹑腹痛 和低血壓。
increase in planchnic capillary pressure
lymph formation that exceed lymph return
arterial underfilling
arterial and cardipulmonary ecepto
ascites
activation of vansocontrictor and antinatriuretic factor
(2).Asterixis撲翼樣震顫：是手和指突然明顯﹑無節律的屈曲﹐ 當您要求病患伸展手臂或腕背屈時會出現。
2.心臟血管方面Cardiovascular：特別是那些有肝硬化的肝衰竭病患﹐ 會發生周邊血管擴張和心輸出量增加。出現肢體潮紅﹑心悸﹑洪脈﹑ 和低血壓症狀。 3.血液方面 Hematologic：與肝臟合成凝血因子有關﹐會出現紫斑、 潛血反應或其他出血。另外VIT K吸收也缺失﹐會惡化肝臟合成凝血因子﹐ 出現凝血時間延長 (1).貧血：血液喪失或紅血球形成缺失或過多紅血球破壞。 (2). Kupffer′s cell功能不全加上全身虛弱﹐個體對抗感染能力降低而容易感染 導致敗血症發生。 (3).因蛋白質低液體瀦留﹐導致周邊水腫發生。
(3).Endoscope可發現和治療出血部位。 (4).Vasopressin：作用使腸繫膜動脈平滑肌收縮﹐門脈血流下降進而降低門脈壓。 (5).Ballon tamponade：當病況不穩定時使用。E-B tube:胃球300ml,食道球壓力 25-35mmHg (25-35x1.36=40cmH2O); q6-8h食道球減壓,休息15-20分· (6).密切監測CVP﹑I／O和測量小便量。
二.肝臟解剖生理
1.肝臟有二條血管提供血流︰ 25％由含氧豐富的肝動脈﹙hepatic artery﹚及75％由門靜脈 ﹙portal vein﹚所提 供；含腸胃道引流來豐富的營養和消化代謝產物。共同混合於 特殊的微血管床
﹙capillary bed﹚被稱為血管竇﹙sinusoids﹚﹐這裡有許多網狀內 皮系統﹐稱為
2.減少食道靜脈曲張出血的危險： (1).可能計劃予beta-adrenergic blocker(eg inderal)以降低血壓而達門脈壓 降低﹐止血的目的。 (2)如果.G-I bleeding：首先要維持血循﹐輸液或補充血液製品。 (3).預防低血糖：g2-3h 監測血糖。
3.腹水： (1).計劃低鈉飲食。
肝衰竭的護理
主講者:蔡惠珠 護理師 第一加護病房 95.06.09
內容大綱:
一.肝臟疾病的生成 二.肝臟的解剖生理 三.危險的徵象與症狀 四.診斷與檢查 五.症狀處理及護理措施
一.肝臟疾病的生成
肝臟疾病分兩類︰ 其一為肝細胞病毒或酒精性或其他相關性藥物引起的肝炎﹐ 另一為膽汁鬱滯或膽結石﹑惡性腫瘤或原發性膽道硬化引起阻塞性肝 炎。 肝臟衰竭已知是肝臟疾病的末期﹙end-stage liver failure﹚﹐因急性損傷 ﹙也被稱猛暴性肝炎fulminant liver failure﹚或慢性疾病的結果。猛暴 性肝炎：重要的特徵是從疾病開始的8週內出現凝血病變 ﹙coagulopathy﹚和腦病變﹙ecephaopathy﹚。可能隨著感染的發生 ﹙hepatitis﹚或acetaminophen過量或肝靜脈阻塞﹙Budd-Chiari syndrome﹚。肝衰竭晚期會發展成慢性肝疾病和導致肝硬化。某些慢 性肝疾病代償良好的患者﹐可能在一次感染或腸胃道出血之後發生急 性衰竭稱為慢性肝衰竭急性發作﹐經支持性療法後可能回復正常﹐而 不需肝臟移植。
四. 診斷檢查：
1.血清生化檢查： (1).liver enzyme：GOT﹑GPT上升是肝臟 疾病第一徵象﹐但須考慮病史﹐例如：服用中藥也可能導致暫時性上升。 (2).bilirubine：肝細胞代謝衰竭導致膽紅素上升。 (3).albumine：由於腹水導致白蛋白降低。 (4).alkaline phosphate鹼性磷酸酶可能正常或輕微上升。 (5).ammonia：肝性腦病變會上升。
5.內分泌方面Endocrine：肝衰竭會擾亂內源性類固醇代謝﹐包括sex hormone
結果男性會出現乳房肥大﹑睪丸萎縮和禿頭。女性出現臉毛增多﹑乳房變小
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
和月經異常停止﹐二性性慾皆下降。
6.皮膚方面 Skin： (1). 黃疸﹙皮膚及鞏膜﹚是肝臟疾病的典型徵象。當溶血發生身體產生的膽紅 素 速度比肝臟所能結合的快﹐病患就會出現肝前性黃疸﹐ 伴隨unconjugated bilirubine上升。肝內性黃疸(intraheptic)又稱肝實質的或肝 細胞的黃疸﹐它反應肝細胞缺乏代謝bilirubine能力的程度﹐會出現結合型 及 非結合型疸紅素上升。阻塞性黃疸：是因為疸汁鬱滯或膽到阻塞﹐會出現 結 合型疸紅素上升。 (2).搔癢pruritus是因為膽酸bile acid聚積在皮膚下。
Kupffers cell﹐負責清除進入肝臟血流中的細菌和異物。
:
Liver ´ s anatomy
2.肝臟的功能︰ (1).清除cleaning：Kupffers cell吞噬外來的細菌和病毒﹐ 必要時可形成抗體對抗細菌。 a.解毒作用或排泄藥物﹑酒精。 b. 代謝荷爾蒙及內源性類固醇。 c. 將膽紅素分泌道膽汁中。 d.將膽紅素與glucuronic acid結合成結合型膽紅素﹐經 小腸細菌作用為尿膽紅素原排 出。 e.破壞衰老的紅血球。
●另外腸胃徵象有灰色大便clay-colored stool；因腸胃道無能力結合膽紅素 (正常大便是棕色)。另外也可能大便出現脂肪；無法被體內吸收稱脂肪痢steatorrhea。
cirrhosis increased resistance to portal flow portal hypertention splanchnic vansodilatation