护理脆弱性事件分析报告

新余市人民医院护理灾害脆弱性分析报告

为保障患者住院期间医疗、护理各项安全，事事做到防患于未然，根据《三级综合医院评审标准实施细则》的要求，结合我院护理实际情况，护理部对可能存在的风险进行了讨论和分析，有针对性的制定了护理相关应急预案，针对重点防范的内容进行培训，真正把护理方面的不安全因素降到最低。现总结出我院护理队伍目前面临的主要几方面风险和隐患：

一、住院病人发生跌倒

患者在住院期间发生跌倒意外事件，极易造成身体的进一步损害或严重的并发症，给治疗带来难度，亦增加患者家庭经济负担；同时，造成患者家属对医方的不满，成为发生医疗纠纷的导火索。

护理的脆弱环节：

1.患者在使用卫生间后保洁员不能及时将地面上的水迹清除，造成地面湿

滑，使患者或家属发生跌倒的风险增加；

2.保洁人员安全意识不够，不能在清洁地面时及时提醒靠近的人员注意安

全；

3. 部分区域内的防滑标识缺少或不醒目，不能起到明显的警示作用；

4.部分患者或家属文化素质低，对某些文字形式的警示标志视而不见，形

成安全隐患；

5.年老、体弱患者自身发生跌倒机率较高，跌倒时有发生；

6.病房的床头灯损坏不能及时维修，导致夜间病房内光线暗，发生跌倒的

机率增加；

7.病房管理不到位，病房设施不能定位放置，导致患者起床活动时空间缩

小，是发生跌倒的隐患；

8.患者裤子过长，活动不便；

9.患者穿着硬底鞋；

10.患者的拐杖或助行器的防滑头脱落；

11.部分病房的轮椅活动不灵活，无约束带或脚蹬脱落。

预防与控制：

1.加强患者和家属的宣教，以文字、口头、张贴画等多种形式提醒患者及

家属注意安全，对接受能力相对差的患者和家属应耐心、仔细、反复告

知安全意识；

2.保洁人员清扫时在地面湿滑地带放置警示标志；

3.与医院维修部门联系，尽快解决病房床头灯、轮椅等损坏问题；

4.护士加强病房管理，物品定位放置，定时检查患者的衣着及助行器的使

用情况，并对患者做好宣教工作。

5.对70岁以上的患者建立坠床、跌倒评估单，及时评估并防范。

6.强化意外事件应急预案的培训。

二、住院病人发生坠床

患者在住院期间发生坠床意外事件，极易造成身体的进一步损害或严重的并发症，给治疗带来难度，亦增加患者家庭经济负担；同时，造成患者家属对医方的不满，成为发生医疗纠纷的导火线。

护理的脆弱环节：

1.病床虽设有护栏，但患者不能很好的配合，在休息时将护栏拉起；

2.部分患者来自经济欠发达地区，家属文化素质低，对某些文字形式的警

示标志视而不见，形成安全隐患；

3.年老、体弱患者自身发生跌倒机率就高，坠床时有发生；

4.病房的床头灯损坏不能及时维修，导致夜间病房内光线暗，发生坠床的

机率增加；

5.服用某些药物导致患者头晕时发生坠床机率增大；

6.护士夜间巡查不到位，不能及时将患者的床栏拉起。

预防与控制：

1.加强患者及家属的宣教，以文字、口头、张贴画等多种形式提醒患者和

家属注意安全，要求对接受能力相对差的患者及家属应耐心、仔细、反复强化安全意识；

2.加强护士管理，落实分级护理，查房时及时拉起患者床档；

3.与医院维修部门联系，尽快解决病房床头灯问题；

4.患者服用导致头晕药物前护士做好服药宣教；

5.70岁以上的患者建立坠床评估单，按时评估并防范；

6.强化意外事件应急预案培训；

1.加强各类传染病传播和预防的知识的培训；

2.严格按照操作规程进行操作；

3.强化安全意识和防护意识，以标准防护为防护标准，严格执行手卫生制

度；

4.采取必要的防护措施，如手套、眼罩、防护服等；

5.加强对所有新进和转岗人员进行职业暴露应急处置预案的培训并考核。

护理部2016.1.15