第八章整体护理与护理程序

2部分陈述：多用于潜在危险性护理诊断 有废用综合征的危险(P)：与瘫痪有关(E)。

1部分陈述：只有P，多用于健康促进性护理诊断。
有体液平衡改善的趋势(P)
案例

某患者，喜食淹制时间较短的淹菜，近期
转氨酶增高，乏力，消瘦、肝区疼痛，就
诊，诊断—肝癌。入院，请提出护理诊断。

1、疼痛：肝区疼痛：与癌细胞侵犯肝组
第八章 整体护理与护理程序

整体护理：是具体护理实践过程中以护理 程序为思考和工作的框架。

护理程序：是一种运用系统方法科学地认 识、分析和解决问题的工作方法和思想方 法。
学习目标及要求

一、识记 1、能正确概述护理程序的理论基础和功能特征。 2、能按顺序准确说出护理程序的基本步骤和主要护 理工作。 3、能正确复述护理诊断的类型、构成、陈述方法和 排序原则。 4、能正确说出制定预期目标和护理措施的要求。
3、护理为全人类提供服务
整体护理的发展背景

1、医学模式的演进及对护理的要求


2、系统理论的渗透：整体性的原则
3、现代护理学的发展
护理学科的发展
护理思想的发展 护理实践的发展
三、整体护理的实践特征
1、以现代护理观为指导 2、以护理程序为核心 3、主动的计划性护理 4、护士是主动的思想者、决策者 5、护患合作的过程
系统的转换过程
输出
（物质、能量、 信息）
反馈
护理程序系统
输入
（护理对象原来 的健康状况）
转换 评估、诊断、 计划、实施
输出
（经护理后， 护理对象的健 康状况）
反 馈 再搜集资料 程序中止
评 价 未达到预定目标 达到预定目标
护理程序的理论基础（续）
2、需要理论：为收集或整理护理对象的 资料，评估护理对象的健康状况和身心需 求提供的理论依据。 3、应激与适应理论 4、沟通理论 5、生长发展理论 6、解决问题学说
学习目标及要求

理解 1、能用自己的语言解释下列概念 医学模式、整体护理、护理程序、护理诊断、预期目标、 护理计划、护理评价、责任制护理、功能制护理、责任 制整体护理、个案护理、小组护理 2、比较整体护理与传统护理，说明整体护理的实践特征 3、能用系统论观点正确解释护理程序的结构与功能。


4、能运用比较法，说明各种护理工作模式的优点与缺陷。
学习目标及要求

运用
1、能运用所学知识区分主观资料与客观资料。
2、能运用有关标准区分正确与错误的护理诊断、 预期目标。 3、能根据本章所学知识，分析收集到的患者资 料，书写护理入院评估单和护理计划一份。

第一节

整体护理
整体护理：是一种以护理对象为中心、视护理对



如：
体液过多：与右心衰竭有关、与肾功能不 足有关 有摔倒的危险：与年龄大动作不协调有关
舒适的改变：心前区疼痛 与冠脉缺血有
关（直接），紧张、疲劳致需氧量增加
（间接）
关于相关因素

相关因素（一个护理诊断可以有很多相关因素） 如：清理呼吸道无效 １）呼吸道感染、分泌物多而粘稠 ２）因疼痛惧怕咳嗽或咳嗽无力 ３）神经系统疾病，咳嗽反射减弱或消失 ４）急性咽炎，咽喉部水肿
织有关（PES）

2、营养失调：低于机体需要，消瘦：与
恶性肿瘤对机体的慢性消耗有关（PES）

3、有感染的危险：与长期慢性消耗，机
体抵抗力下降有关（PE）
六、护理诊断与医疗诊断的区别
内容 护理诊断 医疗诊断
诊断核心
问题状态 陈述方式 解决方法 适用对象
对 个 人 、 家 庭 、 社 区 对个体病理生理变化的 健康问题 / 生命过程反 一种临床判断 应的的一种临床判断 现存或潜在的 多是现存的
五、护理诊断的陈述结构

一个完整的护理诊断通常由三部分构成， 即： (1)健康问题(problem);

(2)原因(etiology);
(3)症状或体征(symptoms or signs)，
又称PES公式，
护理诊断陈述方式

3部分陈述：多用于现存性护理诊断 排便异常(P)：便秘(S)：与生活方式改变有关(E) 营养失调(P)：肥胖(S)：与进食过多有关(E)
于个人、家庭或社区现存的或潜在的健康
问题以及生命过程的反应的一种临床判断。

3、护理计划(nursing plan)：对如何解决
护理诊断涉及的健康问题作出决策，包括
排列护理诊断顺序、确定预期目标、制定
护理措施和书写护理计划。

4、护理实施(nursing intervention)：即
按照护理计划执行护理措施的活动。

二、护理程序的发展历史

3个步骤
1961年
奥兰多
4个步骤
1967年
尤拉、渥斯 《护理程序》
5个步骤
1973年
罗伊等 护理诊断及其 分类会议
《护士与患者 的关系》
三、护理程序的功能特征
（一）系统性：每项护理任务都是预先安 排的系列活动中的一部分。 （二）动态性 （三）人际互动性 （四）目标指向性 （五）普遍适用性

一、护理程序的概念与理论基础

（一）护理程序的概念
1. 护理程序(nursing process)：是一种科
学地识别、确认和解决护理对象现存的或
潜在的健康问题，有计划地为护理对象提
供系统、全面、整体护理的护理工作方法。
（二）护理程序的理论基础
护理程序是在吸收多学科理论成果的基础
上构建而成。（需要、系统、生长发展、



５）感知或认知障碍
６）婴儿、儿童、老年人反射功能低下
举例：
护理诊断的名称：清理呼吸道无效 护理诊断的定义：个体由于不能有效地咳嗽、咳痰， 而处于呼吸受威胁的状态 护理诊断的依据：
主要： １）咳嗽无力或不咳
２）不能清除呼吸道分泌物 次要：１）呼吸音异常，有水泡音 ２）呼吸的速率、节律、深度异常，烦 ຫໍສະໝຸດ Baidu不安，紫绀

二、护理诊断的发展历史

1953年美国人首先提出，1973年美国全国
护理诊断分类组在美国召开第一次全国护
理诊断会议，提出护理诊断的基本框架。
1982年北美护理诊断协会成立。2002年，
该项组织更名为国际北美护理诊断协会。
三、护理诊断的类型

现存性护理诊断


潜在的护理诊断
健康促进性护理诊断

四、护理程序的基本步骤

护理程序包括：评估、诊断、计划、实施
和评价五个步骤组成。

这五个步骤之间相互联系，互为影响。

1、护理评估(nursing assessment)：是
护理程序的第一步，收集服务对象生理、
心理、社会方面的健康资料并进行整理，
以发现和确认服务对象的健康问题。

2、护理诊断(nursing diagnosis)：是关

安适性护理诊断
（一）现存性护理诊断

现存的护理诊断(actual nursing diagnosis)
是指个人、家庭或社区护理对象评估时正感到 的不适或存在的反应。书写时，通常将“现存 的”省略。例如：“清理呼吸道无效”和“焦 虑”即为现存的护理诊断。
（二）潜在危险性护理诊断
指个人、家庭或社区护理对象目前尚未发生问 题，但因为有危险因素存在，若不进行预防处 理就一定会发生的问题。用“有……的危险” 进行描述，如“有感染的危险”即为潜在的护 理诊断。

4、资料内容


（1）一般资料
（2）现在健康情况


（3）既往健康情况
（4）心理方面

（5）社会方面
收集资料

收集资料的方法


（1）交谈
（2）观察


（3）体格检查
（4）查阅
整理分析资料
1、分类 （1）按Maslow的需要层次分类 （2）GordonM的11个功能性健康型态分类 P251 （3）按NANDA-分类法Ⅱ 2、核实 3、筛选分析
2、来源：服务对象本人、服务对象的亲属及 有关人员、其他医务人员、服务对象的病历 和记录、医疗护理文献。
收集资料

3、资料分类 按照资料的来源划分
（1）主观资料：患者的主诉。
（2）客观资料：是指通过他人的观察、体格检查或
借助医疗仪器和实验室检查获得的资料。
按资料的时间划分：既往资料、现时资料
收集资料
护理诊断的组成

（一）名称 是对护理对象健康问题的概括性的描述。 1、诊断概念：是护理诊断的主要部分，它确定 护理诊断在分类中的所属领域和级别。


2、诊断对象：包括个体、家庭、群体和社区。 缺如时默认为个体。 3、诊断状态：表示健康问题是现存性、有潜在 危险的，安适性的或健康促进性的。

护理诊断
记录资料
要求：全面、客观、准确、及时、符合
医疗护理文件书写要求。（见医疗文件
记录）
护理诊断

护理诊断是护理程序的第二个步骤，是在
评估的基础上对所收集的健康资料进行分
析，从而确定服务对象的健康问题及引起
健康问题的原因。
一、护理诊断的概念及命名意义

（一）护理诊断的概念 护理诊断(nursing diagnosis)是关于个人、家庭、社区对现 存或潜在的健康问题及生命过程反应的一种临床判断。是护 士为达到预期的结果选择护理措施的基础，这些预期结果应 能通过护理职能达到。 （二）护理诊断命名的意义 1、促进护理学科的发展 2、有利于临床护理质量的提高 3、引导护理教育和研究向专业化方向发展 4、促进护理信息管理现代化

（二）定义 是对护理诊断名称内涵的清晰的、正确的描述和 解释，并以此与其他诊断相鉴别。 （三）定义特征：例如：“压力性尿失禁”的定义 是“个人在腹内压增加时立即无意识地排尿的一种 状态”；清理呼吸道无效：指个体处于不能清除呼 吸道分泌物或阻塞物以维持呼吸道通畅的状态。


护理诊断

（四）危险因素：是指一些会增加护理对 象易感性，导致不健康状态的环境因素、 生理因素、心理社会因素、遗传或化学因 素等。 （五）相关因素：是指导致、促发现存健 康问题或与现存健康问题有关联的因素。 清理呼吸道无效：咳嗽无力、疼痛等。
（三）健康促进性护理诊断
是个人、家庭或社区护理对象增进安适和发挥 健康潜能的动机和愿望，以促进某一特定的健 康行为的临床判断。如“有决策能力增强的趋 势”
（四）合适性护理诊断

是对个人、家庭或社区护理对象健康状态 或安适程度的描述。如母乳喂养有效。
四、护理诊断的组成部分

名称、定义、定义特征、相关因素或危险 因素构成。
沟通、应激与适应理论等）

1、一般系统理论：构成了护理程序的基本结构 框架，并解释了护理程序的功能和运行过程。
系统的概念：系统是由若干要素按一定的结构方 式互相联系成的具有特定结构及功能的统一体。

护理程序系统的要素：患者、护士、其他医务人 员、医疗仪器设备、药品及资料。
开放系统示意图
输入
（物质、能量、 信息）

四、整体护理的工作模式
1、功能制护理：按岗位匹配护士。如治 疗护士、办公室护士、临床护士等。 2、责任制护理 3、系统化整体护理 4、责任制整体护理 5、其他：个案护理、小组护理、综合护 理

第二节 护理程序

护理程序意味着护理过程中思考与行动的 结合，体现了专业护理实践的实质。 护士运用护理程序确认服务对象对健康和 疾病状态的反应，设计帮助服务对象的具 体措施，实施护理，并通过服务对象行为 的改变确定其有效性。
护理评估

护理评估是护理程序的第一步。
一、护理评估

护理评估概念：(nursing assessment)是指有
组织地、系统地收集资料，并对资料进行分析及
判断的过程。

包括： 收集资料 分析整理资料 记录资料
收集资料
1、目的：为护理诊断、计划、及评价护理效
果提供依据，为护理科研积累资料。

5、护理评价(nursing evaluation)：将服
务对象对护理的反应与预期目标进行比较，
根据预期目标达成与否，评价护理计划实
施后的效果。
护理程序步骤
护理程序：由评估、诊断、计划、实施、评
价五个步骤组成
评估 计划
诊断
实施
评 价
１.建立评价标准 1.收集资料 ３.问题解决终止 ２ . 实施计划、 措施 2.发现事实 2 .确定相关症状 ２.确定护理目标 和体征 ３ .制定护理措施 提出来建议 ４.问题未解决重 3 .整理分析资料 新修订计划 3 .确定原因 ４.构成护理计划 ３ .作好护理记录 1 .确定问题 １.护理诊断排序 １ .验证计划 ２.评价效果
象为生物、心理、社会多因素构成的开放性有机
整体，根据其需求和特点，提供生理、心理、社
会等全面的帮助和照护，以解决护理对象现存的
或潜在的健康问题，达到恢复和增进健康目标的
护理观和护理实践活动。
整体护理含义（还包含）

1、护理贯穿于人生命的全过程
全程护 理 全人护理


2、护理贯穿于疾病和健康的全过程