地质灾害排查记录表
突发地质灾害(隐患)排查记录表、稳定性和易发性判别依据、排查报告提纲
附录A（规范性排查记录表）表A.1崩塌排查记录表编号：地灾排查[年度]（区首字母大写+编号）隐患名称统一编号地理位置区乡（镇）村自然村/道路桩号坐标经度°＂＇威胁对象□居民点□道路□景区□矿山及水库□中小学□其它纬度°＂＇威胁户数威胁人数灾害体变化情况是否有垮塌、落石等边坡变形情况□无□有变化情况裂缝是否明显变化□无□有变化情况其它变化情况□无□有变化情况灾害体是否灭失□否□是变化情况发展趋势□稳定□基本稳定□欠稳定威胁对象变化情况威胁人员是否增减□否□是变化情况威胁人员是否全部搬迁□否□是威胁建筑是否全部拆除□否□是威胁对象类型是否变化□否□是是否建议修改威胁对象类型□否□是建议威胁对象类型□居民点□道路□景区□矿山及水库□中小学校□其它人类工程活动是否切坡建房□否□是切坡情况其它人类工程活动情况□无□有活动情况□边坡开挖□堆填加载□排水□灌溉□其它防治措施防治现状□群测群防□应急避险□专业监测□工程治理是否有警示标识□否□是警示标识是否有误□否□是是否有避险场地□否□是是否建议销账□否□是群测群防员联系电话防治建议□群测群防□汛前转移□应急避险□工程治理□搬迁避让□专业监测□简易监测□立警示标识□其他备注调查负责人：填表人：审核人：填表日期：年月日调查单位：分局或国土所人员：地方人员：9编号：地灾排查[年度]（区首字母大写+编号）隐患名称统一编号地理位置区乡（镇）村自然村/道路桩号坐标经度°＂＇威胁对象□居民点□道路□景区□矿山及水库□中小学□其它纬度°＂＇威胁户数威胁人数灾害体变化情况是否有剥、坠落及地面隆起、地面沉降等变形情况□无□有变化情况裂缝是否明显变化□无□有变化情况建筑是否明显变化□无□有变化情况渗冒浑水现象□无□有变化情况其它变化情况□无□有变化情况灾害体是否灭失□否□是变化情况发展趋势□稳定□基本稳定□欠稳定□不稳定威胁对象变化情况威胁人员是否增减□否□是变化情况威胁人员是否全部搬迁□否□是威胁建筑是否全部拆除□否□是威胁对象类型是否变化□否□是是否建议修改威胁对象类型□否□是建议威胁对象类型□居民点□道路□景区□矿山及水库□中小学校□其它人类工程活动是否切坡建房□否□是切坡情况其它人类工程活动情况□无□有活动情况□边坡开挖□堆填加载□排水□灌溉□其它防治措施防治现状□群测群防□应急避险□专业监测□工程治理是否有警示标识□否□是警示标识是否有误□否□是是否有避险场地□否□是是否建议销账□否□是群测群防员联系电话防治建议□群测群防□汛前转移□应急避险□工程治理□搬迁避让□专业监测□简易监测□立警示标识□其他备注调查负责人：填表人：审核人：填表日期：年月日调查单位：分局或国土所人员：地方人员：10编号：地灾排查[年度]（区首字母大写+编号）隐患名称统一编号地理位置区乡（镇）村自然村/道路桩号坐标经度°＂＇威胁对象□居民点□道路□景区□矿山及水库□中小学□其它纬度°＂＇威胁户数威胁人数灾害体变化情况沟口扇形地变化情况□无□有变化情况物源变化情况□无□有变化情况不良地质体发育情况□无□有变化情况沟床堵塞情况□无□有变化情况地形变化情况□无□有变化情况植被变化情况□无□有变化情况易发程度□不易发□轻度易发□中易发□极易发威胁对象变化情况威胁人员是否增减□否□是变化情况威胁人员是否全部搬迁□否□是威胁建筑是否全部拆除□否□是威胁对象类型是否变化□否□是是否建议修改威胁对象类型□否□是建议威胁对象类型□居民点□道路□景区□矿山及水库□中小学校□其它人类工程活动是否修路、采矿等□否□是活动情况其它人类工程活动情况□无□有活动情况□边坡开挖□人工弃渣□排水□灌溉□其它防治措施防治现状□群测群防□应急避险□专业监测□工程治理是否有警示标识□否□是警示标识是否有误□否□是是否有避险场地□否□是是否建议销账□否□是群测群防员联系电话防治建议□群测群防□汛前转移□应急避险□工程治理□搬迁避让□专业监测□简易监测□立警示标识□其他备注调查负责人：填表人：审核人：填表日期：年月日调查单位：分局或国土所人员：地方人员：11编号：地灾排查[年度]（区首字母大写+编号）隐患名称统一编号地理位置区乡（镇）村自然村/道路桩号坐标经度°＂＇威胁对象□居民点□道路□景区□矿山及水库□中小学□其它纬度°＂＇威胁户数威胁人数塌陷类型 岩溶塌陷 采空塌陷 其他：灾害体变化情况塌陷区影响范围内是否有地表裂缝、地面隆起、塌陷坑等变形情况□无□有变化情况塌陷区影响范围内建筑物是否有变形情况□无□有变化情况如：墙体裂缝、地基沉降等其它变化情况□无□有变化情况灾害体是否灭失□否□是变化情况发展趋势□稳定□基本稳定□不稳定威胁对象变化情况威胁人员是否增减□否□是变化情况威胁人员是否搬迁□否□是变化情况威胁建筑是否拆除□否□是变化情况威胁对象类型是否变化□否□是是否建议修改威胁对象类型□否□是建议威胁对象类型□居民点□道路□景区□矿山及水库□中小学校□其它人类工程活动其他人类工程活动情况□无□有活动情况□矿产开采□地表加载□巷道开挖□灌溉□其他防治措施防治现状□群测群防□应急避险□专业监测□工程治理是否有警示标识□否□是警示标识是否有误□否□是是否有避险场地□否□是是否建议销账□否□是群测群防员联系电话防治建议□群测群防□汛前转移□应急避险□工程治理□搬迁避让□专业监测□简易监测□立警示标识□其他备注调查负责人：填表人：审核人：填表日期：年月日调查单位：分局或国土所人员：地方人员：12表A.5不稳定斜坡排查记录表编号：地灾排查[年度]（区首字母大写+编号）隐患名称统一编号地理位置区乡（镇）村自然村/道路桩号坐标经度°＂＇威胁对象□居民点□学校□道路□景区□矿山及水库□其它纬度°＂＇威胁户数威胁人数灾害体变化情况坡体是否有垮塌、滑落□无□有变化情况影响范围地表是否有变形□无□有变化情况拉张裂缝□剪切裂缝□地面隆起□地面塌陷□树干歪斜□渗冒浑水□其它变化情况□无□有变化情况灾害体是否灭失□否□是变化情况土地利用是否变化□否□是变化情况发展趋势□稳定性差□稳定性较差□稳定性好威胁对象变化情况威胁人员是否增减□否□是变化情况威胁人员是否全部搬迁□否□是威胁建筑是否全部拆除□否□是威胁对象类型是否变化□否□是是否建议修改威胁对象类型□否□是建议威胁对象类型□居民点□道路□景区□矿山及水库□中小学校□其它人类工程活动是否切坡建房□否□是切坡时间切坡情况翻建时间其它人类工程活动情况□无□有活动情况□边坡开挖□堆填加载□排水□灌溉□其它防治措施防治现状□群测群防□应急避险□专业监测□工程治理是否有警示标识□否□是警示标识是否有误□否□是是否有避险场地□否□是是否建议销账□否□是群测群防员联系电话防治建议□群测群防□汛前转移□应急避险□工程治理□搬迁避让□专业监测□简易监测□立警示标识□其他备注调查负责人：填表人：审核人：填表日期：年月日调查单位：分局或国土所人员：地方人员：13附录B（资料性附录）稳定性和易发性判别依据B.1崩塌野外判别崩塌稳定性划分为欠稳定、基本稳定和稳定三级。
地灾巡查记录表
13避免削坡建房和人为破坏居民点周围，特别是后山坡的植被，不要在后山坡开垦开荒种植。
参加巡查人
活动特征：
□裂缝扩张； □灾害体位移； □滑坡体隆起；
□有岩土崩散； □滑坡体下缘冒水； □其他异常迹象。
潜在危害
受危害对象
经济损失
受威胁况
□已发放； □未发放；
防治措施落实情况
□实施工程治理措施；□实施生物治理；□实施其他治理措施。
应急治理措施：
□发放明白卡，设定撤离路线；□设立警示标志；□完善临时排水沟
□其他应急措施； □未设立监测桩，监测数据记录不全。
建议
1、发放明白卡；2、落实具体的监测人；3、设立警示标志
4、完善临时排水沟；5、避免破坏滑坡体的植被；6、裂缝未夯实回填
7、安排汛期巡查值班；8、未设立监测桩，监测数据记录不全；
9、注意预警信号；10、密切注意天气预报和地质灾害预警预报等信息；
11、设定安全撤离路线、临时安置地点和统一撤离信号；
□设置检测桩，加强监测；□安排巡查值班；□裂缝夯实回填
□避免破坏滑坡体的植被；□搬迁避让； □其他应急措施
监测责任人
联系电话
存在问题
□未发放明白卡；□未落实具体的监测人；□未设立警示标志
□临时排水沟未完善；□人为破坏滑坡体的植被；□裂缝未夯实回填
□未安排巡查值班； □未设定安全撤离路线和临时安置地点；
地灾巡查记录表
县（区）地质灾害防治工作巡查记录表编号：2011-
巡查时间
年月日
地质灾害隐患点（易发区）名称
地质灾害类型
□滑坡□崩塌□地面塌陷□泥石流
地质灾害检查表精选全文完整版
具体位置
检查要求
1、主要对象是园区范围及四周。
2、根据实际调查情况有以上迹象的在□内打√
3、“具体位置”栏填写有以上地址灾害迹象的地点，并写明灾害情况的序号。
检查时间
检查人员（签字）
负责人（签字）
填表说明：
1、发现自然灾害表现迹象的如实填写，若无自然灾害表现迹象，则“具体位置”栏中填“无”或者“未发现”。
可编辑修改精选全文完整版
附件：
象
1□地面裂缝
2□地面凹陷
3□地面隆起
4□建筑物变形（墙面裂缝、地基下沉、房屋倾斜）5□坡体下滑
6□（坡、石）坍塌、坠落
7□树木歪斜、弯曲
8□斜坡、山沟及沟口等地有大量土、石堆积
9□地面突然冒水、泉、井水变混或水量突然变化
10□曾发生过山洪、泥石流
2、此表必须由调查人在实地调查中完成，表中各栏目需要填写完整。
地质灾害隐患点排查记录表
主要活动迹象
□裂缝 □变形 □位移 □落石
危险
范围
威胁
对象
现有防治措施
□搬迁避让 □警示标志 □监测预警 □裂缝填埋 □地表排水 □地下排水 □支挡
□锚固 □削方减载 □坡面防护 □反压坡脚 □灌浆 □植树种草 □尚未落实
监测
预报
监测负责人
联系电话
监测方法
监测内容
临灾预报判据
应急避险撤离
地质灾害隐患点排查记录表
表1-1 崩塌隐患点排查记录表
崩塌
位置
东经： ；北纬： ；海拔பைடு நூலகம் 米
方量
立方米
规模
□土质 □岩质 □岩土混合
诱发
因素
□降雨 □冰雪冻融 □地震 □风化 □卸荷 □斜坡陡峭 □人工加载□开挖坡脚 □坡脚冲刷 □爆破振动 □植被破坏 □节理发育
近期活动情况
主要活动迹象
□裂缝 □变形 □位移 □落石
地质灾害防灾避险明白卡发放情况
排查人员：排查日期： 年 月 日
滑坡隐患点排查记录表
滑坡
位置
东经： ° ′ ″；北纬： ° ′ ″；海拔： 米
方量
立方米
类型
□土质 □岩质 □岩土混合
诱发
因素
□降雨 □降（融）雪 □地震 □风化 □卸荷 □斜坡陡峭 □人工加载
□开挖坡脚 □坡脚冲刷 □爆破振动 □植被破坏 □库塘渠渗漏
危险
范围
威胁
对象
现有防治措施
□搬迁避让 □警示标志 □监测预警 □裂缝填埋 □地表排水 □地下排水
□支挡 □锚固 □坡形改造 □坡面防护 □反压坡脚 □灌浆 □植树种草
□尚未落实
建筑地质灾害排查表
建筑地质灾害排查表
1. 项目概况
- 项目名称：
- 项目地址：
- 项目规模：（平方米/公顷）
- 建筑物使用性质：
2. 地质灾害情况
2.1 地震情况
- 最近一次地震发生时间：
- 震级：
- 震中距离项目地址：
- 是否在地震活跃区：（是/否）
2.2 泥石流情况
- 最近一次泥石流发生时间：
- 是否有泥石流沟或河流靠近项目地址：（是/否）- 泥石流沟或河流的距离和方向：
2.3 岩溶塌陷情况
- 是否在岩溶区：（是/否）
- 是否有岩溶塌陷现象：（是/否）
- 附近是否有已知的岩溶塌陷事件：（是/否）
2.4 其他地质灾害情况
- 是否有其他地质灾害风险：（是/否）
- 若有，请具体描述：
3. 灾害影响评估
3.1 地震影响评估
- 地震对建筑物的可能影响：
- 地震对周边环境的可能影响：
- 建议的防震措施：
3.2 泥石流影响评估
- 泥石流对建筑物的可能影响：
- 泥石流对周边环境的可能影响：
- 建议的防护措施：
3.3 岩溶塌陷影响评估
- 岩溶塌陷对建筑物的可能影响：
- 岩溶塌陷对周边环境的可能影响：
- 建议的应对措施：
3.4 其他地质灾害影响评估
- 其他地质灾害对建筑物的可能影响：
- 其他地质灾害对周边环境的可能影响：
- 建议的防范措施：
4. 排查结果和建议
- 综合地质灾害风险评估，项目存在地质灾害风险的程度：- 针对风险程度，建议采取的措施：
5. 编写人员
- 编写人：
- 日期：。
天文镇地质灾害隐患检查排查巡查复查记录表
天文镇地质灾害隐患检查
（排查、巡查、复查）登记表第页共页
村委会主任：日期：
填表说明
1、本表以全镇重点地区重大地质灾害隐患具体调查为基础制作。
2、地质灾害隐患点编号、名称、地点必须与全镇重点地区重大地质灾害隐患具体调查资料相吻合。
地质灾害隐患点的坐标、运动方向、规模、形态特性、险情、稳定性、发生因素在重点地区重大地质灾害隐患具体调查资料已经很具体，此表不必反复。
3、巡查、排查、复查内容重点是地质灾害隐患发展变化、人员产变化和防治措施等情况。
①地质灾害隐患发展变化指裂缝加宽加大、灾体移动等新发现的异常情况；②人员产变化指人员和财产的增减情况；③防治措施情况指是否采用了防治措施、什么防治措施、是否有效、投入资金等。
4、新发现的地质灾害隐患点和新发生的地质灾害应在当月的报表中登记上报，其内容参照月报规定的内容和重点地区重大地质灾害隐患具体调查资料。
如已经上报又在本次排查、巡查、复查之列的要加以说明。
已经上报的新发现的地质灾害隐患点和新发生的地质灾害由国土资源所编号、检查、完善、上报县国土资源局使用。
地质灾害隐患点排查登记表
隐患点名称
地理位置
县（市）
始兴县
镇
城南镇
村委会
省编号
村民小组
市编号
坐标
X
县编号
Y
县市调查编号
经度ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
灾害类型
维度
规模
（m2或m3）
规模等级
险情等级
威胁人口
（人）
威胁财产
（万元）
曾发生灾害
时间
监测员
电话
手机
村级责任人
电话
手机
潜在危害
地质环境条件
变形特征及活动历史
稳定性分析
引发原因
监测方法
（监测手段）
防治建议（预定预警方式）
预定避灾地点
人员撤离路线（预定撤离路线）
人员撤离路线示意图
图片和多媒体
排查人：审核人：填报日期：2010-7-22