社会保险定点医疗机构监督管理暂行办法
青岛市劳动和社会保障局关于印发《青岛市城镇职工基本医疗保险门诊定点医疗机构暂行管理办法》的通知
青岛市劳动和社会保障局关于印发《青岛市城镇职工基本医疗保险门诊定点医疗机构暂行管理办法》的通知文章属性•【制定机关】青岛市劳动和社会保障局•【公布日期】2008.11.25•【字号】青劳社[2008]125号•【施行日期】2008.11.25•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗机构与医师正文青岛市劳动和社会保障局关于印发《青岛市城镇职工基本医疗保险门诊定点医疗机构暂行管理办法》的通知（青劳社[2008]125号）各区、市劳动和社会保障局、卫生局，各有关单位：现将《青岛市城镇职工基本医疗保险门诊定点医疗机构暂行管理办法》印发给你们，望认真贯彻执行。
二○○八年十一月二十五日青岛市城镇职工基本医疗保险门诊定点医疗机构暂行管理办法第一条为了加强和规范城镇职工基本医疗保险门诊定点医疗机构管理，根据原劳动和社会保障部等三部门《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（劳社部发[1999]14号）和《青岛市城镇职工基本医疗保险规定》（市政府令第176号），制定本办法。
第二条门诊定点医疗机构是指取得《医疗机构执业许可证》，经劳动保障行政部门审查确定，为参保人员提供一般门诊服务的医疗机构。
第三条门诊定点医疗机构审查和确定的原则：坚持能进能出的动态管理机制，方便参保人员就医、便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗卫生服务成本和提高医疗服务质量。
第四条经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门批准并经卫生行政部门备案有资格开展对外服务的军队医疗机构，可以申请定点资格：（一）门诊部、诊所、卫生所、医务室；（二）专科疾病防治所（站）；（三）经卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构；（四）未被确定为住院定点医疗机构的医院。
第五条门诊定点医疗机构应具备以下条件：1、应取得卫生行政部门颁发的《医疗机构执业许可证》，其中营利性医疗机构应取得工商行政管理部门颁发的《营业执照》，非营利性医疗机构应取得物价部门颁发的《收费许可证》。
新疆维吾尔自治区城镇基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法实施细则(修订)
新疆维吾尔自治区城镇基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法实施细则（修订）新劳社字[2008]21号伊犁哈萨克自治州劳动和社会保障局、卫生局、食品药品监督管理局，各地、州、市劳动和社会保障局、卫生局、食品药品监督管理局：自1999年7月发布《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法实施细则》以来，自治区城镇职工基本医疗保险定点医疗机构为基本医疗保险参保人员提供了大量的医疗服务，为医疗保险事业做出了很大的贡献。
但是，经过8年的运行，《实施细则》已不适应目前医疗保险制度的需要。
为此，根据国家及自治区有关政策规定，对《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法实施细则》进行了修订，现将新修订的《实施细则》印发你们，请遵照执行。
新疆维吾尔自治区劳动和社会保障厅新疆维吾尔自治区卫生厅新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局二OO八年三月十三日新疆维吾尔自治区城镇基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法实施细则（修订）第一条为进一步加强自治区城镇基本医疗保险定点医疗机构管理，根据《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》(劳社部发[1999]14号)，制定本实施细则。
第二条自治区行政区域内基本医疗保险定点医疗机构的管理适用本实施细则。
本实施细则所称定点医疗机构，是指由统筹地区劳动保障行政部门审查确定，并由社会保险经办机构签订医疗保险定点医疗机构服务协议，为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。
第三条审查、确定基本医疗保险定点医疗机构应遵循以下原则：（一）方便参保人员就医并便于管理；（二）兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务的作用；（三）促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率；第四条经县级以上卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队(武警)主管部门批准有资格开展对外服务的军队(武警)医疗机构及经兵团师(局)以上卫生行政部门批准的兵团系统医疗机构，可以向统筹地区劳动保障行政部门申请定点资格：（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院；（二）中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）；（三）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；（四）诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室；（五）专科疾病防治院（所、站）；（六）经县（区、市）级政府卫生行政部门登记注册并取得《医疗机构执业许可证》的社区卫生服务中心和社区卫生服务站；（七）医疗机构注册登记地址以外的或独立核算的分支机构，须单独申请定点资格。
昆劳社险[2006]33号
![昆劳社险[2006]33号](https://img.taocdn.com/s3/m/1b42a2373968011ca300917c.png)
昆劳社险[2006]33号关于印发《昆山市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》的通知市社会保险基金管理中心，各定点医疗机构：为进一步规范和完善我市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构的管理，根据《昆山市城镇职工基本医疗保险管理办法》等相关政策规定，在《昆山市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理规定（试行）》基础上，我们制订了《昆山市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。
特此通知昆山市劳动和社会保障局二00六年六月十二日抄送：市卫生局昆山市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法第一条为进一步加强和规范城镇职工基本医疗保险定点医疗机构的管理，根据《昆山市城镇职工基本医疗保险管理办法》、劳动和社会保障部、卫生部和国家中医药管理局《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》等规定，制定本办法。
第二条本办法所称定点医疗机构，是指经本市劳动保障行政部门审查确定，并与市社会保险基金管理中心（以下简称市社保中心）签订医疗保险定点医疗服务协议，为本市参保职工和离休干部（以下统称参保人员）提供医疗服务的定点医疗机构。
第三条定点医疗机构审查和确定的原则是：方便参保人员就医和便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，优先选择公立医院和非营利性医疗机构，注重发挥社区卫生服务机构的作用，适当控制营利性医疗机构；促进医疗资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。
第四条定点医疗机构区域设置规划的原则是：1、在现有定点医疗机构1000米范围内原则上不新增定点。
2、参保服务人群较广、符合条件的非营利性社区卫生服务机构原则上都可纳入定点。
第五条经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的下列医疗机构，可以申请定点资格：（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院；（二）中心卫生院、镇卫生院；（三）综合门诊部、中医门诊部、专科门诊部、中西医结合门诊部；（四）诊所、卫生所、医务室；（五）专科疾病防治院（所、部）；（六）经市卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构。
重庆市人力资源和社会保障局、重庆市财政局、重庆市公安局等关于
重庆市人力资源和社会保障局、重庆市财政局、重庆市公安局等关于印发重庆市医疗保险服务就医监督管理暂行办法的通知【法规类别】卫生综合规定【发文字号】渝人社发[2012]23号【发布部门】重庆市人力资源和社会保障局重庆市财政局重庆市公安局重庆市监察局重庆市卫生和计划生育委员会(原重庆市卫生局)重庆市物价局重庆市食品药品监督管理局【发布日期】2012.02.20【实施日期】2012.03.20【时效性】现行有效【效力级别】地方规范性文件重庆市人力资源和社会保障局、重庆市财政局、重庆市公安局、重庆市监察局、重庆市卫生局、重庆市物价局、重庆市食品药品监督管理局关于印发重庆市医疗保险服务就医监督管理暂行办法的通知（渝人社发[2012]23号）各区县（自治县）人力资源和社会保障局、财政局、公安局、监察局、卫生局、发展改革委、食品药品监督管理分局，有关医疗机构和零售药店，有关单位：根据《重庆市人民政府办公厅关于印发重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹办法和重庆市城乡居民合作医疗保险市级统筹办法的通知》（渝办发〔2011〕293号）及有关法律法规规定，市人力社保局、市财政局、市公安局、市监察局、市卫生局、市物价局、市食品药品监督管理局制定了《重庆市医疗保险服务就医监督管理暂行办法》，现印发给你们，请遵照执行。
重庆市人力资源和社会保障局重庆市财政局重庆市公安局重庆市监察局重庆市卫生局重庆市物价局重庆市食品药品监督管理局二○一二年二月二十日重庆市医疗保险服务就医监督管理暂行办法第一章总则第一条为加强医疗保险服务、就医和管理，确保医疗保险基金安全，满足群众基本医疗保障需求，根据《社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（劳社部发〔1999〕14号）、《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》（劳社部发〔1999〕16号）、《重庆市骗取社会保险基金处理办法》（重庆市人民政府令第231号）、重庆市人民政府办公厅《关于印发重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹办法和重庆市城乡居民合作医疗保险市级统筹办法的通知》（渝办发〔2011〕293号）等有关规定，结合我市实际，制定本暂行办法。
医疗机构医疗保障定点管理暂行办法-国家医疗保障局令第2号
医疗机构医疗保障定点管理暂行办法正文：----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------国家医疗保障局令第2号《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》已经2020年12月24日第2次局务会议审议通过，现予以公布，自2021年2月1日起施行。
局长：胡静林2020年12月30日医疗机构医疗保障定点管理暂行办法第一章总则第一条为加强和规范医疗机构医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》及《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本办法。
第二条医疗机构医疗保障定点管理应坚持以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则，加强医保精细化管理，促进医疗机构供给侧改革，为参保人员提供适宜的医疗服务。
第三条医疗保障行政部门负责制定医疗机构定点管理政策，在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对医疗保障经办机构（以下简称“经办机构”）、定点医疗机构进行监督。
经办机构负责确定定点医疗机构，并与定点医疗机构签订医疗保障服务协议（以下简称“医保协议”），提供经办服务，开展医保协议管理、考核等。
定点医疗机构应当遵守医疗保障法律、法规、规章及有关政策，按照规定向参保人员提供医疗服务。
第二章定点医疗机构的确定第四条统筹地区医疗保障行政部门根据公众健康需求、管理服务需要、医保基金收支、区域卫生规划、医疗机构设置规划等确定本统筹地区定点医疗服务的资源配置。
第五条以下取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构可申请医保定点：（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；（二）专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院；（三）社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所（站）、村卫生室（所）；（四）独立设置的急救中心；（五）安宁疗护中心、血液透析中心、护理院；（六）养老机构内设的医疗机构。
河北省人力资源和社会保障厅关于加强定点医药服务机构规范管理的指导意见
河北省人力资源和社会保障厅关于加强定点医药服务机构规范管理的指导意见文章属性•【制定机关】河北省人力资源和社会保障厅•【公布日期】2016.06.20•【字号】冀人社字〔2016〕94号•【施行日期】2016.06.20•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】药政管理,医疗机构与医师正文河北省人力资源和社会保障厅关于加强定点医药服务机构规范管理的指导意见冀人社字〔2016〕94号各市（含定州、辛集）人力资源和社会保障局、省医疗保险管理中心：为了适应全省基本医疗保险制度和管理的要求,进一步规范对定点医药服务机构的协议管理，维护参保人员的合法利益，按照人社部《关于完善基本医疗保险定点医药服务机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）和省厅《转发人社部〈关于完善基本医疗保险定点医药服务机构协议管理的指导意见〉的通知》（冀人社字〔2016〕44号）相关要求,现就加强定点医药服务机构规范管理提出如下指导意见：一、定点医药服务机构规划布局新定点医药服务机构应布局在参保人群相对集中的区域(居民住宅区），以方便参保人群为原则合理选定，定点医药服务机构分布不宜过密，避免扎堆。
主城区外人口稀少的区域，可根据参保人群变化情况适时选定。
定点医疗机构或定点零售药店数量密集区域，按照“优留劣汰、进出平衡”原则，增加新定点实行淘汰制。
二、定点医药服务机构准入基本条件（一）依法设立，证照齐全，符合医疗机构设置规划和评审标准,人员具备相应资质；（二）遵守国家和省的法律、法规和标准，有健全和完善的医药服务管理制度、药品质量保证制度和内部管理制度；（三）严格执行国家、省规定的医疗服务和药品价格政策，自愿接受医保支付标准或谈判价格；（四）医药服务机构具备在注册地址及时供应基本医疗保险用药的能力，药店能提供24小时购药服务；（五）执行城镇基本医疗保险制度的规定，按要求配备管理人员和设备,有制度健全、管理规范的信息系统和财务管理系统；（六）自愿接受社会保险管理部门的监督检查；（七）统筹区社会保险行政和经办部门制定的其他内容。
深圳社会医疗保险定点医疗机构管理办法
深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法（征求意见稿）第一条［依据］根据人力资源和社会保障部《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号），结合深圳市实际，制定本办法.第二条[定点医疗机构定义］本办法所称定点医疗机构，是指经市社会保险经办机构(以下简称经办机构）确定且与之签订服务协议、为本市社会医疗保险参保人提供医疗服务的医疗机构。
第三条[部门职责]市社会保险行政部门负责全市定点医疗机构管理的监督指导工作.经办机构承担定点医疗机构申请材料受理、资料核对、公示、服务协议签订、变更备案等工作，并可根据本办法及服务协议对本市定点医疗机构开展监督管理工作。
第四条[申请时间]定点医疗机构原则上每季度新增一批。
医疗机构内独立核算的机构或其持有独立的《医疗机构执业许可证》的分支医疗机构，应单独提出申请;医疗机构有多个执业地点的,各执业地点应按医疗机构设置标准分别提供相应的证明材料。
经卫生行政部门核准的社区健康服务机构和政府重大民生建设项目的医疗机构等，在开业前1个月向经办机构提出申请，可确定为定点医疗机构。
第五条［申请条件]申请定点的医疗机构应同时具备以下条件:（一）属于本市卫生计生行政部门批准设立的医疗机构或经军队主管部门批准开展对外服务的军队医疗机构.（二）申请定点医疗机构前一年内（开业不足一年的自开业之日起）未被卫生计生、市场监督、物价等行政部门行政处罚.（三）建立完善的医疗保险信息系统。
配备医疗保险信息化专职管理人员.接入医疗保险信息系统的网络带宽不低于2M,并使用数据专线方式接入。
制定与医疗保险信息系统相应地故障和事故管理规范。
按照医疗保险实时结算及监管要求,能够实现医疗保险系统接口对接(包括医疗保险实时交易、医疗保险智能监控规则、药品和诊疗信息采集等），如医疗保险政策调整导致医疗保险信息系统接口规范发生改变，医疗机构应在新政策实施前完成对应系统改造。
将药品和医用材料进销存业务信息纳入医疗保险信息系统，实现所有药品和医用材料实时动态库存管理、追溯管理，保证账物相符。
医保定点医疗机构规章制度
医保定点医疗机构规章制度第一章总则第一条为了加强基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）管理，规范医疗服务行为，保障基本医疗保险基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗机构管理条例》、《城镇职工基本医疗保险条例》等有关法律法规，制定本办法。
第二条本办法所称定点医疗机构，是指经社会保险行政部门审查，取得基本医疗保险定点医疗机构资格的医疗机构。
第三条定点医疗机构应遵守国家有关法律法规，严格执行基本医疗保险政策，建立健全内部管理制度，提供优质、高效、安全的服务。
第四条社会保险行政部门负责对定点医疗机构的审查、监督管理和违规处理等工作。
第二章申请与审查第五条医疗机构申请定点医疗机构资格，应当具备以下条件：（一）具有医疗机构执业许可证；（二）符合医疗保险定点医疗机构的技术、设备、环境等标准；（三）具有符合医疗保险要求的内部管理制度；（四）具有合格的医疗保险管理人员和专业技术人员；（五）具备提供医疗保险服务的能力。
第六条医疗机构申请定点医疗机构资格，应当向社会保险行政部门提交以下材料：（一）医疗保险定点医疗机构申请表；（二）医疗机构执业许可证复印件；（三）组织机构代码证复印件；（四）税务登记证复印件；（五）医疗保险内部管理制度及管理制度执行情况；（六）医疗保险管理人员和专业技术人员名单及其资格证明；（七）医疗保险服务设施和设备的证明材料；（八）其他应当提交的材料。
第七条社会保险行政部门应当自收到医疗机构申请之日起20个工作日内，对申请材料进行审核。
符合条件的，予以批准，并核发定点医疗机构资格证书；不符合条件的，书面通知申请人并说明理由。
第三章医疗服务与管理第八条定点医疗机构应当遵守下列规定：（一）按照医疗保险政策规定，为参保人员提供医疗服务；（二）按照医疗保险结算标准，合理收取医疗费用；（三）按照医疗保险规定，为参保人员提供病历资料；（四）建立健全医疗保险费用管理制度，控制医疗保险费用不合理增长；（五）定期向社会保险行政部门报告医疗保险费用结算情况。
劳动和社会保障部、国家药品监督管理局关于印发《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》的通知
劳动和社会保障部、国家药品监督管理局关于印发《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》的通知文章属性•【制定机关】劳动和社会保障部(已撤销),国家药品监督管理局•【公布日期】1999.04.26•【文号】劳社部发[1999]16号•【施行日期】1999.04.26•【效力等级】部门规章•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文关于印发城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法的通知（劳社部发〔１９９９〕１６号）各省、自治区、直辖市劳动（劳动和社会保障）厅（局）、药品监督管理局：为了贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔１９９８〕４４号），劳动保障部与药品监管局制定了《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》，现印发给你们，请结合实际贯彻执行。
劳动和社会保障部国家药品监督管理局一九九九年四月二十六日城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法第一条为了加强和规范城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔１９９８〕４４号），制定本办法。
第二条本办法所称的定点零售药店，是指经统筹地区劳动保障行政部门资格审查，并经社会保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供处方外配服务的零售药店。
处方外配是指参保人员持定点医疗机构处方，在定点零售药店购药的行为。
第三条定点零售药店审查和确定的原则是：保证基本医疗保险用药的品种和质量；引入竞争机制，合理控制药品服务成本；方便参保人员就医后购药和便于管理。
第四条定点零售药店应具备以下资格与条件：（一）持有《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》和《营业执照》，经药品监督管理部门年检合格；（二）遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量；（三）严格执行国家、省（自治区、直辖市）规定的药品价格政策，经物价部门监督检查合格；（四）具备及时供应基本医疗保险用药、２４小时提供服务的能力；（五）能保证营业时间内至少有一名药师在岗，营业人员需经地级以上药品监督管理部门培训合格；（六）严格执行城镇职工基本医疗保险制度有关政策规定，有规范的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备。
医保定点医疗机构管治规章制度（最新版）
医保定点医疗机构管治规章制度医保定点医疗机构管治规章制度第一章总则第一条为加强对医疗保险定点医疗机构（以下简称“定点医疗机构”）的管理，规范服务行为，根据国家、省、市医疗保险相关政策及《医疗机构管理条例》、《省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（暂行）》等有关规定，特制定本办法。
第二条县卫生局、县劳动和社会保障局依据《医疗机构管理条例》及本办法的规定，负责对定点医疗机构的管理与监督。
县、乡（镇）新型农村合作医疗管理办公室和县医疗保险基金管理站负责对定点医疗机构的相关业务实施管理、检查和指导。
第二章定点医疗机构的认定第三条定点医疗机构的审查认定。
县卫生局负责新型农村合作医疗定点医疗机构的资格审查认定。
县劳动和社会保障局在县卫生局的配合下，负责城镇职工和城镇居民医疗保险定点医疗机构的资格审查认定。
第四条定点医疗机构审查认定应当遵循以下原则：（一）方便就医原则。
认定定点医疗机构应当合理布局，优先考虑方便参保人员看病就医。
（二）结构合理原则。
定点医疗机构的主体应当是乡镇卫生院和县级医疗卫生保健机构。
符合条件的中医院应当认定为定点医疗机构。
（三）动态管理原则。
对定点医疗机构的医疗服务行为、质量和医疗费用控制等进行定期考核评估，并将考核评估结果作为重新认定其定点资格的依据。
（四）定点医疗机构的审查、评估，不得收取费用。
第五条申请定点医疗机构应当符合下列基本条件：（一）取得《医疗机构执业许可证》及相关专业诊疗技术服务准入许可、专业技术人员具备相应的执业资格证件。
（二）实行统一经营、统一收费、统一核算、统一管理。
（三）具备与相应级别定点医疗机构相适应的规模、功能、技术人员、医疗设备和技术水平，医疗服务规章制度健全，管理规范。
社会医疗保险定点医疗机构协议管理办法
社会医疗保险定点医疗机构协议管理办法第一章总则第一条为加强和规范社会医疗保险定点医疗机构协议管理，强化对医疗服务行为的监管，保障医保基金安全，维护参保人基本医疗权益，根据上级文件等规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条本办法所称社会医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）,是指与医疗保障经办机构签订社会医疗保险定点医疗机构医疗服务协议（以下简称服务协议），为医疗保险参保人提供门诊、住院等相关医疗服务的医疗机构。
第三条定点医疗机构实行分类管理。
根据承担的业务不同,分为门诊定点医疗机构、社区定点医疗机构、住院定点医疗机构。
门诊定点医疗机构仅限承担医保个人账户金结算业务。
社区定点医疗机构承担门诊统筹、门诊大病等结算业务。
住院定点医疗机构承担门诊大病、住院医疗等结算业务，其中符合条件的，可承担生育医疗结算业务。
第四条定点医疗机构协议管理坚持以下原则：（一）科学规划，合理布局。
根据医保业务发展需要和参保人医疗需求，综合考虑医保基金支付能力、区域卫生规划、城乡人口分布、参保人就医流向等因素，科学规划定点医疗机构布局，形成总量可控、结构优化、布局合理、供需平衡的格局。
（二）公开透明，择优定点。
公开定点医疗机构申请条件、评估标准及办理流程,自觉接受社会监督。
充分发挥医疗保障战略购买作用，优先将服务管理规范、收费合理、医疗资源短缺的医疗机构纳入协议定点，努力为参保人提供优质、高效、便捷的医疗保障服务。
（三）强化监管，动态管理。
创新监管方式，加强绩效考核，建立激励约束机制和有进有出的动态管理机制，将考核不达标、信用评价差、严重违规违约的医疗机构退出协议定点，促进定点医疗机构结构优化和总体管理服务质量提升。
第五条市医疗保障行政部门负责制定全市定点医疗机构协议管理政策。
市、区（市）医疗保障行政部门负责对定点医疗机构协议管理进行指导和监督。
市医疗保障经办机构负责指导全市医疗保障协议定点管理经办工作，并具体承办市南区、市北区、李沧区定点医疗机构的协议管理和监督检查等工作。
深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法
深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法（深人社规（2014）16号）第一条为规范本市社会医疗保险立点医疗机构（以下简称泄点医疗机构）的管理，维护社会医疗保险参保人的权益，根据《深圳币社会医疗保险办法》的有关规定，制立本办法。
第二条本办法适用于市社会保险机构对左点医疗机构的管理。
本办法所称立点医疗机构，是指经市社会保险机构确泄且与之签订服务协议、为本市社会医疗保险参保人提供基本医疗服务的医疗机构。
第三条市社会保险机构根据本办法及服务协议对本市宦点医疗机构开展监督管理工作。
第四条申请左点的医疗机构具备下列条件的，市社会保险机构依照本办法规泄的程序确定为泄点医疗机构：（-）属于经卫生行政部门批准的医疗机构，或者经军队主管部门批准并经卫生行政部门备案有资格开展对外服务的军队医疗机构；（-）按照《深圳市社会医疗保险新增定点医疗机构综合评宦项目及量化评分标准表》（见附件）评分达到85分以上。
第五条医疗机构申请成为定点医疗机构的，应当向市社会保险机构提交以下材料:（-）《深圳市社会医疗保险左点医疗机构申请书》；（-）《医疗机构执业许可证》正、副本：军队医疗机构另需提交军队对外有偿服务许可证及有偿收费许可证；申请生弃保险资格的医疗机构另需提交《母婴保健技术服务执业许可证》正、副本；（三）医疗机构设置批复文件、等级评审文件或者卫生行政部门出具的相当等级证明材料：（四）按照《深圳市社会医疗保险新增定点医疗机构综合评宦项目及量化评分标准表》自评85分以上的证明材料及自评评分标准表。
医疗机构内独立核算的机构或是其持有独立的《医疗机构执业许可证》的分支医疗机构，应单独申请定点医疗机构资格：医疗机构有多个执业地点的，％执业地点应按医疗机构设宜标准分别提供相应的等级证明材料。
第六条医疗机构申请成为定点医疗机构的，市社会保险机构按照下列程序确左：（-）每月首5个工作日接收申请材料：（二）材料齐全的，自接收材料之日起2个工作日内决宦受理：材料不齐或者材料不符合要求的，应自接收材料2个工作日内一次性告知申请人需补正的材料：申请人应当自收到补正材料通知之日起5个工作日内补正，逾期不补正的视为撤回申请；（三）受理后45日内，根据《深圳市社会医疗保险新增泄点医疗机构综合评左项目及量化评分标准表》规窪对医疗机构进行评分；（四）对评分达到85分以上的医疗机构予以公示，公示期为7日。
广州市社会保险定点医疗机构管理办法
广州市社会保险定点医疗机构管理办法第一条为加强和规范本市医疗保险、工伤保险和生育保险(以下统称“社会保险”)定点（协议)医疗机构(以下简称“定点医疗机构”）的管理，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号）、《工伤保险条例》（中华人民共和国国务院令第375号）、国务院办公厅《关于保留部分非行政许可审批项目的通知》（国办发〔2004〕62号)、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》(劳社部发〔1999〕14号）、劳动保障部《关于进一步加强生育工作的指导意见》（劳社厅发〔2004〕14号)以及《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》（广州市人民政府令〔2001〕第17号，以下简称《试行办法》)的有关规定，并结合本市实际,制定本办法.第二条市劳动保障行政部门负责本市定点医疗机构的审核、评定工作，并对市社会保险经办机构及定点医疗机构执行医疗保险政策和履行服务协议的情况实施监督管理。
市社会保险经办机构负责本市定点医疗机构的审核、评定的日常管理工作，并协助市劳动保障行政部门对本市定点医疗机构实施监督管理和考核工作.市卫生行政部门参与定点医疗机构的审核、评定和监督检查等工作.第三条第三条本办法所称的定点医疗机构，是指经市劳动保障行政部门会同市卫生行政部门审核、评定，市劳动保障行政部门确认，符合定点医疗机构条件,并与市社会保险经办机构签订了服务协议，为社会保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。
第四条确定定点医疗机构的原则：（一）择优选定，合理布局，做到既满足社会保险的发展需求、方便参保人就医，又便于监督管理。
(二）兼顾专科与综合、中医与西医,注重发挥社区卫生服务机构的作用，提高其利用效率.(三)建立公平竞争机制，合理控制医疗服务成本和医疗收费价格，提高医疗服务质量。
第五条本市医疗保险统筹区域内，依法取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，或经军队主管部门批准有资格开展对外有偿服务的部队驻穗医疗机构,可向市劳动保障行政部门申请定点医疗机构资格。
医疗机构定点管理办法
医保经办机构定期对定点医疗机 构进行检查，确保其按照协议提
供服务。
投诉处理
对于参保人员的投诉，医保经办机 构应及时调查处理，并视情况对定 点医疗机构采取相应的监管措施。
信息公开
医保经办机构应定期公开定点医疗 机构的服务情况、费用结算等信息 ，接受社会监督。
协议变更、解除与终止条件
协议变更
在协议有效期内，如因政策调整、机 构合并等原因需要变更协议内容，双 方应协商一致并签订补充协议。
04
强化监管的原则，加强 对定点医疗机构的监管 力度，保障医疗质量和 安全。
02 定点医疗机构的申请与 审批
申请条件及材料准备
申请条件
符合区域卫生规划，具备相应医 疗资质和服务能力，遵守医疗保 险管理规定的医疗机构。
材料准备
包括医疗机构执业许可证、等级 评审证书、医疗保险服务协议等 相关材料。
审批流程与标准
采用加密技术、访问控制等手段 ，保障数据传输过程中的安全。
建立数据存储备份和恢复机制， 防止数据丢失和泄露。
信息共享和业务协同机制建立
建立信息共享平台，实现定点医疗机构与其他相关部门之间的信息共享 。
制定信息共享和业务协同的规范和流程，明确各方职责和权限。
加强信息安全和隐私保护，确保共享信息的安全性和合法性。同时，通 过业务协同提高医疗服务效率和质量，为患者提供更好的就医体验。
03 定点医疗机构的协议管 理
协议签订及内容要求
协议签订
医保经办机构与定点医疗机构应签订书面协议，明确双方的权利和义务。- 协 议内容：协议应包括服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、审核与控制 办法等关键要素。
协议期限
协议有效期一般为1年，期满后可根据情况续签或重新签订。
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社会保险定点医疗机构监督管理暂行办法根据《关于印发〈广州市社会保险定点医疗机构管理办法〉的通知》（穗劳社医[2009]2号）制定本暂行办法，我市公费医疗和城乡居民医疗保险按照本办法执行。
一、适用范围全市范围内的社会保险定点医疗机构，在为广州市社会医疗保险参保人、从化市公费医疗享受人员和从化市城乡居民医疗保险参保人提供医疗服务时适用。
二、政策依据For personal use only in study and research; not for commercial use《关于印发〈广州市社会医疗保险实施意见〉的通知》（穗人社发[2010]141号）、《关于印发〈广州市社会保险定点医疗机构管理办法〉的通知》（穗劳社医[2009]2号）（以下简称《定点医院管理办法》）、《广州市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书》（以下简称《协议书》）。
三、实施主体由市医疗保险服务管理中心监督检查科作为监督管理的主体，实施对全市定点医疗机构的日常监管和专项检查，负责牵头组织对定点医疗机构的年度考核和信用等级评定。
For personal use only in study and research; not for commercial use四、监督管理的方式（一）通过信息系统监控，分析就医的人员情况，包括在院人数，入院诊断，住院时间，二次返院和转院等，对出现以下情况的提请进一步检查：1．住院人数在没有特殊原因的情况下，出现大幅度增加的；职工医保、公医住院病人中，大部分是医院职工的。
2．根据各家定点医疗机构的服务范围、科室技术水平，从入院诊断初步判断超出该院服务能力的；入院诊断初步判断没有达到入院标准的；意外受伤情况可能超出职工医保和居民医保报销范围的；公医病人有可能是意外事故受伤的。
3．住院时间与病情明显不符的。
4．从出、入院诊断判断不符合二次返院和转院的；频繁二次返院和转院的。
（二）日常巡查。
根据日常工作安排和信息系统监控的情况，调出相关参保人和公医享受人员的资料，确定需重点检查的科室和病人。
查看病人的住院基本情况，根据以下违规行为进行相应的处理、处罚：1．挂床住院（1）认定标准：检查时患者不在院且符合下列情况之一的，即视为挂床住院：a.病床没有床头卡，或者床头卡不属于被检查患者的；b.患者病床没有洗漱用品和其他生活用品的；c.医护人员确认其请假，但没有充分理由的或者没有请假条的；（注：请假条必须经主管医生、护士长、科主任和医保办负责人批准方视为有效）d.请假手续齐但请假时间超过6小时的；e.医务人员确认患者离院的；f.同室病友确认患者离院的；g.病历中无出院医嘱的；h.患者外出检查或者治疗，但病历医嘱没有记录的；i.其它属于挂床住院的行为。
（2）一经发现，按《定点医院管理办法》第十八条处理。
2．冒名住院（1）认定标准：现场核对患者医保卡或者公医证、身份证，如发现所提供的资料与本人不符或其他冒用他人身份就医的视为冒名顶替住院。
（2）处理、处罚办法a.取消患者记帐登记；b.对定点医疗机构按《定点医院管理办法》第十七条处理，此外医院应对违规情况作书面说明，经医保办负责人和主管院长签字后交医保中心备案。
c.按照冒名住院发生的次数，在年终清算时对相应的就医管理项作扣分处理，直到分数为零。
（三）抽查住院时间长，病情较轻，费用高，交通和意外事故病人的病历，根据以下违规行为进行相应的处理、处罚：1.推迟出院（1）认定标准：查看病历情况，有以下情况之一的即可视为推迟出院：a.病情已稳定两天以上的;b.诊疗方案和病情无变化维持一周或以上的；c.病情恶化，没有及时为参保人办理转院手续的；（2）处理、处罚办法：a.自应该出院之日起的费用在月结时不予支付;b.因推迟出院发生的费用占此次住院总费用30％或以上的，医保基金或公医费用不予支付记帐金额；c.定点医疗机构对违规情况作书面说明，经医保办负责人和主管院长签字后交医保中心备案。
d.情节严重或者经警告仍不改正的，报请劳动保障行政部门取消其社会保险定点医疗机构的资格。
2．不合理（过度）检查、用药和治疗（1）认定标准a.不合理（过度）检查重复检查：不严格执行诊疗常规和技术操作规程，非病情或非疾病需要重复使用医疗仪器设备对参保人进行检查；对外院可以参考的检查结果不认同，重复进行检查。
过度检查：普通设备检查能明确诊断的，再利用高档设备进一步佐证；在参保人临床治疗过程中，可以使用单项检查的，硬性规定开全套检查项目。
b.不合理用药重复开药：参保人住院就医时，非病情需要在同一天的长期医嘱与临时医嘱中重复开同一或疗效相近的药品，或者在住院期间医嘱中同一药品药量出现重叠的情况。
不合理用药：没有根据病人病情需要及时调整用药，盲目使用贵重药，滥用抗生素，大包围用药，适应症不明显或缺失的预防性用药。
c.不合理治疗重复治疗：非病情需要重复使用相同或疗效相近的治疗方案对参保人进行治疗；过度治疗：向参保人过分渲染某些疾病的危害性、新开展项目的先进行，扩大治疗、手术的适应证，诱导参保人接受相应治疗；过度使用进口、高档医药材料，不考虑国产、进口医用材料的性能价格比以及患者的经济承受能力。
（2）处理、处罚办法a.不予支付不合理（过度）检查、用药和治疗所产生的费用。
b.所发生的费用占该次住院费用5％或以上的，统筹基金或公医费用不予支付此次住院记帐费用。
c. 定点医疗机构对违规情况作书面说明，经医保办负责人和主管院长签字后交医保中心备案。
d.情节严重或者经警告仍不改正的，报请劳动保障行政部门取消其社会保险定点医疗机构的资格。
3.将不符合现行住院标准的病人安排住院治疗或将不该享受医保待遇或公医的病人记帐（1）认定标准a.病种或病情复杂程度超出收治医院服务范围的或者与收治病区（科室）专业不相关的；b.病种或病情可以在门诊治疗的或者是门诊常见病的；c.病人在院期间只做检查和简单治疗的，明显没有达到入院条件的；d.向病人过分渲染疾病的危害性或者以住院可以报销诱导病人住院接受治疗的；e.意外、交通事故没有根据实际情况记录的；伤情明显与病情记录或者患者所述不一致的；（2）处理、处罚办法a.不予支付住院的记帐费用；b.同一次检查中，如发现两宗以下以上情况的，定点医疗机构对违规情况作书面说明，经医保办负责人和主管院长签字后交医保中心备案。
c. 同一次检查中，如发现两宗至五宗以上情况的，在月算时，扣减5％的统筹支付金额或公医记帐费用。
d.同一次检查中，如发现5宗以上情况的，不予支付该月的统筹支付金额或公医记帐费用，同时报请劳动保障行政部门取消其社会保险定点医疗机构的资格。
4.对检查情况作相关的记录和笔录（复印相关资料和病历），要求相关人员签字确认，汇总后告知相关负责人员，要求其限期整改。
5.对整改后的情况进行专项或突击检查，按照专项或突击检查流程做好相关记录，并将检查结果告知中心领导，研究决定处罚是否执行。
(三)突击检查1.检查前做好相关工作和工作方案，确定检查内容和目的，呈报主管领导审批。
2.根据检查内容和目的，不定时地直接到相应的科室进行检查，并做好记录。
3.根据检查内容和目的，参照日常巡查的项目进行相应的检查和给出处理、处罚意见。
(四)专项检查1.制定工作计划，呈报主管领导审批，根据检查内容，邀请相关科室工作人员参加，明确工作人员的任务和职责。
2.到达定点医疗机构与相关工作人员联系后，按计划和分工逐项进行检查，固定有关证据，如实记录并向定点医疗机构反馈检查情况，要求定点医疗机构签字确认。
3.汇总、分析检查结果，向主管领导汇报检查情况，给出处理、处罚意见。
(五)专家评审1.根据检查需要和专项工作安排，确定邀请专家的类型。
2.组织专家对病历、处方或存在争议的政策问题进行评审，并做好详细记录。
3.评审结果作为处理、处罚依据之一，汇总后呈报主管领导。
(六)暗访1.制定工作计划，呈报主管领导审批;2.直接与参保人或公医享受人员取得联系，向其了解在定点医疗机构就医的情况或者违规情况，取得有关证据材料，并做好相关的记录和笔录。
3.汇总后呈报主管领导。
(七)年度检查根据广州市医保局的统一安排和工作计划开展工作，全面检查各定点医疗机构履行医疗服务协议情况。
五、处理、处罚流程(一)对某些违规情况可以现场做出处理的，在监督检查报告中告知定点医疗机构处理办法，并限期整改；(二)需交由中心相关科室处理的，应在监督检查报告中以书面形式告知定点医疗机构，并将相关情况和问题在每月例会中告知相关科室处理，同时提出处理意见。
(三)建立反馈机制，中心各科室在得到我科反应的情况后，应在5个工作日内做出处理决定，将决定告知我科，在我科下月的检查中，我科将相关处理意见反馈给各定点医疗机构。
(四)涉及重大违规或违规数量和金额较大的，以书面形式呈报中心领导，研究后做出处理、处罚决定，监督科以中心名义书面告知相关定点医疗机构处理决定。
(五)对某些有争议不能下处理、处罚意见的，以书面形式呈报中心领导，研究后做出处理、处罚决定，监督科以中心名义书面告知相关定点医疗机构处理决定。
(六)中心会议讨论不能通过需邀请专家进行评审的，需对专家意见做好记录，作为处理、处罚决定参考。
(七）某些需要在年终清算才进行的扣分项目，先由监督科作登记，留待年终清算时作为扣分凭证。
(八）对整改后的情况进行复查，并做好登记工作。
如果发现问题仍然存在的，向中心领导提交书面报告，做出是否报呈劳动保障行政部门的决定。
(九）定点医疗机构在得到处理、处罚决定后，如果两个工作日内没有异议，监督科工作人员将监督检查报告、相关的证据材料和处理、处罚意见书（决定书）整理归档。
(十）在监督检查中如果定点医疗机构工作人员不配合或者阻挠监督检查的，直接取消该科室的检查成绩，该院所存在的问题，该科室均按存在处理。
本办法从2011年7月22日起实施。
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